Sunteți pe pagina 1din 45

DIAREEA LA COPIL

Diaree: scăderea consistenţei şi creşterea


frecvenţei scaunelor; cantitativ peste 10 g/kg/zi la
sugar şi peste 200 g la copilul peste 3 ani.

Forme clinice evolutive:


- diaree acută: < 14 zile
- diaree cronică: ≥ 14 zile
- diaree recidivantă

1
BOLILE DIAREICE ACUTE LA COPIL
(BDA)
1.Definiţie: BDA reprezintă malabsorbţia
temporară a apei, electroliţilor şi a unor principii
alimentare (dizaharide, grăsimi) ducând la
evacuarea accentuată a conţinutului intestinal şi
soldându-se cu pierderi; durează până la 14 zile

BDA problemă importantă de sănătate publică,


morbiditate , mortalitate 

2
2.Clasificare etiologică
- BDA infecţioase (enterale, parenterale)
- BDA alimentare (cantitative, calitative)
- BDA medicamentoase (antibiotice, laxative, etc.)
- Alte: BDA alergice, BDA neprecizate etiologic

3.Factori favorizanţi
- constituţionale: prematuritatea, vârsta mică,
alimentaţia artificială, malnutriţia
- îngrijiri necorespunzătoare

3
4.BDA infecţioase (gastroenterite infecţioase)
4.1.Etiologie (in regiunea noastra,sub 5 ani)
- virusuri: rotavirus (40% din BDA), adenovirus
enteropatogenic,norovirus etc.(30%)
- bacterii: E.coli, Shigella, Salmonella netiphyca,
Campylobacter pylori, Yersinia enterocolitica,
Clostridium difficile etc.(20%)
- paraziţi: Giardia lamblia, Cryptosporidium

4
4.2.Patogenie: trasmitere fecal orală
germenul patogen↔mecanismele de apărare
org.

Mecanisme de afectare a mucoasei intestinale

a.virusuri (Rotavirus): celulele epiteliale


vilozitare mature sunt înlocuite temporar de
celule nediferenţiate din cripte → scăderea
act.dizaharidazice (diaree osmotică)

5
b.bacterii: 2 modele principale
b.a.model enteroinvaziv (E.coli enteroinvaziv,
Shigella, Salmonella netifică, Yersinia,
Campylobacter,Clostr.diff.):
aderenţă de enterocit – invazie, multiplicare în
enterocit, inflamaţie (hiperemie, edem, exsudat),
ulceraţie (± diseminare sistemică).
Rolul mediatorilor

6
b.b.model enterotoxigen (rota,noro și
adenovirus,E.coli enterotoxigen, Shigella,
Yersinia, Pseudomonas a., Vibrion
cholerae,Clostr.perfr.):enterotoxină – aderenţă
de receptori specifici pe mucoasă – AMP ciclic –
tulb.transport apă, electroliţi – secreţie activă
apă, electroliţi – diaree secretorie (diaree
apoasă).

7
Obs.: se mai descrie modelul citotoxic (Clostridium
diff) şi prin aderenţă fără producere de
enterotoxină (E.coli enteropatogen)

c.paraziţi (Giardia): mecanisme? (leziune directă a


mucoasei; formare membrană
mecanică;exotoxine; mecanism imun etc.)

8
4.3.Fiziopatologie:
- accelerarea peristalticii
- creşterea secreţiei active de apă şi Na în lumen
- inhibarea absorbţiei de apă şi electroliţi
- tulburarea digestiei dizaharidelor

Consecinţe imediate: tulburări hidroelectrolitice


(deshidratare)
Consecinţe tardive (diaree trenantă): malnutriţie

9
Mecanisme în gastroenterocolitele grave (cu
sindrom ac.de deshidratare):spolierea hidrică
(≥10% din greut.) şi electrolitică a organismului,
tulb.circulatorii, acidoză metabolică;
pierdere predominantă de apă = deshidratare
hipertonă (Na≥150mEq/l): pierderea predominantă
de Na = deshidratere hipotonă (Na130mEq/l)
De cele mai multe ori întâlnim deshidratarea
izotonă

10
4.4.Semne şi simptome
- diaree (modificarea bruscă a consistenţei,
frecvenţei şi volumului scaunelor)
- manifestări clinice asociate: anorexie, vărsături,
colici abdominale, eritem fesier, febră, semne de
deshidratare.
4.4.1.Estimarea deshidratării: vezi tabel

11
Aprecierea severităţii deshidratării la sugar şi copil mic

criterii pierdere pierdere pierdere >10%


<5% 5-10% din greutate
din greutate din greutate
Tegumente, mucoase
-mucoase uscate + + +
-retracţia pliului cutanat imediat lent (1-2 sec.) foarte lent (>2 sec.)
-ochi înfundaţi în orbită - ± +
-deprimarea fontanelei - ± +
Circulaţia
-umplere capilară normală întârziată (3-4 sec.) foarte întârziată (>4 ore)
-puls slab - + +
-tahicardie - + +
Respiraţia normală polipnee profundă/acidotică

Eliminarea de urină normală scăzută nu elimină de >12 ore

Stare de conştienţă normală agitat/iritabil letargie/inconştienţă


4.4.2.Alte simptome: respiraţie acidotică,
convulsii

4.4.3.Anamneza şi ex.clinic sugestive pentru


anumite etiologii:
• germeni enteroinovazivi: febră, stare generală
alterată, scaune cu mucus, puroi, sânge (uneori
lipseşte substanţa fecală).

13
• germeni enterotoxigenici: număr foarte mare de
scaune apoase, explozive, fără febră
• virusuri (ex.Rotavirus): diaree de iarnă,
precedată de vărsături (8-12 ore)±IACRS
• Shigella: tenesme; modif.tonus sfincer anal,
uneori convulsii
• norovirus,toxiinf.alim.(Staf.aur.,B.cereus):debut
brusc cu vărsături la scurt timp după consum
alim.(în comun),evoluție scurtă

14
4.5.Ex.paraclinice
- hemoleucograma: infecţii bacteriene L
(deviere stg),a exclude hemoliza
- ex.urină: nespecific (a exclude ITU)
- ex.scaun:
• macroscopic
• coprocitograma (leucocite >10/câmp.germ.
enteroinvazivi)
• coprocultura
• ex.coproparazitologic: giardia
• pH (acid:intoler.dizaharide;alcalin:inf.bacter.)

15
- examene serologice (Salmonella, holera),
ELISA (rotavirus, E.coli, giardia).
- în formele grave BDA: ionograma:
(Na≥150mEq/l deshidratare hipertonă, Na  130
mEq/l deshidratare hipotonă) Astrup, creatinina,
transaminaze, coagularea, LCR, hemocultură,
urocultură.
- alte: ex.ORL, Rg.mastoide, în diarei cu sânge
facem Rgr şi echo.abdomen, tuşeu rectal.

16
4.6.Diagnostic
- dg.de boală
- formă clinică: uşoară, gravă (prin deshidratare,
sindrom infecţios sever etc.)
- dg.etiologic: infecţios (enteral, parenteral),
neinfecţioas (alimentar, medicamentos) şi/sau
aprecierea tipului patogenic predominant în
diareele acute presupuse infecţioase
- dg.teren (distrofie, rahitism, anemie etc.).

17
4.7.Dg.diferenţial
4.7.1.False diarei:
- diareea de tranziţie nn: primele zile postnatal,
după terminarea eliminării meconiului (6-7 scaune
cu mucus, glere, miros fad, decolorate sau verzui);
fără tratament
- diareea (post)prandială: sugar mic,alim.natural,
elimină scaune în timpul alimentaţiei (moi, galben
aurii): stare generală bună; fără tratament.
4.7.2.Diarei cronice (>14 zile) sau recidivante:
dificultăţi de diagnostic în perioadele de debut a
acestora; supraveghere.
18
4.7.3.Diarei acute de altă etiologie: d.parenterală
(ex.otită), greşeli alimentare, medicamentoase,
alergice (vezi capitolele)

4.7.4.Stări patologice variate


- apendicita: dureri fosa iliacă dr., apărare m.
- invaginaţia int.: sânge în scaun, crize violente de
dureri abdominale, vărsături, stare generală rapid
alterată
- infecţia urinară la nn şi sugar: domină semnele
generale şi digestive; dg.laborator
19
- meningita (la sugar): uneori fontanela nu
bombează (deshidratare), semnele neurologice
apar tardiv; febră persistentă, tulb.digestive
neinfluenţate, LCR.

- peritonita primară: formă gravă de enterocolită,


deobicei sub 6 ani, abdomen destins, sensibil
difuz, împăstat, zg.intestinale slabe,insuficienţă
circulatorie periferică, alterarea stării generale
- toxiinfecţie alimentară:caracter epidemic,copii
mari 20
4.8.Tratamentul BDA la sugar şi copil mic
4.8.1.Trat.igienodietetic:patru etape
I.hidratarea:
- înlocuirea p.o. a pierderilor hidroelectrolitice:
soluţii de rehidratere orală (ex.GESOL) 50-100
ml/kg în 4-6 ore (max 12 ore) în formele cu
deshidratare uşoară.

21
Obs.rehidratarea orală nu este recomandată
în:incapacitatea de a consuma lichide (comă, stare
alterată), vărsături incoercibile, scaune foarte
voluminoase şi frecvente, forme grave de
deshidratare, colaps, ileus
- rehidratarea parenterală:
a.Cantitatea de lichid şi electroliţi necesare:
deficit prin pierdere + raţia de întreţinere(+ pierderi
ulterioare)

22
- lichide:
• deficit: se apreciază în procente din greutate
• întreţinere:
pt.primele 10kg 100ml/kg/zi;
pt.următoarele 10 kg 50 ml/kg/zi
pt.următoarele kg 20 ml/kg/zi
• pierderi ulterioare: se apreciază volumul
vărsăturilor şi scaunelor
- glucoză şi electroliţi: gluc.6-8g/kg/zi
Na 6-8mEq/kg/zi ; K 2mEq/kg/zi;
bicarbNa 3mEq/kg/zi; Ca 1mEq/kg/zi, Mg 1mEq/kg/zi
23
b.Ritm administrare
- în primele 8 ore se administrează 50% din
necesar (25% în primele 2 ore, 25% în
următoarele 6 ore); dacă este colaps şi acidoză
începem cu ser fiziologic sau dextran
20 ml/kg în bolus, apoi bicarbonat Na 8,4%
3ml/kg + gluc.5% 6 ml/kg în 30 min.
- în următoarele 16 ore se administrează 50 % din
necesar.
Obs.:există şi metoda rehidratării dirijate, care
utilizează valorile ionogramei şi Astrup.
24
II.dieta de tranziţie (controversată) 12-24 ore: decoct
sau mucilagiu de orez,supa de morcovi,mere rase,
pireu banane, pudră roşcove, 150-200 ml/kg
(la sugar alimentat natural sau mixt nu se
recomandă tranziţia)
III.realimentarea: 5-7 zile
Recomandări de realimentare:
• sugar alim.natural şi mixt: lapte mamă+50ml gesol
pt.fiecare scaun

25
• sugar alim. artificial: în formele uşoare
folosim lapte utilizat anterior (diluat
1:2→1:1→nediluat): în formele severe, formele
invazive, teren deficitar, sub 3 luni folosim lapte
dietetic (delactozat ± fără prot l.v)+aliment
tranziţie, gesol
• sugar diversificat:fructe, brânză, biscuiţi, carne
de pasăre, lapte utilizat anterior (după 2-3
zile) sau lapte dietetic + gesol

Legea progresivităţii şi selectivităţii

26
IV.înlocuirea preparatului dietetic în preparatul de
bază se face după 5-7 zile, tatonând toleranţa
digestivă.

27
4.8.2.Tratament etiologic este indicat în enterita
bacteriană de tip enteroinvaziv sau parazitară
dovedită sau probabilă, astfel: produse patologice
în scaun (sânge, puroi, mucus),metastaze septice
extradigestive, diaree severă, teren deficitar,
condiţii epidemiologice pentru infecţii bacteriene,
mediu socio-cultural precar, coprocitogramă cu
leuc.peste 10/câmp
- terapie empirică: cotrimoxazol po sau ampicilin
po sau quinolone po 5-7 zile (cale iv în formele
grave)
- tratament ţintit când se identifică agentul.
28
În diarei apoase (de regulă enterotoxigen)
tratament antibiotic se recomandă dacă
coprocitograma arată peste 10 leuc/câmp sau
dacă coprocultura este pozitivă

4.8.3.Tratament patogenetic şi simptomatic


- antidiareice: loperamid (Imodium), absorbante
(kaolin-pectin, smectita), lactobacilus
(Enterobactil, Bactisubtil), saccharomyces B.
(Enterol), racecadotrilum (Hidrasec),zinc
- antitermice, sedative, antiemetice
29
4.8.4.Tratament BDA la copil mare
- tratament dietetic: hidratare (po sau iv),
realimentare cu făinoase (pâine prăjită, biscuiţi),
preparate de orez şi morcovi → mere, banane,
brânză, supă de zarzavat →carne, lapte → revenire la
normal
- tratamentul etiologic şi patogenetic: ca la sugari

30
Gastroenterită acută nou
născut
Evaluarea iniţială
-excluderea altor etiologii
-evaluarea deshidratării

<5% 5-10% >10%

Soluţie de rehidratare orală

reevaluarea deshidratării
după 3-4 ore

ameliorat staţionar→spitalizare
agravat

probiotice capacitatea de
Zinc asistenţă a familiei?
4.9.Complicaţii BDA
- infecţioase: diseminare septică (germeni
invazivi)
- metabolice: deshidratare, acidoză,
hipocalcemie, hipernatremie, deficienţe
enzimatice intestinale tranzitorii, sindrom de
pierdere de sare tranzitoriu.

32
- hematologice: CDI, hemolize (atenţie la SHU)
- vasculare/circulatorii: şocul, IRA, edem cerebral,
hematom subdural, tromboza venelor renale,
necroza corticală renală
- chirurgicale: invaginaţie int., prolaps rectal
- iatrogene: hiperhidratare, flebite, sindrom
postacidotic, distrofiere.

33
4.10.Evoluţia BDA
Favorabilă: vindecarea rapidă sau lentă
(prematur, distrofic)
Nefavorabilă:
- complicaţii
- evoluţie trenantă sau recăderi frecvente:
• germeni virulenţi (de spital)
• infecţie parenterală mascată (mastoidita, ITU)
• intoleranţa secundară la dizaharide şi prot.lv
• malnutriţia
• mucopiofagie (adenoidită)
• greşeli dietetice
34
4.11.Prognostic: în general favorabil
4.12.Profilaxie
- igiena şi îngrijiri corespunzătoare
- alimentaţia adecvată vârstei
- combaterea factorilor favorizanţi
- vaccinarea împotriva infecţiei cu rotavirus
(Rotarix)

35
4.13. Indicaţiile spitalizării
- cauze sociale
- nou născut
- eşecul trat. cu SRO
- deshidratare severă
- tulburări neurologice
- vărsături incoercibile sau bilioase
- suspiciune de boală chirurgicală

36
5.Diareea parenterală:
- de cele mai multe ori se asociază cu IACRS
(Rotavirus), otite, otomastoidite, ITU
- mecanism?
- tratament: principii enunţate la diarei infecţioase
+ tratamentul infecţiei parenterale

37
6.Diarei alimentare
- cantitative (supraalimentaţia): diaree de tip
osmotic, sugari mici, diaree asociată cu colici,
agitaţie, dezvoltare somatică normală
- calitative: trecerea bruscă de la un tip de lapte
la altul, introducerea unor alimente noi; adaos de
hidrocarbonate, etc.

Scaune nelegate, verzui, cu conţinut de mucus


şi alimente nedigerate.

Diagnostic anamnestic.
Tratament: corectarea greşelilor alimentare.
38
7.Diareea asociată antibioterapiei
- aproape toate antibioticele pot fi incriminate
- produc tulburarea ecosistemului intestinal,
exacerbarea florei patogene
- apar la 5-10 zile de la începerea antibioterapiei

39
- în general tablou benign: diaree apoasă, colici
- uneori forme severe: febră, dureri abdominale,
diaree apoasă, uneori cu sânge sau puroi (atenţie
la Clostridium diff. =colită pseudomembranoasă)
- complicaţii: deshidratare, perforaţie, megacolon
toxic

40
- în general cedează la oprirea antibioterapiei
- tratament în formele grave: vancomicin sau
metronidazol + reechilibrare hidroelectrolitică
+ simptomatice

41
8.Diarei alergice
- manifestare a anafilaxiei la proteinele din lapte,
ou, produse de soia, nuci, peşte, scoici
- dg.:anamneză (factor familial, corelaţia cu
alimentul incriminat), asociere cu alte manifestări
alergice, eozinofilie, teste de provocare

42
9.Enterocolita ulceronecrotică

9.1.Definiţie,epidemiologie:boală intestinală
inflamatorie - ischemică, caracteristică prematurilor;
1/1000 naşteri; mai frecvent <32 săptămâni, <1500
g (poate apare şi la nn la termen).

9.2.Etiologie,factori favorizanţi: etiologie


necunoscută, factori de risc:
- insuficienţa respiratorie şi circulatorie
- şocul, hipotensiunea
- cateterizare a. sau v. omb.
- policitemie
- infecţii
43
9.3.Diagnostic:
clinic: abdomen destins, vărsături/retenţie
gastrică, scaune sanguinolente, şoc, CDI, tulburări
respiratorii

paraclinic: anemie, trombocitopenie, acidoză,


hipoxie, hipercapnie, hipocalcemie, hiperpotasemie,
hipoglicemie;
Rgr.abdomen: distensie intestinală, imagini aerice
intramurale int. şi căi biliare, pneumoperitoneu
(perforaţie!); ex.bacteriologic obligatoriu.

44
9.4.Tratament
-alimentaţie parenterală totală, oprirea imediată a
alimentaţiei p.o
-menţinerea echilibrului hidroelectrolitic şi
acidobazic
-susţinerea respiraţiei şi circulaţiei
-concentrat eritocitar, trombocitar (la nevoie),
tratamentul CDI
-antibioterapie parenterală şi po
-indicaţie,pt.intervenţie:pneumoperitoneu,aer
în v. portă, ileus mecanic, deteriorarea rapidă a stării
generale.
45