Manejo del

Desnutrido Severo

IVAN CAPARO MADRID

Pediatra Asistente – EsSALUD
 DEFINICIÓN: Malnutrido Severo
 Edema ambos pies
(Kw)
 PESO/TALLA< -3 DS
o < 70% de la
media
 Perímetro braquial <
115 mm
 “Severo
adelgazamiento”
 3 o 4 veces mayor
mortalidad
WHO 2000, 2013
Bern , Bull WHO, 97
Medición del perímetro braquial
 Se ha usado como técnica de screening de
desnutrición a nivel masivo.
 Debe medirse en el brazo, en el punto medio
entre el acromion y el olecranon, usando una
cinta inextensible delgada.
 Si se usa en combinación con la medición del
pliegue tricipital permite calcular perímetro
muscular y área muscular braquial, que son
indicadores de masa magra.
 NORMOGRAMA DEL
PERÍMETRO BRAQUIAL

PERÍMETRO
BRAQUIAL
Nuevo criterio: Manejo
ambulatorio exclusivo
 Tras evaluación clínica exhaustiva:
 D/C complicaciones médicas.
 Confirmar apetito suficiente (Prueba de apetito).
 No presentar signos de alarma según IMCI:
Integrated Management of Childhood Illness.
 No debe presentar edema bilateral severo
(+++ = anasarca).
WHO. Guideline: Updates on the management of severe acute malnutrition in
infants and children; 2013.
WHO. Integrated Management of Childhood Illness; 2014.
Prueba de Apetito
 Busque un lugar tranquilo para hacer la prueba.
 Explique al cuidador por qué y cómo se llevará a
cabo la prueba. Pídale que lave sus manos.
 Muéstrele cómo se abre el sobre de ATLC. Con las
yemas de los dedos rasgue el paquete por una
esquina. No use uñas ni dientes para abrirlo.
 Pídale que siente al niño/a en sus piernas y le dé el
ATLC directamente del empaque o bien coloque un
poco en una cucharita y se lo dé.
 La prueba debe hacerse con paciencia y amor, sin
forzar al niño, pero si animándolo a comer.
Peso del niño y cantidad mínima que el niño/a
debe comer en la prueba de apetito en 1 hora
PESO CORPORAL CANTIDAD MÍNIMA QUE DEBE COMER EN
(Kilogramos) 1 HORA (Sobres de ATLC)

 6,5 Kg Menos de la mitad del sobre.

6,5 a 9,9 kg La mitad del sobre.

10 a 14,9 kg. Más de la mitad del sobre.

15 a 30 kg. El sobre completo.

Ofrezca agua segura, en una taza, al niño mientras come el

ATLC.
Prueba del apetito con
alimentos locales
 Mezclas de cereales + menestras/alimentos de
origen animal + aceite vegetal.
PESO CORPORAL CANTIDAD MÍNIMA QUE DEBE COMER EN
(Kilogramos) 1 HORA

 6,5 Kg 2 cucharadas soperas (ó 6 cucharaditas)

6,5 a 13,5 kg 4 cucharadas soperas (ó 12 cucharaditas)

 13,5 kg. 5 cucharadas soperas (ó 15 cucharaditas)

IMCI danger signs: Signos de
alarma

WHO. Integrated Management of Childhood Illness; 2014.

 Criterios para hospitalización
Considerar los siguientes
puntos:

Examen Clínico Circunstanciales

Presencia de Edema Situación en el hogar
Severidad del déficit Control anterior y respuesta
nutricional Distancia del hospital
Evidencia de infección Facilidades disponible en el
sobre todo posible sepsis hospital y control de infección
Diarrea persistente Elección de los padres
Deshidratación
Complicaciones
 Exámenes Auxiliares
 Hemograma: Hto, Hb, morfología de GR
 Rcto. linfocitos = Rcto. GB  % linfocitos
 Proteínas plasmáticas  Albuminemia
 Prealbúmina
 Balance Nitrogenado
 Test de hipersensibilidad
 Exámenes: ECO, Urocultivo.
 Rx Tórax. Test Mantoux.
 Parasitológico
Bull WHO 96
 Manejo del Niño Hospitalizado

Fase 1 Manejo Horas hasta 2 semanas,

inicial mayormente 2-3 días
Fase 2 Rehabilitación Semanas 2 -6

Fase 3 Seguimiento Hasta 6 meses mínimo

MANEJO

 Hospitalización:
Fase aguda y
rehabilitación
 O estancia corta y
cuidado
ambulatorio.
WHO 2000
Khanum Lancet 1994;344:1728-32
 Plan de Trabajo
Estabilización Rehabilitación

Sem 1 Sem 2 – 6
Dia 1-2 Dia 3-7
Hipoglicemia 
Hipotermia 
Deshidratación 
Infección  
Electrolitos   
Micronutrientes    Fe
Iniciar alimentación  
Estimulación sensorial   
Catch – up 
Preparar alta 
WHO 2000
 Admisión
Antecedentes Examen clínico Análisis
médicos/
historia social

Historia del parto Problemas congénitos Necesario

Enfermedades previas Infecciones Hemoglobina o hematocrito
Enfermedad actual Complicaciones Electrolitos
Medicamentos Hipotermia
Patrón dietético Hipoglucemia Útil
Historia familiar Anemia Proteína sérica
Condición social Hipokalemia
Según circunstancias
Queilosis y úlceras bucal TB en aspirado nasofaringe
prolapso rectal Rayos X
Hernias Examen de heces, parásitos
SIDA
Examen de orina
Hemocultivo
 EVALUACIÓN
 Hidratación: Leve / Severa
 Desh. Severa: Shock, letargia,
pérdida conciencia
 Infección: hipotermia, hipoglicemia,
letargia, incapaz de beber o luce
enfermo
 Glicemia: tratar
 Hb < 4 o Hb <6 : transfusión PG
WHO 2000
Briend, Eur J Clin Nutr 1993; 47:750-4
 Decide que
Al ingresar dieta, indicar
e iniciarla

K Diarrea? Hipoglicemia? Signos de Tomar Anemia

infección temp severa?

Si
Si Alta Baja
Deshidratación? Infección >38C <35.5C
focalizada
Agregar Tratar
K a la Tratar
dieta Reemplazar Si
pérdidas Sospecha de Calentar
Sepsis con cuidado
Agregar K a la
dieta y al SRO Antibióticos
y/o endovenoso Tratar Tratar
parenterales
 Manejo de Diarrea
Diarrea? Deshidratación?

Si
Si
Deshidratación
Moderada
severa con shock

Reemplazar Rehidratación Rehidratación

deposiciones parenteral oral con SRO
acuosas con SS ½ normal especial
50-100ml con dextrosa 10 ml/k/hora
por cada y K 15ml/k/hora
cámara por 2 horas
Evaluar
cada hora
Evaluar cada hora
Peor
Mejor
Mejor
Verificar líquidos recibidos
Peor
Confirmar reemplazo de perdidas
Considerar sepsis Iniciar dieta
 SHOCK - DESHIDRATACIÓN
 Shock:
 15 ml/Kg EV 1 hora, repetir, + VO
 Solución: LR + D5, Darrow + D5, SS
1/2N + D5.
 No shock:
 5 ml/Kg c/30 min x 2 horas; 5-10
ml/Kg/h por 4-12 h.
 SRO – OR o ReSoMal

WHO 2000, 2013

Khanum Lancet 1994;344:1728-32
BMJ 2003; 326:146–51
Solución de DARROW
 Solución EV, cada 1000 ml contiene:
 K+ 35 mEq.
 Na+ 121 mEq.
 Cl 103 mEq.
 Lactato 53 mEq.
 SHOCK – DESHIDRATACIÓN
 EV solo para shock
 SRO –OR: Na: 75 mmol/L; K:20 mmol/L;
Gluc: 75 mmol/L
 Expertos recomiendan Na: 45 – 60 mmol/L
(ICC)
 ReSoMal: Na:45 mmol/L; K:40 mmol/L ;+
Mg, Zn, Cu y sucrosa.(Gluc:125mmol)
WHO 2000
Wharton Lancet 1967;ii:384-7
BMJ 2003;326:146–51
 *

*Equivalente al contenido de 3 ampollas de KCl 14.9% (10 cc = 20

mEq c/u) o 2 ampollas de KCl 20% (10 cc = 27 mEq c/u).

BMJ 2003;326:146–51
WHO. Guideline: Updates on the management of severe acute malnutrition in
infants and children; 2013.
SRO-OR sin agregados
 Diarrea por Vibrio cholerae.
 Diarrea acuosa profusa.

WHO. Guideline: Updates on the management of severe acute malnutrition in

infants and children; 2013.
 Signos de deshidratación y su interpretación

Signo Leve o Moderada Severa Comentario

ausente (con shock)
Plan A Plan B Plan C
Estado de Normal/ Agitado/ Letárgico/ La agitación es típica.
conciencia Alerta Irritable Comatoso Letárgica es frecuente en
infección e hipoglucemia

Ojos Normal hundidos Muy hundido Preguntar a

la madre

Lágrimas Presente Ausente Ausente Lágrimas

Normalmente ausentes

Mucosa Húmedo Seco Muy seco

bucal
Pliegue Regresa Regresa Regresa muy Más difícil
rápido lentamente lentamente en DN
< 2 segundos > 2 segundos
Sed Bebe Bebe con avidez No puede beber Si bebe con
normal avidez es un
signo muy útil
 PUNTOS CRITICOS

Usar la ruta endovenosa con mucho cautela

Ten cuidado de no sobre hidratar

Siempre asume que son deficiente en potasio

No dejar “nada por boca”

El endovenoso no es un sustituto para comida

Evaluar signos vitales con frecuencia

 Buscar signos de Infecciones
Temperatura Signos de Sepsis? Evidencia de
rectal infección focal?

Letargia, Petequias,
Normal Distensión abdominal
Hipotermia
35.5-38.0C Pulso rápido Tratamiento
<35.5C
y débil , Ictericia, antibiótico
Acidosis, Hipotensión, específico
Fiebre Hipoglicemia.
>38.0C
si

Buscar causa Sospecha de enfermedad grave

Antibiótico parenteral
Ampicilina luego amoxicilina
+
Gentamicina
De no mejorar en 48 horas:
cloranfenicol
INFECCIÓN
 Tto empírico vs tto
selectivo (NE)
 Ambulatorio o sin
signos obvios de
infección: VO.
 Alta incidencia de
bacteriemia, neumonía
ITU
 Tto x 7d. EV: letargia,
hipoglicemia, hipotermia,
o apariencia tóxica
WHO 2000, 2013
Bennish NEJM 1990;322:1357-63
Frutchwald. Metabolism 2000,49:794-8
 Iniciar Cotrimoxazol:
todos por 5 días
 Ampicilina 100mg/k/d 2
primeros días
 Amoxicilina 45 mg/k/d 5
días siguientes (AMB: 7
días)
 Gentamicina 7.5mg/k/d
por 7 días
 Cloranfenicol 100mg/k/d
por 5 días
 Ceftriaxona 50.80 mg/k/d
por 3 días.
 ASA en > 6 meses
 Tratamiento de Complicaciones
Anemia
Hemoglobina
< 4 g/dl o 4-6 g/dL
+ dificultad respiratoria

Si Buscar la causa:
No Malaria
Parásitos
Pérdida de sangre
Normal ó anemia Anemia
Disentería
leve a moderada severa

Esperar fase de Dar transfusión de Tratamiento

rehabilitación sangre total ó células rojas específico
y tratar con sulfato muy lentamente
ferroso oral ó con intercambio (10 ml/kg)
3 mg hierro Monitoreo de signos
elemental/kg/d de insuficiencia cardiaca
 HIPOTERMIA
 Signos de Infección seria y
fatalidad.
 Temperatura desciende durante
hipoglicemia
 Hipotermia: TR< 35.5ºC; TA< 35ºC.
 Alimentación c/ 2 h; abrigo (cabeza)
 ATB
WHO 2000
Bennish NEJM 1990;322:1357-63
Frutchwald. Metabolism 2000,49:794-8
 Tratamiento de Complicaciones
Hipotermia

Temperatura rectal
<35.5C

Si Envolver en
frazadas
Mantener
temperatura
Sospechar
ambiental caliente
sepsis
Contacto piel a piel

Iniciar
antibióticos Evaluar

Evitar hipotermia e hipoglicemia iniciando la

dieta precozmente
 HIPOGLICEMIA
 Glicemia < 54 mg/dl (3 mmol)
 Dar VO o SNG 50 ml D10% o sucrosa
seguido de alimentos
 Inconsciente: 5 ml/Kg D10% EV o 50 x
SNG.
 Control Glicemia en 30 min, si baja: repetir
WHO 2000
Bennish NEJM 1990;322:1357-63
Frutchwald. Metabolism 2000,49:794-8
 Tratamiento de Complicaciones

Hipoglicemia

Glucosa en sangre
<3mMol/l ó <54mg/dl
ó sospecha clínica
Sospechar sepsis
Si iniciar antibióticos

Coma ó
convulsiones? glucosa EV
Si 5 ml/kg de
solución 10%
No
Mejor
No mejoró

Glucosa o sucrosa (azúcar)

Control HGT Repetir, sospechar
50ml de 10% solución
c/ 30 minutos otros causas
oral ó sonda NG
 ELECTROLITOS
 K, Mg: 2 sem  en corregir
 <K intracelular: retención de
Na y agua, <contractibilidad
miocardio, afecta transporte
iones en Memb. cel.
 <Mg empeora retención de K.
 OMS: K (3-4 mmol/kg/d) y Mg
(0.4-0.6 mmol/Kg)
WHO 2000
Manary J Ped Gastro Nut 1997;24:194-201
 Manejo de desequilibrios electrolíticos
Hipokalemia

Si
No

Diarrea? Agregar K a la
dieta para tener
5 mEq/k/día

Si No
Evaluar
en
1-2
Agregar K al SRO días
para 40mEq/l
y EV a 20mEq/l
+
K en la dieta
Reevaluar día siguiente
MICRONUTRIENTES

 Zn, Vit A: sistema inmune, mucosas.

 Cu: Neutropenia, anormalidades óseas,
anemia microcítica, no responde al Fe.
 Se: alteración en función cardíaca.

WHO 2000
Bhan J Ped Gastro Nut 1998
MICRONUTRIENTES
 Zn: reduce diarrea y neumonía, mejora
crecimiento
 Vit A: reduce morbi-mortalidad por diarrea
y sarampión
 Fe: cognición y crecimiento (no fase
aguda ?)
 Cu y Se : No RCT
WHO 2000
Zn group J Ped 1999; 155: 689-97
Beaton Geneva 1993
Aukett Arch Dis Child 1986,61:849-57
MICRONUTRIENTES
 Acido Fólico: 5 mg/d (1d) luego 1mg/d
 Zn (acetato, gluconato, sulfato) 2 mg/Kg/d
 Cu (0.3 mg/Kg/d)
 Sulfato ferroso (3 mg/kg/d)
 Vit A: 50 mil UI (<6m); 100 mil UI (6-12m); 200
mil UI (> 1 año) por 2 días, salvo que reciban
alimentos fortificados según parámetros
OMS (F-75, F-100).
BMJ 2003;326:146–51.
WHO. Guideline: Updates on the management of severe acute malnutrition in
infants and children; 2013.
ZINC
 Elemento traza esencial, relacionado con la ingesta de
proteínas. Requerimientos diarios: 4-14 mg/día, para
niños (9-11 años), 8 mg/día y adolescentes 11 mg/día.
 Fuente primaria de zinc: carnes, pescado, mariscos y
leche.
 Circula en una concentración de 70 a 120 μg/dL, 60%
ligado a la albúmina. Su almacenamiento en el
organismo es intracelular, unido a las metaloproteínas.
 Es un metal esencial en varios procesos celulares, actúa
como cofactor en mas de 70 procesos enzimáticos y
también actúa en la respuesta a la infección.
 DOSIS: 2 mg/Kg/día. TOXICIDAD: puede disminuir los
niveles de cobre
 Deficiencias Específicas
Vitamina A Vitamina K Acido Fólico Otros

<6 meses >6 meses

Kwashiorkor Todos Zinc, cobre,
magnesio,
50,000 UI 100,000 UI Riboflavina
Vitamina A Vitamina A Si Acido Fólico Vitamina C
oral oral 5mg oral
(15mcg RE ó (30mcg RE ó
27mcg retinol 54mcg retinol
Vitamina K1
palmitato) palmitato) Agregar
1mg IM
Días 1 y 2 Días 1 y 2 vitaminas/
mezcla mineral
a la dieta ó
administrar
Repetir la dosis Repetir la dosis como solución
al alta ó a al alta ó a
las 2 semanas las 2 semanas
* > 1 año: 200 000 UI de Vit. A
Multivitamínicos: FLINSTONES
(tabletas masticables)
 Vit. A: 5 000 UI  Na: 5 mg.
 Vit. C: 60 mg  Ca: 100 mg
 Vit. D: 400 UI  Tiamina: 1,5 mg
 Vit. E: 30 UI  Riboflavina: 1,7 mg
 P: 100 mg  Niacina: 20 mg
 I: 150 ug.  B6: 2 mg
 Mg: 20 mg  Folato: 500 ug
 Zn: 15 mg  B12: 6 ug.
 Fe: 18 mg  Biotina: 40 ug
 Cu: 2mg  Ac. Pantoténico: 10 mg.
Deficiencias de Vitaminas
 A: Xeroftalmía: Ojos y piel seca, ceguera.
 D : Raquitismo, osteomalacia.
 E: Anemia.
 K: Diátesis hemorrágica.
 C: Escorbuto, fragilidad capilar y sangrado.
 Tiamina (B1): Beriberi, Neuropatía, cardiomiopatía,
encefalopatía .
 Riboflavina (B2): Estomatitis angular, dermatitis.
 Niacina: Pelagra, Dermatitis, demencia, diarrea.
 Piridoxina (B6): Glositis, neuropatía.
 Folato: Anemia macrocítica.
 Cobalamina (B12): Enf. sistémica múltiple: Anemia
demencia. Degeneración espinal.
APOYO EMOCIONAL,
ESTIMULACION SENSORIAL
 Permanente y global:
 juegos 15 min/día,
 actividad física,
 mejorar relación
madre niño,
 provea un ambiente
que estimule al niño
 Manejo Nutricional
Edema bilateral
No Si

Energía 100-125 kcal/k/d Energía 75 kcal/k/d

Volumen 100-125 ml/k/d Volumen 100 ml/k/d
Proteína 1 mg/kg/d Proteína 0,5 mg/kg/d
Potasio 5 mEq/k/d Potasio 5 mEq/k/d
Sodio 2 mEq/k/d Sodio 1-2 mEq/k/d
+ +
Mezcla de Vit/minerales Mezcla de Vit/minerales

Monitorear evolución Monitorear evolución

Mejoró estado general? Perdida de edema

Si
No No
Revisar dieta: Incrementar Revisar dieta:
Cantidad recibida calorías Contenido de sodio
Recibió mezcla de Vit/min gradualmente Buscar infecciones
Buscar infección
1 kcal = 4,19 kJ
Composición
nutricional de
ATLC
Uso del ATLC
 Lavarse previamente las 
manos.
 Sentar al niño en el regazo
y ofrece el ATLC poco a
poco. Aliente al niño a
comer sin forzarlo.
 Dar pequeñas porciones
de forma regular (5-6 x  Ofrezca agua limpia en
día).
 Si aún lacta, ofrecer el
pecho antes del ATLC.
Tras 2 semanas, se
pueden introducir
gradualmente alimentos
de acuerdo a la edad, pero
asegurando el
cumplimiento de la ración
diaria de ATLC.
una taza, cuando el niño
esté comiendo el ATLC.
Esquema recomendado de uso: ATLC
PESO (kg) Sobres por día Sobres por semana
(92 g - 500 kcal: c/u)

4.0-4.9 kg 2.0 14
5.0-6.9 kg 2.5 18
7.0-8.4 kg 3.0 21
8.5-9.4 kg 3.5 25
9.5-10.4 kg 4.0 28
10.5-11.9 kg 4.5 32
 12.0 kg 5.0 35

WHO. Integrated Management of Childhood Illness; 2014.

Principios del tratamiento
dietético
BMJ 2003;326:146–51
F-75: PRIMERA FASE
 Se usa en la fase de urgencia o de inicio del
tratamiento de recuperación de la desnutrición
severa por ser baja en proteínas, grasas y sodio
pero alta en carbohidratos.
 Tiempo promedio de uso: 7 días.
 Objetivo: Iniciar y tratar de estabilizar la ingesta
por vía oral.
 Finaliza al controlarse los vómitos y la diarrea, o
cuando finalice los primeros 7 días del
tratamiento.
BMJ 2003;326:146–51
F-100: SEGUNDA FASE
 Se usa en la fase de seguimiento o
recuperación.
 Tiempo promedio de uso: 25 días o más.
 Objetivo: Ganancia de peso rápida.
 Finaliza cuando se alcanza un estado nutricional
normal (P/T > -2 DE) según las gráficas de
crecimiento de OMS  Definir con claridad un
suplemento equivalente al momento del
ALTA.
Suplementación Nutricional
1. Carbohidratos: cuando reciben fórmulas con carbohidratos
reducidos o aquellos que necesitan una fórmula con mayor
densidad calórica.
- Policose, Nessucar, Nestum de arroz
- Maicena 3 – 5 %
- Arroz: 3 – 5 %
2. Grasas: los que necesitan mayor densidad calórica y no pueden
metabolizar adecuadamente los carbohidratos
- Aceite vegetal: 1 – 5%: 8 Kcal/ml
- Aceite de Cárcamo (Microlipid) : 4.5 Kcal/ml
- Aceite MCT (aceite de coco): 7.7 Kcal/ml
3. Proteínas:
- Promod: a partir de proteína de suero: 4.2 Kcal/gr
- Casec: caseinato de calcio: 3.7 Kcal/gr.
PEDIASURE
 Fórmula Modular de osmolaridad regular.
 Contiene CHO en monómeros
 TCM: Fácil absorción.
 Sin Lactosa.
 Proteínas de AVB.
 Dilución al 20%: 100 kcal y 3 g de
proteínas por cada 100 cc
 Manejo Nutricional
Edema bilateral
Considerar endovenosa para reemplazar
perdidas y seguir alimento por vía oral
Energía 75 kcal/k/d
Volumen 100 ml/k/d diarrea severa
Proteína 0,5 mg/kg/d >6 deposiciones líquidos/d
Potasio 5 mEq/k/d ó deshidratación
Sodio 1-2 mEq/k/d
+
Mezcla de Vit/minerales Rehidratar y reemplazar perdidas
cambiar a una dieta con baja
lactosa sin reducir calorías
Monitorear evolución Sustituir leche por pollo, huevo,
formula sin lactosa

Mejoró estado general Incrementar

Si calorías
Mejoró diarrea?
Perdida de edema? gradualmente

No Revisar dieta:
Contenido de sodio
Buscar infecciones
1 kcal = 4,19 kJ
 Fase de Rehabilitación
Edema? 1 kcal = 4,19 kJ
Si
Igual ó peor Mejorando No

Continuar alimentación con

75 Kcal/k/d, 80 ml/k/d
Revisar
Na 1-2 mEq/k/d, K 5 mEq/k/d
Edema
No mejor? si
Mejoramiento
en general

Revisar volumen Preparación de la dieta? Buscar

total de liquido (energía, prot, K y Na) infecciones
recibida Esta recibiendo alimentos
adicionales?

Completar Aumentar dieta Involucrar familia Estimulación

vacunas en forma gradual Preparar para alta Psicomotor
Fase de Rehabilitación
 Incremento progresivo: cada tercer día
 Calorías:  10 Kcal/kg/día ( 42 kJ/kg/día)
 Proteínas:  0,5 g/kg/día

 Se inicia al fundir edemas y resolver

alteraciones previas.
 Ganancia ponderal ideal: > Normograma
OMS o > 5 g/kg/día x 3 días consecutivos.
 Alimentación frecuente, ilimitada en cantidad.
 Meta: 150-220 kcal/kg/día(630-920 kJ/kg/día)
4-5 g de proteína/kg/día
Plan de alimentación en el hogar
 Alimentos al menos 5 veces por día
 Suministros de al menos 100 kcal y 2-3 g/kg
de proteínas por 100 g de alimento.
 Dar meriendas de alto valor energético entre
comidas.
 Estimular al niño a comer
 Alimentar en un plato individual.
 Dar suplementos de electrolitos y minerales.
 LM a libre demanda respetando plan
nutricional.
BMJ 2003;326:146–51
SEGUIMIENTO
 Reevaluaciones:
 Antes de la primera semana.
 En la segunda semana.
 Al mes.
 A los 3 meses.
 A los 6 meses.
Criterios de alta precoz
(Antes de alcanzar normalización de
antropometría)
 Edad ≥ 12 meses.
 Tratamiento ATB completo
 Apetito conservado
 Ganancia ponderal estable.
 No edemas
 Suplemento de K y oligoelementos por 2 sem.
 Cuidadora con disponibilidad en casa, entrenada en
preparación de dieta, con recursos económicos
suficientes y disposición.
BMJ 2003;326:146–51
Criterio de internamiento de un
paciente ambulatorio
 Basado en su condición clínica, no en
medidas antropométricas aisladas.

WHO. Guideline: Updates on the management of severe acute malnutrition in

infants and children; 2013.
Criterio de alta del tratamiento
 P/T ≥ -2 Z score ó Perímetro braquial ≥
125 mm
 Ausencia de edemas en las últimas DOS
semanas.

WHO. Guideline: Updates on the management of severe acute malnutrition in

infants and children; 2013.
Nuevo: Manejo del desnutrido
severo VIH (+)
 TARGA tan pronto como se logre estabilizar al
paciente:
 Resolución de trastornos metabólicos y sepsis.
 Recibe los mismos esquemas sin distinción, con
monitoreo dentro de las 6-8 semanas de inicio
(RAM, infecciones oportunistas).
 De presentar diarrea que no mejora con GPC,
deberá excluirse intolerancia a CHO, o infecciones
oportunistas.
WHO. Guideline: Updates on the management of severe acute malnutrition in
infants and children; 2013.
NEMOTECNIA: SHIELDED

 SUGAR – Hipoglicemia
 Hipotermia
 Infección y shock séptico
 ELectrólitos
 DEshidratación
 Deficiencia: Fe, vitaminas, otros
Dheeraj Shah Lancet 2003 361:2088
NEMOTECNIA: BEST

 Begin feeding
 Energy
 Stimulation
 Transference

Dheeraj Shah Lancet 2003 361:2088

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA
 Bhan MK, Bhandari N, Bahl R. Management of the
severely malnourished child: perspective from
developing countries. BMJ 2003; 326:146–51.
 Torún B. Etiología, Epidemiología, Fisiopatología y
Manifestaciones Clínicas de la Desnutrición. 1997
Diplomado a Distancia en Salud de la Niñez. Guatemala:
OPS.
 World Health Organization. Management of the child
with a serious infection or severe malnutrition.
Guidelines for care at the first referral level in developing
countries. Geneva: WHO, 2000.
 World Health Organization. Guideline: Updates on the
management of severe acute malnutrition in infants and
children. Geneva: WHO, 2013.
 La calidad
humana no es
un accidente;
siempre es el
resultado de
un esfuerzo de
la inteligencia.

John Ruskin