Carcinoma de Celulas Renales

DR.
AGUSTIN DURAN PEÑA

UROLOGO
LA PRIMERA DESCRIPCION MACROSCOPICA DE UN
TUMOR RENAL DATA DE 1826, CON LAS OBSERVACIONES
DE KONIG.
EN 1855 ROBIN EXAMINO LOS TUMORES SOLIDOS
APARENTEMENTE ORIGINADOS EN EL RIÑON Y CONCLUYO
QUE EL CARCINOMA RENAL SE ORIGINABA DEL EPITELIO
TUBULAR RENAL .
CARCINOMA DE CELULAS RENALES
EL CARCINOMA DE CELULAS RENALES INCLUYE
UN NUMERO DE SUBTIPOS DISTINTOS DERIVADOS DE
VARIAS PARTES DEL RIÑON, CADA UNO CON UNA BASE
GENETICA Y BIOLOGICA DEL TUMOR UNICAS .
ES UNA MALIGNIDAD COMUN, CONSTITUYE EL
2 % DE LAS NEOPLASIAS DE ORGANOS SOLIDOS DEL
ADULTO
FRECUENCIA
CONSTITUYE EL 2 % DE TODAS LAS NEOPLASIAS DEL ADULTO .
EN EL MUNDO CERCA DE 270 000 NUEVOS CASOS POR AÑO SON

DIAGNOSTICADOS Y 116 000 POR AÑO MUEREN DE LA ENFERMEDAD.
EN USA (2010) 58 000 SON DIAGNOSTICADOS Y MUEREN 13 000

EN UNION EUROPEA 65 000 CASOS Y MUEREN MAS DE 25 000
FINALMENTE DE 20 A 40 % DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS

CON CANCER RENAL MUEREN DE LA ENFERMEDAD
FRECUENCIA
OCURRE DOS VECES MAS FRECUENTE EN EL HOMBRE
LA INCIDENCIA TOTAL EN EUROPA SE HA ESTIMADO DE
14.5 / 100 000 PARA HOMBRES Y 6.9 / 100 000 PARA MUJERES.
EN USA 8.9 NUEVOS CASOS POR 100 000 RELACION 3:2
PRESENTACION TIPICA ENTRE SEXTA Y SEPTIMA DÉCADAS

LA INCIDENCIA HA AUMENTADO DESDE LOS 70s
DEBIDO AL USO DEL ULTRASONIDO Y DE LA TOMOGRAFIA
COMPUTADA PARA LA EVALUACION DE ENFERMEDADES
DEL ABDOMEN; INCIDENTALMENTE SE DESCUBREN
TUMORES LOCALIZADOS Y CON MEJORIA DE LA SOBREVIDA
A 5 AÑOS EN ESTE ESTADIO DE LA ENFERMEDAD,.

ETIOLOGIA
TABACO Aumenta el riesgo 54 % en el hombre y 22% en la mujer
VIRUS
OBESIDAD
COMPUESTOS DE PLOMO. ( Cadmio- acero- gasolina- petróleo
más de 100 químicos como los hidrocarbono aromáticos
NO HA SIDO ESTABLECIDO NINGUN AGENTE ESPECIFICO
CAMBIOS GENETICOS MOLECULARES HEREDITARIOS.

PA T O L O G I A
LA MAYORIA SON REDONDOS A OVOIDES Y RODEADOS
POR UNA PSEUDOCAPSULA DEL PARENQUIMA COMPRIMIDO Y
TEJIDO FIBROSO MAS QUE UNA VERDADERA CAPSULA
HISTOLOGICA.
LA IMAGEN NUCLEAR PUEDE SER ALTAMENTE VARIABLE
Y EL SISTEMA FUHRMAN HA SIDO ADOPTADO Y RECONOCIDO
COMO UN FACTOR PRONOSTICO INDEPENDIENTE IMPORTANTE

PA T O L O G I A
POR DEFINICION TODOS SON ADENOCARCINOMAS

DERIVADOS , DE LAS CELULAS DEL EPITELIO TUBULAR
RENAL.
LA MAYORIA CONSERVA CARACTERISTICAS
ULTRAESTRUCTURALES , COMO SUPERFICIE CON MICRO-
VELLOCIDADES Y UNIONES INTRACELULARES COMPLEJAS,
CON CELULAS NORMALES DEL TUBULO PROXIMAL, ESTAS
SON DERIVADAS DE ESTA REGION DEL RIÑON SIMILARMENTE,
LA INMUNOHISTOQUIMICA POR LECITINAS Y OTROS
ANTIGENOS DE SUPERFICIE CELULAR HAN APOYADO SU
ORIGEN DEL TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL
PA T O L O G I A
ACTUALMENTE LO ANTERIOR SE APLICA PRIMARIAMENTE
A LAS VARIANTES DEL CCR MAS COMUNES Y CROMOFILICAS
MIENTRAS QUE LA MAYORIA DE OTROS SUBTIPOS
HISTOLOGICOS DEL CCR PARECE SER DERIVADO DE
ELEMENTOS MAS DISTALES DEL RIÑON .
CASI TODOS LOS CCR EXPRESAN KERATINA 8 Y 18 , Y 50%
EXPRESAN VIMENTIN.
EL CARCINOMA RENAL DE CELULAS CLARAS ES
EL MAS COMUN, CONSTITUYE DEL 70 AL 80% DE TODOS LOS
CA RENALES . SE ESTIMA QUE MAS DEL 30 % DE LOS
PACIENTES TIENEN ENFERMEDAD METASTASICA EN EL
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO Y EL 30 % CON CA CONFINADO
AL ORGANO DESARROLLAN ENFERMEDAD METASTASICA
DESPUES DEL TRATAMIENTO LOCAL

PA T O L O G I A
EL CONVENCIONAL SE PRESENTA EN EL 70 A 80 % DE TODOS

LOS CCR Y TIENEN UN PEOR PRONOSTICO COMPARADOS CON LOS
CROMOFILICOS O CROMOFOBICOS
EL CROMOFILICO ( PAPILAR) ES EL SEGUNDO SUBTIPO
HISTOLOGICO REPRESENTA EL 10 A 15 %.
EL CROMOFOBO ( DERIVADO DE LA PORCION CORTICAL
DEL TUBULO CONDUCTO COLECTOR REPRESENTA
DEL 3 AL 5%.
EL CARCINOMA MEDULAR SE ORIGINA DEL EPITELIO
CALICIAL CERCA DE LA PAPILA RENAL , FRECUENTE EN LA 3ª DECADA.
LOS NO CLASIFICADOS, MINORIA, POBREMENTE
DIFERENCIADOS .
EN LOS NIÑOS ES RARO , REPRESENTA EL 2.3

AL 6.6 % DE TODOS TUMORES RENALES EN EL NIÑO.
LA EDAD DE PRESENTACION ES ENTRE LOS 8 Y LOS
9 AÑOS.
,
EL TUMOR DE WILMS ES MUCHO MAS COMUN
EN NIÑOS MAS CHICOS EXHIBE HISTOLOGIA PAPILAR, UNA
PREDILECCION PARA SER LOCALMENTE AVANZADO, DE
ALTO GRADO Y UN SUBTIPO HISTOLOGICO DESFAVORABLE
SE RECOMIENDA LA NEFRECTOMIA RADICAL CON
LINFADENECTOMIA
PRESENTACION CLINICA
MAS DEL 50 % SON DETECTADOS INCIDENTALMENTE
SINDROMES PARANEOPLASICOS 20% USG ELEVADA HIPERTENSION,
ANEMIA, CAQUECSIA, PERDIDA DE PESO, FIEBRE, FUNCION HEPATICA
ANORMAL, HIPERCALCEMIA , POLICITEMIA, NEUROMIOPATIA
AMILOIDOSIS.
HIPERCALCEMIA 13% NAUSEA, FATIGA, ANOREXIA, REFLEJOS
TENDINIANOS PROFUNDOS DISMINUIDOS.
FUNCION HEPATICA ANORMAL - SINDROME DE STAUFFER - 3 A 20 %

PRESENTACION CLINICA
SINTOMAS ASOCIADOS CON CCR, DEBIDOS A CRECIMIENTO

LOCAL DEL TUMOR, HEMORRAGIA, SINDROMES PARANEOPLASICOS
O ENFERMEDAD METASTASICA .
LA TRIADA CLASICA RARAMENTE ENCONTRADA ( DOLOR EN
EL FLANCO, HEMATURIA MACROSCOPICA Y MASA ABDOMINAL
PALPABLE ).
OTROS INDICADORES DE ENFERMEDAD AVANZADA: PERDIDA
DE PESO, FIEBRE, SUDORACIONES NOCTURNAS,
EXPLORACION FISICA : LINFADENOPATIA CERVICAL, VARICOCELE
NO REDUCIBLE , EDEMA DE Ms Is BILATERAL - MINORIA SINTOMAS
POR METASTASIS , DOLOR OSEO, TOS PERSISTENTE .
CLASIFICACION
DESDE 1990 LA CLASIFICACION HISTOLOGICA SE HA
REVISADO MINUCIOSAMENTE, SOBRE LA BASE DE LOS
AVANCES EN LA GENETICA MOLECULAR Y UNA INTERPRETACION
MAS PRECISA DE LAS CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS Y
ULTRA ESTRUCTURALES , UNA NUEVA CLASIFICACION FUE
PROPUESTA POR KOVACS EN 1993

ESTADIFICACION
VERSION INTERNACIONAL 2002 DEL SISTEMA DE
ESTADIFICACION TNM ( TUMOR , NODULO Y METASTASIS )
ACOMPAÑADA POR ESTUDIOS RADIOGRAFICOS DE ALTA
CALIDAD - TOMOGRAFIA COMPUTADA Y TELE DE TORAX
DE RUTINA.
International TNM Staging System
Fo r Renal Cell Carcinoma
FACTORES PRONOSTICOS
SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS
FACTORES RELACIONADOS AL TUMOR
ESTADIO PATOLOGICO, TAMAÑO DEL TUMOR, GRADO NUCLEAR
SUBTIPO HISTOLOGICO
RESULTADOS DE LABORATORIO - MARCADORES MOLECULARES

TRATAMIENTO DEL CANCER LOCALIZADO
EXISTE UN AUMENTO EN LA INCIDENCIA DEL CA

RENAL ESPECIALMENTE PARA PEQUEÑAS MASAS RENALES
2 – 4 cm.
50% DE TODAS LAS MASAS SON DIAGNOSTICADAS
COINCIDEN TOTALMENTE, POR LA DISPONIBILIDAD DE
IMAGENES DIAGNOSTICADAS.
EL HISTOPATOLOGICO REVELA LESIONES BENIGNAS
EN 20 - 30 % DE LAS MASAS RENALES DE < 4 cm. SOSPECHOSAS
DE SER MALIGNAS.
TRATAMIENTO DEL TUMOR LOCALIZADO AL RIÑON
 TORACO ABDOMINAL
NEFRECTOMIA RADICAL ABIERTA  ABDOMINAL ANTERIOR

 FLANCO EXTRAPERITONEAL
 TRANSABDOMINAL
NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA  RETROPERITONEAL
 MANO- ASISTIDA
 ROBOTICA
 NEFRECTOMIA PARCIAL ABIERTA

NEFRECTOMIA CON PRESERVACION DE NEFRONAS
 NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA
TUMOR < 4 cm Y RIÑON CONTRALATERAL
 NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA
NORMAL MANO ASISTIDA – ROBOTICA
 ABLACION DEL TUMOR

TRATAMIENTO DEL CANCER LOCALIZADO
DIFERENCIACION ENTRE BENIGNOS Y MALIGNOS
ULTRASONIDO ABDOMINAL (ULTRASONIDO CON CONTRASTE AUMENTADO)
TOMOGRAFIA COMPUTADA
RESONANCIA MAGNETICA
NEFRECTOMIA RADICAL
EN LA ACTUALIDAD EXCISION COMPLETA DEL TUMOR Y
PRESERVACION DE LA FUNCION RENAL.
NEFRECTOMIA PARCIAL
NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA
NEFRECTOMIA PARCIAL ROBOT ASISTIDA
TERAPIAS ABLATIVAS ( radiofrecuencia y crioablación)
INDICACIONES PARA CIRUGIA CONSERVADORA DE NEFRONAS
• ABSOLUTA : Riñón solitario o pacientes con tumor bilateral
• RELATIVAS: Pacientes con comorbalidades que comprometan la función
renal presente o futura ( diabetes mellitus , hipertensión
litiasis renal, pielonefritis crónica , estenosis de la arteria renal)
INDICACION ELECTIVA ES DEFINIDA COMO UN TUMOR PEQUEÑO ( ≤4 cm)
EN PRESENCIA DE UN RIÑON CONTRALATERAL SANO

TRATAMIENTO LOCALIZADO AL RIÑON
 TERAPIAS TERMICAS A B L AT I VA S
 CRIOCIRUGIA
 RADIOFRECUENCIA
 O B S E RVAC I O N en viejos – tumores de menos de 3.5 cm.
bien limitados – homogéneos

LOCALIZADO AL RIÑON
RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD DESPUES DE

LA NEFROCTOMIA RADICAL
ESTADIO T1 NO MO 7.1%
MAS GRANDE EN LOS PRIMEROS 3 AÑOS DEL POSTOPERATORIO

LOCALIZADO AL RIÑON
ESQUEMA DE SEGUIMIENTO
 TODOS 1 A 2 VECES POR AÑO
 RX TORAX CADA AÑO
 TOMOGRAFIA COMPUTADA CADA 2 AÑOS
 OTROS ESTUDIOS SOLO CON PRESENCIA DE SINTOMAS

TRATAMIENTO DEL LOCALMENTE

AVANZADO
ESTADIO T3 Y T 4 CON INVASION DE LA VENA RENAL ,
VENA CAVA , GRASA PERIRENAL Y PERIPELVICA , GLANDULA
SUPRARRENAL O INVASION MAS ALLA DE LA FASCIA DE
GEROTA.
ABIERTA
NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA
ROBOTICA
TRATAMIENTO LOCALMENTE AVANZADO
CON INVASION DE LA VENA CAVA INFERIOR OCURRE EN

4 A 10 % DE LOS PACIENTES.
NEFRECTOMIA RADICAL Y TROMBECTOMIA DE LA VENA

CAVA INFERIOR
CAVOGRAFIA -- RESONANCIA MAGNETICA -- ARTERIOGRAFIA

TUMOR PRIMARIO GRANDE CON INVASION A LAS
ESTRUCTURAS ADYACENTES ( PARED ABDOMINAL POSTERIOR ,
RAICES NERVIOSAS , MUSCULOS PARAESPINOSOS ) .
EXCISION DEL TUMOR , INCLUYENDO RESECCION DEL
INTESTINO INVOLUCRADO, BAZO O MUSCULOS DE LA PARED
ABDOMINAL
NEFRECTOMIA RADICAL
INHIBIDORES TIROSINA QUINASA

SORAFENID
SUNITINIB
TERAPIA NEOADYUVANTE PAZOPANIB

ANTICUERPOS MONOCLONALES
BEVACIZUMAB
INHIBIDORES TEMSIROLIMUS
TERAPIA ADYUVANTE
TERAPIA ADYUVANTE
MANIPULACION HORMONA L ( MEDROXY PROGESTERONA )
RADIOTERAPIA PERIOPERATORIA
VACUNAS DE TUMOR AUTOLOGO
CITOQUINAS -- INTERFERON ALFA 2a Y 2b
2 – INTERFERON
NINGUNA VENTAJA EN LA SOBREVIDA

TRATAMIENTO DEL METASTASICO
PACIENTES CON CA RENAL METASTASICO NO TRATADO TIENE
UNA SOBREVIDA MEDIA DE MENOS DE 12 MESES , CON UNA
SOBREVIDA A 5 AÑOS DE MENOS DE 10 %.

TRATAMIENTO DEL CANCER
METASTASICO
APROXIMADAMENTE 1/3 DE LOS PACIENTES CON CCR
TIENEN METASTASIS AL TIEMPO DEL DIAGNOSTICO
INICIAL .
Y UN 40% A 50 % PODRIAN DESARROLLAR METASTASIS
DESPUES DEL DIAGNOSTICO INICIAL.
REGRESION DE LAS METASTASIS DESPUES DE LA
NEFRECTOMIA 1 A 2 %
METASTASICO
NEFRECTOMIA CITOREDUCTIVA SEGUIDA POR
TRATAMIENTO SISTEMICO DEBE SER CONSIDERADO EN
PACIENTES CON METASTASIS SINCRONICAS - CON UNA
CITOQUINA TAL COMO EL INTERFERON.
EL USO DE TERAPIA HORMONAL TIENE MINIMO VALOR
ES QUIMIO RESISTENTE .
METASTASICO
VIA FACTOR CRECIMIENTO ENDOTELIAL VASCULAR ( VEGF )
SUNITIBID
SURAFENID
PAZOPANIB
BEVACIZUMAB
BLANCO MAMIFERO DE RAPAMYCIN ( MTOR )
TEMSIROLIMUS
EVEROLIMUS

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TUMOR RENAL DATA DE 1826, CON LAS OBSERVACIONES

EN 1855 ROBIN EXAMINO LOS TUMORES SOLIDOS

APARENTEMENTE ORIGINADOS EN EL RIÑON Y CONCLUYO

QUE EL CARCINOMA RENAL SE ORIGINABA DEL EPITELIO

EL CARCINOMA DE CELULAS RENALES INCLUYE

UN NUMERO DE SUBTIPOS DISTINTOS DERIVADOS DE

VARIAS PARTES DEL RIÑON, CADA UNO CON UNA BASE

GENETICA Y BIOLOGICA DEL TUMOR UNICAS .

ES UNA MALIGNIDAD COMUN, CONSTITUYE EL

2 % DE LAS NEOPLASIAS DE ORGANOS SOLIDOS DEL

CONSTITUYE EL 2 % DE TODAS LAS NEOPLASIAS DEL ADULTO .

EN EL MUNDO CERCA DE 270 000 NUEVOS CASOS POR AÑO SON

EN USA (2010) 58 000 SON DIAGNOSTICADOS Y MUEREN 13 000

FINALMENTE DE 20 A 40 % DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS

OCURRE DOS VECES MAS FRECUENTE EN EL HOMBRE

LA INCIDENCIA TOTAL EN EUROPA SE HA ESTIMADO DE

EN USA 8.9 NUEVOS CASOS POR 100 000 RELACION 3:2

PRESENTACION TIPICA ENTRE SEXTA Y SEPTIMA DÉCADAS

LA INCIDENCIA HA AUMENTADO DESDE LOS 70s

DEBIDO AL USO DEL ULTRASONIDO Y DE LA TOMOGRAFIA

COMPUTADA PARA LA EVALUACION DE ENFERMEDADES

DEL ABDOMEN; INCIDENTALMENTE SE DESCUBREN

TUMORES LOCALIZADOS Y CON MEJORIA DE LA SOBREVIDA

A 5 AÑOS EN ESTE ESTADIO DE LA ENFERMEDAD,.

TABACO Aumenta el riesgo 54 % en el hombre y 22% en la mujer

COMPUESTOS DE PLOMO. ( Cadmio- acero- gasolina- petróleo

más de 100 químicos como los hidrocarbono aromáticos

NO HA SIDO ESTABLECIDO NINGUN AGENTE ESPECIFICO

CAMBIOS GENETICOS MOLECULARES HEREDITARIOS.

LA MAYORIA SON REDONDOS A OVOIDES Y RODEADOS

POR UNA PSEUDOCAPSULA DEL PARENQUIMA COMPRIMIDO Y

TEJIDO FIBROSO MAS QUE UNA VERDADERA CAPSULA

LA IMAGEN NUCLEAR PUEDE SER ALTAMENTE VARIABLE

Y EL SISTEMA FUHRMAN HA SIDO ADOPTADO Y RECONOCIDO

COMO UN FACTOR PRONOSTICO INDEPENDIENTE IMPORTANTE

POR DEFINICION TODOS SON ADENOCARCINOMAS

ACTUALMENTE LO ANTERIOR SE APLICA PRIMARIAMENTE

A LAS VARIANTES DEL CCR MAS COMUNES Y CROMOFILICAS

MIENTRAS QUE LA MAYORIA DE OTROS SUBTIPOS

HISTOLOGICOS DEL CCR PARECE SER DERIVADO DE

ELEMENTOS MAS DISTALES DEL RIÑON .

CASI TODOS LOS CCR EXPRESAN KERATINA 8 Y 18 , Y 50%

EL CARCINOMA RENAL DE CELULAS CLARAS ES

EL MAS COMUN, CONSTITUYE DEL 70 AL 80% DE TODOS LOS

CA RENALES . SE ESTIMA QUE MAS DEL 30 % DE LOS

PACIENTES TIENEN ENFERMEDAD METASTASICA EN EL

TIEMPO DEL DIAGNOSTICO Y EL 30 % CON CA CONFINADO

AL ORGANO DESARROLLAN ENFERMEDAD METASTASICA

DESPUES DEL TRATAMIENTO LOCAL

EL CONVENCIONAL SE PRESENTA EN EL 70 A 80 % DE TODOS

EN LOS NIÑOS ES RARO , REPRESENTA EL 2.3

MAS DEL 50 % SON DETECTADOS INCIDENTALMENTE

SINDROMES PARANEOPLASICOS 20% USG ELEVADA HIPERTENSION,

ANEMIA, CAQUECSIA, PERDIDA DE PESO, FIEBRE, FUNCION HEPATICA

ANORMAL, HIPERCALCEMIA , POLICITEMIA, NEUROMIOPATIA

HIPERCALCEMIA 13% NAUSEA, FATIGA, ANOREXIA, REFLEJOS

TENDINIANOS PROFUNDOS DISMINUIDOS.

FUNCION HEPATICA ANORMAL - SINDROME DE STAUFFER - 3 A 20 %

SINTOMAS ASOCIADOS CON CCR, DEBIDOS A CRECIMIENTO

DESDE 1990 LA CLASIFICACION HISTOLOGICA SE HA

REVISADO MINUCIOSAMENTE, SOBRE LA BASE DE LOS

AVANCES EN LA GENETICA MOLECULAR Y UNA INTERPRETACION