Sunteți pe pagina 1din 41

OPERATIA CEZARIANA

“caedare”= a taia
Definitii
 Operatia cezariana reprezinta interventia chirurgicala care prin sectiunea
peretelui abdominal si uterin extrage fatul si anexele sale din cavitatea
uterina.
 Cezariana tubara- operatia clasica/laparoscopica prin care se extrage
embrionul din sarcina ectopica la nivel tubar
 Cezariana pe cale vaginala – se practica in trecut pentru extragerwa
unui fat mort la care se intampinau greutati in realizarea embriotomiei
sau a unui fat foarte mic.

terminologie
 Cezariana primara: prima interventie cezariana;
 Cezariana iterativa: o cezariana repetata;
 Cezariana electiva: cezariana planificata pentru indicatii specifice
 Cezariana ST: histerotomie la nivelul segmentului;
 Cezariana corporeala: incizie verticala la nivelul corpului uterin(
exceptionala)
Prevalenta operatiei cezariene
 Crestere alarmanta in ultimele 3 decenii
 In Romania, studiul efectuat in 60 de maternitati a
aratat un pracent de 30% in 2009 si 35% in 2010
iar in sectorul privat incidenta operatiei cezariene
ajunge chiar la 70-80%
 Cauzele cresterii incidentei operatiilor cezariene
sunt reprezentate de varsta materna, statusul fetal
incert stabilit cu ajutorul monitorizarii electronice
fetale din ce in ce mai extinsa, cresterea incidentei
sarcinilor cu ROC( DZ,HTAIS,purpura
trombocitopenica autoimuna,etc), teama litigiilor
legate de acuzatiile de malpraxis, etc.
MATERNI •Monitorizare electronica
materno-fetala
•Cezariana iterativa
•Primipara in varsta (>30
ani)
•Scaderea factorului de
risc matern
•Factori economico-sociali
FETALI •Fatul ca pacient
•Prezentatia pelviana
•Supramaturatia
•Sarcina multipla
•Repraducerea umana asistata

CONDUITA OBSTETRICALA •Scaderea numarului de


aplicatii de
forceps/videxctractie
•Folosirea metodelor de
analgezie si anestezie
peridurala
APARITIA NOTIUNII DE Litigiu obstetrician-pacienta
MALPRAXIS
INDICATIILE OPERATIEI
CEZARIENE
 CAUZELE MATERNE
- DZ gestational, HTAIS, varsta crescuta a
parturientelor,
- Distocia mecanica: bazin osos patologic
- Distocia dinamica: travaliile lungi si laborioase
caracterizate prin lipsa de progresiune a travaliului
- Obezitatea materna
 Cezariana la cerere
Cezariana la cererea mamei este intalnita in 4% pana
la 18% din nasterile prin op cezariana
 CAUZELE FETALE
- Statusul fetal incert tradus prin suferinta fetala acuta,cronica sau
cronica acutizata
- Pentru sarcinile cu ROC prognosticul este evaluat prin efectuarea
profilului biofizic fetal, velocimetriei Doppler, a testului de stres si
non-stres
- Distociile de prezentatie- prezentatia pelviana( mortalitatea
perinatala scade cu 77%)
 Reproducerea umana asistata
Sarcinile obtinute prin FIV si embriotransfer cresc de 4 ori riscul de
nastere prin operatie cezariana dar aceasta este justificata numai in
caz de patologie medicala asociata sarcinii( diabet cu macrosomie,
preeclampsie, status fetal incert, prematuritate, IUGR, sarcini
multiple).
 UTERUL CICATRICIAL
- In cazul unei cezariene corporeale in antecedente sau a unei
miomectomii corporeale cu deschiderea cavitatii uterine se impune o
noua operatie cezariana.
- Cezariana in antecedente nu contraindica proba de travaliu pe uter
cicatricial.
- Rata de succes a nasterii pe cale vaginala dupa operatia cezariana a
fost evaluata intre 73-75% cu un risc de ruptura uterina de 0.7-0.9%
CONSIDERATII PREOPERATORII
CONSULTUL PREANESTEZIC:
- Anamneza !!!
Pentru pacientele care se afla sub
terapie anticoagulanta se va opta pentru
anestezie regionala

ANTIBIOPROFILAXIA:
PREGATIREA PREOPERATORIE: -interval de administrare- 0-60min
inainte de incizia tegumentului
- Pregatirea tegumentelor prin
indepartarea parului din regiunea Cefazolin iv-1g pentru G<80 kg
inciziei si toaleta cu solutii 2g pentru G>80 kg
betadinate
Ampicilina iv 2g
- Montarea unei sonde Foley
Tehnica operatiei cezariene
1. Incizia peretelui abdominal
Cel mai frecvent se utilizeaza incizia
Phannestiel,transversa suprapubiana, cea mediana
verticala fiind pe locul al doilea ca frecventa. Incizia
Maylard este o incizie transversala cu sectiunea muschilor
drepti abdominali.
Inciziile transversale
Incizia Phannestiel- la 2-3 cm suprasimfizar, cu capetele usor arcuate
in sus,urmand linia Langer a pielii. Dupa incizia tegumentului, se diseca
tesuturile subcutanate pana la nivelul aponevrozei, la nivelul careia se
practica o butoniera de o parte si de alta a rafeului median. Cel mai
frecvent,disectia laterala se face prin dilacerare manuala blanda
efectuata cu degetele operatorului.
La acest nivel, este de men tionat raportul anatomic intre marginile
laterale ale muschilor drepti abdominali si pachetul vascular epigastric
inferior.
Se continua cu decolarea aponevrozei de pe fata ant a
muschilor drepti abdominali, inferior si superior, cu ajutorul
a trei pense Kocher. Se asigura hemostaza ramurilor
perforante cu traiect pe fata anterioara a acestor muschi.
Se patrunde apoi in spatiul dintre cei doi muschi si se
repereaza peritoneul.
Abordul cavitatii
peritoneale se va face
cat mai sus,spre
ombilic pentru a nu
leza vezica
urinara.Urmeaza
decolarea
peritoneului vezico-
uterin cu ajutorul a
doua pense si a unui
foarfece Mayo si apoi
incizia peretelui
uterin la nivelul
segmentului inferior.
Anatomia segmentului inferior
 Limitele segmentului inferior:
Segmentul este o formatiune tranzitorie a uterului gravid, provenita din
istm si care la primipare se formeaza in ultimul trimestru de sarcina si in
travaliu la multipare.La primipare, segmentul este “bine format”, in timp
ce la multipare acesta este gros, bogat vascularizat si adesea brazdat
de ectazii venoase.
Are forma unui trunchi de con,cu peretele anterior mai intins,subtire si
bombat de catre prezentatie,este inalt de 5-10 cm, larg de 12-14 cm si
gros de 0.3-0.5 cm.Limitele sunt cuprinse intre orificiul intern si un plan
ce trece la 7-8 cm deasupra acestuia.
Limita superioara a segmentului este reprezentata de:
- Inelul Bandl in travaliu
- Prima ramura a arterei uterine
- Vena coronara a lui Krantz
- Un plan ce uneste orificiile profunde ale canalelor inghinale
 Rapoartele segmentului:
ANTERIOR: este tapetat de peritoneu,prelungire a fasciei vezico-uterine;
fundul de sac peritoneal vezico-uterin si respectiv vezica urinara;
peretele abdominal.
INFERIOR: lamele fibroase ale cloazonului vezico-vaginal, trigonul vaginal
cu spatiul prevezical Retzius,simfiza pubiana si fosetele inghinale
interne
POSTERIOR: rectul si sigmoidul,prin intermediul fundului de sac Douglas
LATERAL: este ancorat de ligamentele largi si corespunde excavatiei
pelvine. Baza ligamentelor largi este marita AP si transversal o data cu
dezvoltarea segmentului, aceasta dispozitie modificand rapoartele cu
artera uterina si cu ureterul. Astfel, uterelui mai alungit si mai dilatat este
impins catre peretele excavatiei , incruciseaza fata laterala a
segmentului inferior apoi trece anterior si lateral pentru a se implanta in
vezica. Artera uterina este sinuoasa,marita de volum si urmeaza
dezvoltarea segmentului. Datorita dextrorotatiei fiziologice din sarcina
ea se gaseste mai posterior la dreapta si mai anterior la stanga,unde
este mai scurta si dreapta,mai usor de lezat cu formare de hematoame.
 Vascularizatia segmentului
Artele sunt mici si prezinta rar anastomoze, provin din prima colaterala
uterina corporeala iar venele sunt foarte dezvoltate si cu numeroase
anastomoze
 Inervatia segmentului
Sistemul intramural de condurcere este reprezentat de o abundenta de
fibre nervoase iar in regiunea cervicala si juxtacervicala se gaseste un
adevarat plex subperitoneal mai dezvoltat posterior. El este in stransa
legatura in regiunea cervicala cu un plex extramural,bogat in
microganglioni,strans unit cu plexul hipogastric inferior.
2.Incizia peretelui uterin
 Histerotomia incepe cu sectiunea
peritoneului care este reflectat iar
peritoneul si vezica sunt impinse
spre inferior.In inciziile ST joase(1-
2 cm latime pe linia mediana) se
face o butoniera in dreptul liniei
mediane iar aceasta deschidere
poate fi extraamniotica sau direct
intraamniotica pana la nivelul
prezentatiei. Deschiderea
segmentului inferior poate fi
prelungita manual sau
instrumental insa nu trebuie
ignorat riscul de lezare a partilor
mici fetale sau a pediculului uterin
principal avand in vedere
dextropozitia uterina.
Dilatatie
completa sau Incizie inalta
mare

In afara
Incizie joasa
travaliului
Complicatii intraoperatorii
 O incizie prea joasa- hemoragii importante, incizie
prelungita transcervical cu lezarea pediculului
uterin sau transvaginal, infectii post-partum,
tromboflebite profunde, sinechii cervico-istmice,
leziuni ureterale sau vezicale,fistule urinare sau
hematoame.
 Incizia vericala joasa si incizia corporeala asociaza
o frecventa crescuta a rupturii uterine sau a
dehiscentei uterine.
 In cazul unei fibromatoze uterine segmentare se
va recurge la incizia corporeala cu o sangerare
mai importanta si cu riscul unor dificultati de
sutura.
 In cazul placentei praevia cu insertie anterioara se
va sectiona peretele anterior al uterului deasupra
limitei superioare a placentei sau se va trece prin
placenta si se extrage fatul,cu riscul unei
hemoragii mai mari.Placenta poate fi separata de
segmentul inferior scotindu-se fatul lateral sau se
poate trece la o incizie mediana corporeala.
Extractia placentei se va face dupa extractia
fatului si apoi se impune un bun control uterin
manual sau cu chiureta Bumm pentru extragerea
cotiledoanelor restante sau a membranelor.
 Placenta accreta este rara, 1/2.500 nasteri iar
incidenta ei creste la pacientele cu placenta
praevia in antecedente. In aceste cazuri intra in
discutie histerectomia, care va fi intotdeauna
totala.
3.Extractia fatului
 In prezentatia craniana se va introduce mana stanga
prin bresa segmentara in cavitatea uterina si se va
mula palma operatorului pe craniul fatului. Printr-o
impingere usoara de sus in jos se va luxa craniu prin
transa uterina in timp ce un ajutor va impinge fundul
uterin.In caz de dificultati de extractie se poate
apela la un vacuum-extractor sau chiar la forceps.
 Dupa histerotomie apare o hipertonie uterina ce
are ca si rezultat scaderea scorului Apgar
proportional cu timpul scurs pana la finalizarea
extractiei fatului.
 Dupa extractia capului,se
sterge gura fatului si nasul si
se tractioneaza apoi
capul,tinut intre palmele
operatorului pentru
degajarea umerilor. Dupa
extragere, se prefera
clamparea tardiva a
cordonului( aprox 1 min)
pentru a creste cantitatea de
hemoglobina a fatului.Se va
administra Oxitocin iv pentru
pregatirea delivrentei. Se
Risc de
poate administra in bolus 5 Oxitocina
hipotensiune
ui sau in perfuzie cu ritm bolus !!!!!!
arteriala
rapid 5-10ui in 250 ml ser
fiziologic.
 Se recomanda extractia
spontana a placentei ca
alternativa la extractia
manuala pentru a scadea
riscul de endometrita
postoperatorie si de
sangerare uterina. In cazul
in care apare atonia uterina
se vor administra doze
mari de oxitocina pana la
40ui!!
4.HISTERORAFIA
 Se recomanda evitarea folosirii penselor hemostatice pentru
evidentierea comisurilor sau pentru tractiunea transelor de histerotomie
intrucat poate compromite procesul de cicatrizare prin necroze
extinse.Se pot folosi pense atraumatice triunghiulare sau in inima doar
in momentul realizarii suturilor.
 Trebuie realizata intr-un singur plan,continua,fara peritonizare.Aparent
sutura in dublu strat creaza senzatia de soliditate dar studiile arata ca
statul mijlociu sau chiar stratul al doilea vor suferi fenomene de
necroza.
 Cea mai buna vindecare este data de suturile separate, in special cele
invaginate.
 Se va exclude endometrul din sutura deoarece poate provoca
fenomenul de endometrioza.
 Peritonizarea se poate efectua cu surjet sau fire separate iar inchiderea
peritoneului parietal nu este obligatorie.
 Cele mai folosite materiale de sutura sunt cele sintetice resorbabile(nr 0
sau 1)
5. Refacerea peretelui abdominal
 Peritoneul se poate sutura cu cateva fire lent
resorbabile sau poate fi lasat nesuturat.
 Nu este recomandata sutura sau apropierea
dreptilor abdominali prin puncte de sutura.
 Aponevroza se sutureaza cu fir
resorbabil,continuu.
Pielea se va sutura cu fire
resobabile,intr-o maniera continua
sau cu agrafe metalice,acestea din
urma avand o rata mai mare a
complicatiilor(dehiscenta,infectie).
Evolutia postoperatorie
 Vizeaza urmarirea:
- Semnelor vitale
- Debitului urinar(sondaj urinar 8-12 ore
postoperator)
- Aspectul lohiilor
- Retractiei uterine
- Aspectului plagii postoperatorii( reepitelizarea
plagii incepe imediat si dureaza aproximativ 48
ore)
- !!! Se va evita toaleta repetata cu dezinfectate a
plagii in zilele care urmeaza
 Alimentatia se va relua precoce.
Complicatii postoperatorii imediate
 COMPLICATII HEMORAGICE
Pierderea medie de sange la o cezariana este estimata la 1000 ml.
Principalele cauze de sangerare sunt atonia si ruptura ale transei de
histerotomie,prelungirea ei la nivelul comisurilor cu lezarea vaselor
uterine,placenta cu aderenta anormala,etc.
 COMPLICATIILE TROMBOEMBOLICE
Sunt explicate prin cresterea factorilor de coagulare si scaderea fibrinolizei
fiziologic in sarcina.Clinic,se manifesta prin durere unilaterala la nivelul
unui membru inferior si prin existenta unei diferente de 2 cm intre
circumferintele celor doua membre,semnul Homans pozitiv, pulsul de tip
catarator Mahler. Cea mai grava manifestare este trombembolia
pulmonara ce se traduce prin dispnee, durere toracica
permanenta,anxietate,raluri atelectatice si accentuarea zg II.
 TROMBOFLEBITA SEPTICA PELVINA
Sunt prezente semne de infectie si de tromboflebita.La nivelul peretelui
pelvin,laterouterin se palpeaza o masa indurata si sensibila,mai usor in
dreapta decat in stanga.
 COMPLICATII INFECTIOASE- Endometrita si metrita
Se recomanda profilaxia antibiotica precum si evitarea extractiei manuale
a placentei preferandu-se masajul bland al fundului uterin si tractiunea
controlata pe cordon. Cel mai frecvent este implicat E.coli
Infectiile plagii pot apare la 15% din paciente iar cele precoce apar in
primele 24-48 ore- febra si celulita. Infectiile tradive sunt date de
Stafilococul auriu, E.coli sau Proteus.
 COMPLICATII VISCERALE
-lezarea vezicii urinare
-Lezarea ureterului
-lezarea intestinului subtire
-lezarea sigmei
Complicatii postoperatorii la
distanta
 Aparitia,la sarcini viitoare, a
placentei praevia sau
accreta.
 Diastazisul musculaturii
abdominale
 Formarea aderentelor
 Endometrioza plagii
postoperatorii
 Parestezii in regiunea plagii
Histerectomia de necesitate
dupa operatia de cezariana
 Factori de risc:
- Atonia
- Ruptura uterina
- Placentatia anormala
- Uterul cicatricial
!! Se recomanda suturarea transei uterine inainte de a
trece la realizarea histerectomiei de necesitate
pentru a scadea riscul de sangerare.Se recomanda
histerectomia totala care este imperativa in cazul
rupturiloe cervicale propagate la nivelul
segmentului
NASTEREA VAGINALA DUPA
OPERATIA CEZARIANA

 Este recomandata numai in cazuri


selectionate, in care bazinul este
permeabil,scorul Bishop>6,travaliul a
debutat spontan,colul este favorabil.
 Nasterea vaginala este strict interzisa
dupa 3 operatii de cezariana in
antecedente.