Investigación Accidente de

Alto Potencial – P1- Corte de

lanza de SSEE móvil N°2 en
desplazamiento.

10 Noviembre 2018
Gerencia de Servicios de Soporte a la
Operación.
Noviembre 2018
 Paso 1: Antecedentes generales

Tipo de incidente Accidente de alto potencial P1

Riesgo de fatalidad ERFT 8: Falla estructural /EFRT 1 :Perdida de control del vehículo

Fecha, hora y lugar 10 de Noviembre de 2018, 12:30 hrs.

Calificación Médico – legal No hay trabajadores lesionados

Relación contractual MLP –Transportes Rojas

Tipo de investigación ICAM, comisión externa a Gerencia de Servicios de Soporte a la operación.

 Presidente: Gonzalo Montoya

 Oscar Fuentes;
Comisión investigadora  Mario Saldaño;
 Rodrigo Oliva ;
 Esteban Avalos , Asesor metodológico ICAM .
 Paso 1-Resumen investigación
¿Qué pasó?
Durante la ejecución de actividad traslado de sub estación eléctrica N°2 con apoyo de tracto camión, al momento de transitar por
rampa de salida botadero pelambres para dirigirse a sector 3080 ,se produce corte de lanza de remolque generando que sub
estación se desplace sin control hacia pretil de ladera de cerro quedando detenida en el sector.

¿Por qué pasó?

Controles críticos ausentes ERFT N°8/ERFT N°1

Verificar las condiciones de las estructuras por parte del personal operador/mantenedor,
A.2
usuario de las instalaciones.
El área de responsabilidad estructural debe contar con un plan y programa de inspección
C.2 mantenimiento y recambio de estructuras de instalaciones criticas, este plan debe ser
trazable.
 Paso 2: Planificación

Semana 12 -15 Semana 19 al 22 de Semana 26 al 29 de Semana 03 al 06

Noviembre . Noviembre Noviembre Diciembre.

• Constitución • Recepción de • Análisis causal y • Validación GSSO/GP

comisión y información PEEPO y hallazgos.
declaración de entrevistas • Informe final
inhabilidades. • Diagrama ICAM,
• Cronograma de acciones y
sucesos conclusiones
• Solicitud de
información para • Informe preliminar
PEEPO.
 Paso 3: Recopilación de datos (PEEPO)

Personas Entorno Equipos y Herramientas Procedimientos Organización

• Antecedentes • Fotografías del sector • Características de la • Matriz de peligros y • Relación contractual

trabajador Transportes • Entrevista testigos post
Rojas evento
• Declaración del • Condiciones de la
trabajadores superficie.
Transportes Rojas /MLP • Señalizaciones
• Iluminación .
lanza. riesgos MLP-Transportes Rojas
• Check list equipos y • Procedimientos • Logística del servicio.
SSEE. Transportes SSEE • Revisión ICAM enero
• Certificación Lanza • Documentos MLP 2017.
Paso 3: Recopilación de datos (PEEPO)-
Fotografías

Posición final SSEE n°2 BANCO 2975 /Patio Lastre

 Paso 3: Recopilación de datos (PEEPO)-
Fotografías

Funda lanza SSEEN°2 Perno horizontal cortado lanza Perno horizontal cortado lanza
SSEEN°2 SSEEN°2
Paso 4: Organización de datos / Cronograma de Sucesos

Diagrama de sucesos:
Anterior a
Agosto 2018 08/11/2018 09-11/2018 09-11/2018 09-11-2018 10-11-2018
Agosto 2018

SSEE móvil N°2 mina

MLP, era Gerencia de CGE desconecta y
Personal de Personal de CGE bloquea
transportada con abastecimiento a Personal de Transportes
Se solicita vía mail Transportes Rojas Instala funda eléctricamente SSEE y
equipo wheldozer través de Rojas visita área donde
traslado de SSEE detecta que lanza no adaptadora entrega equipo a
provocando Transportes Rojas se encuentra SSEE para
móvil N°2 a es del tipo comercial fabricada por CEM Transportes Rojas
movimientos y comienzan con revisión previa a la
Transportes Rojas. solicitando un en lanza para para su traslado sin
esfuerzos bruscos a traslados de SSEE en tarea.
adaptador. transporte . chequeo de parte
partes de la lanza. Mina con camiones .
mecánica.

10-11-2018 10-11-2018 10-11-2018

10-11-2018 10-11-2018
Incidente

Transportes Rojas Aproximadamente a los

revisa visualmente SSEE
conectando mangueras
neumáticas de freno,
lanza, y no realiza check
list mecánico de
condición de SSEE .
400m de traslado de SSEE
Personal de transportes móvil N°2 con camión y
SSEE Móvil N°2 se
rojas realiza vuelta de Comienza traslado de SSEE en descenso por
desplaza sin control
prueba en terreno plano móvil N°2 con un camión y pendiente, al doblar a
aproximadamente 50 m
con SSEE móvil dos camionetas de escolta mano izquierda de camino
siendo detenida en pretil
conectada no en cada extremo. Banco N° 2975, ocurre
de camino.
detectando problemas. corte de perno horizontal
de lanza de SSEE móvil
N°2.
 Paso 4:Organización de datos / Análisis WAI -
WAD
EL TRABAJO
SEGÚN INTENCIÓN Transportes Rojas tiene
(WAI) En MLP no existe
CGE no ha emitido un un estándar general y no
Como se realiza de estándar para de
estándar para de traslado de especial para SSEE; no
traslado de SSEE móviles
acuerdo a lo en mina.
SSEE móvil. existe check list de parte
planificado o mecánica de SSEE móvil.
estandarizado

TRABAJO SEGÚN
EJECUCIÓN
Personal de CGE no revisan Transportes Rojas solo
NORMAL EECC (Movitec o CGE )
adecuadamente parte realiza chequeo visual de
(WADN) conectaban lanza a SSEE
mecánica de SSEE SSEE.
y lo transportaban.
Como se realiza (frenos/luces/lanza).
habitualmente

SSEE móvil N°2 mina Transportes Rojas revisa

CGE desconecta y bloquea
TRABAJO SEGÚN MLP, era transportada visualmente SSEE
eléctricamente SSEE y
con equipo wheldozeer conectando mangueras
EJECUCIÓN entrega equipo a
provocando neumáticas de
(WAD) Transportes Rojas para . freno ,
movimientos y lanza.
Como ocurre el transporte sin chequeo
esfuerzos bruscos a
adecuado de parte
incidente partes de la lanza.
mecánica.
Paso 4: Organización de datos / 5 porque?
SSEE móvil N°2 mina MLP, era
transportada con equipo
wheldozeer provocando
movimientos y sobre esfuerzos a
partes de la lanza.
Porque no existe estándar o
requisitos asociado al transporte
de la SSEE móvil.
Porque área eléctrica de Servicios
de soporte a la operación, no
gestiona adecuadamente el riesgo
de daño a partes criticas
mecánicas de SSEE móvil
Porque foco de personal
especialista esta en el
mantenimiento eléctrico y no
mecánico de la SSEE.
CGE contrato 23 kv desconecta y
bloquea eléctricamente SSEE y
entrega equipo a Transportes
Rojas para su traslado sin
chequeo de parte mecánica.
Personal no cuenta con las
competencias para revisión
mecánica de SSEE.
Porque contrato tiene foco en
mantenimiento eléctrico y no
mecánico
No se evaluó adecuadamente
alcances para transporte de SSEE
móviles.
Transportes Rojas revisa
visualmente SSEE móvil luego
conecta mangueras neumáticas
de freno, lanza.
Porque no cuentan con herramientas
de verificación de equipos móviles
similares.
Procedimiento asociado al traslado
no es especifico a traslado de SSEE ,
es genérico.
Porque no existe un control y
revisión de documentos previo al
trabajo por parte de Transportes
Rojas.
 Paso 5: Análisis Causal
Factores Organizacionales
F009 Gestión de Riesgos /identificación y
evaluación/ elementos mecánicos de SSEE
no cuentan con controles sistemáticos
para asegurar su buena mantenibilidad y
operación.
F0007 Gestión del mantenimiento
/planificación y control del
mantenimiento /no existe un
periodicidad en el mantenimiento y
revisión preventiva de partes mecánicas
de SSEE N°2.
F011 Gestión de Contratistas Claridad de
definición de obligaciones, desempeño y
requisitos /empresas que participan en la
tarea no tienen responsabilidad definida
por MLP de la parte mecánica de SSEE
móvil N°2.
FO 06 Procedimientos /falla en la
efectividad de los procedimientos/ -
procedimiento de trabajo no contempla
riesgos y controles para el traslado en
mina de SSEE móvil N°2
Condiciones de la tarea
/Terreno
TW02 Análisis de Riesgos
inadecuado/ No se identifica
riesgo de daños o deterioro a
partes mecánicas de SSEE
móvil.
TW011 Tarea rutinaria /no
familiarizado con la tarea.
Personal especialista CGE no
cuentan con apoyo mecánico
para revisión de SSEE.
Tw03 Procedimiento de
trabajo , disponibilidad –
idoneidad. Transportes Rojas
no cuenta con procedimiento
especifico para el trabajo de
traslado de SSEE en móvil .
Acciones Individuales / Equipo
IT010 Método de trabajo /no existe
estándar para transporte de SSEE en
mina.
IT013 Actividades de alto riesgo no
identificadas o no controladas.
Equipo de trabajo CGE no identifican
riesgos mecánicos de SSEE.
IT013 Actividades de alto riesgo no
identificadas o no controladas.
Transportes Rojas no evalúa
adecuadamente partes mecánicas de
SSEE para traslado de SSEE móvil
N°2
Barreras Ausentes / Fallidas
DF 08 Dispositivo de seguridad
de operaciones /no se
implementan cadenas para
transportes.
Aproximadamente a los
400m de traslado de SSEE
DF 08 Dispositivo de seguridad móvil N°2 con camión y
en descenso por
de operaciones/no existe check
pendiente, al doblar a
list de revisión mecánica de mano izquierda de
SSEE camino Banco N° 2975,
ocurre corte de perno
DF 08 Dispositivo de seguridad horizontal de lanza de
SSEE móvil N°2.
de operaciones/no existe
requisitos para transportes de
SSEE.
 Paso 6: Definición de Acciones.
N° Factor Organizacional Acción Preventiva Jerarquía de Control Responsable Cuadrante Pay Off Matrix Aplicabilidad Fecha cierre

1. Implementar check list de SSEE móviles que impliquen partes

F009 Gestión de Riesgos /identificación y mecánicas. 2.
evaluación/ elementos mecánicos de SSEE no Implementar estándar para traslado de SSEE de MLP que incluya
1 cuentan con controles sistemáticos para (equipos autorizados para traslado, tipo de lanza, coordinaciones Administrativas Hector Palacios Q1 TRANSVERSAL 31-01-2019
asegurar su buena mantenibilidad y operación. previas traslado, autorización traslado)
3. Implementar programa para estandarizar lanza para todas las
SSEE móviles.
F0007 Gestión del mantenimiento
/planificación y control del mantenimiento /no
existe un periodicidad en el mantenimiento y 1. Implementar un programa de mantenimiento preventivo para
2 Administrativo Hector Palacios Q1 TRANSVERSAL 31-01-2019
revisión preventiva de partes mecánicas de partes mecánicas de todas las SSEE móviles de MLP.
SSEE N°2.

F011 Gestión de Contratistas Claridad de

definición de obligaciones, desempeño y
1. Definir en documentación (procedimiento/estándar) para
requisitos /empresas que participan en la tarea Hector Palacios
3 traslado de SSEE eléctricas moviles,las responsabilidades de la Administrativo Q1 ESPECIFICA 10-01-2019
no tienen responsabilidad definida por MLP /Sebastian Alvarez
revisión de la parte mecánica de ésta antes del traslado.
de la parte mecánica de SSEE móvil N°2.

1.Transportes Rojas deberá contar con un procedimiento

FO 06 Procedimientos /falla en la efectividadespecifico para traslado de SSEE móviles en dependencias de
de los procedimientos/ -procedimiento deMLP. 2.
Adm
4 trabajo no contempla riesgos y controles paraProcedimiento debe contener a lo menos transporte con dos Sebastian Alvarez Q1 ESPECIFICA 10-01-2019
inistrativo
el traslado en mina de SSEE móvil N°2camiones, utilización de cadenas , revisión de frenos, lanza, luces,
mangueras neumáticas.
3. Difundir y evaluar procedimiento a personal involucrado.
1.Para todo Transporte de SSEE móvil deberá utilizarse
DF 08 Dispositivo de seguridad de operaciones
adicionalmente cadenas entre camión y SSEE.
5 /no se implementan cadenas para transportes. Eliminar Sebastian Alvarez Q1 TRANSVERSAL 05-01-2019
2. Las SSEE móviles deberán transportarse con dos camiones para
minimizar riesgo de desacoplamiento.
DF 08 Dispositivo de seguridad de
Implementar check lit de revisión mecánica de SSEE que a lo
operaciones/no existe check list de revisión
6 menos incluya (luces, frenos, tornamesa, cadenas, lanza, Administrativo Sebastian Alvarez Q1 TRANSVERSAL 05-01-2019
mecánica de SSEE
mangueras neumáticas)
DF 08 Dispositivo de seguridad de
operaciones/sistema de frenos de SSEE no1.Revision y mantención de todos los sistemas de frenos de SSEE
7
detienen trayecto al desacoplarse .eléctricas móviles.
Eliminar Hector Palacios Q1 TRANSVERSAL 05-01-2019
 Paso 7: Lecciones Aprendidas

1. Para el dueño del riesgo, la gestión sobre activos debe ser integral considerando todos los elementos críticos de
éste; para eso es fundamental una identificación de peligros y riesgos adecuada
2. La mantención preventiva de elementos críticos es clave para asegurar su buen funcionamiento en el tiempo.
3. Las empresas transportistas deben tener herramientas de verificación adecuadas para verificar condiciones antes
realizar un servicio de transporte.
4. La falta de procedimientos y protocolos específicos de tareas que involucran niveles altos de energías, MLP queda
expuesto a sanciones legales graves, ante un accidente de mas graves consecuencias.