EXAMENUL PACIENTULUI/ FOAIA DE

OBSERVATIE/PREZENTARE CAZ
CLINIC
I. ANAMNEZA

1.1.DATE PERSONALE
Pacient(a) ...., vârsta, domiciliul, profesia, ocupaţia, telefon

1.2.MOTIVELE PREZENTARII
-consultaţie
-durere parodontalã
-durere pulparã
-descimentare sau fractura piesei protetice
-fractura protezei
-tulburãri masticatorii, fizionomice, fonatorii

Intereseazã ceea ce pacientul considerã cel mai important

1.3. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
(A.H.C)
- pãrinţi, rude grad I
-suferinţe grave, intervenţii chirurgicale la nivelul
A.D.M.
- parodontopatici da/nu –protezaţi parţial sau total
- boli genetice
- anomalii dento-maxilare (compresiune de maxilar,
ocluzie deschisã, ocluzie adâncã acoperitã, prognaţie,
ocluzie inversã; înghesuiri)
1.4. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE (A.P.F.)

- locale: cronologia erupţiei dentare normalã

-generale: sarcini, naşteri multe => decalcifieri =>

tendinţã la carii
1.5. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE (A.P.P.)

generale: -afecţiuni cardio-vasculare, cerebrale, pulmonare, TBC, digestive, hepatice,

renale, glandulare (diabet), hipertiroidism, etc., neoplasm, SIDA, bolile copilãriei,
meningite, oreion, alergii - tratamente efectuate, intervenţii chirurgicale

locale: -echivalente cu „istoricul stomatologic”

-cronologia (ordinea) erupţiei dentare modificatã, erupţii dentare în poziţii
anormale
-primele leziuni odontale (carii)
-primele extracţii (intereseaza şi extracţiile precoce din dentiţia temporarã)
-tratamente stomatologice: odontale, protetice, ortodontice
-tratamente stomatologice de necesitate sau urmate cu convalescenţã
-obiceiuri vicioase: respiraţia oralã, sugere deget, capul în extensie/flexie în
somn, pumn sub obraz
 EXAMEN CLINIC

2.1. EXAMEN CLINIC GENERAL

-pacient normosom, hiposom, hipersom din punct de vedere

al dezvoltãrii somatice

-psihic labil, echilibrat

-dorinţa de colaborare
2.2. EXAMEN CLINIC AL EXTREMITATII CEFALICE

2.2.1. EXAMEN EXOBUCAL (FACIAL)

A. INSPECTIE
A.1. NORMA FRONTALA

-aspect tegument: normale, cianotice, congestiv, palide, nevi

pigmentari (aluniţe), efelide (pistrui), cicatrici posttraumatice sau post-
intervenţii chirurgicale (incizii, abcese, adenite, etc.)

-simetria fetei (hipertrofii musculare, pareze, înfundare obraz

unilateral= edentatie lateralã intinsã, înfundare buza superioară=
edentaţie frontală mediană, deviaţie de sept (atenţie la determinarea
liniei mediene pentru lucrări protetice frontale), respiratie orală,
compresiune de maxilar etc.

-proporţionalitatea etajelor feţei (proporţie estetică, nu este

obligatoriu etaje egale)
 -sanţuri nazo-geniene si labio-geniene: normale
– concordante cu varsta; modificate - şterse/
accentuate

-fanta bucală: normal – inchisa; modificat -

întredeschisă/ deschisă obişnuit (ex: la pacienţii cu
respiraţie predominent orală)

- aspectul buzelor: integritate

(ulceratii/herpes/ragade/fisuri etc) si culoare (roşul
buzelor pastrat/nu)

-alte elemente caracteristice afecţiunilor

generale sau locale
A.2. NORMA LATERALA

-profil: -uşor convex (normal)

-drept
-accentuat convex
-concav (prognaţie mandibulară, edentat total, etc.)

-treapta buzelor: -buza superioara depăşeşte uşor buza inferioară

(normal)
-inversată (buza inferioară depăşeşte buza superioară)

-şanţul labio-mentonier: şters/accentuat

-tangenta la planul bazal al mandibulei/îndreptată spre scoama occipitală

-unghiul mandibular (125)

B. PALPARE:
-contur osos: integru/ cu deformări, depresiuni, proeminente dureroase sau nu
-puncte sinusale: -frontale
-etmoidale
-maxilare
-nedureroase
-sensibile uşor
-dureroase
-unilateral/bilateral
-puncte de emergentă ale nervului trigemen (V): -supraorbitale
-infraorbitale
-mentoniere
-nedureroase/uşor sensibile/dureroase
-dureri iradiate
-mastoida
-ganglioni: (în special cei submandibulari)
-volum, consistenţă normală
-nedureroşi
-mobili, neaderenţi la planurile profunde
-musculatura: -durere localizată sau iradiată
-declanşarea spasmelor musculare
Se poate concluziona: palparea conturului osos, punctelor sinusale etc… este in limite
normale

C. PERCUTIA
-hipocalcemie/tetanie/semn Chvostek pozitiv
D. A.T.M.
Inspecţie:
deschidera cavitaţii bucale
-în limite normale ca amplitudine (grosime index+medius+inelar/falanga 2)
-limitare antalgică (dureroasă)
-continuă, în arc (în plan sagital)
-în treapta
-sacadată
-în baionetă/ cu laterodeviere dr./stg

Palpare: (index in conductul auditiv extern si policele aplicat pretragian)

-excursia condililor: simetrică/ asimetrică
-cracmente, crepitaţii (explică posibila dizarmonie ocluzală, vechimea
edentaţiei, migrari
-sensibilitate la palparea pretragian în timpul excursiei condiliene
 2.2.2. EXAMENUL CLINIC ENDOBUCAL

A. MUCOASE

Mucoasa labială:
-inspecţie: -aspect, culoare, formaţiuni patologice, ulceraţii, ragade, fisuri
-palpare: -noduli in grosimea buzei

Vestibul bucal:
-inspectie:
-formaţiuni patologice/abcese/fistule/cicatrici/tumori (prezintă/nu)
-culoare rosie mai vie decât gingia fixa (normal)
-frenurile buzei superioare/inferioare/frenul lateral (bucal)
-insertie medie/pe vârful crestei, aproape
-insertie pe o zonă de lăţime aprox… (mm)
-direcţie oblica (mezio-distală)
-un singur fascicul bine reprezentat sau unul principal si fascicule sec.
-mobilitate
Mucoasa jugala
Inspecţie: aspect, culoare, formaţiuni patologice
-cordon de mucoasa jugală muşcată
-contacte premature, interferenţe (evită senzaţiile neplăcute)
-rest raducular = eroziuni părţi moi
-ocluzie cap la cap în zona laterală (lucrări protetice incorecte)

Palpare: -noduli patologici în grosimea obrazului

-calculi salivari în canalul Stenon
-la presiune asupra glandei parotide dinspre posterior spre
anterior elimina salivă aspect normal/patologic
Limba:
Inspectie:
aspect normal, formaţiuni patologice (prezintă/nu)
-saburală (afecţiune digestivă/hepatică/alcoolism)
-pozitie de repaus (limbă anterioară/posterioară)
-volum normal/mărit (ocupa spatiile edentate)
-amprenta dinţilor pe fetele laterale ale limbii

Palpare: -noduli patologici în grosimea limbii

Planşeul bucal

Inspecţie: aspect, formaţiuni patologice

-inserţie/joasa/medie a planşeului
-frenul lingual: -inserţie medie/aproape vârful crestei, mobilitate
-leziuni proteze vechi
-la ridicarea limbii/hernierea glandei sublinguale

Palpare: -planşeu suplu(normal)

-calculi salivari în canal Wharton/glande salivare
-mucoasa faringiană: -aspect normal, congestie, etc.
-alte leziuni: intoleranţa la acrilat, gingivo-stomatite, etc.
 EXAMENUL DINTILOR

APELUL DINTILOR
EX - toţi dinţii maxilari/mandibulari prezenţi cu excepţia (Ionita)
-apelul dinţilor succesivi, precizand si starea lor

STAREA DINTILOR
-enumerare succesivă

-leziuni odontale (carii);

-distrucţie mare= distructie coronara masiva/rest radicular la …..
- obturaţii: -material/corect-nu/adaptate marginal, ocluzal/carie
secundară….
-distrofii congenitale/de vârstă (fisuri, striaţii)
-abraziune- localizată(faţete de abraziune) la …..
-generalizată
-defecte cuneiforme de colet
-fracturi coronare
-anomalii de formă/culoare/volum/numar (supranumerări, anodonţii)
POZITIA DINTILOR

-rotaţii
-inclinări (mezializări, distalizări)
-basculare (translaţie)
-ectopie/entopie (oropoziţie)
-egresiune/extruzie
-infraocluzie/supraocluzie
-diastema/treme
-laterodenţie (în funcţie de fren)
-supraalveolodenţie
-protruzie/retruzie
LUCRARI PROTETICE

-mobile: partiale/totale
-fixe: unidentare(microproteze), pluridentare (punţi)
-materiale: fizionomice/nefizionomice/mixte
-tipul protezei
-corecte/incorecte (toate defecţiunile)
EXAMENUL PARODONTIULUI
-aspect/culoare a marginii gingivale şi a papilelor(patologic=congestiv,
violaceu, palid)
-hipertrofii/hiperplazii
-retracţii: -în mm. localizate pe fete, de natura iritativă sau inflamatorie
-pungi parodontale: -false(edem gingival= gingivita, parodontita)
-adevarate
-secreţie
-papile: -congestive, edem(gingivite)
-turgescente (parod.superf.)
-desprinse de pe dinte, violaceu (parodontita profunda)
-mobilitate dentară: -grad I/II (parodontita S) VO
-grad II/III (parod. P ) VO+MD
-abcese parodontale
-fistule parodontale/polifistule pe gingia fixă în cazul pivotului radicular
fracturat
-fisură Stileman/ ghirlandele Mc. Call
-atrofie osoasă a crestelor edentate (creste ascuţite, înguste constatate
mai bine Rx)
-factori iritativi: -tartru supra/subgingival, placa bacteriană, depozite moi
(igiena deficitară), margini anfractuoase ale cavităţilor carioase şi de colet şi ale
resturilor radiculare
EXAMENUL ARCADELOR

-forma: - hiperbola (maxilar), semielipsă (mandibulă) „V”, „M”, „U”, trapez, omega

- bolta :- adâncă/medie/plată/ogivală/cripte palatine

-rezilienţa (apreciată în mm, mai ales in zonele Schroder)
-rugi palatine/pot fi foarte bine reprezentate- foliere
-papila bunoidă (incisivă)
-torus palatin – situat 1/3 anterior, 1/3 post., 2/3 post.
-forma- alungit, etc.
-mărime: -mare= foliere, chirurgical

-tuberozitaţi maxilare –retentive distal/vestibular

-procidente
-volum, mari/mici/medii

-zona Ah: -întindere (linie/zona-mm)

-inserţia vălului palatin (oblică/orizontală), intermediară,ultimele 2 favorabile
-tubercul piriform -poziţie oblică/verticală/orizontală
-inserţia lig. Pterigomandibular (1/3 post)
-aspect (gelatinos)/rezilienţa/mobilitate (sems)
Concluzie: utilizabil (frecvent)
-L.O.I., LOE: -ascuţite, dureroase/nu
-torus mandibular –bine reprezentat= foliere/chirurgical
-creste edentate: -laţime:- bine reprezentate= late
-ascuţite
-foarte atrofiate
-înalţime
-direcţie: -ascendente/descendente mezial/distal
-cresta concava rezulta posttraumatic sau în parodontopatii
-aspect: -hiperplazii, regulată/neregulată, lipsă ţesut osos, bride
inserate pe vârful crestei (extracţie + sutura incorectă)
-fistule, bombari (chist intraosos)
-spaţiul protetic vertical/orizontal redus/nu
-rezilienţa
-situaţia dinţilor vecini, antagonişti, a mucoasei, osului
-dureroase la palpare/nu
EXAMENUL FUNCTIONAL AL OCLUZIEI

EXAMENUL OCLUZAL STATIC:

- curbele de ocluzie
-ocluzia în plan S, T, V
-masuratori+ calcule ortodontice

EXAMENUL OCLUZAL DIMANIC:

-I.M.
-R.C.
-Propulsie
-Lateralitate
-dacă in R.C. există contacte premature, intâi se elimină
acestea apoi se va analiza propulsia şi lateralitatea

-tipul ocluziei: -ocluzia stabilă

-ocluzia instabilă ( se stabilizeaza ocluzia apoi se
analizează)
-fără contacte dento-dentare (se folosesc
şabloane de ocluzie pentru determinarea şi inregistrarea R.C.)
EXAMENUL FUNCTIILOR ADM

Masticaţie: -eficienţă redusă ( câmp masticator redus prin edentaţii)

-prehensiune redusă (ocluzie deschisă)
- predominat unilaterală dr./stg.
-ritm lent/rapid
-consistenţa alimentelor

Deglutiţie- normală
-orală
-mixtă în diferite circumstanţe

Fizionomie -afectată în anomalii dento-maxilare, edentaţie totală,

parţială întinsă etc.

Fonaţie

Igiena –bună/deficitară