Sunteți pe pagina 1din 25

Anemiile

megaloblastice
Definitie
 Grup de tulburari ale hematopoiezei caracterizate
de maturatie nucleara deficienta ca urmare a
afectarii sintezei de ADN
 Cauza – deficit de biocatalizatori :
 vit B12 ( Cobalamina)
 acid folic
 Manifestare – megaloblasti in MO, macro-
ovalocite in SP
 Afectarea si a altor tesuturi – epiteliu digestiv,
respitator, genitourinar
Clasificarea anemiilor
INDICI ERITROCITARI, FSP

VEM = 80-100 fl VEM < 80 fl

Anemie normocitara Anemie microcitara

VEM > 100 fl


Anemie macrociatara
Anemii macrocitare

Megaloblastice Non- megaloblastice


(mai frecvente)

Carentiale Noncarentiale
Anemii hemolitice
Anemii posthemoragice
Deficite ereditare Insuf hepatica
↓vit B12
Tulb. dob. ale CSH Hipotiroidism
↓AF (SMD, ELA) Alcoolism
Acid folic
Aport zilnic - dieta 600-1000 μg
Alimente principale Legume verzi, fructe, ficat , oua
Prelucrare termica Labil termic
Necesar minim/zi 100-200 μg
Rezerve in organism 10-12 mg (suficient ~4 luni)
Absorbtie Duoden + jejeun; conversie in FH4

Circulatie enteroheaptica 90 μg
Transport plasmatic Legat de albumina
Forma majore fiziol intracel Derivati poliGlu redusi TH4-Glu(n)

Forma terapeutica Ac folic (pteroilglutamic)


Nivel seric 6-20 ng/ml
Acid folic
 Forma activa = acidul tetrahidrofolic TH4 –
forma redusa a AF
 TH4 – coenzima in reactii care implica transferul
unor grupari cu un singur atom de carbon (C1):
metil, formil, metilen, metenil, formimino
 TH4 – coenzima a timidilat sintetazei in reactia
de sinteza a deoxi- timidin monofosfatului
(dTMP) prin metilarea deoxi- uridin
monofodfatului = etapa obligatorie in sinteza
ADN
Vit B12 (Cobalamina)
Aport zilnic din dieta 7-30 μg
Alimente Produse animale
Prelucrare termica Efect mic
Necesar minim/zi 1-2 μg
Rezerve in organism 2-3 mg (suficient pt 2-4 ani)
Absorbtie Ileon; factor intrinsec
Circulatie enterohepatica 5-10 μ
Transport plasmatic Transcobalamine (TC I, II, III)
Forme fiziol intracel Metil-, deoxiadenosil- Cbl
Forma terapeutica Hidroxi-Cbl
Nivel seric 200-900 pg/ml
Vit B12 (Cbl)
4 forme naturale

2 forme vitaminice 2 forme coenzimatice

CN- cobalamina Ado- cobalamina

OH - cobalamina Me- cobalamina


Vit B12 – 2 fm coenzimatice
Metil Cbl + Adenosil Cbl
 deficitul de vit. B 12  sinteza ↓de ADN, cu efect asupra
tesuturilor cu turnover accelerat: tes. hematopoietic, epit.
G-I, respirator…
Mecanism: “capcana folatilor”- ↓ sintezei de metionina din
homocisteina prin lipsa Metil-Cbl (coenzima Metil-
transferazei), duce la acumularea N5metil FH4 (donatorul
grupului metil)  ↓sintezei FH4 din N5metil FH4
↓sintezei dTMP si a sintezei de ADN
 deficitul Adenosil-Cbl  acumularea de acid propionic,
prin lipsa conversiei sale in succinil CoA, pe calea ac metil-
malonic  sinteza deficitara de mielina demielinizarea
SNC + cordoane post ale maduvei spinarii
Etiopatogenie – deficit B12 (absorbtie ↓)
1. Deficit de aport Vegetarieni
2. Lipsa factor intrinsec a) Anemie pernicioasa (cong, dob)
b) Gastrectomie
c) Ingestie materiale caustice
3. FI anormal functional
4. Competitie biologica a) Prolif. bacteriana(diverticuli, fistule,
anastomoze, aclorhidrie)
b) Parazitoze (botriocefaloza)
5. Malabsorbtie selectiva B12 Sdr Imerslund
6. Malabsorbtie medicam.
7. B. cronica de pancreas
8. Sdr Zollinger-Ellison
9. Hemodializa
10. B care afecteaza ileonul a) Rezectii ileale/ by-pass
b) Infiltrare inflamatorie/tumorala
Etiopatogenie – deficit AF (consum↑)
1. Deficit de aport
2. Cereri crescute a) Alcoolism + ciroza
b) Sarcina
c) Copilarie
d) Boli asoc. cu prolif. celulara rapida
3. Malabsorbtie congenitala de foltai
4. Deficit de folati indus medicamentos (methotrexate)
5. Rezectie intestinala extensiva, rezectie de jejun

Etiopatogenie – deficit vit B12 + AF


1. sprue tropical
2. enteropatie glutemica
Etiopatogenie – anemii megaloblastice
noncarentiale
 Tulburari mostenite in sinteza ADN
 acidurie orotica
 s Lesch Nyhan
 anemia megaloblastica care raspunde la tiamina
 deficitul enzimelor necesare metabolismului AF
 deficit/defect TC II
 homocistinuria si aciduria metilmalonica
 Tulburari induse de medicamente/toxine
 antagonisti ai AF (MTX)
 analogi purinici (6MP), pirimidinici (Ara-C)
 agenti alkilanti
 antivirale (zidovudin)
 trimetroprim
 contraceptive orale
 anticonvulsivante
 NO
 arsenic
Anemia megaloblastica
Etiologii multiple

Mecanism biochimic unic ( incetinirea sintezei ADN)

Aspect morfologic comun (gigantism celular)

Diagnostic in 2 etape:

Diagnostic anemie Diagnostic


megaloblastica etiopatogenic

Terapie specifica
Tablou clinic
Debut insidios – semne de anemie lent progresiva

Sdr. anemic Astenie,


Paloare
Subicter
Sufluri cardiace, s cardio-vasc
 splenomegalie
Sdr. digestiv Inapetenta
Limba depapilata, lucioasa (glosita Hunter)
Greata, varsaturi
Diaree, scadere ponderala

Sdr. neurologic Inconstant, asociat/nu cu anemia


Parestezii siemtrice la mb inf
(doar in deficitul de Pierderea sensibilitatii profunde
vit. B12) Ataxie
Alterarea ROT
NB: partial ireversibil Psihoza
Tablou sangvin
Anemie – (↓ Nr, Hb, Ht) – hiporegenerativa = Ret ↓
Eritrocite
Macroovalocite – macrocitoza – precede anemia
* VEM ~gravitatea anemiei (< 110 fl A. usoare/medii; > 110-130
– A. severe)
* In A.M. + deficit de Fe, Talasemii,ACS  VEM “mascat”
* HEM ↑ (33-38 pg)– continut Hb ~ marimea celulei/CHEM=N
Anizocitoza – RDW ↑
Poikilocitoza – fragmente de Er, picaturi
Incluzii (A. severe): corpi Jolly, inele Cabot, punctatii bazofile
Descarcarea de precursori (megaloblasti ) in SP
Leucopenie cu neutropenie ~ gravitatea anemiei
Leucocite
Hipersegmentare (>5% Gr cu > 5 lobi)
* semn precoce si fidel de hematopoieza megaloblastica
Formula leucocitara – deviere la stanga
Tromboctopenie ( adesea < 100.000/mm3)
Trombocite
Gigante – cu granulomer sarac
VEM crescut examinare obligatorie a FSP si MO

Megaloblastoza

Efectul incetinirii sintezei ADN Sinteza normala de ARN


in unitatea de timp

Maturatie normala a citoplasmei


Cresterea continutului de ADN (incarcare cu Hb)
prin arest in faza S

Marirea nucleului

Retardarea maturatiei nucleare

Asincronism de maturatie nucleo-citoplasmatic


Aspectul MO
Hipecelularitate prin hiperplazie eritroblastica ; raport G/E = 1( N= 2/1 – 4/1)
Aspect de hematopoieza megaloblastica
Megaloblasti – mai mari decat Ebl
Eritropoieza - cresterea ariei nucleare si a citoplasmei
- retea cromatiniana fina (aspect “perlat”)
- asincronism N-C (evid pt Meglbl oxifil)
- distrusi in MO = eritropoieza ineficienta
Gigantocite : Mt mai mari decat cele normale
Granulocitopoieza - nc mare in potcoava sau panglica
- apar inaintea Mglbl
Nr Mgk – normal/ scazut (in anemiile severe)
Trombocitopoieza - nuclei cu lobi numerosi, distincti sau
izolati(“celule in explozie”)
- cromatina fina, perlata

eritropoieza ineficienta + hemoliza periferica  anemie


Explorari paraclinice
Pt toate cazurile : LDH ↑↑↑ si Blr. ind. ↑

Deficit B12 Deficit AF


1. Dozare serica B12 (N=200-900pg/ml) 1. Dozare serica AF (N=5-20ng/ml)
< 150 pg/ml – carenta < 3 ng/ml – carenta AF
< 100 pg/ml – manif neuro 2. Dozare folati eritrocitari
2. Dozare transportori plamatici - N = 160-640 ng/ml
3. Dozare acid metilmalonic (ser, urina) < 100 ng/ml – carenta
in urina < 9 mg/24 ore 3. Clearence AF
4. Homocisteina totala plasmatica 4. Excretia AF
5. Test Schilling (B12 marcata cu 57Co sau 5. Dozarea FIGLU
58Co) N>10%
6. Explorare tub digestiv 6. Test terapeutic
- endoscopie gastrica + biopsie
mucoasa (! gastrita atrofica)
- studiul secretiei Ga
- !!! adenocarcinom
7. Det anticorpi anti FI si anti celula
parietala gastrica
8. Test terapeutic
1. IDENTIFICAREA MEGALOBLASTOZEI  SP + MO
2. CERCETAREA BAZEI ETIOPATOGENICE
Cauze rare
SMD
CARENTA BIOCATALIZATORI Medicamente
95% din A. megaloblastice Aciduria orotica
Sdr. Lesh-Nyhan

Cbl-mia (200-900pg/ml) B12 > AF Folatemia 6-20ng/ml

3. ELUCIDAREA ABSORBTIE ↓ CONSUM ↑


BAZEI
FIZIOPATOLOGICE Cauze gastrice Sarcina
Explorare tub dig - a. pernicioasa Hemoliza cronica
Test Schilling - rezectii Neoplasme
- neo gastric Hemodializa
Cauze intestinale Medicamente (MTX)
- ileite, rezectii,
- malabsorbtie

4. PROBLEME SPECIALE * Bolnav pretratat


* Asocierea cu carenta de Fe
Tratamentul anemiei megaloblastice

Deficit B12 Deficit AF


Compus Hidroxicobalamina Acid folic
Calea Injectii i.m/p.o.* p.o.

Doza 1000 μg 5 mg
Initial 1000 μg  7 zile Zilnic  3-4 luni
2 /sapt  Hb=N
Intretinere 100 μg/luna sau ~ afectiune  toata viata (10
1000 μ/ 3 luni zile/luna) in
- AH cronice
- SMD, MMM
- Dializa
Profilaxie Gastrectomie totala Sarcina
Rezectie ileala AH cronice (cong, dob)
SMD
Dializa
Nutritie parenterala
Dinamica raspunsului terapeutic
(atesta diagnosticul corect)

 Ameliorare clinica rapida


 Disparitia megaloblastozei medulare in 48 ore
 In sange
 ↑ Ret: incepe dupa 2-4 zile; max dupa 5-12 zile
(criza reticulocitara)
 ↑ Leu & Tr: dupa 7-12 zile

 ↓ brusca a Fe seric dupa 2-3 zile


(carenta pre-existenta de Fe  Nu se produce criza reticulocitara)
Anemie megaloblastica + carenta de Fe

 Frecventa in : - sarcina
- alcoolism
- malabsorbtie
- 1/3 anemii pernicioase
 Efectele suprapuse a celor 2 carente
Catalizatori Fe
↓ ↓
Megaloblasti Ebl feriprivi
Macrocite normocrome Microcite hipocrome

Sumarea Megaloblasti intermediari +


efectelor Dismorfism eritrocitar
Anemia pernicioasa/Biermer
 Cea mai frecventa a. megaloblastica de la noi
 Deficit de absorbtie a vit B12 in absenta factorului intinsec determinata
de gastrita atrofica

A. Biermer: boala autoimuna idiopatica primara specifica de organ

-90% cazuri Ac. Anti-celula parietala gastrica prezenti in ser (impotriva


autoantigene = subunitatile  si β ale pompei de protoni H+/K+ ATP-aza) 
tulburari imune de tip celular  infiltratie limfoplasmociatara  atrofie gastrica
-60% Ac. Anti-FI in ser si 76% in sucul gastric
- asocierea cu alte boli autoimune
- raspuns la CS
- asocieri patologice : vitiligo
afectari tirodiene (mixedem, tiroidita Hashimoto)
hipoparatiroidism
hipogammaglobulinemie
adenocarcinom gastric