NEOPLASIAS MALIGNAS DO

PÂNCREAS EXÓCRINO
Unidade Curricular: Patologia do sistema digestivo / Cirurgia
Docente: Ana Velez
Discente: Denise Schnidger (2018312307)
Coimbra, Novembro de 2018
Conteúdos

■ Epidemiologia
■ Fatores de risco
■ Adenocarcinoma ductal
■ Cistadenoma mucinoso ou cistadenocarcinoma
■ Neoplasia intraductal papilar mucinosa
■ Duodenopancreatectomia
■ Pancreatojejunostomia
■ Anastomose entero-biliar
■ Técnica de Whipple

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 2

Epidemiologia

■ Todos os anos surgem em Portugal cerca de 500 casos novos de doentes com
cancro do pâncreas.
■ É a terceira neoplasia maligna mais frequente do tubo digestivo em Portugal e a
segunda no mundo ocidental, após o cancro do cólon, e a quinta mais frequente
causa de morte por cancro.
■ Mundialmente, mais de 265 mil pessoas são diagnosticadas anualmente, e destas,
74% morrem no primeiro ano após o diagnóstico.
■ Globalmente, as neoplasias pancreáticas tem o pior prognóstico dentre as
neoplasias malignas, com uma taxa de sobrevida aos 5 anos de apenas 6%.

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 3

Fatores de risco

■ Idade
■ Sexo
■ Etnia
■ Dieta
■ Hereditariedade
■ Tabagismo

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 4

Diabetes

■ A intolerância à glicose está presente em 80% dos pacientes com câncer

pancreático, enquanto cerca de 50% tem diabetes
■ Diabetes tipo 2 pré existente dobra o risco de desenvolver a doença
■ A ocorrência de diabetes de novo pode ser um sinal precoce da doença, bem como
um aumento súbito da dose necessária de insulina no paciente idoso com diabetes
pré existente.

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 5

Pancreatite

■ Estudos epidemiológicos recentes confirmaram que pacientes com pancreatite

crônica, especialmente do tipo familiar, tem um risco aumentado de desenvolver
cancro do pâncreas.
■ Grandes estudos retrospectivos de coorte em pacientes com pancreatite apontaram
um aumento de 20 vezes no risco de desenvolver cancro do pâncreas.
■ Esse aumento parece ser independente do tipo de pancreatite, e esse achado
corrobora o fato de qua a maioria dos estudos demonstrou uma influência muito
reduzida do álcool per se na incidência da neoplasia do pâncreas.

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 6

Adenocarcinoma ductal: epidemiologia
e mutações típicas
■ Cerca de 75% dos cancros do pâncreas exócrino são adenocarcinomas ductais
■ Cerca de dois terços destes se instalam na cabeça ou no processo uncinado do
pâncreas
■ 90% tem mutação no gene K-ras
■ p16 inativado em 99%
■ p53 inativado em mais de 50%
■ DPC4 inativado em cerca de 50% dos casos

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 7

Adenocarcinoma ductal: Patologia

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 8

Estadiamento

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 9

Estadiamento (cont.)

■ Apenas oito por cento das neoplasias do pâncreas são diagnosticadas enquanto
ainda restritas ao local inicial. 27% são diagnosticadas após se estenderem a
gânglios adjacentes ou estruturas vizinhas. 53% são diagnosticadas quando já há
metástases distantes, e das restantes 12% não se conhece o estadiamento.
■ A taxa de sobrevida aos 5 anos é de 23,3% para localizadas, 8,9% para infiltradas
nas estruturas adjacentes, 1,8% para metastizadas e 3,9% para estadiamento
desconhecido.
■ A taxa geral de sobrevida aos 5 anos dos pacientes com neoplasia do pâncreas
entre 2002 e 2008 foi de 5,8%.

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 10

Estadiamento (cont.)

■ Mesmo com o uso de todos os meios possíveis de estadiamento, a precisão da

possibilidade de ressecção é de 80%, ou seja, um em cada cinco pacientes será
diagnosticado inoperável no momento da cirurgia.
■ Na tentativa de evitar laparotomias inúteis, laparoscopias preliminares tem sido
indicadas para pacientes considerados operáveis.

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 11

Achados que contra indicam a
ressecção
■ Metástases hepáticas de qualquer tamanho
■ Envolvimento dos gânglios linfáticos celíacos
■ Metástases peritoneais
■ Envolvimento dos gânglios linfáticos do hilo hepático

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 12

Achados que não contra indicam a
ressecção
■ Invasão do duodeno ou porção distal do estômago
■ Envolvimento dos gânglios linfáticos peripancreáticos
■ Envolvimento de gânglios linfáticos adjacentes à veia porta que possam ser
removidos juntamente com a peça cirúrgica

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 13

Adenocarcinoma ductal: terapêutica

Cirúrgica: Ressecção de Whipple Paliativa:

■ Antrectomia, colecistectomia e ■ Bypass (colecistojejunostomia ou
remoção do colédoco distal, jejuno coledocojejunostomia)
proximal e gânglios linfáticos
■ Bloqueio do plexo celíaco ou
regionais.
opióides de ação prolongada para
■ A reconstrução requer uma controle da dor
pancreatojejunostomia,
■ Tratamento da depressão
hepaticojejunostomia e
gastrojejunostomia. ■ Quimioterapia e radioterapia pouco
eficazes

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 14

Outras neoplasias malignas:
Cistadenoma mucinoso e cistadenocarcinoma (MCN)

■ Abrangem um espectro qua vai de benigno com potencial de malignização a um

carcinoma bastante agressivo.
■ As lesões são bastante heterogêneas, o que dificulta a exclusão de malignidade
através de biópsia.
■ Nos estudos imagiológicos os cistos demonstram paredes grossas, que podem
apresentar nódulos e calcificações e não se comunicam com o ducto pancreático
■ Histologicamente, se assemelham ao estroma do ovário
■ Mais comuns no sexo feminino, pela altura da menopausa
■ Localizam-se preferencialmente no corpo e cauda do pâncreas, pelo que a
pancreatectomia distal é o procedimento cirúrgico mais utilizado.

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 15

Outras neoplasias malignas:
Neoplasia intraductal papilar mucinosa (IPMN)

■ Normalmente ocorre na cabeça do pâncreas e se espalha pelo interior dos ductos

■ Estudos imagiológicos mostram uma dilatação difusa do ducto pancreático, e
frequentemente ocorre atrofia do parênquima, causada pela obstrução crônica dos
ductos.
■ A detecção por CPRE da lesão chamada “olho de peixe” confirma o diagnóstico.
■ Atinge ambos os sexos, entre os 70 e 80 anos.
■ Causa pancreatites recorrentes por obstrução.
■ Ocorre malignização em 57 a 92% dos casos de IPMN do ducto principal, pelo que
deve ocorrer a ressecção sempre que possível.

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 16

IPMN

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 17

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 18
Duodenopancreatectomia

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 19

Complicações da
duodenopancreatectomia
■ A mortalidade operatória é inferior a 5% nos grandes centros
■ As causas de morte mais comuns são sépsis, hemorragia e eventos
cardiovasculares
■ Complicações pós operatórias são ainda muito comuns, incluindo atraso no
esvaziamento gástrico, fístula pancreática e hemorragia.

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 20

Técnicas de pancreatojejunostomia
1. Ducto-mucosa (end to side)

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 21

Pancreatojejunostomia en vivo

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 22

Técnicas de pancreatojejunostomia
2.Invaginação end to end

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 23

Técnicas de pancreatojejunostomia
3.Invaginação end to side

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 24

By pass paliativo (anastomose entero-biliar)

■ Diminui o risco de colangite

■ Se acompanhado de
gastrojejunostomia facilita o
esvaziamento gástrico
■ Caso o paciente tenha contra
indicação cirúrgica, a icterícia pode
ser tratada através da inserção de
uma sonda por CPRE.

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 25

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 26
Bibliografia

■ BRUNICARDI, F. CHARLES 2015 Schwartz’s Principles of Surgery

■ KUMAR, ABBAS, FAUSTO, MITCHEL 2008 Robbins Patologia Básica
■ https://www.saudecuf.pt/oncologia/o-cancro/cancro-do-pancreas (consultado em
16/11/2018)
■ http://www.pathologyoutlines.com/pancreas.html (consultado em 16/11/2018)
■ FREITAS, D. 2002 Doenças do aparelho digestivo

1/16/2019 Neoplasias malignas do pâncreas exócrino 27