DEFINITIE-TERMINOLOGIE

TUMORA - neoformație tisulară ce rezultă din

proliferarea elem. cel. dintr-un țesut organizat si care
are tendința să crească nelimitat
TUMORILE

1. INTRODUCERE, EPIDEMIOLOGIE, CLASIFICARE

2. ETIOPATOGENIE
3. ANATOMIE PATOLOGICĂ
4. SIMPTOMATOLOGIE
5. METODE DE DIAGNOSTIC ŞI STADIALIZARE
6. PRONOSTIC
7. TRATAMENT
 1. INTRODUCERE
 Oncologia (din greceşte, onkos - tumoră
şi logos - studiu ) studiază afecţiunile neoplazice.
 Neoplazia este o neoformaţie tisulară rezultând din proliferarea
exagerată a elementelor celulare ale unui ţesut organizat având
tendinţa de a creşte exagerat, cu influenţă asupra ţesuturilor din jur.
Acest ţesut cu structură mai mult sau mai puţin asemănătoare cu a
ţesutului de origine scapă legilor care armonizează creşterea şi
diferenţierea ţesuturilor normale. Tumorile trebuiesc deosebite de
alte leziuni proliferative: hiperplazia, hipertrofia, atrofia, metaplazia şi
displazia.
 Hiperplazia este o proliferare celulară în exces, diferită de
proliferarea normală reparatorie sau fiziologică, determinată de o
iritaţie continuă (epitelii) sau tulburări hormonale (prostata la
bătrâni).
 Hipertrofia este o creştere de volum a celulelor, fără modificarea
numărului lor, cu creştere de volum a ţesutului sau organului indusă
de tulburări funcţionale (miocardul în HTA).
 1. INTRODUCERE
 Atrofia este o reducere de volum a organelor şi consecutiv,
a ţesuturilor determinată, frecvent, de carenţe nutriţionale.
 Metaplazia este schimbarea unui tip de ţesut diferenţiat cu
un altul din aceeaşi clasă dar mai puţin bine specializat,
indusă de iritaţii cronice (epiteliul bronşic la fumători).
 Displazia este o tulburare a dezvoltării celulare, caracterizată
de creşterea mitozelor şi apariţia de celule anormale
(epiteliul colului uterin).
 1. INTRODUCERE
 Tumorile sunt cunoscute încă din antichitate, când Hipocrate le-a
descris semnele clinice. Ele au fost descrise la toate speciile de
vertebrate, sugerându-se că ar fi comune tuturor organismelor
multicelulare.
 În timp, dar mai ales în ultimul secol, incidenţa tumorilor a fost în
continuă creştere astfel încât au ajuns să fie a doua cauză de
mortalitate.
 Sunt afectate toate vârstele, dar mai frecvent cele înaintate. Se
consideră că 1 din 4 oameni face, în timpul vieţii, un cancer şi numai
1/3 dintre canceroşi supravieţuiesc mai mult de 5 ani sub tratament.
 1. INTRODUCERE
 Ultimele decenii se caracterizează prin notabile progrese ale
ştiinţelor medicale: biologie moleculară, genetică, imunologie
tumorală, oncologie virală, care au permis o mai bună
cunoaştere a patologiei tumorale. Perfecţionarea
concomitentă a mijloacelor de explorare a permis un
diagnostic tot mai precoce şi a îmbunătăţit procentul
supravieţuirilor la distanţă.

 Fără o politică sanitară complexă şi susţinută,

un nivel de trai decent şi o educaţie sanitară
adecvată rezultatele nu vor fi cele dorite.
 1. Epidemiologie
 Tumorile pot apare în oricare ţesut sau organ, la toate vârstele
indiferent de sex. Se descrie o dinamică, în timp, a cazurilor în
funcţie de sex şi localizare. Astfel, la bărbat sunt mai frecvente
cancerele pulmonare, colo-rectale, prostatice, gastrice,
pancreatice, iar la femeie cancerele mamare, colo-rectale,
pulmonare, uterine, ovariene. Frecvenţa cancerelor
pulmonare, colo-rectale, prostatice şi mamare este în creştere,
iar a celor gastrice şi uterine, în scădere.
 Rata mortalităţii prin neoplazii diferă în funcţie de localizare şi
sex, astfel supravieţuirea la 5 ani este de 94% în cancerele
cutanate, de 70% în cancerul uterin şi de 9% în cancerul
pulmonar, în timp ce, indiferent de localizare, 50% dintre femei
şi, numai, 31% dintre bărbaţi supravieţuiesc la 5 ani.
 1. CLASIFICARE
 Au fost descrise mai multe criterii de clasificare a tumorilor. Dintre
acestea de importanţă practică sunt clasificarea
 anatomo-clinică
 benigne
 maligne
 histo-genetică
 epiteliale
 conjunctive
 mezenchimale
 ale ţesutului hematopoetic
 ţesutului reticulo-histiocitar
 ţesutului nervos
 ţesutului melanogen.
 ŢESUT TUMORĂ BENIGNĂ TUMORĂ MALIGNĂ

EPITELIAL
Pavimentos Papilom Carcinom
Glandular Adenom Adenocarcinom
CONJUNCTIV
Fibros -adult Fibrom Fibrosarcom
-tânăr Mixom Mixosarcom
Adipos Lipom Liposarcom
Cartilaginos Condrom Condrosarcom
Limfatice Limfom benign Limfom malign*
Vase sanguine Hemangiom Hemangiosarcom
MUSCULAR
Neted Leiomiom Leiomiosarcom
Striat Rabdomiom Rabdomiosarcom
NERVOS
Glial Gliom
Glioblastom
Teaca nervilor Neurinom**
Neuroblastom
Celule ganglionare Ganglioneurom
Meningiosarcom
Meninge Meningiom
PIGMENTAR Nev Melanom malign

Leucemii
CELULE SANGUINE
Mielom Multiplu
 1. CLASIFICARE
1. Tumorile benigne se caracterizează prin:
 sunt asemănătoare, macroscopic şi microscopic, ţesutului
de origine prin cito-arhitectură, celularitate şi mitoze;
 au o evoluţie lentă;
 sunt bine delimitate de ţesutul din jur (de regulă), cel mai
adesea, prin existenţa unei capsule;
 nu se extind la organele vecine pe care, însă, le pot
comprima;
 nu determină adenopatii şi nici metastaze;
 nu determină, de regulă, decât o simptomatologie locală;
 nu recidivează după extirpare.
 1. CLASIFICARE
2. Tumorile maligne au următoarele
caracteristici:
 nu se aseamănă, nici macroscopic şi
nici microscopic, cu ţesutul de
origine, având o cito-arhitectură şi o
celularitate monstruoasă şi mitoze
frecvente;
 au o evoluţie rapidă;
 nu sunt delimitate, invadând şi
distrugând ţesuturile vecine;
 determină adenopatii şi metastaze;
 determină o simptomatologie
generală;
 recidivează după extirpare.
 2. ETIOPATOGENIE

 Cauzele neoplaziilor sunt, încă necunoscute.

 Au fost descrişi multipli factori cauzatori: fizici, chimici, virali şi
genetici.
 Mecanismele prin care aceştia intervin în transformarea
malignă nu se cunosc.
 Se consideră că neoplazia recunoaşte o determinare
plurifactorială.
 Identificarea factorilor cauzali şi a mecanismelor de acţiune
este deosebit de importantă pentru prevenirea cancerului.
 2. ETIOPATOGENIE
1. Carcinogeneza este mecanismul prin care un ţesut normal este
transformat într-un ţesut canceros.
Au fort descrişi numeroşi factori (carcinogeni) cauzatori:
ereditatea, imunitatea, factori chimici, fizici, biologici, geografici,
rasa, alimentaţia, vârsta, sexul, factori endocrini, stări şi leziuni
precanceroase.
Există multiple teorii care încearcă
să explice mecanismele
transformării maligne.
 2. ETIOPATOGENIE
2. Ereditatea: Unele cancere par să fie ereditare, întâlnindu-se la mai
mulţi membrii ai aceleiaşi familii (cancer mamar, cancer gastric).
A fost descrisă şi o predispoziţie genetică pentru unele neoplazii şi
leziuni precanceroase (polipoza colică familială, sindromul
Gardner, neurofibromatoza, retinoblastomul, adenomatoza
endocrina multiplă, albinismul).
 2. ETIOPATOGENIE

3. Imunitatea: Există numeroase exemple care ilustrează

implicarea imunităţii în apariţia neoplaziilor: frecvenţa mai
mare a cancerelor la cei cu deficienţe imune (SIDA,
transplante, iradiaţi), identificarea unor antigene tumorale
specifice, etc.
În conformitate cu legile imunităţii celula tumorală, datorită
antigenităţii sale, declanşează un răspuns imunobiologic
preponderent mediat celular menit să o distrugă. În realitate,
acest răspuns imunobiologic este insuficient datorită mai
multor factori: slaba antigenitate a celulelor tumorale,
modulaţia antigenelor de pe suprafaţa celulelor tumorale,
prezenţa unor substanţe protectoare (sialomucine), creşterea
tumorală rapidă, blocarea reacţiilor imune şi slăbirea
supravegherii imune (imunodeficienţă).
 2. ETIOPATOGENIE
4. Carcinogeni chimici: sunt cunoscute numeroase substanţe
chimice care pot induce apariţia neoplaziilor, la animal sau om
Aceste substanţe acţionează, direct sau prin produşii lor de
metabolism, asupra sintezei proteice determinând alterări ale
enzimelor şi ale proteinelor de structură care vor induce mutaţii
ale diviziunii celulare şi ale imunităţii celulare. Efectul
carcinogenetic al acestor substanţe este dependent de doză şi
timp de expunere.
 2. ETIOPATOGENIE
5. Carcinogeni fizici: Expunerea la diferite tipuri de radiaţii este
reputată drept cauzatoare de neoplazii: razele ultraviolete
produc cancere cutanate, radiaţiile ionizante sarcoame,
leucoze, cancere tiroidiene, iar razele X cancere cutanate, etc.
 Radiaţiile acţionează asupra cromozomilor determinând
alterarea acestora care conduce la apariţia şi selectarea
clonelor tumorale. Efectul carcinogenetic este dependent de
doză şi timp de expunere.
 2. ETIOPATOGENIE
6. Carcinogeni virali: Există multiple dovezi ale efectului
carcinogenic al unor virusuri asupra animalelor şi a omului. Sunt
implicaţi atât virusuri ADN (herpetic, Epstein-Barr, Bittner, polio)
cât şi virusuri ARN (Rous).
Mecanismul de acţiune se bazează pe integrarea ADN-ului viral
în genomul gazdei, cu apariţia de celule mutante. Virusurile ADN
invadează celula şi îşi integrează ADN-ul în nucleul acesteia, în
timp ce virusurile ARN după invazia celulei intervin în sinteza
enzimatică responsabilă de formarea unui nou ADN ce, apoi, va
fi integrat în genom.
 2. ETIOPATOGENIE
7. Cofactori în carcinogeneză: Alături de factorii cu rol major în
geneza cancerului sunt descrişi şi alţii, cu rol modulator: sexul,
rasa (albii fac mai frecvent cancere cutanate pigmentare,
mongolii choriocarcinoame, japonezii cancere gastrice, iar
evreicele şi chinezii prezintă mai puţin cancer de col uterin
respectiv cancer de prostată), factori geografici, socio-
economici, alimentari, vârsta, iritaţia cronică.
 2. ETIOPATOGENIE
8. Leziuni precanceroase: În 1886 Victor Babeş a folosit denumirea
de stare precanceroasă în cazul leziunilor cu tendinţă la
transformare în cancer. După ce, în timp, au existat numeroase
dispute în privinţa posibilităţii transformării leziunilor benigne în
maligne, a diferitelor etape ale transformării maligne, astăzi, se
consideră că, în anumite condiţii, transformarea este posibilă,
dar nu obligatorie.
 Astfel de leziuni cu potenţial de transformare malignă sunt:
hiperkeratoza şi nevii pigmentari, leucoplazia şi displazia
mucoaselor, neurofibromatoza, polipii colonici şi rectali, recto-
colita ulcero-hemoragică. Este deosebit de importantă
identificarea acestor leziuni, care corect urmărite şi tratate,
previne apariţia neoplaziei.
 2. ETIOPATOGENIE
 În actualul stadiu al cunoştinţelor, am putea schematiza
carcinogeneza astfel: celula normală sub acţiunea
carcinogenilor (chimici, fizici, virali) devine o celulă
susceptibilă care în prezenţa cofactorilor (ereditate, mediu,
vârstă, status hormonal, iritaţie cronică) se transformă într-o
celulă mutantă cu identitate pierdută şi cu un mare
potenţial de creştere.
 Asupra acestei celule acţionează mecanismele de apărare
ale organismului. Când mijloacele de apărare sunt eficiente,
ele distrug celula mutantă şi integritatea structurii este
păstrată. În schimb, când mijloacele de apărare sunt
ineficiente se produce proliferarea celulei mutante, cu
apariţia neoplaziei.
 3. ANATOMIE PATOLOGICĂ
1. Celula tumorală se deosebeşte de celula normală prin modificări
morfologice, biochimice, antigenice, metabolice, genice,
cromozomiale, funcţionale şi de proliferare. Toate aceste
particularităţi îi permit să eludeze legile diviziunii şi diferenţierii
conferindu-i un grad mare de autonomie.
 Modificări morfologice: Celula tumorală tinde să se apropie de
celula primitivă, prin dediferenţiere. Are o formă diferită, dimensiuni
sporite, un aspect monstruos. Membrana are modificări de structură
şi ale suprafeţei. Citoplasma este bazofilă, cu vacuole şi organite
modificate. Nucleul este mare, de formă neregulată, hipercromatic şi
cu numeroşi nucleoli. Raportul nucleu/ citoplasmă este sporit.
 Modificări biochimice: Activitatea biochimică a celulei tumorale este
similară, dar nu identică cu a celulei normale. Cele mai multe
modificări sunt în legătură cu rata proliferării, cu pierderea adezivităţii
intercelulare, cu creşterea capacităţii de migrare. Există schimbări în
ADN, ARN, enzime, lipide şi colesterol ce au drept consecinţe
schimbări metabolice şi secretorii.
 3. ANATOMIE PATOLOGICĂ
 Modificări metabolice: Datorită proliferării rapide şi a modificărilor
biochimice apar schimbări metabolice. La nivelul membranei transportul
glucidelor şi al aminoacizilor este modificat, celula tumorală fiind o mare
consumatoare a lor. Sinteza proteică este crescută şi deoarece celula
tumorală poate fi o producătoare de substanţe biologic active (hormon
paratiroidian, ADH, ACTH). Glicogeneza şi lipogeneza sunt reduse.
Aceste modificări au la bază activitatea unor oncogene care, în mod
normal sunt represate.
 Modificări antigenice: Celulele tumorale produc substanţe cu caracter
antigenic, recunoscute ca atare de sistemul imun. Sunt antigene fetale
sau neoantigene prezente în viaţa intrauterină sau imediat postnatal şi
total represate în organismul matur.
Alfa-fetoproteina este prezentă în cancerul hepatic şi în tumorile
germinale ovariene sau testiculare. Antigenul carcinoembrionar
(ACE), este prezent în cancerele digestive. Prezenţa acestor
antigene poate fii detectată în laborator şi astfel folosită în
diagnosticul şi monitorizarea postoperatorie a cancerului. Sinteza
acestor antigene este expresia unei depresii a unor gene.
 3. ANATOMIE PATOLOGICĂ
 Modificări genice.
 Mutaţiile genetice conduc la apariţia de
oncogene care guvernează transformarea
malignă. Sunt descrise gene diferite care
acţionează asupra moleculelor de ADN,
carcinogenilor exogeni şi oncogene.
 Oncogenele sunt protooncogene (gene
normale) modificate structural şi funcţional prin
translocaţie, amplificare genetică, mutaţie
punctiformă, rearanjare genică sau inserţie virală.
Ele au caracter dominant favorizând proliferarea
celulară.
 Au fost descrise şi antioncogene (gene
supresoare ale tumorilor) ce inhibă proliferarea
celulară. Caracterul dominant sau recesiv al
genelor, interacţiunile lor modifică evoluţia celulei
normale transformând-o stadial în celulă
tumorală.
 3. ANATOMIE PATOLOGICĂ
 Modificări cromozomiale. Celula tumorală are modificări de
număr şi/sau de structură ale cromozomilor. Poate fi o
celulă diploidă (număr normal de cromozomi) dar
modificaţi structural sau aneuploidă (număr multiplu de
cromozomi). Modificările structurale interesează unul sau
mai mulţi cromozomi prin depleţie, inversie, translocaţii sau
apariţia cromozomilor inelari.
 Modificări funcţionale. Celula tumorală este o celulă
autonomă, aptă de proliferare, migrare şi grefare. Ea se
caracterizează şi prin: alterarea inhibiţiei de contact a
mişcării şi a diviziunii chiar şi în mediu lichid, diminuarea
joncţiunilor intercelulare, modificarea potenţialelor de
membrană (negativare accentuată).
 3. ANATOMIE PATOLOGICĂ
2. Ţesutul neoplazic se deosebeşte radical de ţesutul de origine, atît
in privinţa structurii cît şi în privinţa citoarhitecturii. Parenchimul
tumoral este reprezental de celulele tumorale cu grade diferite
de diferenţiere, iar stroma, formată din ţesut conjunctiv, este mai
bogată (sarcoame) sau mai redusă (carcinoame).
 3. ANATOMIE PATOLOGICĂ
 3. Istoria naturală tumorală. Tumorile maligne îşi au propria
istorie naturală parcurgând fazele preclinică (modificări
moleculare şi celulare încă nedepistabile clinic sau
paraclinic) şi clinică (detectabilă clinic).
 Bryan a descries stadiile evolutive ale transformării maligne:
 iniţierea,
 creşterea,
 promovarea,
 conversia,
 propagarea,
 progresia.
 3. ANATOMIE PATOLOGICĂ
 Iniţierea este o etapă premalignă latentă caracterizată de
modificări ireversibile ale AND-ului celulei stem sub acţiunea unor
carcinogeni. Celulele iniţiate se dezvoltă şi se multiplică (creşterea).
Sub acţiunea unor co-factori celulele iniţiate se transformă în celule
maligne (promoţia). Aceste celule sunt supuse interacţiunii cu
gazda selectându-se clonele ce vor dezvolta tumori (conversia).
Urmează propagarea caracterizată de înmulţirea celulelor
tumorale până la stadiul de tumoră „in situ”.
 Rata de creştere a unui ţesut depinde de: numărul de celule în
diviziune, durata unui ciclu cellular, numărul de celule care se pierd.
Una dintre cauzele creşterii rapide a tumorilor maligne este numărul
mare de celule în diviziune. Durata unui ciclu celular tumoral nu
este obligator mai scurtă, mai repede, celulele tumorale nu mor
înainte de termen. Raportul între numărul celulelor în diviziune şi
numărul celulelor în repaus reprezinta fracţia de creştere, iar durata
în care tumora îşi dublează masa este timpul de dublare tumorală.
Dacă fracţia de creştere se măreşte, timpul de dublare scade.
 3. ANATOMIE PATOLOGICĂ
 Intr-un ţesut normal exiată un echilibru între numărul celulelor ce
se nasc şi cele care mor. In ţesutul tumoral acest echilibru nu
există, înmulţirea fiind limitată numai de aportul sanguin şi
nutriţional. Timpul de dublare tumorală poate fi măsurat şi
variază de la 8 la 600 zile. Pe baza acestui reper se consideră că
de la apariţia unei celule tumorale pînă la detectarea clinică a
tumorii (un centimetru diametru sau un bilion de celule) se scurg
30 de timpi de dublare sau 2/3 din viaţa tumorii, urmînd ca în
restul de 1/3 pînă la moartea tumorii şi a gazdei să se mai
producă alte 15 dublări.
 Cancer in situ este o leziune preinvazivă, localizată, care
prezintă toate elementele citologice de malignitate dar fără
învazia ţesuturilor vecine. Depistat în acest stadiu este curabil
100%.
3. ANATOMIE PATOLOGICĂ
 Progresia tumorală este caracterizată de creşterea
autonomiei şi a capacităţii de invazie a celulelor tumorale
şi face trecerea la faza clinică a evoluţiei tumorilor. Este
reprezentată de invazia locală şi de extensia la distanţă
(metastazarea).
 Invazia locală este un proces complex care presupune
depăşirea membranei bazale şi invazia structurilor
subiacente. Celulele tumorale datorită adezivităţii reduse
şi a mobilităţii crescute se fixează pe membrana bazală
pe care o degradează şi o străbat ajungând în ţesutul din
jur. Prin acţiune enzimatică distrug stroma interstiţială şi se
înmulţesc prin neoangiogeneză tumorală.
CANCER CELLS AND NORMAL CELLS

CANCER CELLS NORMAL CELLS

Frequent
mitoses

Normal
cell

Nucleus
Few
mitoses
Blood vessel

Abnormal
heterogeneous cells

Loss of contact inhibition Oncogene expression is rare

Increase in growth factor secretion
Increase in oncogene expression
Loss of tumor suppressor genes
Intermittent or co-ordinated
growth factor secretion
Presence of tumor suppressor
genes
 3. ANATOMIE PATOLOGICĂ
 Extensia la distanţă (metastazarea) este un element important pentru
clinica şi terapeutica tumorilor, ale cărei căi de producere sînt
cunoscute dar, care este încă obscur în privinţa condiţiilor. Sînt
cancere care au metastaze în momentul diagnosticării, dar sînt şi
cancere ce metastazează după mult timp. În general, extensia
tumorală se poate produce pe patru căi: limfatică, pe cale sanguină
şi pe cale seroasă.
 3. ANATOMIE PATOLOGICĂ
 Extensia limfatică. Este cea mai frecventă cale de extensie. Tumora
invadează vasele limfatice adiacente şi prin permeaţie sau formare de
embolusuri tumorale ajunge în ganglionii limfatici. Embolusul tumoral se
localizează iniţial în corticala ganglionului care, ulterior, va fi invadat.
Ganglionul invadat tumoral devine sursă pentru invazia altor ganglioni.
Invazia se poate produce şi prin inversare de flux cînd vasele limfatice
aferente şi eferente sînt blocate de tumoră. Bogăţia, complexitatea şi
variabilitatea reţelei limfatice explică apariţia adenopatiilor tumorale
la distanţă, uneori cu "sărirea" unor staţii. În cazul tumorilor abdominale
sau genitale, după invazia ganglionilor regionali, extensia se poate
produce şi prin canalul toracic în sistemul cav superior.
 3. ANATOMIE PATOLOGICĂ
 Extensia sanguină. Celulele tumorale pot ajunge în sistemul
sanguin fie prin canalul toracic, fie prin invazia vaselor sanguine.
Arterele datorită peretelui muscular şi lamei elastice externe sînt
rareori afectate. Venele de calibru mic sînt comprimate, invadate
şi erodate de tumoră cu formare de trombi tumorali în lumen. La
venele de calibru mare, datorită existenţei unei reţele limfatice
subendoteliale, celulele tumorale pot ajunge în lumen pe această
cale. Urmează detaşarea de embolusuri tumorale cu însămînţarea
organelor de drenaj în funcţie de anatomia sistemului venos
(sistemul port--ficat, sistemul cav--pulmon, venele pulmonare--
inimă--sistem arterial--orişice organ). Şi în cazul sistemului venos se
poate produce inversarea de flux acolo unde sînt plexuri bogate
(pelvis, în jurul vertebrelor) şi deficienţe valvulare. Cel mai
edificator exemplu de tumoră generatoare de trombi tumorali
venoşi este carcinomul renal.
 3. ANATOMIE PATOLOGICĂ
 Extensia seroasă. Este frecvent întîlnită în cavitatea peritoneală şi
în cea meningee, rară în cavitatea pleurală şi foarte rară în
cavitatea pericardică. Celulele tumorale pot ajunge în cavitatea
seroasă fie de la o tumoră a unui viscer conţinut în cavitate, fie de
la o tumoră a seroasei. Aceste celule, detaşate din tumoră, cu
viabilitate păstrată sînt antrenate de lichidul cavitar în întreaga
cavitate, putându-se fixa oriunde pe suprafaţa seroasei.
 Mai sunt descrise şi căi particulare: de-a lungul nervilor, prin
lumenul bronşiilor, a trompelor uterine.
 4. SIMPTOMATOLOGIE
 Manifestările clinice ale tumorilor sunt foarte variate în funcţie de
tipul, localizarea şi stadiul evolutiv al acestora.
 Tumorile benigne se manifestă, în general, printr-un sindrom
lezional local, (formaţiune bine delimitată, fără invazia organelor
vecine, fără adenopatie sau metastaze, cu evoluţie lentă) la
care se pot adauga semne de compresiune asupra organelor
vecine, complicaţii locale (hemoragie, suprainfecţie) şi, în cazul
tumorilor endocrino-secretante, semne generale.
 4. SIMPTOMATOLOGIE
 Tumorile maligne în stadiile incipiente pot fi asimptomatice
sau pot prezenta simptome necaracteristice şi inconstante.
În stadiile avansate apar sindromul lezional local
(formaţiune rău delimitată, cu invazia organelor vecine, cu
adenopatii regionale sau la distanţă, cu metastaze, cu
evoluţie rapidă), semne de afectare generală şi, uneori,
sindroame paraneoplazice.
 În funcţie de localizare, tumorile se manifestă prin semne
particulare fiecărui ţesut sau organ (sindrom lezional local),
la care se adaugă semne de compresiune sau de invazie a
organelor vecine.
 4. SIMPTOMATOLOGIE
 În cursul evoluţiei, tumorile se pot necroza determinând
hemoragii şi/sau suprainfecţii ce agravează evoluţia.
 Manifestările generale variate pot fi determinate de: secreţii
ectopice endocrine, eliberării de substanţe biologic active şi de
substanţe toxice de către tumoră şi fenomenelor autoimune
induse de antigenele tumorale.
 De menţionat forma particulară de tumoră primara nedecelabilă
dar cu metastaze manifeste clinic, ca şi cea de tumori primitive
multiple.
 Trebuie identificate şi evaluate micile semne necaracteristice
proprii stadiilor incipiente de boală cînd diagnosticul este dificil
dar tratamentul este eficace, în timp ce apariţia semnelor
caracteristice este apanajul stadiilor tardive de boală cînd
diagnosticul este uşor dar tratamentul este ineficace.
 5. METODE DE DIAGNOSTIC
SI STADIALIZARE
 Anamneza poate identifica o serie de factori
predispozanţi genetici, imunitari, expuneri la
carcinogeni, stări şi/sau leziuni precanceroase.
 Vor fi reţinute şi semne necaracteristice ca: astenia,
scăderea apetitului, scăderea în greutate, mici
sângerări, tulburările de tranzit etc. Toate aceste
semne vor direcţiona examenul clinic.
 5. METODE DE DIAGNOSTIC SI
STADIALIZARE
 Examinarea fizică trebuie să fie completă şi
atentă. Va fi examinată întreaga suprafaţă
a corpului în căutarea leziunilor cutanate şi a
deformărilor anatomice. Vor fi palpate
grupele ganglionare superficiale, sînii şi
organele genitale externe. Toate orificiile vor
fi examinate, inclusiv tuşeul vaginal şi rectal.
Fiecare sistem şi aparat va fi examinat prin
palpare, percuţie şi ascultaţie. Aceste
mijloace pot identifica prezenţa tumorilor
unice sau multiple, îi pot şi trebuie aprecia
forma, dimensiunile, suprafaţa, limitele,
consistenţa, sensibilitatea, mobilitatea pe
planurile profunde şi a planurilor superficiale
pe tumoră şi eventuala prezentă a
adenopatiilor.
 5. METODE DE DIAGNOSTIC
SI STADIALIZARE
 Explorările paraclinice vor fi direcţionate de datele clinice. Este
de dorit ca explorările să fie cât mai complete şi cât mai
specifice fiecărui tip tumoral şi fiecărei localizări a tumorii.
 examenul radiologic al scheletului şi al toracelui poate
evidenţia tumori primitive sau secundare.
 Examenul radiologic cu substanţa de contrast al tubului digestiv
(pasaj eso-gastric, tranzit, clismă), al căilor biliopancreatice
(colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică,
colangiografia percutană transhepatică), al aparatului urinar
(urografia) poate decela prezenţa tumorilor (lacune, rigiditaţi,
stenoze).
 5. METODE DE DIAGNOSTIC
SI STADIALIZARE
 Angiografia poate evidenţia prezenţa tumorilor benigne (zone
avasculare) sau maligne (vase de neoformaţie).
 Limfografia identifică adenopatiile tumorale.
 Tomografia computerizată este cea mai sensibilă metoda de
identificare a tumorilor de mici dimensiuni.
 Tomografia cu emisie de pozitroni oferă evaluări morfologice şi
funcţionale ale tumorilor.
 5. METODE DE DIAGNOSTIC
SI STADIALIZARE
 examenul scintigrafic al unor organe (tiroidă, ficat, căi biliare, sistem
osos) poate identifica prezenţa tumorilor primitive sau secundare. Poate
fi efectuată şi intraoperator pentru identificarea ţesutului tumoral
(limfadenectomii).
 examenul echografic poate evidenţia tumori ale organelor
parenchimatoase (tiroidă, sân, inimă, ficat, pancreas, splină, rinichi,
organe genitale) şi adenopatiile tumorale. Efectuată intraluminal (rect,
vagin, esofag) este foarte performantă. Este foarte utilă şi ca explorare
intraoperatorie.
 rezonanţa magnetică nucleară (IRM) este cel puţin la fel de
performantă ca şi tomografia computerizată în evaluarea tumorilor. Mai
sensibilă în tumorile multiple.
 examenul endoscopic al arborelui traheobronşic (bronhoscopia), al
tubului digestiv (esofago-gastro-duodenoscopia, colonoscopia), al
căilor urinare (cistoscopia) şi al cavitaţilor (toracoscopia, laparoscopia)
poate vizualiza leziuni tumorale ale acestora şi permite recoltarea de
biopsii.
 5. METODE DE DIAGNOSTIC
SI STADIALIZARE
 examenele biologice ale sângelui, urinii,
materiilor fecale şi ale altor secreţii
normale sau patologice pot suspiciona
sau chiar evidenţia prezenţa tumorilor şi în
acelaşi timp evaluează afectarea
întregului organism indusă de tumoră.
Deosebit de importantă este dozarea
markerilor tumorali clasici
 (VSH, alfa-fetoproteina, antigenul
carcinoembrionar) şi, mai ales moderni
(anticorpi monoclonali, enzime,
oncogene, interleuchine, factori de
necroză tumorală) atât în stabilirea
precoce a diagnosticului cât şi în
monitorizarea postterapeutică.
 5. METODE DE DIAGNOSTIC
SI STADIALIZARE
 Laparoscopia
 5. METODE DE DIAGNOSTIC
SI STADIALIZARE
 EXAMENUL ANATOMOPATOLOGIC este
esenţial pentru stabilirea diagnostiucului de tumoră şi pentru
stabilirea conduitei terapeutice.
 Recoltarea probelor de ţesut tumoral se poate face prin
diferite metode: citologia exfoliativă (indicată în leziunile
cutanate, secreţii mamelonare, spută sau lavaj traheo-
bronşic, lavaj eso-gastric, col uterin, epanşamente seroase
poate identifica celule tumorale), puncţia cu ac fin,
(indicată în leziuni subcutanate, musculare, tiroidă, ficat,
rinichi poate identifica celule tumorale); i se reproşează
riscul de diseminare pe traiectul de puncţie.
 Biopsia ablativă - recolteaza şi ţesut adiacent tumorii şi
ganglionii sateliţi pentru a permite stabilirea extensiei
tumorale. Atunci când trebuie stabilită o strategie
terapeutică radicală biopsia va fi urmată şi de examen
anatomo-patologic extemporaneu.
5. METODE DE DIAGNOSTIC
SI STADIALIZARE
Gradingul tumoral se referă la caracteristicile celulelor
tumorale (gradul de diferenţiere şi numărul mitozelor) în
raport cu ale celulelor normale ale ţesutului pe seama
căruia s-a dezvoltat. În funcţie de gradul anaplaziei
gradingul tumoral poate fi:
 G1 = bine diferenţiat;
 G2 = moderat diferenţiat;
 G3 = slab difernţiat;
 G4 = nediferenţiat;
 Gx = nu a putut fi stabilit.
5. METODE DE DIAGNOSTIC SI
STADIALIZARE
 . Clasificarea TNM este cea mai › pentru N :
completă şi mai folosită. Ea are trei
elemente: T - tumora primitivă, N -  No - lipsa adenopatiei ;
ganglionii regionali, M - metastazele.  N1, N2, N3 - prezenţa progresivă a
Acestor elemente le sunt descrise adenopatiei;
particularităţi evolutive:
 Nx - lipsa aprecierii adenopatiei.
› pentru T :
› pentru M :
 To - tumoră nedepistată clinic;
 Mo - lipsa metastazelor;
 Tis - tumoră „in situ”;
 M1 - prezenţa metastazelor
 T1, T2, T3, T4 - tumori de dimensiuni (localizare);
progresiv crescânde (organ
parenchimatos) sau interesînd diferite  Mx - lipsa aprecierii metastazelor.
straturi parietale (organ cavitar);
 Tx - tumoră ce nu poate fi apreciată
corect.
5. METODE DE DIAGNOSTIC SI
STADIALIZARE
 În funcţie de localizarea tumorii sunt descrise şi alte
particularităţi.
 Folosirea acestei clasificări permite şi descrierea unor stadii
evolutive: stadiul I - tumoră localizată la locul de origine, fără
adenopatii sau metastaze; stadiul II - tumoră cu adenopatie
regională; stadiul III - tumoră extinsă local şi cu adenopatii la
distanţă; stadiul IV - tumoră cu metastaze.
 Stadializarea TNM poate fi făcută clinic şi paraclinic (cTNM),
intraoperator (sTNM), postoperator (pTNM) sau prin autopsie
(aTNM).
 Pentru boala Hodgkin şi pentru limfoame există clasificări
stadiale particulare.

 6. PROGNOSTIC
 În general, evoluţia afecţiunilor neoplzice este rapidă spre
moarte şi, de aceea prognosticul este rezervat. Există însă şi
excepţii de la această regulă ceea ce face foarte dificilă
aprecierea prognosticului. Dintre factorii ce intervin în
determinarea prognosticului sunt de menţionat:
 vârsta bolnavului - se consideră că la tineri prognosticul
malignităţilor este mai sumbru decât la bătrâni deşi aceştia au
o patologie asociată;
 imunitatea - gradul şi amploarea perturbărilor mecanismelor
imunitare induc proporţional modificarea prognosticului;
 localizarea tumorii primitive - tumorile unor ţesuturi şi organe
(plămân, esofag, pancreas) au o evoluţie mult mai rapidă
decât ale altora (piele, tiroidă, prostată);
 6. PROGNOSTIC
 stadiul evolutiv al tumorii - cu cât este diagnosticată mai
precoce o tumoră cu atât mai bun îi este prognosticul.
Singurele succese notabile ale terapiei actuale se
înregistrează în cazurile diagnosticate precoce (ţări cu
programe speciale de depistare precoce a neoplaziilor);
 gradingul tumoral - cu cât gradul anaplaziei este mai mare cu
atât prognosticul este mai sumbru datorită evoluţiei rapide şi
recidivelor frecvente;
 conduita terapeutică - aplicarea corectă a schemei
terapeutice adecvate fiecărui caz în parte este o condiţie
majoră de îmbunărtăţire a prognosticului.
 7. TRATAMENTUL
 Tratamentul actual al neoplaziilor este multimodal, asociind
în scheme terapeutice adecvate fiecărui caz chirurgia,
radioterapia, chimioterapia, imunoterapia,
endocrinoterapia, hipertermia, terapia biologică, terapia
genică sau terapia simptomatică.
 Terapia poate avea o viză curativă sau paliativă în funcţie
de stadiul evolutiv al tumorii. De aceea esenţial pentru
stabilirea schemei terapeutice este stadializarea şi gradingul
tumorii, dar şi mai important pentru ameliorarea rezultatelor
este diagnosticarea cât mai precoce. Deşi au fost făcute
progrese remarcabile în diversificarea şi îmbunătăţirea
mijloacelor terapeutice, succesul acestora rezidă, mai ales,
din aplicarea lor cât mai precoce în cursul evoliţiei bolii.
7. TRATAMENTUL
1. Tratamentul chirurgical
2. Radioterapia
3. Chimioterapia
4. Imunoterapia
5. Terapia endocrină
6. Hipertermia
7. Terapia genică
8. Terapia simptomatică
1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
 După ce ani de zile a reprezentat singurul
tratament al tumorilor şi astăzi, chirurgia îşi găseşte
locul în diagnosticul, stadializarea şi terapia
acestora. În funcţie de localizarea şi stadiul
evolutiv al tumorii gestul chirurgical poate fi curativ
sau paliativ. Astfel, dacă în stadiile incipiente de
boală ablaţia chirurgicală poate constitui singura
terapie (curativă), în stadiile mai avansate chiar şi
ablaţiile multiviscerale trebuie asociate altor terapii
(viză curativă), iar în stadiile tardive să rămână
numai pentru ameliorarea supravieţuirii (paliativă).
 1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

 Datorită progreselor din anestezie şi terapia

intensivă s-a ajuns la ablaţii radicale, multiviscerale
şi limfadenectomiile corespunzătoare. În unele
cazuri (în stadiile precoce de boală) datorită
dezvoltării terapiilor adjuvante tehnicile chirurgicale
au devenit conservatoare, nemutilante. Folosirea
tehnicilor de electro-, cryo- şi laser chirurgie aduce
o îmbunătăţire a rezultatelor. Sunt tot mai indicate şi
utilizate asocieri terapeutice în cursul intervenţiei
chirurgicale. Astfel, se practică radioterapia în
câmpul operator după ablaţia tumorii, asocierea
chimioterapiei şi hipertermiei în cavităţile seroase
după exereza chirurgicală sau în diseminări.
 1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
 În unele tumori (tiroidă, ovar) sunt indicate exereze de reducere
a masei tumorale care, astfel, devine sensibilă la chimio şi/sau
radioterapie.
 Metastazele tumorale (hepatice, pulmonare) pot beneficia de
ablaţie chirurgicală (singura curabilă). La fel şi recidivele
tumorale.
 Este clasică şi intervenţia chirurgicală „second look” de
evaluare a evoluţiei postoperatorii şi de completare a exerezei.
 În tumorile hormonodependente se practică intervenşii ablative
hosmonosupresive.
 Standardizare tehnicilor chirurgicale şi obtimizarea schemelor
de tratament multimodal în privinţa plasării secvenţei
chirurgicale sunt preocupările actuale.
 2. RADIOTERAPIA
 Radioterapia externă foloseşte raze cu penetraţie mică (kV)
pentru leziunile superficiale (1-2 cm profunzime) şi raze cu
penetraţie mare (MeV) de tipul bombei cu cobalt,
betatroanelor sau acceleratoarelor lineare pentru leziunile
interne.
 Radioterapia internă constă în introducerea de surse
radioactive în ţesuturile, organele sau cavităţile afectate de
tumoră. Cei mai folosiţi radioizotopi sînt: cobalt-60, iod-125, iod-
131, fosfor-32, cesiu-137, aur-198 şi radiu-226. Ei pot fi aplicaţi
sub formă de implante permanente sau temporare, sub formă
de instilaţii intracavitare, sau pe cale sistemică.
 Radioterapia este folosită în diferite scheme terapeutice
asociată pre-, intra- sau postchirurgical, chimioterapiei şi altor
mijloace terapeutice.
 2. RADIOTERAPIA
 Radiaţiile ionizante produc perturbări morfofuncţionale ale
celulelor care, în funcţie de doză şi de timpul de expunere, duc
la moartea acestora. Acţiunea este mai accentuată în cazul
celulelor cu proliferare rapidă (celulele tumorale, dar şi celule
normale – măduva osoasă, mucoasa tubului digestiv) şi mai
ales în fazele S şi M ale ciclului celular. Celulelor tumorale li se
descrie o sensibilitate diferită la iradiere. Unele tumori sunt
radiosensibile (limfoamele), iar altele sunt radiorezistente
(sarcoamele). În funcţie de radiosensibilitatea şi localizarea
tumorii se stabilesc dozele terapeutice. Acestea sunt, în
general, doze tumorale subletale pentru a limita efectele
asupra ţesuturilor normale. Iradierea ar putea distruge complet
tumora dar cu efecte majore, chiar dezastroase asupra
organismului. De aceea se caută metode de iradiere maximă
asupra tumorii, dar minime pentru organism. Radioterapia
asigură un control local şi regional al tumorii. Iradierea se poate
efectua pe cale externă sau internă.
 3. CHIMIOTERAPIA
 În ultimele trei decenii chimioterapia anticanceroasă a devenit o element de bază
al schemelor terapeutice, mai ales în hemopatiile maligne şi limfoame. Indicaţiile
chimioterapiei sunt, de regulă, adjuvante (de consolidare) sau neoadjuvante (de
conversie) şi, mai rar curative sau paliative.
 Chimioterapicele au efecte letale asupra celulelor blocându-le creşterea şi
înmulţirea prin inhibarea AND-ului, ARN-ului, a sintezei proteice şi a enzimelor.
 Drogurile anticanceroase pot fi clasificate în funcţie de ciclul celular în specifice –
ce acţionează într-o anumită fază a ciclului (antimetaboliţii - Methotrexutul
întrerupe faza S) şi nespecifice ce acţionează în toate fazele ciclului (alchilanţii –
Cyclophosphamida rupe AND-ul în perioada de repaus mai mult decât în cea de
diviziune celulară). Combinaţiile chimioterapice (polichimioterapie) sunt mai
eficace decât administrarea unui singur drog (monochimioterapie). Administrarea
lor se face în cure periodice în cadrul tratamentului multimodal.
 Chimioterapicele au efecte şi asupra celulelor normale şi de aceea combinaţiile,
dozele şi ritmul de administrare trebuie individualizat la fiecare caz.
 Tendinţa actuală este de a le administra “ţintit”, pe cateter şi asociat cu
embolizarea ulterioară pentru a le amplifica acţiunea.
 4. IMUNOTERAPIA
 Plecând de la ideea că în cancer există o tulburare a mecanismelor de apărare
care nu reuşeşte să distrugă această agresiune se încearcă amplificarea
mijloacelor de apărare. Dacă celelalte terapeutici (chirurgia, radioterapia,
chimioterapia) distrug tumora şi cu sacrificiul ţesuturilor normale, imunoterapia
încearcă să distrugă tumora „ţintit” stimulând mijloacele de apărare specifice ale
organismului.
 Imunoterapia poate fi: nespecifică ce stimulează global răspunsul imun (BCG),
specifică similară imunizării prin folosirea antigenelor tumorale şi prin transfer pasiv
de imunitate tumorală cu ajutorul extractelor de limfocite stimulate.
 Interferonii, glicoproteine sintetizate ca răspuns la agresiune, are şi acţiune
antitumorală prin inhibarea sintezei proteice şi prin prelungirea ciclului celular, ca şi
prin stimularea celulelor killer şi a limfocitelor T. În corpul uman au fost identificaţi 20
interferoni din grupele alfa, beta şi gama. Interferonul poate fi folosit singur sau în
cadrul terapiei multimodale. Cele mai bune rezultate sunt în leucemii, limfoame,
melanoame şi carcinoame renale.
 Au fost identificate şi alte substanţe biologic active: interleuchine (IL), Factorul de
creştere tumorală (bTGF), factorul de necroză tumorală (TNF), oncostatin, anticorpi
monoclonali, etc. cu efecte antiblastice. Utilizarea lor în clinică este abia la
început.
 5. TERAPIA ENDOCRINĂ
 Administrarea de hormoni în doze nefiziologice
(hormonoterapie aditivă sau antagonizantă) sau ablaţia unor
glande cu secreţie internă - ovare, testicole, suprarenale
(hormonoterapie ablativă) sunt gesturi terapeutice în tumorile
hormonodependente.
 Corticosteroizii inhibă mitozele, au efecte citotoxice asupra
celulelor de origine limfocitică, alterează sinteza ARN şi a
proteinelor. Ei sunt folosiţi în diferite scheme de chimioterapie.
 Manipularea hormonală este utilizată în tumorile mamare,
prostatice, tiroidiene şi endometriului posesoare de receptori
specifici. Hormonoterapia poate fi adjuvantă sau paliativă.
 6. HIPERTERMIA
 Metodă istorică de terapie a tumorilor bazată pe efectul
citotoxic al căldurii asupra celulelor, în special, tumorale.
Căldura (peste 420C) produce modificări circulatorii şi
celulare (membranare, permeabilitate, transport şi
receptori). Poate fi aplicată local (în contact cu tumora sau
la distanţă de ea), regional (în cavităţi seroase) şi general.
Frecvent este folosită în asociere cu chimio sau radioterapia
(chiar intraoperator) datorită potenţării efectelor citotoxice.
7. TERAPIA GENICĂ

 Terapie a viitorului, abia la debut, este bazată pe ingineria

genetică a oncogenelor (tot mai bine cunoscute). Îşi
propune corectarea mutaţiilor genice, a expresiei acestora
prin introducerea de gene funcţionale.
 8. TERAPIA
SIMPTOMATICĂ
 Pe toată durata bolii, dar mai ales în fazele terminale
schemele terapeutice de bază descrise anterior trebuie să fie
asociate cu diferite alte medicaţii menite să îmbunătăţească
calitatea vieţii chiar dacă nu influienţează supravieţuirea.
 Aceste terapii se vor adresa diferitelor simptome ale bolii
neinfluienţate de terapia de bază şi în special durerii,
combaterii efectelor secundare ale tratamentului, corectării
unor disfuncţii viscerale, metabolice, nutriţionale şi susţinerii lor
şi, nu în ultimul rând, acuzelor psihice.