Sunteți pe pagina 1din 25

INVAGINAŢIA INTESTINALĂ

- reprezintă telescoparea ansei intestinale


supraiacente în ansa subiacentă,
determinând ocluzie intestinală mecanică;
- incidenţa variază mult după diverşi autori şi
poziţie geografică fiind în medie de 2
cazuri la 1.000 sugari;
- cele mai multe invaginaţii apar între 4-10
luni de viaţă, de obicei la sugari eutrofici;
- în primul an se înregistrează peste 70%
din cazurile de invaginaţie;
- sexul masculin este mai frecvent afectat.
Istoric:

- afecţiune cunoscută încă de la Hipocrate (spălătura terapeutică era de


atunci utilizată);
- descrisă în 1674 de către Paul Babette;
- prima operaţie a fost efectuată cu succes în 1871 de către Hutchinson;
- în 1913 Ladd publică prima imagine a unei clisme opace cu reducerea
invaginaţiei.
Etiopatogenie:
¤ cauze favorizante:
- creşterea anormală a regiunii ceco-colice în raport cu
intestinul subţire;
- diversificarea alimentaţiei cu favorizarea creşterii
peristalticii;
- lipsa de acolare a ceco-colonlui ascendent la peritoneul
parietal posterior, ceea ce îi conferă o mare mobilitate;
- virozele sezoniere determină apariţia enterocolitelor cu
adenopatii mezenterice şi accentuarea peristalticii
intestinale;
- prezenţa diverticulului Meckel;
- tumori şi polipi intestinali.
¤ cauze determinante:
- peristaltismul intestinal crescut explicat de Reilly prin
alergizarea ganglionilor mezenterici cu toxine bacteriene,
virale, alergeni vegetali;
- tumorile intestinale, polipii, diverticulul Meckel pot
constitui cap de invaginaţie.
Anatomie patologică:
- cele mai frecvente invaginaţii sunt ileo-ceco-
colice;
- tumora de invaginaţie este compusă din 3
cilindri (intern – ansa invaginată, mijlociu şi
extern – ansa receptoare) şi are un cap de
invaginare şi un inel;
după mecanismul de producere se descriu 3 tipuri de invaginaţie:

1. pin prolabare:
- capul este mobil iar inelul de invaginaţie este fix;
- prin inel pătrunde ansa telescopată şi mezenterul;
- cilindrul mijlociu se formează astfel pe seama ansei penetrante;
- în final are loc ştrangularea mezenterului şi necroza ansei invaginate;
- undele peristaltice contribuie la avansarea tumorii.
2. prin răsturnare:
- inelul este mobil, iar capul este fix;
- cilindrul mijlociu se formează astfel pe seama ansei receptoare;
- ansa invaginată poate avansa mult.
3. invaginaţii mixte:
- prin prolabare şi răsturnare.
TIPURI DE INVAGINAŢII

ileo-ileală colo-colică

ileo-colică (st. avansat)


ileo-colică (st.incipient)

ileo-cecală ileo-ileo-colică
Fiziopatologie:
- prin avansarea invaginaţiei la nivelul intestinului
şi mezenterului se produc grave leziuni vasculo-
nervoase;
- este afectată iniţial circulaţia venoasă şi limfatică
cu stază în capilarele din submucoasa ansei
invaginate (ansă turgescentă, edemaţiată) şi
sângerare în lumenul ansei receptoare;
- ulterior afectarea circulaţiei arteriale duce la
necroza ansei prin hipoxie (ansă cu aspect de
„frunză veştedă”);
- elongarea filetelor nervoase de la nivelul
mezenterului determină colici abdominale,
paloare, agitaţie, vărsătură reflexă.
Simptomatologie:
- triada simptomatică este reprezentată de:
- durere abdominală + vărsătură + sângerare rectală.
¤ durerea abdominală:
- sub formă de colică cu debut brusc în plină stare de
sănătate, intensitate paroxistică, durată de 1-2 minute de
o perioadă de acalmie de
10-15 minute în care sugarul este crispat, facies
suferind, refuză biberonul.
¤ vărsăturile:
- apar cu ocazia primei crize dureroase;
- vărsăturile (alimentare, ulterior bilioase) sunt reflexe la
început, datorita durerii, şi abia după 12-14 ore datorita
ocluziei,
¤ sângerarea rectală:
- semn adeseori tardiv, trebuie căutată prin tuşeu rectal;
- se prezintă fie sub forma unei serozităţi sanghinolente
(„apa în care s-a spălat carne”), fie mai rar ca o melenă.
alte semne clinice:
- la debut inspecţia abdomenului se va constata un aspect
normal, cu abdomen elastic, uşor sensibil difuz;
- la palpare - fosa iliaca dreaptă este goală (semnul Dance)
deoarece cecul este invaginat;
- se poate palpa tumora de invaginaţie situată de cele mai
multe ori subhepatic;
- se recomandă combinarea tuşeului rectal cu palparea
abdomenului;
- uneori prin tuşeu rectal se poate palpa capul tumorii,
comparabil cu un col uterin.
Evoluţie:

- în lipsa unui tratament prompt abdomenul se meteorizează;


- rectoragia apare spontan sub diversele ei forme;
- starea generală a sugarului se alterează în câteva ore,
urmează faza de epuizare când locul agitaţiei este luat de o
stare de indiferenţă, apatie;
- faciesul este suferind, ochii încercănaţi, puls rapid, filiform,
extremităţi reci;
- vărsăturile se accentuează (ocluzie), devin bilioase, apoi
fecaloide;
- în final, sugarul decedează fie prin tulburări mari ale
constantelor sangvine, fie prin fenomene de peritonită.
Diagnostic pozitiv:
- pe baza semnelor clinice descrise;
- extrem de util este examenul radiologic:
- radiografia abdominală pe gol arată imagini
hidroaerice;
- irigografia – clisma baritată arată oprirea bruscă a
substanţei de contrast la nivelul capului de invaginaţie:
- imaginile de profil au formă de cupă sau
semilună;
- imaginile din faţă au formă de cocardă (inele
concentrice).
- ecografia poate decela o zonă hiperecogenă centrală
(mezenterul) înconjurată de un halou hipoecogen
corespunzând edemului segmentului invaginat (imagine
„în cocardă”)
A B

Clisma baritată în invaginaţia intestinală: A – oprirea bruscă a substanţei de contrast la contactul cu capul
invaginaţiei,
B – aspect după reducerea invaginaţiei prin irigoclismă.
Diagnostic diferenţial:
1. enterocolita acută:
- scaune numeroase, cu mucozităţi sangvinolente, reduse cantitativ cu
emisiune de gaze;
- lipsesc tumora, starea de agitaţie este redusă, durerile sunt mai estompate
şi fără ritmicitate, scaunele sunt mai frecvente.
2. diverticulul Meckel hemoragic:
- sângerare este mai abundentă, indoloră, aspect de sânge digerat;
- nu există agitaţie şi semne de ocluzie.

3. apendicita acută la sugar:


- starea de agitaţie este mai redusă, fără perioade de acalmie;
- sugarul este febril, prezintă leucocitoză, apărare musculară în fosa iliacă
dreaptă.
4. purpura abdominală Henöch:
- pe lângă dureri abdominale şi scaune hemoragice prezintă dureri articulare
şi peteşii caracteristice.
5. polipoza recto-colică:
- prin anus se elimină sânge relativ proaspăt, la finalul scaunului sau când se
rupe un polip;
- sugarul este liniştit, lipseşte agitaţia.
Tratament:

¤ conservator:
- clisma baritată poate duce uneori la dezinvaginare;
- insuflarea de gaz radioopac cu ajutorul unui aparat, sub o
anumită presiune prin canalul ano-rectal poate obţine acelaşi
efect (autorii chinezi);
- precauţii:
- interval de la debut sub 24 de ore;
- să fie efectuată în secţia de chirurgie, în caz de ruptură a
peretelui colic să se poată interveni chirurgical cât mai repede;
- să fie făcută de un medic radiolog cu mare experienţă;
- să nu fie hiperosmolară la sugarul sub 4-6 luni, la prematuri
deoarece determină deshidratare;
- să nu se facă cu mare presiune prin ridicarea irigatorului mai
mult de 1 m deasupra mesei radiologice;
- să nu se insiste manual prin exercitarea de presiune mare
pe colon pentru a favoriza avansarea bariului pe cadrul
colic.
- dezinvaginarea s-a produs în momentul în care se
observă conturul cecului, iar bariul a pătruns şi în ileonul
terminal;
- invaginaţia ileo-ileală nu beneficiază de acest tratament
conservator deoarece bariul nu ajunge la acest nivel.
¤ chirurgical:
a. pregătirea preoperatorie:
- începe imediat după internare;
- perfuzie endovenoasă (glucoză, ser fiziologic, săruri,
sânge);
- aspiraţie gastrică pe sondă nazogastrică;
- se continuă timp de 2-3 ore.
¤ chirurgical:
a. pregătirea preoperatorie:
- începe imediat după internare;
- perfuzie endovenoasă (glucoză, ser fiziologic, săruri, sânge);
- aspiraţie gastrică pe sondă nazogastrică;
- se continuă timp de 2-3 ore.
b. tratamentul chirurgical:
- se efectuează în caz de eşec al tratamentului conservator;
- de primă intenţie în cazul prezentării tardive la medic;
- se realizează în anestezie generală cu IOT;
- abord median supra- şi subombilical;
- constă în încercarea de dezinvaginare prin "stoarcere" din aval în amonte cu
toată mâna, nu se va face niciodată dezinvaginare prin tracţiune, urmată de
infiltrarea mezoului cu novocaină şi aprecierea vitalităţii anselor intestinale;
- în cazul eşecului acestor manevre sau când ansa dezinvaginată este
devitalizată, se practică rezecţia intestinală până în ansă viabilă şi
anastomoză termino-terminală (colo-colică, ileo-colică);
- când invaginaţia este foarte veche, la copilul cu stare generala gravă se
recomandă a se efectua ileostomie sau colostomie pentru a-i scoate pe copii
cat mai repede din sindromul ocluziv;
- se recomandă fixarea cecului la peritoneul peretelui posterior, pentru a-i
reduce din mobilitate.
c. tratament postoperator:
- monitorizare în secţia A.T.I.;
- reechilibrare hidro-electrolitică;
- aspiraţie gastrică;
- antibioterapie;
- după reluarea tranzitului intestinal (3-4 zile)
se începe treptat alimentaţia per os, la
început lichide clare şi se diversifică
treptat.
Fig. 3.17.3. Invaginaţie intestinală cu necroza ansei
invaginate impunând realizarea unei rezecţii
Fig. 3.17.2. Invaginaţie intestinală intestinale şi anastomoză termino-terminală.
ileo-cecală.
Complicaţii:
- stare de şoc – necesită o atentă monitorizare şi
corecţie după constantele de laborator;
- bronhopneumonia – consecinţa aspiraţiei
pulmonare după vărsături;
- evisceraţia – apare relativ frecvent la distrofici.
Prognostic:
- depinde de precocitatea diagnosticului şi a
tratamentului;
- în primele 24 ore procentul de vindecări este de
75-90%;
- letalitate de până la 70-80% în cazul precizării
diagnosticului după 3 zile.
INVAGINAŢIA LA COPILUL MARE

- se produce la copilul între 2-16 ani;


cauzele favorizante sunt reprezentate de:
- polipi pe tubul digestiv;
- diverticulul Meckel;
- tumori benigne şi maligne;
- malformaţii enterochistomice (duplicaţii chistice de
intestin);
- parazitoze (ghem de ascarizi).
- cauza determinată este tot hiperperistaltismul intestinal
Forme clinice:
¤ forma acută descrisă la sugar:
- dureri violente şi recidivante;
- stare generală bună timp îndelungat;
- tumora de invaginaţie se descoperă relativ uşor la examenul obiectiv.
¤ forma tumorală:
- dureri abdominale intermitente, asociate cu greţuri, vărsături şi diaree;
- la examenul clinic se descoperă o formaţiune tumorală mobilă, elastică
nedureroasă;
- scaunul sangvinolent lipseşte;
- la un moment dat se instalează un tablou acut cu semne de ocluzie
intestinală.
¤ forma pseudoapendiculară:
- dureri colicative asemănătoare cu cele din apendicită;
- dar febra, apărarea musculară şi leucocitoza lipsesc;
- tumora se palpează în 25% din cazuri;
- împăstare la palparea fosei iliace drepte.
¤ forma cronică, recidivantă:
- crize dureroase abdominale de intensitate redusă care se remit spontan
pentru a reapare după o perioada de timp;
- tumora este „fantomă”, poate fi evidenţiată şi apoi dispare.
Diagnostic pozitiv:
- semnele clinice descrise;
- examenul radiologic;
- examenul ecografic.
Diagnostic diferenţial:
- tumori abdominale;
- apendicita;
- abdomenul cronic dureros;
- pentru formele acute este cel descris la sugar.
Tratament:
- întotdeauna chirurgical pentru a îndepărta cauza care a
determinat invaginaţia.
Prognostic:
- strâns legat de cauza determinantă;
- bun în cazul diverticulului Meckel şi al tumorilor
benigne;
- rezervat în tumorile maligne.