DUREREA TORACICA

URGENTE MEDICALE

SUUB, CLINICA MEDICALA 2

 6 milioane cazuri pe an in SUA
 50% din cazurile de la UPU
CAUZE CU RISC VITAL

 1.sindromul coronarian acut (AI, STEMI, NSTEMI)

 2. disectia de aorta
 3. embolia pulmonara
 4. pneumothoraxul compresiv
 5. tamponada pericardica
 6. mediastinita (ruptura de esofag)
CAUZE “ benigne”

 1. sindrom Da Costa (sindrom de efort)

 3. dureri musculo-scheletale
 4. criza hipertensiva
 5. esofagita de reflux
 6. bronsite (prin tuse)
 7. dureri nespecifice
 Diagnostic diferential
Cardiovasculare IMA; Ischemia coronariana acuta; Disectia de aorta; Tamponada cardiaca;
Angina instabila; Spasmul coronarian; Angina Prinzmetal, Consum de
cocaina; Pericardita; Miocardita; Stenoza aortica; Prolaps de valva mitrala;
Cardiomiopatia hipertrofica.
Pulmonare Embolia pulmonara; Pneumotoraxul in tensiune, Pneumotoraxul;
Mediastinita; Pneumonia; Pneumomediastin; Tumori

Gastrointestinale Ruptura de esofag (Boerhaave), Sd. Mallory-Weiss, Colecistita, Pancreatita;

Spasmul esofagian; Reflux esofagian; Ulger gastric; Colica Biliara

Musculo-scheletale Contractura musculara; Fracturi costale; Artrite; Tumori; Costocondrite;

Dureri nespecifice de perete;

Neurologice Compresie nervoasa spinala; Herpes Zoster; Nevralgia postherpetica

Altele Psihologica; Hiperventilatia

 DESCRIEREA SI DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
AL:

 SINDROAMELOR CORONARIENE ACUTE

 TROMBEMBOLISMULUI PULMONAR ACUT
 DISECTIEI DE AORTA
 PERICARDITELOR ACUTE
 SINDROMUL CORONARIAN ACUT

 OBIECTIVE

- Diagnostic precoce
- Terapie de reperfuzie cat mai precoce
- Preventie secundara optima
Conduita
1. Se prezuma ca orice pacient cu minimum 1 factor de risc
coronarian poate avea IMA si va fi evaluat in acest sens.

2. Se instituie:- abord venos (vena si branula mare)

- monitorizare (EKG, TA, Sat.O2, frecv. resp.)
- oxigen
3. EKG de repaus
4. Investigatii suplimentare pentru alte cauze de durere
Diagnosticul iniţial şi stratificarea precoce
CLINIC:
 Anamneza:
•Varsta, sexul
•Durerea, caractere, durata, iradierea.
•Antecedente patologice personale si heredocolaterale
•Identificarea factorilor de risc coronarian
•Terapie anterioara (aspirina)
Examenul clinic
Stabilirea scorului de risc si prognostic (TIMI)
 Factori de risc coronarian majori
 Varsta
 Sexul masculin
 Istoricul familial
 Fumatul
 Hipertensiunea arteriala
 Hipercolesterolemia (LDL)
 Diabetul

 Cocaina, miotoxic, accelereaza ateroscleroza

ELECTROCARDIOGRAMA

 Se efectueaza in primele 10 min. de la admisie.

 Cel mai bun test
 EKGnormal sau cu modificari nespecifice NU EXCLUDE dg.
De SCA si necesitatea spitalizarii!
 Serepeta la 15 – 30 min. la pacientii cu simptomatologie
sugestiva dar EKG normal initial
 Se efectueaza inregistrari si in derivatiile drepte, V3R, V4R,etc
 Se efectueaza si derivatiile extreme stangi V7, V8, V9.
 ATENTIE la semnele de infarct posterior!!!
MARKERII SERICI
 Troponina I si T
 Sensibilitate si specificitate crescute
 Nu se gasesc in muschii scheletici
 Rezultate fals pozitive
 Rezultate fals negative: Troponina normala nu exclude diagnosticul de
IMA
 Se efectueaza dozari repetate la intervale de 3 ore la bolnavii cu
simptomatologie sugestiva sau modificari EKG
 CK, CKMB, rol istoric.
 Creşteri ale troponinei în absenţa bolii cardiace ischemice
cunoscute (fals pozitive)
 Contuzie cardiacă, sau altă traumă inclusiv chirurgie, ablatie,
pacing, etc.
 Insuficienţa cardiacă congestivă- acută şi cronică
 Disecţie de aortă
 Boală valvulară aortică
 Cardiomiopatie hipertrofică
 Tahi- sau bradiaritmii sau bloc
 Sindromul de balonizare apicală -Takotsubo
 Rabdomioliză cu injurie cardiacă
 Embolism pulmonar, hipertensiune pulmonară severă
 Insuficienţă renală
 Boală neurologică acută, inclusiv AVC sau hemoragie
subarahnoidiană
Boli infiltrative, ex. amiloidoza,hemocromatoza, sarcoidoza si
sclerodermie
Boli inflamatorii, ex. miocardită sau extensie miocardică a endo-/
pericarditei
Toxicitate medicamentoasă sau toxine
Pacienţi în stare critică, în special cu insuficienţă respiratorie sau
sepsis
Arsuri, în special când este afectată >30% din suprafaţa
corporală
Efort excesiv
ECOGRAFIA CARDIACA

 Se efectueaza in urgenta
 Modul 2D
 Utila cand EKG e irelevant:
• la pacienti cu pace-makere
• Blocuri de ramura (mascheaza semnele EKG)
• EKG anormal preexistent
• Releva anomalii de motilitate regionala la pacientul simptomatic
• Releva leziuni preexistente
• Evidentiaza: Pericardita, Disectia de aorta, CMH.
Tratamentul in STEMI
Obiective = Limitarea injuriei miocardice
Tratamentul de urgenţă (prespital)= diagnostic rapid şi stratificarea
precoce a riscului, combaterea durerii şi prevenţia sau tratamentul stopului cardiac.

Tratamentul precoce
= iniţierea reperfuziei cât mai rapide în scopul limitării mărimii infarctului;
= prevenţia reinfarctizarii şi expansiunii infarctului
= tratamentul complicaţiilor precoce (insuficienţa de pompă, şocul şi aritmiile
maligne).

Tratamentul ulterior = complicaţiile tardive.

Aprecierea riscului şi preventia secundara postIM (prevenirea

progresiei bolii coronariene, reinfarctarii, insuficienţei cardiace şi a decesului)
Tratamentul de urgenta
1. Aspirina 160 – 350 mg, mestecata (nu enterosolubila), atentie la
contraindicatii!
2. Nitroglicerina oral, pana la 3 tb.la interval de 5 min.
3. Nitroglicerina patch, 5-10 mg, transdermic
4. Nitroglicerina pev. 5-10 micrograme/min. Se ajusteaza doza
crescand cu 5-10 micrograme/min la fiecare 5 min. Obiectiv:
scaderea TA cu 20 mm Hg si disparitia durerii. Max.200
micrograme/min. Hipotensiunea poate agrava ischemia. CI in
infarctul de VD. (hipotensiune, soc.)
Ef. advers, cefaleea.
5.Morfina sulfat, petidina (mialgin) Daca Nitroglicerina nu
controleaza durerea. Poate scadea debitul cardiac, prudenta in
hipotensiune
6.Tienopiridinele – clopidogrel
• Reduc riscul de mortalitate in IM sau stroke
• Indicat la cei cu risc moderat-inalt, NSTEMI si STEMI si la cei cu
indicatie de PCI
• Utilizat singur la cei cu alergie la aspirina
• Creste riscul de sangerare.
• Se intrerupe cu minimum 5 zile inainte de CABG. (coronary artery
bypass grafting)
• 300mg, incarcare, apoi 75 mg/zi
7. Heparina (nefractionata)
Dezavantaje:
• Administrare i.v.
• Monitorizare stransa a APTT
• Raspuns variabil, functie de bolnav
• Trombocitopenie
• Risc crescut de sangerare (protamina antidot)
8. HGMM (LMWH)
Avantaje:
• Biodisponibilitate superioara
• Administrare in doze fixe
• De evitat la cei cu indicatie de CABG
9. Inhibitori de factori X – Fondaparinux
• In STEMI la cei cu IR - risc de sangerare mai mic ca la HGMM
10. Inhibitori ai trombinei – Bivalirudina
• Nu are beneficii fata de heparina
• Risc de sangerare mai mic
11. PCI – tratament de electie in STEMI
• Cu sau fara plasare de stent
• Timp util sub 90 de minute de la admisie
12. Tratamentul fibrinolitic
• Indicat la pacientii care nu au acces la PCI, cu STEMI in primele 6-12 ore de
la debutul simptomatologiei
• Se asociaza cu anticoagulant initiat la UPU
- Activatorul tisular al plasminogenului (tPA), timp de injumatatire de 5
minute, adm PEV
- Reteplase (rPA), timp de injumatatire de 18 minute, se adm. in 2 bolusuri
- Tenecteplase (TNK), bolus unic, se poate initia din ambulanta
 Streptokinaza –istoric
12. Betablocantele (metoprolol, atenolol)
• Beneficiu discutabil in adm i.v.
• Adm orala la UPU pentru indicatii specifice (tahicardie, tulb de ritm cu
AV rapida)
• Atentie la contraindicatii
13. Antagonistii glicoproteinei IIbIIIa
Abciximab, Eptifibatide, Tirofibam
Tratamentul precoce în spital
= terapia de reperfuzie
Restabilirea fluxului coronarian şi reperfuzia ţesutului
miocardic

Indicata la toti pacientii cu durere coronariana < 12

ore si supradenivelare persistenta de segment ST ( 0,2
mV în derivaţiile V1-V3 şi 0,1 mV în celelalte derivaţii) sau
BRS presupus nou aparut

De considerat la pac. cu debut > 12 ore si la care exista

semne clinice si/sau ECG de ischemie persistenta
 Strategii de reperfuzie
 PCI primara (in 90 de min de la admisie)
 Fibrinoliza (in 30 de minute)
 PCI “ la distanta” (Delayed PCI)
 Revascularizarea chirurgicala

 Socul cardiogenic, complicatii mecanice si

asistarea circulatorie
 Contraindicatii absolute ale trombolizei

 AVC hemoragic
 AVC nehemoragic/ eveniment cerebrovascular in ultimul an
 Neoplasm intracranian cunoscut
 Hemoragie interna activa/ ulcer peptic activ (NU menstra)
 Suspiciune disectie de aorta
 TA≥180/110 mmHg (medicatie antihipertensiva)
 Contraindicatii relative ale trombolizei
 TA≥180/110 mmHg – la prezentare dar scade cu medicatie
 Istoric de HTA cronica severa
 Istoric de conditie patologica intracraniana
 Istoric de retinopatie diabetica proliferativa
 Folosirea de ACO in doze terapeutice (INR≥2), diateza hemoragica
 Traumatisme sau chirurgie majora (4 sapt), resuscitare CP prelungita (10min)
 Hemoragii interne recente (4 sapt)
 Punctii vasculare necompresibile
 Sarcina
 Pentru streptokinaza/anistreplaza – expunere anterioara (2ani)/ reactie alergica anterioara
Terapia antiplachetară adjuvantă
ASA doza intiala 150-325 mg (nu se vor administra
preparate enterosolubile), doza zilnică ulterioară fiind de
75- 160 mg. Dacă nu este posibilă ingestia - 250 mg IV.
(Beneficiul independent şi aditiv prin prevenirea
reocluziei sau prin limitarea efectelor microvasculare ale
activării plachetare).

Clopidogrel
 in doza de incarcare 300 mg la pts < 75 ani;
 La pts > 75 ani se incepe cu 75 mg/zi.
Terapia anticoagulantă adjuvantă
Enoxaparina/ Heparina la cei care primesc agenti fibrinoselectivi

Enoxaparina bolus IV 30 mg urmat la 15 minute de prima doza SC de 1 mg/kgc x 2/zi, max. 8

zile;
la pts > 75 ani nu se administreaza bolus IV si se folosesc doze SC de 0.75 mg/kgc x 2/zi
la pts cu ClCr < 30 ml/min – fara bolus IV si doza unica SC

Heparina in doze ajustate in functie de greutate

Bolus i.v.: 60 U/kg cu un maxim de 4000 U, apoi PEV 12 U/kg/ora pentru 24-48 ore cu un
maxim de 1000 U/ora astfel încât aPTT să fie între 50-70 ms. aPTT trebuie monitorizat la 3,
6 , 12, 24 ore după începerea tratamentului

Terapia anti-trombinica este optionala la cei care primesc SK.

Fondaparinux bolus IV 2.5 mg , urmat de o doza 2.5 mg SC la 24 ore, max. 8 zile si daca Cr < 3
mg/dL;
Enoxaparina
Heparina
 Capcane EKG comune în diagnosticul de infarct miocardic

Fals pozitive
• Repolarizarea precoce benignă
• BRS
• Pre-excitaţie
• Sindromul Brugada
• Peri-/miocardita
• Embolismul pulmonar
• Hemoragie subarahnoidiană
• Tulburări metabolice precum hiperpotasemia
• Incapacitatea de a recunoaşte limitele normale în deplasarea punctului J
• Transpoziţia electrozilor
• Colecistita

Fals negative
• Infarct miocardic vechi cu unde Q şi/sau supradenivelare persistenta de
ST
• Ritm rapid
• BRS
Trombembolismul pulmonar- factori de
risc
 TROMBOZA VENOASA PROFUNDA
 -fractura sau protezare de sold sau genunchi
 -interventii chirurgicale sau traumatisme majore
 -neoplasme, chimioterapia
 -insuficienta cardiaca sau respiratorie cronica
 -consum de anticonceptionale, sarcina, antepartum, postpartum
 -alte episoade de TEP in antecedente
 -repaus la pat mai mare de 3 zile
 -calatorii prelungite cu masina sau avionul
 -varsta avansata
 -varice hidrostatice
 -fumat
TEP- examen clinic
Durerea toracica Apare in cca 60% din cazuri.
In majoritatea cazurilor - caracter pleural
In cca 10% din cazuri, durerea poate avea sediul retrosternal, mimand criza de angina
pectoral, fiind datorata ischemiei VD.

Tusea apare la cca 1/5 dintre pacienti

Sincopa poate reprezenta simptomul inaugural.

Exprima o alterare hemodinamica severa, cu scaderea importanta a debitului cardiac secundar unei
emboli pulmonare massive.

Hemoptizii in cca 10% din cazuri.

Dispnee cu tahipnee (>20 respiratii/min), intensitatea dispneei fiind cu atat mai mare ca cat embolia
pulmonara este mai mare.
Cianoza buzelor si extremitatilor - manifestarea clinica a hipoxemiei, iar tegumentele pot fi palide
(vasoconstrictie periferica), transpirate si reci.
Edemul unilateral al unui membru inferior – expresia trombozei venoase profunde.
TEP- INVESTIGATII PARACLINICE
 Parametri de laborator
 Markeri ai disfunctiei VD: BNP (>70-100 pg/ml), NT-proBNP (>500-1000 pg/ml)
 Markeri ai ischemiei/necrozei miocardice: CK-MB, , Trop T, Trop I, hSTnT, HFABP
 D-dimeri plasmatici > 500 mg/dl.
 Electrocardiografia
 Aspectul caracteristic - cel de supraincarcare VD.
 Ritmul poate fi sinusal, tahicardc, sau pot fi prezente tulburari de ritm, in special aritmii supraventriculare.
 Este caracteristic aspectul SI, QIII asociat cu BRD minor si unde T negative in V1-V3
 Radiografia cardiopulmonara
 Este utila in excluderea altor cauze de dispnee cu punct de plecare pulmonar,
 Mai mult de 1/2 dintre pacientii cu embolie pulmonara au aspect radiologic normal.
 Modificarile cel mai frecvent intalnite sunt: atelectazii regionale, efuziuni pleurale mici/medii, ascensionarea
unui hemidiafragm.
 TEP
Radiografia cardiopulmonara
Au fost descrise si aspecte particulare: olighemia focala (absenta vascularizatiei pulmonare pe o anumita zona) si amputarea
brusca a trunchiului arterei pulmonare.
Decelarea unor opacitati triunghiulare situate la periferia campurilor pulmonare, cu varful orientat catre hil, constituie
modificarea radiologica clasica in infarctul pulmonar.

Ecocardiografia
Utila la pacientii cu dispnee, durere toracica si hipotensiune arteriala/colaps.
Confirma dg de TEP prin evidentierea dilatarii VD, evidentierea tulburarilor de cinetica parietala (hipokinezie a peretelui
lateral liber al VD, fara interesarea apexului)si prin cuantificarea severitatii hipertensiunii pulmonare.
Uneori este posibila vizualizarea trombilor cantonati in portiunea superioara a arterelor pulmonare principale.

Ultrasonografia Doppler cu compresie la nivelul membrelor inferioare.

Permite vizualizarea directa a venelor femurale si poplitee, permitand diagnosticul trombozei venoase profunde prin
vizualizarea directa a trombului in interiorul lumenului venos prin demonstrarea noncompresibilitatii venei. Un examen
normal nu exclude insa prezenta TV!
 TEP
Tomografia computerizata – GOLD STANDARD
Valoarea angiografiei pulmonare CT in algoritmul de dg al TEP s-a modificat odata introducerea CT spiral cu multidetectie.
Aceasta metoda prezinta o excelenta rezolutie spatial si temporal, permitand un grad adecvat de opacifiere a patului vascular
pulmonar.
Metoda permite evidentierea trombilor pana la nivelul arterelor segmentare pulmonare.

Scintigrafia pulmonara de ventilatie-perfuzie.

Metoda neinvaziva extrem de valoroasa in dg TEP.
Presupune efectuarea unei scintigrame pulmonare de perfuzie cu Tc 99 m legat de albumina, substanta care se va distribui in tot
teritoriul perfuzat, urmata de scintigrama de ventilatie cu aerosoli de Krypton 81m sau de acid99-m Tc-dietilen triamin pentaacetic.

Angiografia pulmonara
A fost standardul de aur in dg TEP pana la aparitia CT cu multidetectie.
Dg este sustinut de vizualizarea semnelor agiografice directe: obstructie completa a unui vas pulmonar sau vizualizarea
unui defect de umplere.
Semnele indirecte constau in evidentierea unui flux lent al substantei de contrast, hipoperfuzie regionala, flux venos
pulmonar intarziat sau diminuat.
 TRATAMENT
Suportul hemodinamic si respirator
La pacientii hemodinamic instabili
Perfuzii cu dextran,
Administrare de oxigen,
Agenti cu efect inotrop pozitiv (dopamina, dobutamina, adrenalina)

Tromboliza
Indicata la pacientii cu TEP si hipotensiune/soc cardiogen
Se poate efectua in primele 14 zile de la debutul EP, cu cat mai repede, cu atat mai bine
Streptokinaza 250000UI iv in 30 min, apoi PEV 100000UI/h pt 12-14 ore; tPA 100 mg iv in 2 ore.

Embolectomia pe cateter
Indicata la pacienti cu hipotensiune/soc pentru dezobstructie ramurilor principale ale AP

Embolectomia chirurgicala
Numai in centre specializate.
 TRATAMENT
Anticoagularea
Constituie principal masura terapeutica la pacientii cu TEP si trebuie inceputa cat mai precoce posibil
Se foloseste Heparina nefractionata (pt APTT tinta 2x VN) sau heparine cu greutate molecular mica (Enoxaparin 1 mg/kgc la
12 ore, Fondaparinux 5-7.5-10 mg/zi in functie de greutatea corporala.
Se incepe anticoagularea orala cu Warfarina sau anticumarinice (Sintrom, Trombostop), cu administrare concomitenta cu
heparinele pana ce INR ajunge la valori 2.5-3. Se intrerupe apoi administrarea heparinei
NOAC – Dabigatran (Pradaxa); Apixaban (Eliquis), Rivarixaban (Xarelto) – nu necesita monitorizarea INR
Anticoagularea cronica se continua minim 6 luni, dar poate fi necesara toata viata.

Amplasarea filtrelor la nivelul VCI

In cazuri selectionate cu embolii recurente in ciuda anticoagularii terapeutice sau la pacientii cu TVP si
contraindicatie de anticoagulare
 PERICARDITA ACUTA
ETIOLOGIE

- bacteriană produse de stafilococ, hemofilus, streptococ (mai rar);

- virală (mai frecvent de Coxsackie B, v.gripal, Echo, adenovirusuri);
- TBC : însămânţarea realizîndu-se pe cale limfatică;
- RAA,
- uremică, complicaţie terminală a bolnavilor dializaţi;
- postpericardotomie.
 TABLOU CLINIC
PERICARDITA USCATA
dispnee
durere precordială
frecătură pericardică
PERICARDITA LICHIDIANA
dureri precordiale
senzaţie de presiune toracică
dispnee
zgomote cardiace asurzite.
Cele două forme evoluează succesiv.
Odată cu apariţia lichidului dispare frecătura pericardică,
În formele cu volum lichidian mare sunt prezente semne de tamponadă cu insuficienţă cardiacă acută;
PERICARDITA CONSTRICTIVA
50 % din cazuri = TBC; restul de 50% etiologia este necunoscută;
clinic: hepatomegalie, jugulare turgescente, cianoză, puls paradoxal.
Pot fi afectate şi valve anterior sănătoase.
 INVESTIGATII PARACLINICE
Radiografia toracică evidenţiază:
revărsat pericardic dacă sunt minim 50-100 ml,
conturul cordului şi al vaselor mari mai puţin nete.
cardiomegalie cu aspect de „cord în carafă”.

EKG: în 90% din cazuri se decelează:

tahicardie sinusală, microvoltaj al complexelor QRS,
modificări ale undei T şi ale segmentului ST (datorită ischemiei subepicardice).
În funcţie de evoluţia segmentului ST şi a undei T se poate stabili durata de evoluţie.
Astfel :
Stadiul I: debutul (faza de pericardită uscată) când apare durerea: supradenivelarea segmentului ST în toate derivaţiile !
Stadiul II: normalizarea segmentului ST,
aplatizarea şi negativarea undei T,
Stadiul III: inversarea undei T,
Stadiul IV: normalizarea undei T (după săptămâni sau luni de evoluţie).

Ecocardiografia: precizează existenţa şi cantitatea de lichid pericardic.

 TRATAMENT
Tratamentul medicamentos :
antibioterapie în p.e.v. timp de 4-6 săptămâni (la fel ca în septicemii) cu acoperirea cât mai largă a spectrului microbian.
Se recomandă asocierea de tip :
cefalosporine de ultimă generaţie + aminoglicozide.

Tratamentul chirurgical :
pericardiocenteză de drenaj atunci când există riscul de tamponadă cardiacă.

Complicaţii:
Constricţia pericardică precoce :
cea mai de temut.
-din acest considerent se impune monitorizarea echografică a pacientului timp îndelungat.
 DISECTIA DE AORTA
Fisura in intima cu hematom subintimal ce ocupa ½ din circumferinta peretelui aortic;
fals lumen ce poate reduce fluxul in arterele ce emerg din aorta
Anatomopatologic
- necroza mediochistica – Marfan
- degenerescenta mediochistica – varstnici

ETIOLOGIE:
-Boli de tesut conjunctiv –Marfan, Ehlers-Danlos, ectazia anuloaortica
-HTA (fluxul pulsatil) – 70%
-Arterite inflamatorii (Takayasu)
-Coarctatie de aorta , bicuspidie
-Iatrogene
 DISECTIA DE AORTA
Durerea
Intensitate maxima de la debut brusc (dd cu IMA)
localizare = originea disectiei
anterioara,
spre gat si mandibula,
interscapulovertebrala
iradiere
MANIFESTARI CLINICE
HTA sau hipoTA (soc, tamponada)
20-50% Insuficienta aortica recent instalata
20% Anomalii ale pulsului
20-40% Tulburari neurologice
Colaps sau soc hemoragic
 PARACLINIC
ECG – de excludere
Radiografia toracica
Laborator –
Anemie moderata, leucocitoza, LDH si bilirubina

Ecografia TTE (60%) si TEE

Tomografia computerizata ( si CT spirala)
Rezonanta magnetica nucleara
Angiografia cu substanta de contrast
 TRATAMENT
MEDICAMENTOS
Analgetice de tip morfinic
Vasodilatatoare (TA normala sau crescuta)
Nitroprusiat de sodiu
Nitroglicerina
Reducerea vitezei ejectiei a VS – betablocante
Esmolol, metoprolol, atenolol (iv)

INDICATIA CHIRURGICALA
Disectia proximala ( de electie)
Disectia distala complicata
Compromiterea unui organ vital
Iminenta de ruptura