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Diarrea en niños

Definiciones. Epidemiología. Fisiopatología. Etiología. Clínica. Evaluación.


Diagnóstico. Tratamiento.

I.M. Miguel H. Tomas Miranda


Hospital Carlos Alcántara Butterfield - La Molina
Caso clínico Nº 1

Una bebita de 9 meses es trasladada durante la época invernal al servicio de urgencias de


un hospital debido a un cuadro de 2 días de duración consistente en vómitos, diarrea
acuosa y fiebre. La paciente se encontraba bien hasta 24 horas antes de acudir al servicio
de urgencias, cuando súbitamente tuvo vómitos seguidos de episodios múltiples de
diarrea. La paciente rechazaba la comida y bebía muy poca agua. Al examen físico:
sequedad de mucosas, apatía, fiebre de hasta 38ºC. No signos meníngeos. Abdomen B/D,
no doloroso.

¿Cuál es el agente etiológico más probable?

A. Shigella flexneri.

B. Salmonella no tífica.

C. Rotavirus.
Caso clínico Nº 2

Acude a la emergencia un paciente de 2 años, sin antecedentes de importancia,


procedente de Lima. El día anterior tuvo fiebre cuantificada de hasta 40ºC, dolor
abdominal tipo cólico, especialmente en fosa iliaca izquierda, vómitos y
deposiciones líquidas frecuentes. La madre asumió que tuvo la misma enteritis
que otros muchos niños en la guardería. Sin embargo, el día de hoy presentó
deposiciones con moco y sangre, y se veía más irritable. ¿Cuál es el patógeno
que con mayor probabilidad causó este cuadro?

A.E. coli enteroagregativa.

B.Shigella.

C.Salmonella entérica.

D.Entamoeba hystolitica.
Caso clínico Nº 2

Acude a la emergencia una paciente de 4 años, mujer, sin antecedentes de


importancia y en aparente buen estado de hidratación, procedente de Chiclayo.
Presenta desde hace tres días deposiciones líquidas, hace un día presentó
moco visible. La madre refiere que días previos al episodio la paciente ingirió
huevos en aparente mal estado. ¿Cuál es la conducta a seguir?

A.Es una shigellosis probable, se debe administrar ciprofloxacino x 7 días.

B.La mucosidad en las heces se debe probablemente a toxina Shiga.

C.Es probablemente una salmonellosis, no es necesario administrar


antibióticos.

D.Es probablemente una salmonellosis, se debe administrar azitromicina VO


durante 5 días.
Introducción

La diarrea continúa siendo una las principales causas de


morbi-mortalidad, principalmente en niños.

Es la tercera causa de muerte en menores de 5 años.

En una análisis global para el 2011, se estimó que


aproximadamente 7,6 millones de niños mueren cada
año, de los cuales 10,41% son por diarrea (0,8 millones
Introducción

Los niños con episodios prolongados de diarrea o episodios


a repetición tienen mayor probabilidad de desarrollar no
solo desnutrición aguda (adelgazamiento), sino también
desnutrición crónica (talla baja).

Los episodios de diarrea a repetición en los primeros dos


años de vida se correlacionan con menor neurodesarrollo,
bajo rendimiento escolar y salarios menos remunerados
en la edad adulta.
¿Qué puede
matar a mi
paciente?
Primera función: determinar
patologías específicas o
condiciones que comprometan
de inmediato la vida del
paciente.
Caso clínico Nº 4

TV 2 años, niña previamente sana con 3 días de diarrea sanguinolenta que se


presentó la semana anterior, resuelta espontáneamente. Su madre cree ahora
que se ve pálida. Al examen físico, se ve que ella está afebril, su frecuencia
cardíaca es de 150 latidos por minuto, y su presión arterial es 150/80 mmHg.
Está pálida e irritable, edema en miembros inferiores, y se observa petequias.
¿Cuál es el agente etiológico más probable?

A.Shigella flexneri.

B. E. Coli enterohemorrágica

C.E. coli enteroinvasiva.

D.Yersinia enterocolítica.

E. Salmonella.
¿Qué es diarrea?
¿Es peor una diarrea
bacteriana que una
diarrea viral?
¿Cuál es más
frecuente?
¿Qué tanto más?
Definiciones

Diarrea: todo cambio en la frecuencia y consistencia de las deposiciones

Definiciones operativas

– Diarrea acuosa: la presencia de 3 o más deposiciones líquidas y semilíquidas


en 24 horas

– Disentería: la presencia de por lo menos una deposición líquida o semilíquida


con sangre y otros síntomas gastrointestinales como fiebre, dolor abdominal,
pujo, tenesmo, etc.
Definiciones

Por duración:

– Aguda (menor de 7 días) Por características

– Prolongada (7-14 días) – Acuosa

– Persistente (mayor de 14 – Disentérica (diarrea con sangre)


días)

– Crónica (mayor de 1 mes)


Epidemiología
Epidemiología

Diarrea: tercera causa de muerte en niños menores


de 5 años

• Diarrea o enfermedad diarreica aguda (EDA):


segunda causa de morbilidad en niños (primera
causa son las IRAs)

• Diarrea-morbilidad: importante por sus efectos en


el crecimiento y desarrollo a largo plazo
Epidemiología
EPIDEMIOLOGIA ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS
¿Qué agentes pueden
causar diarrea?
¿O sea que toda diarrea
es causada por
infección intestinal?
Agentes etiológicos

Virus: rotavirus, calicivirus, astrovirus, Patógenos - diarrea disentérica


adenovirus entéricos, sapovirus
• Shigella • Salmonella •
• Bacterias: Shigella, Salmonella, Campylobacter • Yersinia • STEC o
Campylobacter, E. coli diarreogénicas, Yersinia, EHEC o VTEC
Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas
• EIEC • Clostridium difficile •
• Parásitos: Giardia, Cryptosporidium, Vibrio parahaemolyticus
Microsporidium, Cyclospora, Isospora, E.
histolytica, B. coli, Strongyloides. • Entamoeba histolytica •
Balantidium coli
¿ Por qué mecanismo LOS VIRUS producen
diarreas?
A) OSMOTICA
Lesión parcelar de las células
absortivas de las vellosidades del
Deposiciones: fétidas, acuosas,
intestino delgado
ácidas sin moco ni sangre,
distensión abdominal.
Autolimitada y corta duración

La pérdida de fluidos es consecuencia


de la reducción del área de absorción,
disrupción de la integridad celular y
deficiencias disacaridasas.
Mecanismo: Daño en la mucosa que produce disminución de la actividad de las
disacaridasas de las vellosidades productoras de enzimas disacarolíticas, se acumulan
disacáridos que actúan como partículas osmóticas con desplazamiento de agua y
electrolitos a la luz.
INFECCIÓN GASTROINTESTINAL POR ROTAVIRUS

Responsable de la mayoría de infecciones gastrointestinales


en los niños a nivel mundial
Mas prevalente en meses de invierno. Afecta I.
delgado.
Mecanismo diarreas:
❖Daño enterocito con capacidad absortiva y su
reemplazo por células secretoras.
❖Pérdida de disacaridasas
❖Glicoproteína viral NSP4
Transmisión: ruta fecal-oral
Periodo de Incubación: 24 – 48 h.
El cuadro se inicia con vómitos y fiebre que duran 2-3 días y evoluciona a una diarrea
acuosa ( benigna – intensa con deshidratación) .
El diagnostico: Muestra fecal fresca: detección antígenos por técnica de ELISA o
aglutinación en látex y la técnica de PCR.
SIGNOS Y SINTOMAS POR DIARREA POR ROTAVIRUS
Síntomas/Signos Muestreo (n) Total, % Positivo (n) Positivo, %
General 763 100 234 31
Diarrea, vómito, fiebre 262 34 147 56
Diarrea y vómito 128 17 48 38
Diarrea y fiebre 88 12 17 19
Vómito y fiebre 68 9 9 13
Diarrea sola 38 5 1 3
Vómito solo 35 5 4 11
Fiebre sola 144 19 8 6
Diarrea* 516 68 213 41
Vómito* 493 65 208 42
Fiebre* 562 74 181 32
*Síntoma solo o en cualquier combinación.

Staat MA, y cols. Pediatr Infect Dis J. 2002;21:221-227.


¿ Por qué mecanismo las BACTERIAS producen
diarreas?
B) INVASIÓN
( DISENTERÍA)
Agente patógeno Acción
•Shigella Ulceración e inflamación de
•Campylobacter epitelio
•Yersinia
•ECEI

Salmonella no tífica - Inflamación PMN


- Liberación de
prostaglandinas
- Adenilciclasa
DIARREA

Mecanismo: invaden la mucosa intestinal y dan origen a deposiciones con moco y sangre con
leucocitos PMN en materia fecal.
SHIGELOSIS ( DISENTERÍA BACILAR)

Se distinguen 4 serogrupos : S. dysenteriae, flexneri, boydii y sonnei


Transmision : fecal-oral a través de alimentos y por
contacto personal.
Resistente al acido. 200 bacterias viables producen
enfermedad.
Todos serotipos son patógenos y se localizan en ileo
terminal y colon
Invasión y destrucción del epitelio de la mucosa e
intensa reacción inflamatoria
Los macrófagos son destruidos por apoptosis
Shigella dysenteriae tipo I (Bacilo de Shiga) difiere de las demás por la producción de una toxina
(enterotoxina, citotoxina y neurotoxina) . El sindrome urémico hemolítico esta asociada a esta
toxina.
El cuadro clínico comienza con fiebre y calambres abdominales, seguido de heces acuosas
voluminosas, luego una disminución de fiebre y seguido heces mucosanguinolentas con tenesmo
rectal
SHIGELOSIS ( DISENTERIA BACILAR)
¿ Por qué mecanismo las BACTERIAS producen
diarreas?
C) SECRETORA
(TOXINAS)
Agente patógeno

ECET

Estafilococo aureus
Deposiciones: frecuentes, líquidas,
Bacilo cereus

Vibrio Cholerae
acuosas, sin moco ni sangre ni
pus.
Mecanismo: la toxina se fija a un receptor en la célula intestinal de las criptas y estimula el
sistema adenilciclasa que produce estimulación del AMPc que estimula la secreción de agua y
electrolitos
CÓLERA
Enfermedad causante diarrea acuosa profusa con
pérdida de electrolitos
Agente etiológico: V. cholerae ( bacilo gram negativo)

Incluye 2 biotipos: Clásico y El Tor


Los vibrios se adhieren a los enterocitos del yeyuno
e íleon, se multiplica y producen toxina del colera (
2 subundades A y B)
La subunidad B toxina colera se adhiere a receptor
del enterocito : gangliosido GM1
Esta unión activa el AMPc y provoca cambios
secretores .
Clinica: Diarreas acuosas con perdida electrolitos (
aspecto agua de arroz) . No es agente invasivo ( no
hay fiebre , ni leucocitos en heces)
CLASIFICACIÓN DIARREA INFECCIOSA AGUDA
Tratamiento

Agente Tratamiento Antibiótico

Salmonella sp Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 días


E. Coli Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 días
Shigella sp Amoxicilina/Clavulánico 500 mg/8 horas/5 días
Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias

C. jejuni Eritromicina 250-500 mg/6 horas/5 días

Yersinia Idem Salmonella/Shigella


Tetraciclina 500 mg/6 horas/5 días

Vibrio cholerae Tetraciclina 500 mg/6 horas/10 días


Doxiciclina 100 mg/12 horas/3 días

C. Difficile Metrinidazol 250 mg c/8 Hs.(VO). Vancomicina 250-500 mg/6 horas/10 días

Giardia lamblia Metronidazol 250 mg/8 horas durante 5 días


Tinidazol 1,5-2 g (dosis única) Nitazoxanida 500 c/12 Hs 3 días.
Caso clínico Nº 1

Una bebita de 9 meses es trasladada durante la época invernal al servicio de urgencias de


un hospital debido a un cuadro de 2 días de duración consistente en vómitos, diarrea
acuosa y fiebre. La paciente se encontraba bien hasta 24 horas antes de acudir al servicio
de urgencias, cuando súbitamente tuvo vómitos seguidos de episodios múltiples de
diarrea. La paciente rechazaba la comida y bebía muy poca agua. Al examen físico:
sequedad de mucosas, apatía, fiebre de hasta 38ºC. No signos meníngeos. Abdomen B/D,
no doloroso.

¿Cuál es el agente etiológico más probable?

A. Shigella flexneri.

B. Salmonella no tífica.

C. Rotavirus.
Caso clínico Nº 2

Acude a la emergencia un paciente de 2 años, sin antecedentes de importancia,


procedente de Lima. El día anterior tuvo fiebre cuantificada de hasta 40ºC, dolor
abdominal tipo cólico, especialmente en fosa iliaca izquierda, vómitos y
deposiciones líquidas frecuentes. La madre asumió que tuvo la misma enteritis
que otros muchos niños en la guardería. Sin embargo, el día de hoy presentó
deposiciones con moco y sangre, y se veía más irritable. ¿Cuál es el patógeno
que con mayor probabilidad causó este cuadro?

A.E. coli enteroagregativa.

B.Shigella.

C.Salmonella entérica.

D.Entamoeba hystolitica.
Caso clínico Nº 2

Acude a la emergencia una paciente de 4 años, mujer, sin antecedentes de


importancia y en aparente buen estado de hidratación, procedente de Chiclayo.
Presenta desde hace tres días deposiciones líquidas, hace un día presentó
moco visible. La madre refiere que días previos al episodio la paciente ingirió
huevos en aparente mal estado. ¿Cuál es la conducta a seguir?

A.Es una shigellosis probable, se debe administrar ciprofloxacino x 7 días.

B.La mucosidad en las heces se debe probablemente a toxina Shiga.

C.Es probablemente una salmonellosis, no es necesario administrar


antibióticos.

D.Es probablemente una salmonellosis, se debe administrar azitromicina VO


durante 5 días.