Sunteți pe pagina 1din 147

Cursul 21

Bolile tesutului conjunctiv


Artrita reumatoida: etiologie, caracteristici clinice si
imunopatologie
Etiologia
•Rha este o boala multisistemica in care artrita este o componenta majora.
•Un declansator infectios a fost cautat de mai multi ani, dar fara succes.
•Cei mai buni patogeni candidati sunt: EBV, Mycobacterium tuberculosis, Proteus mirabilis.
•Fondul genetic include: DR4 (DRβ1 * 0401), DR1 (DR (β1 * 0101) la caucazieni, DR10 (DRβ1 * 1001) la pacienții spanioli și
italieni
•DR9 (DR (β1 * 0901), la cilieni DR3 (DRβ1 * 0301) la arabi, Tcr, TNFa, IL-10, si polimorfisme IgG, PTPN22.

Caracteristici clinice:
•Semne clinice timpurii: rigiditate matinala, oboseala.
•Poate exista febra usoara.
•Dureri articulare, urmate de umflarea articulatiei. Artrita este adesea deformanta. Articulatiile mainii sunt de obicei afectate.
Modificările radiografice sunt tipice.
•Afectarile non-articulare includ: sindromul Sjogren, limfadenopatie, sclerita, vasculita cutanata si ulceratiile, noduli atat in piele cat
si in plamani, pleurezie, alveolita, pericardita, endocardita (cu implicarea valvulară), splenomegalie (cu ulceratii și neutropenie =
sindrom Felty, miozita, mononevrita multiplex si compresia maduvei spinarii.
•Amiloidul este o complicatie pe termen lung determinat de inflamatia cronica

Imunopatologie:

•Cea mai mare parte din patologie este situata la nivelul articilatiei :
•             activarea celulelor T, macrofage și celule endoteliale creste vascularizatia sinoviala. Atat CD4 + cat și CD8 + T se găsesc in
tesuturile articulare,celulele T “cu memorie” (CD45RO +, CD29 +)
•Cantități mari de citokine pot fi detectate in lichidul articular.
Triada: artrita cronica, splenomegalie si Asocierea cu HLA-DR4
granulocitopenie

33% prezinta expansiune clonala a CD3+CD8+CD16+CD57+


limfocitelor mari granulare

Complicatii Noduli reumatoizi,scadere in


greutate,sindrom Sjogren,
limfadenopatie, ulcere ale piciorului,
pleurita, neuropatie, pigmentatia pielii,
episclerita
Cresterea riscului de limfom
Cresterea riscului de infectii bacteriene

Anormalitati imunologice 98% FR+


60-80% ANA+
77% ANCA+ (cea mai mare parte
anti-lactoferina)
Scaderea complementului
Cresterea imunoglobulinelor
Tratament Ca in RA
Splenectomia poate fi necesara
C-CSF pentru neutropenia severa

Caracteristici ale sindromului Felty


• Activarea celulelor endoteliale / productia de chemokine este responsabila pentru
afluxul de celule inflamatorii: interleukina-8 (IL-8), RANTES, MCP-1, Gro-α, ENA-78
(peptida de activare a neutrofilelor epiteliale).

Autoanticorpii sunt produsi, incluzand:

• Factorul reumatoid
• Anticorpii anti-nucleari, inclusiv anticorpi nucleari anti-neutrofile
• anti-keratina
• anti-peptide ciclice citrulinate (anti-CCP)
• anti-calpastatina
• anti-Sa (antigen necunoscut)
• anti-filagrin.
• Rolul patogenic al acestor autoanticorpi este incert. Molecule de IgG în Rha s-au
dovedit a avea o reducere semnificativa a glicozilarii, desi semnificatia acestui fapt
este incerta. Activarea complementului are loc, eliberarea anafilotoxinelor, C3a,
C5a.
Poliartrita reumatoidă: teste imunologice, tratament,
RhA
Teste imunologice
•Factorii reumatoizi (RhF) se gasesc la 67-85% dintre pacienti, în functie de tipul de test folosit.
•Factorii reumatoizi cel mai frecvent detectati sunt de clasa IgM.
•Pacientii RhF ~ pot avea RhF cu alte clase de imunoglobuline, nedetectate prin teste standard.
•Factor reumatoid nu este test diagnostic pentru RhA.
•Cele mai mari titruri de RhF se gasesc la pacientii cu boala extra-articulara.
•Nu există nici o corelație intre activitatea bolii si nivelul titrului de anticorpi.
•Detectarea RhF este de cea mai mare valoare, atunci cand a fost facut diagnosticul de RhA
•Anticorpii anti-CCP sunt valorosi, ca un marker mai specific, in identificarea precoce a bolii.
•Anticorpii filagrin și cheratina au fost, de asemenea, declarati a fi mai specifici pentru RhA. Testele nu sunt disponibile pe scară
largă.
•Crioglobulinele de tip II sau tip III pot fi găsite (de exemplu, cu activitate RhF), de multe ori în asociere cu sindromul Felty.
•Hipergamaglobulinemia datorata inflamatiei cronice este de obicei prezenta și este invariabil policlonala, desi mici benzi
monoclonale pot fi prezente.
•Urina poate conține un exces de lanturi usoare policlonale si uneori monoclonale.
•Complementul C3 / C4 este de obicei crescut, ca proteine ​de faza acuta, desi pacienții cu sindrom Felty pot avea niveluri
reduse.
•ANA pot fi gasite atat pe ficat de sobolan cat si celule Hep-2. ANA sunt cel mai frecvent intalniti in sindromul Felty. Acestia
includ anticorpi impotriva antigenului nuclear RA-33, o ribonucleoproteina a anticorpilor nucleari asociati splicesomului
reumatoid (RANA) impotriva unui antigen care este prezent în concentrații mari în linii celulare transformate EBV (acest
anticorp este de asemenea gssit în LES si la pacienții cu MCTD) .
•Anticorpii sunt, de asemenea, detectati impotriva nucleului granulocitelor (GS-ANA), care poate fi greu de deosebit de P-ANCA
cand se efectuează teste de fluorescenta; acestea sunt de asemenea asociate cel mai puternic cu sindromul Felty.
•Adevaratii P-ANCA pot fi gasite in vasculita RhA.
•Sindromul Sjogren asociat va fi insotit de prezenta anticorpilor Ro și / sau La.
• CRP este markerul cel mai sensibil de activitate, datorită gamei sale largi, fiind markerul cel mai util pentru a monitoriza
raspunsul la tratament.
•Alti markeri de activitate a bolii, care au fost studiati includ deaminaza citidina, calprotectina si ser hialuronat. Nici unul dintre
acestea nu sunt folosite in mod curent.
•Monitorizarea citokinelor nu este utilizata in mod curent.
•Anemia din bolile cronice este adesea prezenta si ar putea fi limfopenie (atat celule CD4 + cat si CD8 +)
Teste utilizate pentru Teste utilizate pentru
diagnostic monitorizare
CRP/ESR CRP/ESR
FBC FBC (toxicitate
medicamentoasa,anemia din
bolile cronice)
LFTs LFTs (toxicitate
medicamentoasa)
Imunoglobuline ENA (dezvoltarea sindromului
Sjogren)
ANA ANA, dsDNA( monitorizarea
anti-TNFs)
ENA
RhF
Anti-CCP
GS-ANA (sindrom Felty)
ANCA (vasculita RhA)

Testari pentru artrita reumatoida juvenila


Tratament
• Ingrijirea adecvata de sustinere (fizioterapie, terapie ocupationala) este esentiala.
• Terapia medicamentoasa include AINS, de obicei, cu protectie gastrica si analgezice de prima linie.
• Corticosteroizii in doze mici sunt acum din nou introdusi pentru a incetini progresia bolii erozive (prednisolon 5-
7.5 mg / zi).
• Medicamentele anti-reumatice (DMARDs) care modifica boala includ: sulfasalazina, sarurile de aur (interfereaza
cu productia de TNF), metotrexat penicilamina (doze mici saptamanal), hidroxiclorochina (interfereaza cu
productia de TNF), azatioprina, leflunomida, ciclosporina si tacrolimusul au fost utilizate pentru a reduce
activarea celulelor CD4 T.
• Imunoterapia cu agenti biologici include: anticorpii anti-CD4 monoclonali (mAbs), anti-CD52 mAb, agenti anti-TNF
(adalimumab, infliximab, etanercept, certolizumab, golimumab) sunt foarte eficienti, antagonistul receptorilor IL-
1 (anakinra) pare mai putin eficace si nu a fost aprobat de NICE, rituximab (anti-CD20), receptor anti IL-6
(tocilizumab)
• Alti agenti aflati in perioada de testare sunt: medicamente anti-TNF orale, anti receptor umanizat IL-6
(tocilizumab),CTLA4-Ig (abatacept), anti-CD2, anti-IL-15, anti-IL-12, anticorpi anti-proteine stimulatorii ale
limfocitelor-B (BLyS) (belimumab);
• Problemele cu terapiile bazate pe m Ab au inclus: un nivel ridicat de reactii la proteinele xenogenenice, chiar daca
au fost facute incercari de a umaniza anticorpii a aparut limfopenie severa si persistenta celulelor T în unele
studii si cresterea ingrijoratoare a riscului de infectii oportuniste.
• Inlocuirea chirurgicala a articulatiilor deteriorate poate restabili functia si calma durerea.

• Artrita reumatoida incipienta


• Debutul seropozitivitatii RhA in copilarie este rara si, de obicei, se prezinta cu stare de rau general si poliartrita la
nivelul articulatiilor mici ale mainilor si picioarelor.
• Aparitia frecventa a RhF urmeaza infectiei. Conform ghidului european cele trei teste pozitive pe o perioada de 3
luni sunt necesare pentru a confirma diagnosticul, desi, avand în vedere timpul de injumatatire a anticorpilor,
acesta este, probabil, un interval prea scurt.
• Aceasta boala este asociata cu DR4.
• Diagnosticul și managementul sunt pentru boala adultului.
• Poliartrita cu RhF-negativ este, de asemenea, observata la copii și poate fi severa. Acesta este asociata cu DR5 și
DR8.
Artrita juvenila cronica (ACJ) și boala Still
•JCA este impartita clinic în doua tipuri: pauci-articulara si forme sistemice. Acesta din urma face referire la
boala Still.
Etiologie si Imunopatologie
•Ca si in alte boli ale tesutului conjunctiv (CTDs), etiologia nu este bine intelesa.
•Imunogenetica bolii pauci-articulare este complexa: DR8 si DR5 au cea mai mare corelația cu boala pauci-
articulara. Alte gene incluse sunt DPB1 și A2.
•Virusul rubeolei a fost implicat ca un posibil declansator.
•Boala sistemica este de asemenea puternic asocita cu DR5 si DR8, dar si cu DR4.
Semne clinice
•Diagnosticul clinic al bolii pauci-articulare este unul de excludere.
•Varsta obisnuita de debut este de 1-3 ani, cu predominanta de 4: 1 feminina.
•Semnele sistemice sunt excluse, iar semnele obisnuite sunt umflarea dureroasa sau nedureroasa la una sau
doua articulatii.
•Uveita se poate dezvolta si nu este necesar screening-ul periodic, atunci cand sunt detectati ANAs.
•Boala Still are de obicei febra mare , insotita de stare generala de rau și frisoane.
•O eruptie cutanata pal-roz somon , care vine si pleaca este de obicei prezenta in paralel cu pik-ul de febra.
•Hepatosplenomegalia si limfadenopatie generalizata sunt de obicei prezente.
• Poliartralgie și poliartrita.
•Pericardita și pleurezie sunt de asemenea comune.
•Un sindrom de activare a macrofagelor a fost rar descrisa, cu encefalopatie hepatita, coagulare intravasculara
diseminata (CID) si hemofagocitoza.
•Amiloidul poate fi o complicatie pe termen lung.
Teste imunologice
• Factorul reumatoid este rar (<5%) in boala pauci-articulara si, atunci cand este prezent, sugereaza ca
cursul va fi spre de a RhA juvenila cu boala poliarticulara.
• ANAs sunt frecvent prezenti, și este important sa se asigure ca titrurile normale sunt ajustate in mod
corespunzator pentru populatia pediatrica: la copii mici, titrurile de 1/10 și 1/20 sunt semnificative, iar
la adulti aceste titrurile nu vor fi considerate importante.
• Incidenta crescuta a uveitei la pacienții de sex feminin cu artrita și ANA pozitivi,in special cu anti-Ro
+.
• Anticorpii histonelor H1 și H3 sunt de asemenea asociati cu uveita.
• Anticorpii antigenului-S retinian poate fi, de asemenea, prezent (in 30%).
• Alti anticorpi detectati includ anticorpi anti-histone (de multe ori la pacientii fara uveita).
• Detectarea anticorpilor anti-ADNdc ar trebui sa conduca la luarea in considerare a lupusului cu apritie
in copilarie.
• Dovada frecventa a consumului de complement cu nivel ridicat de C3d, chiar si atunci cand nivelurile
de C3 sunt în limite normale.
• Proteinele de faza acuta sunt minimal crescute.
• VSH ridicat (rata de sedimentare eritrocitara) ar trebui sa determine o cautare pentru alte cauze, inclusiv
leucemie și infectie.
•   Este important sa intelegem ca dezvoltarea anticorpilor este utila pentru diagnostic mai degraba decat
dezvoltarea bolii clinice. Prin urmare, repetarea nivelului de anticorpi la fiecare 3 luni se recomanda in
cazul in care exista suspiciunea clinica de boala.
• În boala Still nu exista teste specifice. VSH si CRP sunt foarte mari, cu anemie, leucocitoza si
trombocitoza.
• Există o hipergamaglobulinemie policlonala, desi incidenta deficitului de IgA este crescuta.
• O mica parte din pacienti pot avea RhF și o proporție mai mare poate avea ANA (37%).
• Activarea complementului poate fi prezente.
• Nivelurile IL-6 și TNFa poate fi crescut.
Tratament
• AINS raman temelia tratamentului pentru boala pauci-articulara, in pofida
riscurilor de sindrom Reye.
• DMARDs pot fi necesare pentru cazurile mai severe.
• Uveita poate fi tratata cu etanercept, metotrexat, sau micofenolat mofetil.
• Sunt de asemenea folositi agenti biologici si terapii experimentale ca pentru
RhA.
• In boala Still, AINS sunt utilizate inițial, iar steroizii sunt rezervati pentru
esecul de raspuns la tratament. Metotrexatul este agentul steroidic cel mai
eficient economic; aurul si sulfasalazina sunt contraindicate.
• Măduva osoasa si transplantul de celule stem sunt acum folosite cu succes
pentru cazurile severe.
Teste utilizate pentru Teste utilizate pentru
diagnostic monitorizare

CRP/ESR CRP/ESR

FBC FBC
LFTS LFTs
ANA ENA, anticorpi anti-histone
(risc uveita)

dsDNA ANA, dsDNA (monitorizarea


anti-TNFs)
ENA
Anticorpi anti-histone
RhF
C3, C4
Imunoglobuline

Testari pentru JCA si boala Still


Boala Still la adult
• Caracteristicile clinice sunt foarte similare cu cele ale bolii Still din copilarie, dar apare la adultii tineri.
• Este prezenta febra tipica (mai mult de o saptamana) si eruptii cutanate (somon roz), adesea însotita de
durere in gat.
• Hepatosplenomegalia si limfadenopatia sunt comune.
• Poliserozita apare frecvent.
• Poliartralgie sau poliartrita cu durată> 2 săptămâni.
• Excluderea limfomului poate fi dificila.
• Poate fi complicata de hemofagocitoza (sindrom de activare a macrofagelor).
• Nu exista teste diagnostice diferite de markerii inflamatori nespecifici.
• Neutrofilia este comuna.
• RhF si ANA vor fi negativi.
• Nivelul feritinei poate fi in mod exceptional ridicat si in mod disproportionat ridicat in comparatie cu alti
markeri de faza acuta.
• Nivelurile feritinei sunt controlate de IL-18 si un polimorfism al genei IL-18 ar putea explica nivelul ridicat
al feritinei identificat la pacientii adulti cu boala Still.
• Hiperferitinemia poate fi identificata dacă hemofagocitoza este prezenta și poate fi, de asemenea, gasita in
alte sindroame hemofagocitare.
• AINS, corticosteroizii, DMARD sunt toate necesare.
• 0NSAIDS au un risc de inducere a hepatitei si eventual, de declansare a hemofagocitozei.
• Este necesara monitorizarea regulata a TFTs.
• Raspuns bun la terapii anti-IL-1; metotrexatul este de asemenea valoros.
• Rolul terapiei anti-TNF nu este clar; unii pot beneficia.
• Ciclosporina poate fi benefica daca exista sindrom de activare a macrofagelor.
• Boala poate avea un curs progresiv cronic, recurent-remisiv, sau rezolvare completa.
Spondilită anchilozantă (SA) și spondiloartropatiile conexe
• Acestea sunt un grup de artrite seronegative (RhF negativ), puternic asociate cu HLA-B27.
Grupul include spondilita anchilozanta, artrita reactiva, artrita enteropatica, artrita psoriazica si
spondiloartrita nediferentiata.

Caracteristici clinice
• Caracteristicile clinice tipice ale SA includ durerea spinala si restrictii ale miscarii, in special în
regiunile lombare si toracice, insotite de sacroileita demonstrata pe radiografii.
• Mai frecventa la barbati decat la femei.
• Poate fi asociata cu boala inflamatorie a intestinului.
• Complicatiile includ: uveita anterioara, leziuni cardiace care implica aorta proximala si valva
aortica, pericardita si bloc de conducere, fibroza pulmonara in lobul superior.

Imunopatologie
• TNF α pare sa joace un rol cheie: nivelurile sunt ridicate in cazul articulatiilor afectate, care sunt
infiltrate cu celule T CD4 + și CD8 + .
• Nivelele IL-6 sunt de asemenea crescute.
• HLA B27 este critic pentru dezvoltarea bolii: soarecii transgenici B27 dezvolta spondilita
spontane.
• Infectiile bacteriene (in special cu bacterii intestinale) sunt puternic asociate.
• Autoanticorpii au fost identificati la agrecan (un proteoglican din cartilaj) si la proteinele de soc
termic-acestea nu sunt valoroase pentru diagnostic .
Diagnostic

• Prin definitie, aceasta este o artrita RhF-seronegativa ai nu exista anticorpi care o


definesc.
• Proteinele de faza acuta pot fi normale sau ridicate.
• IgA este adesea crescuta.
• Fosfataza alcalina si creatin kinaza (CK) pot fi de asemenea crescute.
• Mai mult de 90% din toate cazurile vor fi HLA-B27 pozitiv, dar acesta este un antigen
comun in populatia caucaziana (8%)., valoarea de diagnostic a testelor pentru HLA-B27
este limitat.
• 5-10% din persoanele B27 pozitive vor dezvolta SA, în timp ce 20% vor dezvolta o
artropatie reactiva după infectia cu agenti cum ar fi Salmonella sau Chlamydia.
• DR4 este asociat cu implicarea articulatiilor periferice.

Tratament
• Anterior de baza a fost tratamentul cu AINS (cu exercitii si fizioterapie), sulfasalazina si
metotrexat.
• SA raspunde foarte bine la medicamente anti-TNF (etanercept, infliximab, adalimumab.
Golimumab), desi asocierea uveitei raspunde mai putin bine si ar putea avea nevoie de alti
agenti imunosupresivi.
• Tocilizumab (anti-IL-6R) și rituximab (anti-CD20) sunt de asemenea utile.
• Alte terapii benefice includ bifosfonatii si talidomida

Complicațiile
• Amiloidul se poate dezvolta si exista o asociere recunoscuta cu nefropatia IgA.
Sindromul SAPHO
• Sindromul include sinovita, acnee, pustuloza palmo-plantara, hiperostoza,
osteita (cu granulom).
• Acneea este severa.
• Hidradenita supurativa este, de asemenea,prezenta.
• Hiperostoza in special a articulatiei sternoclaviculare si a coloanei
vertebrale.
• Artrita periferica la 92% din cazuri.
• VSH este mare.
• Exista o asociere slaba cu HLA-B27.
• Poate raspunde la tratament anti TNF si antibiotice (asa cum este utilizat
pentru acnee pe baza faptului ca acneea cu Propionobactehum acnes a fost
izolata din biopsii osoase).
• Bisfosfonatii au fost, de asemenea, folositi cu succes.
Artrita psoriazica
Caracteristici clinice
•De obicei, se dezvoltă la pacienții cu psoriazis clinic iar dacă leziunile cutanate nu sunt prezente, diagnosticul poate fi dificil.
•Artrita este frecvent asimetrica si implicarea coloanei vertebrale este comuna, in contrast cu RhA cu care se aseamana cel mai mult.
Imunopatologie
•Boala este asociată cu HLA-B27 și B7.
•DR4 este legat de artrita periferica.
•O gena a fost identificata pe cromozomul 17.
•Particule retrovirale-like au fost descrise în psoriazis.
•Exista o asociere directa intre psoriazis si infectiile streptococice.
•Procesul patologic major este dezvoltarea excesiva a keratinocitelor, determinata în principal de celulele T CD4 + activate rezultand eliberarea de
citokine si factori de crestere.
•Psoriazisul este asociat cu HLA Cw6 (de asemenea DR7, DQ3 și B57); B27 este asociat cu spondilita.
Diagnosticul
•Nu exista teste imunologice specifice pentru artropatia psoriazica.
•Pana la 10% de pacienti vor fi RhF pozitivi (titru scazut) si , de asemenea,  pot avea titrul ANA
scazut si autoanticorpi impotriva antigenelor din piele.
•Exista  hipergamaglobulinemie policlonala .
•Proteinele de faza acuta sunt crescute.
•Anemia este comuna şi poate fi cauzata de bolile cronice si de deficitul de acid folic datorate proliferarii celulare crescute.
•Cresterea turnover-ului celular poate provoca hiperuricaemia si guta.
Tratament
•Realizarea rolului central al limfocitelor T in psoriazis a condus la o schimbare de abordare fata de  tratarea cu imunomodulatoare.
•Agentii anti-TNF sunt extrem de eficienti.
•Atentie: unele AINS şi antimalaricele pot agrava psoriazisul.
•Sarurile de
aur, penicilamina, hidroxiclorochinona, metotrexatul, sulfasalinele, azathioprina, ciclosporina,PUVA si retinoizii au fost dovedite a fi utile.
Artrita reactiva (inclusiv sindromul Reiter)
Caracteristici clinice
•Acest grup de boli prezinta o artrita pauci-articulara a articulatiilor mari ,insotite de dureri de spate (sacroiliita) si simptome non-articulare:
•balanita, uretrita, cervicita și
•keratoderma blennorrhagica
•pericardita (cu un interval PR lung și modificări nespecifice ale undei T)
•conjunctivita.
Imunopatologie
•Simptomele pot fi declansate de o varietate de infectii urogenitale si intestinale, inclusiv Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia,
Klebsiella, Proteus, Escherichia coli, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma.
•De asemenea asociata cu boala inflamatorie intestinala si infectia cu HIV.
•55% din cazuri vor fi HLA-B27, dar cele mai multe dintre acestea vor fi la pacientii cu implicarea coloanei.
Diagnostic
•VSH / CRP vor fi crescute, asociate cu anemie si leucocitoza.
•RHF și ANA vor fi absenti. Atipic P-ANCA poate fi detectata atunci cand exista boli inflamatorii intestinale.
Tratament
•Tratamentul standard este cu AINS, impreuna cu tratamentul infecției sau bolii intestinale asociate.
•Raspunsul la agentii anti-TNF este variabil.
Boala intestinala si artrita
•Alte boli intestinale care sunt asociate cu artrita includ următoarele:
•Boala celiaca (se verifica anticorpii IgA endomisiali / anticorpii transglutaminaza), care raspund prompt la o dieta fara gluten.
•Chirurgia intestinala by-pass / suprainfectia bacteriana (crioglobulinele pot fi prezente, și pot exista leziuni vasculitice cutanate).
•Boala Whipple cauzata de infecția cu Tropheryma whippelii (sindrom de malabsorbție cu artrita migratoare); fara niciun test specific in afara de
detectare pe baza de PCR a organismului, dar hipogamaglobulinemia poate sa apara.
Lupusul eritematos sistemic (LES) si variantele lui
•LES a preluat de la sifilis ca un mare imitator. Criteriile clinice au fost definite de catre Asociatia Americana a
Reumatismului (ARA): 4 din cele11 criterii sunt suficiente pentru a confirma diagnosticul (în cadrul unei ferestre
de observare, nu neaparat concomitent). Cu toate acestea, multi pacienti au în mod clar boala, chiar dacă
acestea nu se potrivesc criteriilor. LES este puternic asociat cu alte boli autoimune printr-un fond comun
imunogenetic.
Etiologia și Imunopatologie
•Exista un fond puternic multigenic la LES. Principalii factori care contribuie sunt dupa cum urmeaza:
•Deficit de complement homozigot (mai ales deficit Oqrs, C2, C4).
•Deficit TREX1 (gena X-linked): gena functiei endoteliale.
•HLA-A1, B8, DR3. alte gene HLA asociate cu caracteristici specifice și / sau autoanticorpi (DQw1 DQw2 cu anti-
Ro;. DR2, anti-Sm DQw6, 7, 8 cu anticorpi antifosfolipidici.).
•Multiple gene imune (STAT4, ITF5, IRAKI, PTPN22, OX40L printre altele).
•Pe fond rasial (în special West Indian).
•Sex feminim(M: F = 1: 10-20).
•Barbatii cu sindrom Klinefelter au un risc crescut de LES.
•Mamele de baieti cu boala cronica granulomatoasa X-linked au un risc crescut de lupus.
•Cauza exacta a lupusului este necunoscuta, cu toate ca un model pe șoarece este cunoscut a fi cu deficit de
mecanisme pentru controlul apoptozei limfocitelor (fas).
•Medicamente pot declansa, de asemenea, lupus, deși asociația pentru unele dintre acestea este slaba.
•Probabilitatea ca un medicament sa cauzeze probleme este asociat cu statusul acetilator (statusul acetilator
lent creste riscul).
•LES este prototipul bolilor cu complexe imune, cu dovezi ca dimensiunile incorecte ale complexelor imune, în
parte datorat reducerii dobândite în receptorul CR1 eritrocitar.
•Multi anticorpi care ar putea fi nepatogeni sunt acum cunoscuti a fi capabili sa penetreze celulele viabile și sa
interfereaze cu o enzima țintă intracelulara.
Caracteristici clinice
• Nu exista nici o prezentare tipica și boala se poate prezenta la orice organ.
• Orice grup de varsta poate fi afectat, dar este cel mai frecvent la femeile mai tinere.
• Oboseala, starea generala de rau, si pierderea in greutate sunt adesea marcate in prodrom.
• Limfadenopatia și splenomegalia sunt comune.
• Prezentarea numai cu boli de piele este mai limitata (si poate progresa), lupus discoid si lupusul cutanat subacut.
• Lupusul C2-deficient tinde sa dea o boala foarte bogata in simptome vasculitice cutanate marcate si este
invariabil anti-Ro pozitiv.
• Artrita cu poliserozita recurenta este o prezentare comuna.
• un indice ridicat de suspiciune pentru boala este necesar.
• Boala poate fi declansata de stres si de lumina UV (la pacienții care sunt fotosensibili).
•  Aceasta din urma provoaca nu numai agravarea bolilor de piele, dar, de asemenea, declanseaza manifestarile
sistemice.
• Infectia poate declansa, de asemenea, semnalizare, dar rolul imunizarii este mult mai controversat.
• Pe masura ce boala afecteaza de multe ori femeile tinere, sarcina devine o problema frecventa.
• Efectul LES asupra sarcinii este imprevizibil.
• Concepția este puțin probabila cu boala activa severa.
• Boala se poate agrava sau remite in timpul sarcinii.
• Boala se agraveaza frecvent post-partum (datorit unor modificari bruste hormonale).
• Autoanticorpii sunt invariabil IgG, si traverseaza placenta. Anti-Ro și, eventual, anti-La au fost asociate cu
următoarele:
• Bloc cardiac congenital complet din cauza deteriorarii sistemului conductor fetal.
• Lupus neonatal care dispare cand anticorpii materni sunt indepartati din circulatie.
• Bloc cardiac complet apare la copii de la 1 din 20 de femei pozitive pentru anticorpi, dar daca a existat un copil
afectat în prealabil riscul crește la 1 din 4.
Caracteristicile clinice ale LES si anticorpii asociati
Caracteristici clinice Anticorpi asociati
Artrita (nedeformanta)
Serozite ( pleurezii, periacrdite, peritonite)
Rash: fotosensibilitate; rash malar ( fluture) Anti-Ro, anti-La
Urticarie
Angioedem Anti-C1 inhibitor esterazic, anti-C1q
Alopecia, vitiligo Anti-melanocite
Ulcere ale gurii
Sindrom Sicca Anti-Ro, anti-La
Glomerulonefrite: sindrom nefrotic Anti-dsDNA, anti- C1q
Boli neurologice ( psihoze, convulsii) Anti-P ribozomal, anti-neuronal
Neuropatii periferice: mononeurite
Mielita :optica, mielita ANA
Miastenia gravis Anti-receptor acetilcolina (AchRAb)
Anemie hemolitica Anti-eritrocite: test Coombs pozitiv
Trombocitopenie Anti-plachetari: anti-fosfolipide
Limfopenie Anticorpi limfotoxici (anti-MHC)
Neutropenie Anticorpi anti-neutrofile
Tromboza venoasa: emboli pulmonari Anticorpi anti-fosfolipide
Avort repetat: livedo reticulatis Anticorpi anti-fosfolipide
Endocardita Anticorpi anti-fosfolipide
Fenomen Raynaud Anticorpi anti-fosfolipide; crioglobuline (tipul II sau III)

Micsorare pulmonara
Hepatita Anti-muschi neted : anti-dsDNA
Vasculita mezenterica
Boli autoimune organ-specifice Autoanticorpi organ-specifici (peroxidaza tiroidiana, etc)
LES: testarea imunologica
•Detectarea autoanticorpilor si anomaliilor complementului formeaza temelia diagnosticului.
•Screening-ul diagnostic trebuie sa includa:
•ANA, dsADN, ENA, celule Hep-2 (pentru proliferarea antigenului celular nuclear (PCNA) și pattern-ul de colorare),
anticoagulantul lupusului
•autoanticorpi cu specificitate de organ (tiroida, celule parietale gastrice, DCT, altii asa cum este indicat clinic), C3 / C4,
C2, în special în cazul bolilor de piele atipice, imunoglobulinele serice și electroforeza, crioglobulinele daca sindromul
Raynaud este prezent.
Testarea autoanticorpilor
•Anticorpii anti-histone daca se suspecteaza lupus indus medicamentos.
•Alti anticorpi pot fi solicitati, in functie de caracteristicile clinice.
•Pattern-ul ANAs detectati (pe celule Hep2) poate da un indiciu cu privire la alti anticorpi prezenti (anti-RNP), si ar
trebui sa fie intotdeauna raportate. ANAs omogene sunt de obicei asociate cu anticorpiIi dsDNA și histonele.
•Specificitati multiple pot fi prezente la un singur pacient.
•O parte din pacientii cu LES au fost întotdeauna observati a fi ANA negativ: acesti pacienti sunt de obicei anti-Ro
pozitiv.
•Ficatul rozatoarelor, utilizat pe scara larga ca un substrat pentru detectarea ANA, are un nivel scazut de antigene Ro
care pot fi dizolvate in timpul procedurii de testare.
•Celule Hep-2 au niveluri mult mai ridicate de antigen Ro, deci proporția de lupus ANA-negativ scade atunci cand acest
substrat este folosit pentru screening.
•Celule Hep-2 permit de asemenea detectarea PCNA, un alt anticorp specific-LES.
•Anticorpii anti-Ku pot fi prezenti (dar sunt, de asemenea, observati la alte CTDs).
•Anticorpii ADNdc trebuie verificati, indiferent de rezultatul ANA daca LES este suspectat.
•Anumite subseturi de anticorpi ADNdc (nedetectati de rutina) par a fi asociate in mod specific cu glomerulonefrita.
•Anticorpii suplimentar detectati prin screening ENA ofera alte informatii utile.
•Anti-Sm este un anticorp rar, care este foarte specific pentru LES și se gasește mai ales la indienii din Vest .
•Anti-RNP pot fi gasiti in LES, dar intotdeauna cu dsDNA (daca anti-RNP este singurul cu specificitate, atunci MCTD este
mult mai probabil, a se vedea "boala mixta de tesut conjunctiv” (MCDT).
• Anti-Ro si anti-La sunt asociate cu semnele sindromului sicca secundarr, precum si cu bloc congenital cardiac complet, lupus
neonatal si fotosensibilitate.
• Anticorpii ribozomali vor fi detectati atunci cand o sectiune multibloc se foloseste.
• Anticorpii anti-Clq par a fi asociati cu nefrita lupica, precum si cu vasculita urticariana.
• ANCA pot fi, de asemenea, gasite în LES, desi este dificil sa se identifice cu precizie in prezenta titrului inalt ANA. Testele in faza
solida cu antigene specifice (PR3 și MPO) ajuta aici.
• Anticorpii lipoprotein lipazei au fost asociate cu patogeneza nefritei lupusului (în asociere cu anticorpii dsDNA și antigen ribozomal
P).
• Factorul reumatoid este de obicei prezent, dar contribuie putin la procesul de diagnosticare.
• Pentru investigarea anticorpilor antifosfolipidici.
• O dificultate in diagnostic poate aparea deoarece ANAs pot fi frecventIi in infecțiile cronice, inclusiv endocardita bacteriana și în
special infecția cu microorganisme enterice, și în asociere cu medicamente-fenotiazinice, inhibitori ai ECA, minociclina .

Studiul complementului
• Studiile completementului sunt esențiale.
• Reducerile C4 sunt comune și nu se refera in mod credibil la activitatea bolii, daca alelele nule C4 sunt prezente.
• Cand boala este pasiva, următoarele reguli se aplica:
• Deficit complet C4- nu se detecteaza C4
• O alela functionala-C4 este jumatate din limita inferioara a normalului
• Două alele functionale-C4 este la sau chiar sub limita inferioară a normalului
• Trei alele functionale -C4 este la jumatatea distanței în limitele normalului.
• Nivelurile C3 sunt reduse în boala activa, deși, din cauza unui raspuns de faza acuta cu sinteza crescuta, nivelul nu poate scadea sub
limita inferioara a intervalului normal.
• Este necesara o masura de defalcare C3 (C3d), dar testele adecvate pentru laboratoarele de diagnostic de rutina sunt acum
limitate.
• Măsurarea hemolitica a complementului ca un monitor de activitate al bolii este prea incipient si nu este recomandata.
• Măsurarea complementului hemolitic este esențiala atunci cand LES este considerat a fi din cauza unei deficiente complete, iar
aceasta testare trebuie întotdeauna urmate de masurarea componentelor individuale.
• Pot fi necesare teste genetice pentru deficit.
• Testele complexelor imune sunt dificile (imposibile), pentru standardizare.
• Rar pacientii cu angioedeme dobandite pot avea anticorpi la Clq sau inhibitor de C1.
Biopsiile ("testul bandei de lupus")
• Biopsiile cutanate arata depozite tipice de IgG și C3 / C4 de-a lungul jonctiunii dermoepidermale. Ar
putea fi, de asemenea, depozitele în jurul vaselor de sange cutanate. Ambele arată rezultate
similare ale pielii normale și afectate (acest lucru este folosit pentru a forma "testul bandei de
lupus").
• Biopsia renala poate fi de ajutor, având în vedere gama largă de anomalii histopatologice care pot fi
identificate.

Anomalii ale imunoglobulinei


• Imunoglobulinele serice sunt în mod normal crescute policlonal; benzi monoclonale mici pe un fond
policlonal pot fi vazute pe electroforeza.
• Electroforeza serului poate indica o reducere a regiunii-β datorita scaderii C3 și o reducerii
albuminei și o banda-α2 ridicata se va vedea daca exista un sindrom nefrotic.
• Deficitul de IgA este comun în LES, și pacienții rar pot fi panhipogamaglobulinemici (distinct de
hipogamaglobulinemia secundara la imunoterapia agresiva).
• Crioglobulinele, daca este prezente, vor fi de tip II sau tip III.
• Faza de raspuns acut
• VSH este crescut in boala activa, dar paradoxal CRP este fie normala sau doar ridicat.
• CRPSs mari la pacientii cu LES sugereaza infecții intercurente (care pot fi greu de distins de un
episod acut).
• Alte teste
• FBC ar trebui să fie testata pentru evidenta hemolizei (reducerea Hb creste MCV, confirmat de
nivelul scazut/ absent haptoglobinei și DCT pozitiv), trombocitopenie, precum și alte citopenii.
• Monitorizarea regulata a creatininei și electroliților, LFHs, TFTs, și urina (celule roșii, proteine) sunt
esentiale.
• Imagistica este esentiala pentru a confirma problemele organelor specifice, iar RMN-ul este
deosebit de valoros.
Monitorizarea cu confirmarea bolii
• Monitorizarea pacientilor cu lupus trebuie sa cuprinda: FBC, Cr & E, TFH,
TFT, urina (proteine, sange, cilindrii), CRP / VSH, C3 / C4.
• Un titru anti-dsDNA in crestere anunta de multe ori recidiva.
• Studiile complementului și markerilor de faza acuta dau un indicator al
activitatii curente, cu toate că acest lucru trebuie să fie intotdeauna
interpretat in lumina simptomelor clinice.
• Nu exista nici o valoare în monitorizarea titrurilor ANA.
• Frecventa monitorizarii depinde de activitatea bolii și de tipul de
medicamente folosite (mai frecvente cand sunt utilizate citotoxice).
• Merita reverificarea intregii serologii atat de des (la fiecare 6-12 luni),
întrucat anticorpii apar si dispar, iar modelul bolii clinice poate evolua sau
se poate schimbara în paralel.
• Deoarece timpul de înjumatatire al anticorpilor este de aproximativ 3
saptamani, detectarea autoanticorpilor este rareori valoaroasa mai
frecvent decat lunar (cu excepția cazului în care un pacientul primeste
plasmafereza).
Tratamentul LES si LES pediatric
• Protocoalele de tratament se schimba periodic ;sunt introduse noi medicamente: cititorilor li se recomanda verificarea
literaturii .
• Boala usoara poate fi, de obicei gestionata cu AINS., deși exista rapoarte in care pacientii cu LES sunt mai predispusi la a
dezvolta anomalii hepatice si meningite aseptice.
• Rash-ul poate fi tratat cu steroizi.
• Ochelarii de soare sunt esentiali pentru protectia solara .
• Oboseala, artralgiile si boala de piele raspund bine la antimalarice: hidroxiclorochina este cel mai sigur. Mepacrin este o
alternativa (atentie la decolorarea pielii).
• Boala sistemica raspunde de obicei la steroizi in doze mici (20-30mg / zi). Azatioprina (2-4 mg / kg zilnic, verifica primul
nivelul TPMT) poate fi folosit ca un agent steroidic slab.
• Micofenolat mofetil (MMF) este o alternativa la azatioprina (și este valoros în cazul in care exista boli renale).
• Metotrexatul (saptamanal oral sau SC) este acum folosit pentru artrită.
• Implicarea organelor mai grava (de exemplu, glomerulonefrita, anemie hemolitica) impune terapie agresiva cu steroizi in
bolus IV (5-10mg / kg / administrare) sau oral (2-4 mg / kg pe zi) ciclofosfamida.
• Dozele mari de ciclofosfamida necesita utilizareacu atentie, pentru a preveni cistita hemoragica.
• Implicarea neurologica este dificil de tratat și nu exista un consens. Steroizii in doza mare pot fi încercati, dar pot fi mai
probabil declansatorii unei psihoze steroidiene. Rolul citotoxicelor este incerta.
• Plasmafereza poate fi un adjuvant in afectiuni severe în timp ce se așteapta un efect clinic de la citotoxice, dar nu ar trebui
să fie utilizata singura datorită potențialului de rebound a bolii. In timpul sarcinii, daca este posibil, se evita prednisolonul
(metabolizat prin placenta) .
• Dexametazona poate fi utilizata pentru a trata complicațiile fetale (bloc cardiac) in utero deoarece nu este metabolizata de
placenta.
• Hidroxiclorochina poate crește riscul afectarii cohleare și retiniene.
• Ig IV trebuie utilizate numai cu grija, deoarece pot face mai rau componentelor complexului imun al bolii (contraindicata in
cazul în care exista un titru mare RhF, insuficienta renala (doză mare)).
• Scopul ar trebui să fie întotdeauna administrarea celei mai mici doze de tratament pentru mentinerea remisiei.
• Ablatia imuna cu transplantarea de celule stem a fost folosita pentru boala severa la adulti si copii.
Utilizarea agenților biologici
• Belimumab (MAB umanizat care inhiba limfocitele B stimulatorII BLyS), aprobat de FDA în LES
• Rituximab (anti-CD20), in combinatie cu corticosteroizii si ciclofosfamida a fost folosit In boala refractara
• Leucoencefalopatia progresiva multifocala (LMP) poate fi un risc
• Rituximab singur pare a fi fara efect
• Alti agenti anti-celule B sunt in curs de studiu
• Atacicept: proteină de fuziune de TACI și IgG (pare să crească în mod semnificativ riscul de infectare în cazul
dat cu MMF)
• Epratuzumab: anti-CD22 Mab, tratamentele cu anti-celule T; in studii: abatacept (proteina de fuziune CTLA4)
Alte caracteristici importante de tratament
• Terapia cronica cu steroizi necesita terapia protectiei osoase (bifosfonati, calciu, vitamina D).
• Contraceptivele orale nu sunt contraindicate, dar in cazul reducerii estrogenului sau progesteronului ar
trebui să fie utilizate numai pastilele.
• Splenectomia poate fi necesara pentru trombocitopenie cand este mediata de anticorpi si rezistenta la
terapia imunosupresoare. Se impune atentie la acesti pacienti datorita riscului infectios crescut.
• Pacientii cu orice forma de terapie imunosupresoare necesita monitorizarea statusului imun umoral si
celular, si masuri preventive, cum ar fi dozele mici de cotrimoxazol si antifungice, pot fi necesare.
• Sindromul anti-fosfolipidic necesita anticoagulare.
LES pediatric
• Boala la copii este foarte similara cu cea a adultilor.
• Dificultatile apar deoarece anticorpii marker nu sunt frecvent prezenti decat dupa ce copilul a fost bolnav
ceva timp, ceea ce face diagnosticul dificil. Exista, de asemenea de multe ori o suprapunere cu simptomele
CTDs.
• Inainte de pubertate, raportul dintre brbati si femei este crescut comparativ cu adulții (1: 5).
• Utilizarea testelor de diagnostic ar trebui sa se aplice la fel ca si in boala adultului. Cu toate acestea, in cazul
in care exista o suspiciune mare a bolii, dar fara anticorpi, testele trebuie repetate la intervale regulate (la
fiecare 2-3 luni) deoarece anticorpii pot apare mai tarziu.
•   Amintiți-va ca titrurile semnificative de autoanticorpi vor fi mai mici la copii decat la adulti.
• Managementul urmeaza aceleasi linii ca la adulti, desi o mai mare grija trebuie să fie luata cu privire la
utilizarea de steroizi, pentru a evita oprirea cresterii.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
FBC FBC
Cr&E Cr&E
LFTs LFTs
TFTs TFTs
Urina (RBCs, cilindrii, proteine, clearance creatinina) Urina (RBCs, cilindrii, proteine, clearance creatinina)
ANA dsDNA
dsDNA Anticorpi anti-C1q (boala renala)
ENA C3,C4 (C3d)
Screening Hep-2 VSH, CRP
Anticorpi antihistone (indusi medicamentos)
Anticorpi ribosomali, neuronali (doar CNS)
Anticorpi anti-C1q (boala renala)
Autoanticorpi organ-specifici
Anticorpi anti-fosfolipide
DCT
C3,C4 (C3d)
Complement hemolitic (deficit de complement)
Imunoglobuline
Crioglobuline
VSH, CRP

Teste pentru LES


LES indus medicamentos (DRL)

• Un numar mare de medicamente au fost asociate cu inducerea lupusului.


• Medicamentele cheie sunt: ​hidralazina, procainamida, metildopa, chinidina, clorpromazina, minociclina (in
special asociata cu hepatita autoimuna), izoniazida, penicilamina, fenitoina, agentii anti-TNF (infliximab,
etanercept, etc.)
• IEC.
• Caracteristicile chimice ale medicamentelor asociate cu DRL includ prezenta de: grupuri arilaminice sau
grupuri sulfidril hidrazina.
• Factorii care tin de pacient includ: statusul acetilator, polimorfisme ale enzimelor citocromului P450.
• Specificitatea anticorpilor anti-nucleari este, de obicei, dar nu exclusiv anti-histone (> 95%):
• Anticorpii recunosc complexe de histone dimer H2A -H2B + dsDNA cu DRL hidralazina specificul este H1 și
H3 / H4, anticorpii anti-ADNdc sunt de obicei absenti
• Prezenta ANCA a fost de asemenea asociata cu lupusul indus de hidralazina (cu glomerulonefrita).
• Este important sa se identifice istoria medicamentoasa atunci cand pacientii sunt identificati cu ANCA, în
scopul de a exclude posibilitatea lupusului induss medicamentos.
• Simptomele tind sa fie usoare.
• Anticorpii antinucleari indusi medicamentos pot sa apara fara simptome.
• de multe ori boala se remite odata ce medicamentele incriminate sunt retrase.
• Pacienții cu simptome persistente trebuie tratați în mod normal.
Sindromul Sjogren
• Sindromul Sjogren poate sa apara fie ca o tulburare primra, sau sa insoteasca alte boli ale tesutului conjunctiv. Există o
asociere puternica cu alte boli autoimune, boli tiroidiene in special si ciroza biliara primara (PBC). Patologia primara este un
infiltrat limfocitar in glandele exocrine, care afecteaza glandele salivare si lacrimale, precum si glandele genitale și tractul
respirator.
• Infectia cu VHC poate conduce la simptome similare si trebuie sa fie exclusa de la bun inceput.
Etiologia și Imunopatologie
• Cauza este necunoscuta, desi exista unele dovezi care sugereaza ca infectiile virale, inclusiv EBV, HCV si retrovirusurile pot
contribui in mod substantial.
• Exista un fond imunogenetic comun asociat bolilor autoimune, inclusiv B8 și DR3. Exista o asociere puternică, independenta de
origine etnica cu DQA1 * 0501.
• Factorul de activare a celulelor B (BAFF) este ridicat, în special la pacientii cu hipergamaglobulinemie. Posibil produs de celule
epiteliale glandulare, ca raspuns la interferon tip I.
• Celule B CD40 + mai rezistente la apoptoza.
• Protooncogenele sunt exprimate și boala este frecvent însoțita de expansiunea monoclonala a celulelor B din cadrul glandelor,
insotite de productia paraprotein lgM și dezvoltarea crioglobulinelor de tip II.
• Anticorpii a-fodrina pot fi asociati
Caracteristici clinice
• Ochii uscati, gura uscata, dificultati la inghitire, parotidita recurenta si gingivita, infectiile recurente (bronsiectazii), dispareunie
sunt principalele simptome sicca.
• Ar putea fi prezente pancreatitele subclinice.
• Oboseala și stare generala de rau sunt marcate si sunt caracteristici timpurii.
• Cresterea IL1RA se gaseste in LCR, sugerand ca IL-1 poate media oboseala.
• Artralgii, artrita si durerea fibromialgica sunt comune.
• Bolile pulmonare interstitiale pot fi gasite prin scanare CT.
• Poate sa apara un sindrom Fanconi.
• Implicarea SNC si nervilor periferici au fost raportate.
• Hemipareza, mielopatia transversala, convulsiile, tulburarile de circulatie si meningita aseptica. Poate aparea MS.
• Caracteristici ale altor boli autoimune vor fi prezente.
• Sindromul Raynauds poate fi prezent daca exista crioglobuline.
• Glandele salivare se pot mari. Limfadenopatia trebuie intotdeauna luata in serios daca nu se rezolva odata ce infectia locala a
fost tratat (risc de limfom). Luati in considerare CT de glandele salivare ± biopsie.
• Biopsia glandelor salivare minore poate fi utila pentru diagnostic.
• Sjogren secundar pare a fi mai limitat (simptome sicca).
• Diagnosticul clinic se poate face prin testul lui Schirmer (normal> 15 mm de umectare în 5 minute, <5 mm este anormal); colorarea
corneei cu Rose Bengal poate demonstra deteriorarea corneana.
Testele imunologice
• Testele de diagnostic ar trebui sa includa ANA. dsDNA. ENA. RhF. Anticorpii tiroidieni și mitocondriali, C3 / C4, imunoglobulinele serice și
electroforeza, crioglobulinele, β-microglobulina, CRP ,VSH si IgG.
• De obicei asociata cu anticorpi anti-Ro (Ro52 și R06O) și anticorpii anti-La.
• Daca ANA este negativ și sindromul Sjogren primar este suspectat, anticorpii glandelor salivare pot fi de ajutor.
• Screeningul Hep-2 poate ridica alta specificitate cunoscuta a fi asociata, cum ar fi anticorpii aparatului Golgi și aparatului mitotic nuclear.
• RhF vor fi gasite la 90% din pacientii care dezvolta artrita, 70% vor fi pozitivi pentru anti-Ro, precum și 40% pentru anti-La. dsDNA vor fi
negativi.
• Anticorpii tiroidieni sunt frecventi (30%) și anticorpii mitocondriali vor fi gasiti la pacientii care dezvolta PBC.
• Complementul va fi de obicei normal sau ridicat (aceasta nu este o tulburare consumatoare de complement). Nivelurile scazute ar trebui
sa ridice intrebari cu privire la diagnosticul de baza primar.
• Există invariabil o hipergamaglobulinaemie cu clonalitate marcata, de multe ori cu paraproteine Ig-like pe imunofixare.
• Creșterea IgG se limitează la IgGI, cu reduceri ale lgG2, lgG3, și IgG4, prin urmare apar la electroforeza. Masurarea subclaselor de IgG
este un test adjuvant util, cu excepția mielomului.
• Crioglobulinele ar trebui cautate intotdeauna, mai ales in cazul in care nu exista nici o implicare cutanata.
• β-microglobulina trebuie monitorizata ca marker al limfoproliferarii. VSH și CRP sunt mari, cu anemie de boli cronice.
• Fosfataza alcalina de origine hepatice, crescuta poatr indica PBC. Funcția tiroidiana trebuie sa fie verificata la momentul inițial și periodic
dupa aceea.
• Monitorizarea pe termen lung a pacienților ar trebui să fie întreprinsa la nivel clinic. Controalele regulate pentru paraproteine și dovezi
ale limfoproliferarii sunt esențiale. Controalele clinice ar trebui să includa tiroida și ficatul, avand in vedere asocierea puternica cu
sindromul Sjogren.
• Nu are valoare monitorizarea autoanticorpilor, daca nu există o schimbare clinica.
Tratament
• Tratament simptomatic formeaza pilonul de tratament. Ochelarii ajuta la reducerea efectului de uscare a aerului.
• Atentia meticuloasa la igiena orala reduce problemele infectioase orale. Pilocarpina a fost de asemenea utilizata pentru a creste fluxul
de saliva.
• Hidroxiclorochina este valorosa pentru artralgie și oboseala. Ciclosporina oculara topica a fost aprobata de FDA.
• Rolul steroizilor și citotoxicelor este mai puțin clara, și s-a sugerat ca acestea pot create rata de progresie a limfomului. Cu toate acestea,
ele sunt necesare in cazul în care exista implicare extraglandulara și / sau vasculita.
• Metotrexatul (saptamanal oral sau subcutanat) pot fi folosite.
• Medicamentele anti-TNF nu par a fi de ajutor.
• Alti agenti biologici (rituximab, epratuzumab) sunt in curs de investigare.
• Pe termen lung urmarirea trebuie sa fie instituita pentru identificarea precoce a malignitatii.
• Leziunile suspecte se investigheaza prin CT / RMN si biopsie
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
FBC FBC
Cr&E Cr&E
LFTs LFTs
TFTs TFTs
Urina (glucoza, aminoacizi, sindrom Fanconi) Urina (glucoza, aminoacizi, sindrom Fanconi)
ANA Imunoglobuline, elecroforeza
dsDNA β2-MG
ENA VSH, CRP
Screening Hep-2
Autoanticorpi organ-specifici
Imunoglobuline, elecroforeza
β2-MG
Crioglobuline
VSH, CRP
Testul Schirmer
Biopsia glandei
CT/IRM glande salivare±biopsie

Teste pentru sindromul Sjogren


IgG4 asociate sclerozei cronice dacroadenitice
• Boala rar mimeaza sindromul Sjogren. Alte complicatii ale bolii IgG4 pot include: pancreatita
autoimuna, colangita sclerozanta, aortita non-infectioasa.
• Scleroza inflamatorie cu infiltrarea celulelor din plasma în glandele submandibulare și lacrimale.
• IgG4 crescut semnificativ fara schimbari în alte subclase de IgG (anomalia unica este diagnostica).
• Raspunde la corticosteroizi.

Bolilor tesutului conjunctiv nediferentiat


• Acestea cuprind de obicei un sindrom clinic care nu indeplineste criteriile pentru un singur tesut
conjunctiv, clinic sau serologic.
• Caracteristici tipice includ: sindromul Raynaud, poliartrita, eruptiile cutanate, boala pulmonara
interstițiala, mialgie.
• Astfel de pacienti trebuie sa fie tratati simptomatic in timp ce sunt urmariti clinic si serologic (testarea
pentru lupus, a se vedea "LES: testare imunologică").
• Capilaroscopia poate identifica anomalii.
• Unii pacienti cu oboseala cronica pot avea ANA pozitiv și / sau C4 scazut. Acestea trebuie sa fie
urmarite pentru a exclude posibilitatea unei CTD prodromal.
• Determianrea intervalului anticorpilor ENA este utila (la fiecare 6-12 luni).
• Unele boli se vor rezolva spontan, iar altele vor progresa catre o boala mai clar definit.
• Interventia timpurie cu DMARD poate modifica istoria naturala .
Bolile tesutului conjunctiv mixt (MCDT)
• Daca MCDT este cu adevarat o entitate distincta a fost pus sub semnul intrebarii de catre unii experti, care ar putea evolua catre LES sau o alta
boala de țesut conjunctiv tipic, sau care poate evolua in MCTD. Chiar daca aceasta face parte din spectrul de LES, este suficient de distincta
pentru a fi luata in considerare separat.
Etiologia și patogeneza
• Acesta este asociat cu DR4 și DQ3.
caracteristici clinice
• Artralgie (96%), umflarea mainilor (88%), sindrom Raynaud (84%), motilitate esofagiana anormala (77%), miozita (72%), limfadenopatie
(68%).
• Serozita, leucopenie, trombocitopenie, sclerodactilie, fibroza pulmonara,hipertensiune pulmonar (cauza majora de deces), și meningita
aseptica poate sa apara.
• Neuropatia trigemenului poate sa apara la 10%.
• Oboseala și stare generala de rau sunt comune in prodrom.
• Pana la 50% din pacienti dezvolta nefrita.
Diagnostic
• Exista hipergamaglobulinemie policlonala.
• Crioglobulinele pot fi detectate.
• C3 / C4 pot fi reduse.
• Autoanticorpii arată o grosier pătat ANA, nivel absent sau redus de anticorpi anti-ADN dublu catenar, și RNP anti-U1 puternic pozitiv (90-
100% din pacienți MCTD), anticorpii U1 RNP 68kD și o proteina A sunt asociate cu creșterea severitatii simptomelor
• Prezenta unor niveluri ridicate de anti-dsDNA sugereaza LES nu MCTD.
• RhF este pozitiv în 40-60%.
• Anticorpii anti-fosfolipidici pot fi asociati cu hipertensiunea pulmonara.
• VSH / CRP sunt ridicati si exista o anemie din bolile cronice.
• Trombocitopenia poate fi din cauza anticorpilor anti-plachetari sau prezentei anticorpilor antifosfolipidici.
• CK pot fi crescute prin implicarea musculara, dar si in meningita aseptica si neuropatia trigemenului.
Tratament
• Tratamentul este cu AINS și / sau hidroxiclorochina pentru oboseala, mialgie, și poliartrita.
• Steroizii plus agenții citotoxici (azatioprina, ciclofosfamida) sunt folositi pentru implicarea severa a organelor. Metotrexatul este utilizat în
cazul în care există dovezi de boala eroziva a articulatiilor.
• Anticoagularea este utilizata pentru anticorpii anti-fosfolipidici.
• Fenomenul Raynaud.
• Alte simptome organ specifice sunt gestionate în mod corespunzator.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare

FBC FBC

Cr&E Cr&E
LFTs, CK LFTs, CK

TFTs TFTs
Urina (RBC, cilindrii, proteine, clearance Urina (RBC, cilindrii, proteine, clearance
creatinina) creatinina)
ANA Imunoglobuline, elecroforeza
dsDNA C3, C4
ENA (U1-RNP) Capacitatea de difuzie, functia pulmonara

Screening Hep-2 Ecocardiograma anuala (pentru masurarea


TA si hipertensiunii pulmoanare)

RhF
Anticorpi antifosfolipidico

Imunoglobuline, elecroforeza

C3, C4, VSH, PCR

Crioglobuline

Capacitatea de difuzie, functia pulmonara

Testarea BMTC
Polimiozita (PM), miozita cu corpi de incluziune (IBM), și dermatomiozita (DM)
• Polimiozita si dermatomiozita pot fi idiopatice (fără boala de insotire cunoscuta) sau pot fi asociate cu malignitate. Formele juvenile exista, de
asemenea. Formele rare de miozita includ miozita cu corpi de incluziune, miozita cu eozinofile, miozita granulomatoasa si miozita orbitala (tumori
pseudo-orbitale)
• Etiologie și Imunopatologie
• Aceste boli au tendinta de a fi mai frecvente la pacientii de origine africana decat la caucazieni (4: 1) si, de asemenea, la femei (2: 1).
• PM și IBM sunt asociate cu HLA DR3 (DRB1 * 0301 și DQB1 * 0201) și DR52 (75% din cazuri).
• DM juvenila este asociata cu DQA1 * 0501.
• Pacientii in varsta tind sa fie mai afectati, dar bolile pot aparea la orice varsta.
• La pacienții adulți exista o asociere puternica cu unele boli maligne : carcinom, mai rar, limfom. Manifestarile musculare apar de multe ori într-un
moment în care tumora este încă ocultă și in acest context este importanta depistarea neoplaziei, deoarece semnele musculare se remit odata cu
tratarea bolii neoplazice.
• Exista variatii sezoniere in ceea ce priveste debutul bolii. Boala Anti-Jo-1 apare mai ales primăvara, Miozita anti-SRP debuteaza in principal toamna
indicand posibila asociere cu agenții infecțioși distincti, încă neidentificati.
• infiltrat muscular cu limfocite T CD4 + și CD8 + .
• Fibre musculare exprima antigene MHC clasa II si exista o crestere în expresia local a moleculelor de adeziune (ICAM-1).
• Celule B par să joace un rol mic, și patogenitatea autoanticorpilor cunoscuti ce apar este incerta.
• Complementul este implicat în distrugerea fibrei musculare.
• Rolul dozelor mari de Ig IV în PM / DM este de a interfera cu activarea complementului.
• O gama foarte larga de autoanticorpi au fost identificati, dar mulți nu sunt disponibili in mod curent prin laboratoarele de diagnostic. Anticorpii
asociati DM/PM cuprind unul dintre seturile cele mai complexe ale unei boli autoimune. Subgrupul cel mai important de PM / DM este asociat cu
sinthetases ARN -transfer, in aproximativ 30% din cazuri.
• Cel mai important este anticorpul anti-Jo-1. Acest a impreuna cu anticorpii rari, identifica sindromul anti-sintetaza.
• Caracterizat de miozita agresiva, predispune la recadere, însoțit de: o incidență mare a bolilor pulmonare interstițiale, sindromul Raynaud,
poliartrita inflamatorie, sclerodactilie si sindromul sicca.
• Raspunsul acestui subgrup la tratament este mult mai slab, dar este puțin probabil să fie asociat cu malignitate.
• AnticorpiI Anti-Jo-1 creSC frecvent înainte de debutul semnelor musculare , indicând un posibil rol patogen, mai ales ca acum este cunoscut faptul că
autoanticorpii pot intra selectat in celulele viabile.
• Alți anticorpi care recunosc, alte antigene nucleare, au fost identificati.
• Particule anti-semnal de recunoaștere (SRP) la adulții cu PM (boala pulmonara mai puțin frecvente); boal este asociata cu miopatie severa și
agresiva.
• Anti-Mi-2 în dermatomiozita .
• Anti-KS in PM asociata cu sindrom Raynauds si boli pulmonare.
• Anti-Zo în PM și boli pulmonare; anti-anexina XI dermatomiozita juvenila (60%).
• anti-hPMS-1 (repararea enzimei ADN-ului) în 7,5% din cazurile de miozita.
• Poate aparea polimiozita, ca parte a sindroamelor suprapuse, cum ar fi: MCTD (anti-U1 RNP), polimiozita
-sclerodermie (anti-PM-Sd), SLE-miozita (anti-Ku).
• DM amiopatica poate fi asociata cu anticorpi la CDM-140.
Caracteristici clinice
• Semnul clinic major este slabiciunea musculara proximala cu durere. Debutul poate fi acut cu febra.
Implicarea musculara distala este rară, și ar trebui sa indice alte diagnostice posibile -infecții (virale,
bacteriene, parazitare), miozita cu corpi de incluziune și probleme metabolice.
• Papulele Gottren sunt adesea vazute pe incheieturi, iar eruptia heliotropa tipica în jurul ochilor și o erupție
cutanata eritematoasa generalizata sunt marca DM.
• Semnele de artrita inflamatorie și sclerodermia; “mana mecanica" (îngrosarea si craparea pielii) identifica
sindromul anti-sintetaza.
• Dispnee prin implicare pulmonara (boala pulmonara interstițiala). Daca se însoțește de durere, embolia
pulmonara poate fi suspectata.
• Deși inima este rareori implicata, prezentarea cu dureri in piept atipice face diagnosticul dificil din cauza CK
ridicat. Aceasta este o problema de la introducerea troponinelor cardiace specifice ca test de diagnostic
pentru afectarea miocardica.
• Implicarea diafragmatic duce de obicei la dispnee.
• Boala gastro-intestinala poate sa apara (incetinirea tranzitlui, reflux).
• Boala renala este rara, dar nivelurile serice ridicate ale mioglobinei pot declansa insuficienta renala daca
exista miozita.
Sindromul anticorpilor anti- Antigenul target
sintetaza
Anti-Jo 1 (25%) Histidil-tRNA sintetaza
Anti-PL 7 (rar) Treonil-tRNA sintetaza
Anti-PL 12(rar) Alanil-tRNA sintetaza
Anti-OJ(rar) Izoleucin-tRNA sintetaza
Anti-EJ(rar) Glicil-tRNA sintetaza
Anti-KS(rar) Asparaginil-tRNA sintetaza
Anti-Zo(rar) Fenilalanin-tRNA sintetaza

Anticorpii asociati si antigenele target corespunzatoare PM/DM


PM/DM: diagnostic si tratament
Diagnostic
• Trebuie luate in considerare biopsia musculara si electromiograma (EMG). Boala poate fi reprezentata neuniform
intr-un muschi,ca urmare o biopsie normala nu exclude categoric boala.
•Biopsia va exclude IBM
•RMN-ul este excelent pentru identificarea muschilor afectati, neinvaziv. Biopsia nu este necesara intr-o prezentare
tipica asociata cu autoanticorpi tipici.
•Testele funcționale pulmonare, inclusiv transferul de gaz si CT plamanilor sunt esentiale.
•Anti-Jo-1 recunoaște în primul rand un antigen citoplasmatic. Daca PM / DM sunt suspectate, screeningul celulelor
Hep-2 este cel mai revelator fata de antigenele citoplasmatice și nucleare asociate cu miozita identificate prin
colorare . Anticorpii la Jo-1 ar trebui să fie solicitati în mod special.
•Anticorpii Mi-2 sunt preferențial asociate cu DM, mai degrabă decat cu PM
•ANA pot fi, de asemenea prezenti, deși acestia pot fi gasiti la pacienții cu sclerodermie.
•Anticorpii Ku, SRP, Mi-2, PM-Scl și alte sintetaze pot fi disponibile de la anumite centre specializate.
Tratament

•Managementul este cu steroizi in doze mari.


•Imposibilitatea de a controla boala cu un nivel acceptabil de steroizi este o indicație pentru terapie de linia a doua:
metotrexat saptamanal (în cazul în care nu există nici o boală pulmonara), azatioprina, micofenolat mofetil,
ciclofosfamida, eventual ciclosporina sau tacrolimus. Tacrolimusul poate fi eficace în cazul în care ciclosporina a
eșuat.
•Atat steroizii cat și ciclofosfamida pot fii administrate ca terapie intravenoasa, mai ales în cazul în care exista boli
pulmonare progresive.
•Intoleranța sau contraindicatiile, sau esecul de agenții de prima și a doua linie ar trebui sa conduca la luarea în
considerare a utilizarii dozelor mari de Ig IV.
•Pacienții cu boli maligne asociate PM / DM raspund slab la tratamentul imunosupresor, la fel ca cei cu sindrom
anti-sintetaza și IBM.
•Rituximab a fost folosit in boala rezistenta.
•Hidroxiclorochina poate ajuta la bolile de piele rezistente.
•Infliximab și etanercept au fost folosite.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
FBC FBC
Cr&E Cr&E
CK CK
Mioglobina serica VSH,PCR
Sumar de urina Fuctia pulmonara, capacitatea
(mioglobinuria) de difuziune
Screening Hep-2 IRM (muschi)
ENA (Jo-1, RNP, alti)
VSH,PCR
Fuctia pulmonara, capacitatea
de difuziune
CT (malignitate, boala
interstitiala pulmonara)
IRM (muschi)
EMG
Teste pentru PM/DM
Sindroame Overlap
• Pacientii prezinta de multe ori caracteristici ale mai multor boli ale
tesutului conjunctiv. Mai mult decât atat, caracteristicile clinice se pot
schimba pe o anumita perioada de timp, iar acest lucru poate fi insoțit de
schimbari în profilul serologic. Sindroamele Overlap recunoscute includ
următoarele:
• Bolile tesutului conjunctiv mixt
• Profilul anticorpilor marker este anti-U1RNP in absenta anti-ADNdc.
• 'Rhupus': o forma de lupus cu artrita distructiva mai agresiva mai tipic
decat in artrita reumatoida, dar cu alte caracteristici tipice lupusului.
• Nu exista markeri serologici specifici, mulți pacienți cu LES au factori
reumatoizi dar fara a dezvolta caracteristici evidente de RhA.
• Dacă acest lucru este un sindrom de suprapunere adevărat este discutabil.
• Suprapunerea polimiozita-sclerodermie : caracteristici ale polimiozitei si
sclerodermiei, desi miozita poate fi ușoara.
• Serologic definit prin detectarea anti-PM-Scl.
• Calcinoza poate fi severa.
• Tratamentul calcinozei este dificil: blocante ale canalelor de calciu, o doza
mica de warfarina, și agenți anti-TNF pot fi benefici.
• Suprapunerea SLE-miozita : caracteristici ale LES cu miozita proeminenta.
• Serologic definit prin detectarea anti-Ku.
Scleroza sistemica (SS):CREST si variantele localizate
• Exista multe variante de sclerodermie, incluzand forme localizate și sistemice. Există, de asemenea
suprapunere considerabilă cu alte boli ale țesutului conjunctiv (LES, MCTD, PM / DM). Procesul patologic
este foarte similar cu cel al bolilor cronice grefa contra gazda.
• Sindromul CREST ( Calcinoza, Raynaud, afectarea motilitatii esofagiene sclerodactilie, și telangiectazia)
formează un subgrup complet clinic și serologic distinct; se refera la o sclerodermia limitata, dar acronimul
amintește una dintre caracteristicile așteptate. Sclerodermie localizata include morphoea și liniar
sclerodermia.
Etiologia și imunopatogenia
• Exista o preponderenta a femeilor (M: F = 1: 4).
• Debutul in copilarie este rar.
• O gama larga de antigene MHC au fost asociate cu variante ale sclerodermiei, inclusiv DR1, DR3, DRw52,
DR5 desi exista variatii semnificative rasiale.
• Choctaw indienii din Oklahoma au o incidenta foarte mare de SS asociate cu anomalii in gena fibrilina-1
FBN1.
• Autoanticorpii au fost detectati impotriva fibrilinei 1.
• Anomaliile cromozomiale (cromozomii inel, pauzele cromatide etc.) sunt frecvente în SS-semnificatia este
incerta.
• Parvovirusul B19 a fost asociat cu dezvoltarea SS.
• Asociatia puternica intre sclerodermie-like si factorii de mediu: expunerea la praf, solventi organici cum ar
fi clorura de vinil, rașini, "ulei toxic" contaminat cu anilina, medicamente, cum ar fi cocaina, pentazocina,
bleomicina, fenfluramină, contribuția implanturilor mamare de silicon pentru sclerodermia este incerta.
• Implicarea imunologica este neclara, dar obiectivele includ celulele endoteliale și fibroblaști, cu producerea
de citokine care conduc la creșterea sintezei de colagen.
• Schimbari evidente vasculare, cum ar fi instabilitatea vasomotorie (Raynauds), dar, de asemenea, daune
directe ale vaselor de sange, cum ar fi cele vazute in capilare .
• Spre deosebire de alte boli ale tesutului conjunctiv, exista un raspuns inflamator sistemic și CRP / VSH
redus sau normal.
O varietate de autoanticorpi au fost identificati, desi semnificatia unora dintre ei nu a fost pe
deplin elucidat
 Anticorpii anti-nucleolari sunt comuni
Anticorpii anti-celule endoteliale (AECA) au fost raportati si pot conduce la apoptoza
celulelor endoteliale, declansand o cascada de leziuni tisulare.
Anticorpii anti-centromeri și anticorpii anti-Scl-70 se exclud reciproc. Doar doua cazuri de
prezenaa a ambilor anticorpi au fost raportate.
Anticorpii ARN Pol III se gasesc la pacienții cu sclerodermie cutanata difuza si sunt un
marker pentru riscul crescut de criza renala.
Anticorpii U3-RNP (fibrillarin) sunt asociati cu un risc crescut de hipertensiune pulmonara si
implicarea musculaturii scheletice.
Anticorpii 32-glicoproteina I (observati la APS) sunt de asemenea asociati cu bolile
macrovasculare și sunt un factor de risc pentru ischemia digitiala si hipertensiune pulmonara.
Anticorpii Th / To sunt markeri pentru hipertensiune pulmonara.
Creșterea TGF-B si factorului de crestere derivat din trombocite (PDGF) poate juca un rol in
fibroza.
Boala Sclerodermica-like este vazuta in GvHD cronica. În SS, microchimerismul ca urmare a
persistenței celulelor fetale la mama sau celulele materne la copil este comun și poate fi
evenimentul declanșator (SS este o BGcG cronica natural).
Anticorpi anti-nucleari in SS

• Antigene tinta nucleare • Antigene tinta nucleolare

• ARN polimeraze I. II. Ill: 23%


• Centromere (CENP-A, CENP-B, boala sistemica ( colorare
CENP-C) -80% nucleolara pe Hep-2)
• pacienti CREST • Scl-70 (topoizomeraza I) 30%
• Scl-70 (topoizomeraza I) 30% • Fibrillarin (colorare nucleolara)
• PM-Scl (colorare nucleolara
• SS 10% sclerodermie limitata omogena: ): ssuprapunere
clerodermie-miozita
• Pentru To/ Th (colorație nucleolar
omogena): sclerodermia rar,
limitat
Caracteristici clinice
• Formele localizate includ morphoea liniara ("coup de sabre") și sclerodermia limitata
în cazul în care modificarile sunt limitate la extremitati, fara manifestari sistemice.
• Fenomenul Raynaud este sever.
• Sindromul CREST are o implicare mai generalizata, și poate conduce la hipertensiune
pulmonara tarziu, dar mai rar la afectare renala
• Scleroza sistemica, pe de alta parte, duce la afectarea renala și pulmonara majora.
Implicarea rinichiului poate conduce la debutul rapid al hipertensiunii severe si
insuficienta renala, datorita obliterarii glomerulare (rinichi sclerodermic ).
• Boala pulmonara include fibroza interstitiala, un risc crescut de carcinom,
bronsiectazie, si hipertensiune pulmonara.
• Implicarea gastro-intestinala duce la reflux esofagian sever, sindrom de
malabsorbție cauza motilitatii scazute a intestinului subțire, și suprainfectie
bacteriana. Probleme secundare pot aparea de la un deficit de vitamine și minerale
esențiale. Scaderea motilitatii colonului poate duce la pseudo-obstrucție.
• Exista o asociere cu bolile tiroidiene, ciroza biliara primara, și implicarea neurologica
rara (neuropatie).
• Tulburarile vasculare pot conduce la ischemie a capetelor degetelor, iar daca nu este
tratata rapid, va duce la gangrena uscata și reabsorbția progresiva a falangelor
terminale.
• Formele sistemice sunt adesea însoțite de o prodrom de stare generala de rau si
oboseala.
• Rar, pot exista implicare renala și pulmonara fara implicare cutanata.
SS: diagnostic si tratament
Diagnostic
• Screening-ul pentru anticorpii anti-nucleari poate dezvalui prezenta modelelor de
colorare nucleolare, sau modele pestrite datorita prezenței anticorpilor anti-
centromeri (specifice CREST). Celulele Hep-2 ofera cea mai buna diferențiere
modelelor de colorare și acestea ar trebui sa fie urmate de teste specifice pentru
Scl-70 (specifice SSC).
• Testele pentru antigenele nucleolare individuale nu sunt disponibile in mod curent,
in afara de ARN Pol III.
• In sindromul CREST pot exista, de asemenea, anticorpi contra antigenului M2 (25%),
30% vor fi pozitive pentru factorul reumatoid.
• VSH / CRP va fi redus.
• Toti pacienții trebuie testați pentru boli tiroidiene.
• Toți pacienții cu sindrom Raynaud ar trebui sa fie, de asemenea, verificati pentru
crioglobuline.
• Termografia este utila pentru a confirma raspunsuri anormale la schimbarile reci.
• Capilaroscopia unghiilor este valorosa pentru diagnostic și monitorizarea obiectiva a
progresiei.
• Functia pulmonara de baza, inclusiv schimbul gazos, CXR ± scanare CT ar trebui
efectuate pentru toate formele sistemice.
• Ecocardiografia trebuie efectuata pentru a monitoriza dezvoltarea hipertensiunii
arteriale pulmonare.
• Funcția renala trebuie evaluata la prezentare și apoi monitorizata regulat.
• Nu exista teste imunologice valoroase pentru monitorizare.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
FBC FBC
Cr&E Cr&E
Clearance creatinina/ clearance Clearance creatinina/ clearance
izotopi izotopi
Teste pentru malabsorbtie Teste pentru malabsorbtie
TFTs TFTs
LFTs LFTs
Fuctia pulmonara, capacitatea de Fuctia pulmonara, capacitatea de
difuziune difuziune
Ecocardiograma Ecocardiograma
Imagistica pulmonara (HR-CT) Imagistica pulmonara (HR-CT)
ANA (screening Hep-2)
Anti-Scl-70
Anticorpi anti-mitocondriali
Crioglobuline
VSH, PCR

Teste pentru SSc


Tratament
Multe medicamente au fost incercate in sclerodermie, dar putine au trecut testul studiilor adecvate, controlate cu
placebo, dublu-orb.
AINS si steroizii trebuie evitati, daca este posibil, deoarece pot agrava sau declanșa dezvoltarea crizelor renale.
Penicilamina și colchicia au fost folosite, cu unele dovezi ca ar putea incetini progresia.
Steroizii ajuta doar bolilor inflamatorii active, cum ar fi miozita sau artrita (dar ai grija pentru deteriorarea renala) și
se utilizeaza doar perioade scurte de timp.
Citotoxicele, cum ar fi azatioprina și ciclofosfamida pot avea unele beneficii; metotrexatul in doza mica poate fi mai
bine.
Agenții anti-TNF pot fi de ajutor la pacientii selectionati.
Ciclosporina poate fi benefica (dar ai grija la functia renala!).
Imunosupresia in doze mari cu suport autolog de celule stem a fost incercat. Cu toate acestea, rata de supravietuire a
fost sărac!
Anti-TNFs, rituximab și anti-TGFs au fost incercate, fara prea multe dovezi de beneficii.
Inhibitori ai tirozin kinazei (imatinib și analogi) pot prezenta unele promisiuni.
sindromul Raynauds poate fi dificil de controlat. Evitarea frigului și purtarea de îmbracaminte călduroasa poate
ajuta. Dozele mici de aspirină pot imbunatati circulatia. Alte tratamente care urmeaza să fie încercate includ: doze mari
de ulei de pește sau ulei de ciubotica-cucului, blocante ale canalelor de calciu cu eliberare lenta sau cu acțiune
prelungita (nicardipina, felodipina amlodipina, nimodipina.), Inhibitori ai ECA; blocante ale receptorilor angiotensinei-
2, topici NGT (gliceril trinitrat) unguent
Pentoxifilina, antagonist 5-HT (ketanserin. Nu un medicament licențiat), SSRI cum ar fi fluoxetina, inhibitori ai
fosfodiesterazei (sildenafil și analogi) sunt valoroase pentru cazurile severe.
Ischemia acuta ar trebui sa fie tratata cu infuzii de prostaciclina analogice (epoprostenol iloprost.); deși timpul de
înjumătățire este de doar cateva secunde, efectul clinic poate dura luni de zile (din motive necunoscute).
Infectia în pielea sclerodermatoasa are nevoie de tratament agresiv, de multe ori cu antibiotice pe cale intravenoasa.
Ar trebui cautate malabsorbtia și tratata: oxitetraciclina continua poate reduce suprainfectia bacteriana.
Omeprazol, eritromicinain doze mici, sau octreotid poate ajuta la tratarea refluxului și îmbunatati motilitatea.
Hipertensiunea arterei pulmonare poata fi tratata cu inhibitori ai fosfodiesterazei (sildenafil și analogi) și antagoniști
ai receptorilor endotelinei 1 (bosentan)
Evitati blocantii canalelor de calciu daca nu exista implicare esofagiana pentru ca fac refluxul mai rau.
Conditii care imita sclerodermia
• Un numar de conditii imita sclerodermia.
• Fibroza sistemica nefrogena (nefrogenă dermatopathy fibrosing)
• Apare la pacientii cu insuficienta renala.
• Similar cu fasciita eozinofilica.
• Poate fi declansata de gadoliniu sau eritropoietina.
• Scleromixoedema ( papulare mucinoase)
• Apare este pacientii cu boli maligne, sau singur.
• Ingroșarea pielii.
• Paraproteine de multe ori prezente.
• Scleroedema
• Apare la pacientii cu diabet zaharat.
• Poate fi asociat cu prezența unui paraproteine.
• Sindromul eozinofilic-mialgic
• Patologia este similara cu fasciita eozinofilica.
• A fost asociata cu consumul de L-triptofan ca supliment alimentar.
• Sindromul uleiului toxic
• Cauzata de uleiul de gatit contaminat cu anilina.
• Eozinofilie predominanta.
• Edeme ale membrelor cu schimbari de sclerodermie cum ar fi:
• Artrita cu contracturi articulare.
• Mialgie cu CK crescute.
• Implicarea pulmonara cu infiltrate.
Fasciita eozinofilica (sindromul lui Shulman)
• Boala rara cu eritem la nivelul membrelor și trunchiului si edem cu induratiedin cauza cresterii depunerilor de
colagen și infiltrarii cu eozinofile.
Etiologia și Imunopatologie
• Cauza este incerta.
• Infiltrarea fasciei cu limfocite, celule plasmatice și eozinofile.
• IFN-y, IL-5 și IL-10.
• histamina circulanta .
• expresia genelor colagenului.
Caracteristici clinice
• Non-pitting edem, de multe ori cu peau d'Orange.
• indurație lemnoasa a tesuturilor profunde.
• Durere musculara și slabiciune-perimiozita poate fi prezenta.
• fara sclerodactilie.
• Artrita în 40%.
• Poate fi asociata cu tiroidita.
• Asociere cu mielom, limfom, leucemie.
diagnostic
• Eozinofilie in sange periferic.
• Cresterea VSH .
• Paraproteinele și crioglobulinele pot fi prezente.
• Imagistica RMN a tesuturilor moi va fi anormala.
• Biopsia-esențiala pentru confirmarea diagnosticului.
Manegement
• Corticosteroizii sunt prima linie de tratament.
• Hidroxiclorochina poate fi ca alternativa.
• PUVA, ciclosporina, și hdlVlg au fost folosite în cazuri rezistente.
Sindromul antifosfolipidic (APS)
• Acest set de sindroame (acum denumit uneori ca sindromul Hughes ") sunt asociate cu anticorpi
împotriva unei game de fosfolipide relevante biologic.
Etiologia și imunopatologie
• Ambele sexe pot fi afectate, deși pare a fi mai frecvent la femei.
• O treime din pacientii cu LES pot avea anticorpi APL.
• Asociere MHC a fost raportata (DR4, DR7, printre altele). De ce anticorpii apar nu este cunoscut,
deși anticorpii non-patogeni pot fi indusi de infecție.
• Aspect de anticorpi APL poate fi declansat de infectii virale (EBV, HIV, virusurile hepatitice),
infectii bacteriene, malarie, leishmanoza, sifilis, și pneumonie.
• Anticorpii APL poa fi de asemenea observati în asociere cu bolile maligne (limfom, tumori solide),
sindromul Klinefelter, și alte boli autoimune (anemie pernicioasa, diabet, boala inflamatorie a
intestinului, ITP).
• Anticorpii par sa recunoasca o varietate diferita de fosfolipide, dar anticorpii patogeni par a
necesita prezența unui cofactor, 32-glicoproteina-l (apolipoproteina H). Anticorpii anti-fosfolipidici
care apar ca urmare a infecției (cum ar fi sifilis, infecție cu EBV) nu necesita prezenta p2-
glicoproteina-l, și nu par să provoace o tulburare de coagulare.
• Spectrul de anticorpi includ anticorpi anti-cardiolipina și anticoagulantii lupusului. Oricare poate fi
găasit in absența celuilalt, dar semnificatia clinica este identica.
• Activitatea anticorpilor in vivo este complexa, dar include activarea trombocitelor, interferarea cu
functia celulelor endoteliale (productie prostaciclina redusa, reducerea functiei trombomodulinei ),
activarea complementului și niveluri reduse de proteine ​C și S, ceea ce duce la efecte
procoagulante.
• Un "al doilea factor" poate fi necesar pentru a declansa tromboza (pilulele contraceptive orale
(OCP), sarcina, tumorile maligne, etc.)
• Alti anticorpi APL care pot fi gasiti includ:
• anti-protrombina
• anti-anexina V
• anticorpi pentru fosfatidilserina, fosfatidilinozitol, fosfatidiletanolamina.
Caracteristici clinice

Anticorpii anti-fosfolipidici pot aparea fie ca un caz izolat sau in asociere cu alte
boli de țesut conjunctiv, de obicei LES.
Caracteristicile clinice majore sunt trombozele arteriale și venoase, cu embolie
pulmonar, avort spontan recurent, și trombocitopenie. Deoarece sistemul arterial
poate fi afectat, accidentul vascular cerebral la tineri trebuie sa fie intotdeauna
investigat. Ocluzilei vasculare cerebrale minore recurente pot duce la o dementa
multi-infarct.
Pierderea fetala recurenta este comuna.
APS este asociat cu ITP și anemie hemolitica.
Alte sindroame clinice asociate includ: sindromul Budd-Chiari, coreea, mielita
transversa, hipertensiunea pulmonara (PEs asimptomatice recurente), precum și
leziuni valvulare cardiace.
Livedo reticularis este un marker cutanat util, și pot fi asociat cu sindromul lui
Sneddon (hipertensiune, boli cerebrovasculare, și livedo).
APS catastrofale (CAPS): insuficienta multipla de organ, asociat cu sindromul de
detresa respiratorie a adultului (ARDS).
APS: diagnostic si tratament
Diagnostic
• Suspiciunea clinica ar trebui sa conduca la testarea pentru anticorpii IgG și IgM anti-
cardiolipina (ACAS) și studii de coagulare pentru anticoagulantele lupusului (ALC), care ar
trebui să includa APTT (prelungit) și dilutia testului Russell cu venin de vipera (dRVVT)
(prelungit).
• 85% din pacienti vor avea atat ACA și LAC, dar fiecare poate fi prezent singur
• FBC ar trebui sa fie verificate pentru trombocitopenie.
• Semnificația IgM ACA singure este incerta, dar, daca se asociaza cu semne clinice de tromboza
recurenta, acest lucru ar trebui tratat cu seriozitate.
• IgA ACA au fost descrise. Ele pot fi asociate cu tromboza.
• IgG ACA sunt cel mai puternic asociate cu tromboza.
• Un test VDRL fals-pozitive poate fi observat, dar acest lucru nu este diagnostic.
• de ajutor:
• Testele pentru β2-glicoproteina-l sunt disponibile si pot ajuta pentru a distinge intre anticorpii
fara nici o semnificație declansati de infecție și cei de importanta patogena. In prezent, nu este
clar faptul că acestea sunt necesare pentru managementul de rutinA.
• Nu exista nici o corelație între valoarea numerica a ACA detectati prin ELISA și severitatea
simptomelor, deși a existat o sugestie ca nivelurile lor se poate corela cu bolile neurologice în
LES.
• Pentru a determina daca exista o APS primara sau secundara, o cautare completa trebuie făcuta
pentru alti markeri ai bolilor de tesut conjunctiv.
• Testele pentru anticorpii fosfolipidelor individuale sunt disponibile în centrele de cercetare
pentru investigarea cazurilor atipice.
• Nu exista nici un indiciu ca monitorizarea de rutina a concentrațiilor de anticorpilor anti-
fosfolipide este de ajutor.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
FBC FBC
Anticorpi anti-cardiolipina IgM
INR (warfarina)
si IgG
APTT
dRWT
Anti β2-glicoproteina 1
ANA
dsDNA
ENA
C3, C4
Screening trombofilie
(excluderea altor boli
trombofilice)
Excluderea homocistinuriei

Teste pentru APS


Management
Pacienții asimptomatici nu necesita tratament, sau doar doze mici de aspirina.
Odata ce tromboza a avut loc, nu exista nici un rol pentru aspirina singura.
Pacienții simptomatici necesita tratament cu warfarina pe viata cu INR 3-4. În cazul în care evenimente
trombotice continua, trebuie sa se adauge doze mici de aspirina (feriți-va de complicatiile hemoragice).
Rolul steroizilor ± citotoxicelor este controversat, dar poate fi încercat în cazul în care există în
continuare evenimente trombotice catastrofale. Nu ne asteptaa sa existe o mare schimbare în nivelurile
anticorpilor.
Hidroxiclorochina poate fi de ajutor (inversează activarea trombocitelor)
Plasmafereza poate fi incercata, dar feriți-vă de rebound-ul anticorpilor.
APS catastrofale (mortalitate 50%) este tratat cu metilprednisolon IV 1g / zi * 3, cu heparinizare totala.
Plasmafereza și hdlVlg au fost de asemenea folosite. 375mg Rituximab / m2 poate fi folosit ca o
alternativa. Este nevoie de sprijin ITU.
Pentru administrarea în timpul sarcinii, nici un tratament sau doze mici de aspirina este recomandat
pentru cei fara antecedente sau antecedente numai de pierderi în primul trimestru.
În cazul in care exista o istorie de doua pierdere /-al treilea trimestru tratamentul se face cu doze mici de
aspirina ± heparina subcutanat.
Daca exista antecedente de tromboza, aspirina in doze mici și heparina sunt sugerate, chiar și pentru
primele sarcini. Imunoglobulina intravenoasa poate fi, de asemenea, valoroasa. Trombocitopenia este
rareori severa, dar, în cazul în care este, hdlVlg și steroizii pot ajuta. Splenectomia poate creste tendinta
trombotica. Danazol poate fi, de asemenea, benefic.
Fenomenul Raynaud
• Fenomenul Raynaud se refera la un raspuns vascular exagerat la rece (si uneori
emotie). Comuna la femei fara semne de boala de baza (primar), dar pot fi asociate
cu boli ale tesutului conjunctiv (LES, RhA, dermatomiozita, sclerodermia,
sclerodermie limitata), boli ocluzive arteriale (coaste cervicale), hipertensiune
pulmonara, boli neurologice, paraproteinemie (inclusiv crioglobulinemie , infectia cu
VHC, macroglobulinemie Waldenstrom), traumatisme, socuri electrice,
medicamente (derivați de ergot, B-blocante, bleomicina, vinblastina, si cisplatina).
Raynaud primar tinde sa fie mai putin sever.
Caracteristici clinice
• Schimbare de culoare indusa la rece (albastru-alb-roșu la reincalzire).
• Poate afecta urechile și nasul daca este sever.
• Poate fi asociat cu migrena.
•  Cazurile severe pot duce la ulceratii ischemice și gangrena daca este lasata netratata.
• Pot aparea ulcerații cutanate.
• Distincția de acrocianoza și eritromelalgia:
• acrocianoza afecteaza femeile tinere si provoaca predominant modificări de culoare
cianotic persistente. Nu cauzeaza daune pe termen lung și tratamentul nu este
necesar;
• Eritromelalgia afecteaza predominant barbatii si cauzeaza decolorare rosie la
picioare și maini. Acesta poate fi primar sau asociat cu policitemiei rubra vera,
trombocitoza esentiala, boli ale tesutului conjunctiv și terapia medicamentoasa
(bromocriptina și analogii). Poate rAspunde la aspirina.
diagnostic
Excludeți cauze secundare, de exemplu boli autoimune și paraproteinemia.
Verificați crioglobulinele și dovezi ale infectiei cu VHC.
  Termografia cu provocare rece este utila.
Capilaroscopia va identifica caracteristicile timpurii vasculare ale sclerodermiei.
Verificați coaste cervicale și luati în considerare angiografia MR.

Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare


FBC, ESR Ca pentru bolile care stau la baza
Imunoglobuline si electroforeza Capilaroscopie seriala
Screeningul autoanticorpilor
ENA
Crioglobuline (aglutinare la rece)
Vascozitate
Status HCV
Capilaroscopie
Termografie

Teste pentru sindromul Raynaud


Tratament
Evitați expunerea la frig, in special schimbarile rapide de temperatura.
Manusi si sosete termice (manusile cu baterii sunt utile, dar, de obicei, pacienții se plang că
sunt prea voluminoase).
Fumatul interzis !!
Aspirina in doze mici și omega-3 din uleiul de peste poate fi de ajutor pentru cazurile
usoare.
GTN unguent topic este foarte util pre-expunere.
Blocante ale canalelor de calciu (nifedipina, nicardipina, nimodipina,amlodipina, diltiazem)
sunt de prima linie. Preferabil să se utilizeze formule cu eliberare lenta sau medicamente cu
actiune prelungita.
Inhibitori ACE și inhibitori ai angiotensinei 2 pot fi utilizati.
Cei mai multi pacienti cu Raynaud vor avea tensiune arteriala scăzuta și tolereaza slab
antihipertensivele .
Dozele mari de vitamina E este o alternativa utila.
Alprostadil (PGE1) și epoprostenol (PGI2) perfuzii poate da ajutor prelungit. Essential dacă
exista ischemie digitala critica.
Heparina (nefractionata sau cu greutate moleculara scazuta) poate fi, de asemenea, de
ajutor in cazurile severe (probabil din cauza reologice și proprietaților antiinflamatorii).
Sildenafilul și analogii sunt eficienti.
Chirurgia poate fi necesara pentru leziunile de compresiune sau pentru a efectua
simpatectomia. Poate fi necesara amputarea.
Livedo reticularis
Marmorare a pielii, care este mai rau cu expunerea la frig. Forma benigna primara este mai frecventa la femei. Formele
secundare pot fi asociate cu boli ale țesutului conjunctiv și ulcerații. Este particular asociat cu sindromul antifosfolipidic
si cu LES si sindromul lui Sneddon. Se poate vedea în crioglobulinemie și sindroamele de hipervascozitate . Tratamentul
este pentru boala de baza.
Febra reumatica
Dupa o perioada de declin, febra reumatica este acum din nou in crestere , in paralel cu creșterea infecției cu streptococi
din grupa A.
Etiologia și imunopatogenia
Boala se datoreaza mimetismului molecular intre proteinele ​M streptococice și N-acetil-β-D-glucozamina gasita in
anumite tulpini de streptococi de grup A (GAS) si proteinele ​miocardice (raspuns autoimun cu reactivitate incrucisata).
Faringita este un precursor esențial.
Exprimarea CD44 în faringe poate fi importanta-leaga GAS.
Exista o asociere slaba in unele grupuri rasiale cu antigenele MHC clasa II.
Caracteristici clinice
Criterii majore: cardita, poliartrita migratorie, coreea, nodulii subcutanati, eritem marginatum.
Criterii minore: febra, artralgii, proteine de faza acuta crescute, interval PR prelungit.
Dovada de infectie recenta GAS (creșterea ASOT, anti-ADNaza B, cultura pozitiva, sau detectarea antigenului).
Diagnostic
Nu exista teste imunologice specifice.
Diagnosticul este clinic, susținut de serologie / bacteriologie.
Tratament
Se trateaza in faza acuta cu doze mari de aspirina, impreuna cu antibiotice anti-streptococice.
Steroizii pot fi utilizata in cardita (prednisolon 2mg / kg timp de 1-2 saptamani, apoi scaderea dozei).
Pe termen lung penicilina profilactic V 500 mg bd timp de cel puțin 10 ani.
Vaccinuri streptococice pot fi utile, dar sunt dificil de dezvoltat din cauza reactivitatii încrucișate.
Fibromialgia
Afectiune caracterizata prin dureri musculare si articulare pe scara
larga. Punct de sensibilitate tipic. Puternic asociat cu sindromul
oboselii cronice.Nici un test specific de diagnostic. Se cerceteaza
perceptia durerii la nivel central. Defecte asociate cu transportul
serotoninei, metabolismul si receptorii, precum și polimorfisme în
b-adrenorenoreceptori si receptorii dopaminei, au fost implicate.
Cursul 22

Sindromul vasculitic
Cauze ale vasculitei
• Termenul "vasculita" implica inflamatie care afecteaza în principal vasele de sange. Efectele procesului depind de
localizarea schimbarii inflamatorii și dimensiunea și tipul vasului implicat. Nu este clar de ce este selectivitate
pentru vasele de un anumit tip, marime sau locatie. Deși, în prezent, vasculita este împărțita în primara și secundara,
este foarte probabil ca, cu trecerea timpului, sa se identifice factori declansatori din mediu pentru cele mai multe
dintre așa-numitele "vasculite primare".
• Vasculita primara
• Au fost propuse multe clasificari pentru vasculita primara, dar cele mai satisfacatoare se bazeaza pe marimea vaselor
de sange implicate și de prezenta sau absenta granulomul. Cu toate acestea, exista o suprapunere considerabila in
ceea ce priveste marimea vaselor implicate.
• Vasculita secundara
• Exista mai multe cauze de vasculita secundara si ceea ce urmeaza nu este o lista exhaustiva.
• Infecții: bacteriene (streptococi, endocardita bacteriană), spirochete (sifilis, borrelia), fungice (Histoplasma),
micobacteriene, ricketti, virale (EBV, HIV, CMV VZV hepatita A,B și C, influenza), cu și fara crioglobuline.
• Maligne: leucemie cu celule păroase, limfom, leucemie mieloida acută cu și fara criofibrinogen.
• Medicamente: biologice (boala serului), contraceptive orale, sulfonamide, peniciline, tiazidice, aspirina, droguri
ilicite (cocaina, amfetamine, LSD).
• Secundară altor boli autoimune: ciroza biliara primara, Sindromul Goodpasture, LES, RHA, scleroza sistemică,
sindromul Sjogren, polimiozita / dermatomiozita, urticarie, policondrită recidivanta.
• Secundar bolilor inflamatorii intestinale: colita ulcerativa, boala Crohn. De asemenea, operatia de bypass intestinal.
• Deficit ale componentelor complementului: deficit de α1-antitripsină.
• Imita vasculita: emboli colesterolici, embolie myxoma, ergotism.
Artere mici Artere medii Artere mari Vene
Fara granulom
Boala Buerger Boala Buerger Boala Takayasu Boala Buerger

Purpura Henoch-Schonlein Sindromul Boala Behcet


Kawasaki
Poliarterita microscopica Poliarterita nodoasa
Angita primara CNS Sindromul
Cogan
Boala Behcet

Hipergamaglobulinemie
Purpura Waldenstrom

Cu granulom
Granulomatoza Boala Takayasu
Wegener
Sindromul Churg- Arterita cu
Strauss celule gigantice
Granulomatoza
limfomatoida

Clasificarea vasculitei primare


Teste diagnostice

•biopsie
•Cel mai important test de diagnostic este de multe ori biopsia organului afectat, ceea ce este deosebit de convenabil daca
pielea este implicata. Unele vasculite pot mima neoplazia, boala Wegener și granulomatoza limfomatoida, și, prin
urmare, poate fi dificil sa se faca distincția pe imagistica.
•Biopsiile mici sunt adesea non-diagnostice daca vasele de sange nu sunt incluse.
•Biopsia arterei temporale este esentiala in arterita cu celule gigant
•.
Imagistica
•Imagistica este o sursa esențiaă de informații de diagnostic în vasculita craniana (RMN-ul este mai bun decat CT), cu
excepția cazului in care biopsia invaziva este considerata justificata.
•Angiografia este deosebit de utila in identificarea bolii vaselor mari si medii. MR angiografia este mai putin invaziva
decat angiografia conventionala.
•În cazul în care este suspectata de implicarea arterelor coronare, ECG, ecocardiografia și angiografia coronariana vor fi
necesare.

Teste imunologice
•Determinarea imunoglobulinei contribuie foarte puțin la diagnostic, fiind ridicata non-specific.
•Electroforeza este necesara pentru identificarea paraproteinelor.
•Luați în considerare posibilitatea crioglobulinemiei și criofibrinogenemiei.
•Determinarea complementului (inclusiv produse de descompunere ale complementului sau alte teste ale
complementului) sunt esențiale, în special în vasculita secundara.
•Testarea autoanticorpilor ar trebui să includă ANA, ENA, dsADN, și ANCA (inclusiv MPO și PR3).
•Rolul anticorpilor anti-celule endoteliale (AECA) nu se determină pentru ca acești anticorpi nu par a fi specifici bolii
Raspunsul in faza acuta

•Raspunsul in faza acuta este in cea mai mare parte ridicat (cu excepția LES deși
ESR este mare, și sclerodermie).
•In unele vasculite, caruloplasmina este semnificativ crescut. Așa se explica
culoarea verzuie a serului de la pacientii cu vasculita activa.
•Feritina este mare (> 1000) la adulții cu boala Still.
•Nivelele complementului vor fi crescute: atât C3 cat și C4 sunt proteine de faza
acuta.
•Electroforeza serica va arata reducerea albuminei (proteina negativa de faza
acuta) și cresterea unei banzi (α1-macroglobulina).
•Nivelurile de fibrinogen vor fi de asemenea crescute.
•Monitorizarea regulata a raspunsului in faza acuta oferă informații utile cu
privire la raspunsul bolii la tratament.
Numaratoarea celulelor sangelui
•Va arata de multe ori anemie in bolile cronice,asociata cu trombocitoza.
•Exista de multe ori limfopenie.
Purpura Henoch-Schonlein (HSP)
• Etiologia și imunopatogenia
• HSP este o boala a vaselor mici de sange, caracterizata prin purpura
palpabila și declansata de infectii, medicamente, alimente, intepaturi de
insecte, si ocazional malignitate.
• Complexele imune care contin IgA pot fi detectate in țesuturile afectate,
inclusiv glomeruli. Acestea implica atat lgA1 și lgA2, dar pot conține IgA
polimeric in cea mai mare parte.
• Factorii reumatoizi IgA sunt de asemenea detectabili și nivelurile sunt cele
mai ridicate in faza acuta a bolii; IgA ANCA pot sa apara la unii pacienti
(dar nu suficient de frecvent pentru a fi diagnostic).
• Cresterea policlonala in IgA.
• Complementul C3 și C4 este normal, dar C3d este crescut, indicand o
creștere in turnover-ul complementului. Nivelurile properdinei sunt
scazute în timp ce nivelurile de C1q sunt normale, sugerand activarea pe
cale alterna. Depozitele de properdina și C3 pot fi detectate în rinichii
afectati. Există o incidenta crescuta a HSP la pacienții cu deficit C2 și C4.
Infectii care cauzeaza HSP Medicamente care cauzeaza
HSP
Streptococi Cefuroxim
Hepatita B Vancomivina
Herpesvirusuri Enalapril
Parvovirusul B19 Captopril
Virusul Coxsachie Diclofenac
Adenovirusuri Ranitidina
Helicobacter pylori
Pojar
Oreion
Rubeola

Cauze ale HSP


Prezentare clinică
În principal, boala copiilor mici, cu o vârsta de debut la aproximativ 3 ani, desi poate aparea la orice varsta a
adultului cu cronicizare.
Predominanta masculina. Adesea, precedenta de infectie a tractului respirator superior.
Clinic este tipica purpura palpabilă în special în zonele de presiune (șosete). Prezinta urticarie, și pot deveni
confluente. Există implicare gastro-intestinala, de multe ori cu hemoragie G1 și asociate cu colici, vărsături, și
invaginație (3%).
Boală renală cu nefrita apare la 50%din pacienti, deși în cele mai multe cazuri se recuperează spontan și nu duce la
leziuni renale pe termen lung. Se poate repeta în rinichiul transplantat în proporție mică, cu leziuni renale
progresive (4-14%). Boală renală poate fi mai frecventa la adult.
Implicarea testiculară, hemoragia pulmonară, pancreatita și implicarea SNC sunt toate complicații foarte rare.
Implicarea miocardica apare la adulti, dar rareori la copii. Febra 45-75% din cazuri și de multe ori cu artralgie
migratoare. Poate recidiva la câteva săptămâni sau luni și sunt considerate a fi declanșate de streptococii β-
hemolitici.
Diagnostic
Diagnosticul se bazează pe semne si simptome. Dacă există dubii, biopsie va ajuta. În practică, doar complementul
C3, C4 și imunoglobulinele totale vor fi măsurate. IgA crescut în numai 50% din cazuri. Testele pentru complexele
imune IgA și factorii reumatoizi IgA nu sunt disponibile de rutină .
Tratament
Aspirina ar trebui să fie evitată, deoarece va exacerba hemoragia intestinală.
Steroizii reduce simptomele, dar nu scurteaza boala; ele pot reduce riscul de dezvoltare a nefritei.
Factorul Xlll, care este necesar pentru vindecarea peretelui intestinului, a fost folosit experimental introdus prin
perfuzie pentru a reduce hemoragia Gl.
Nu există dovezi concludente pentru a sprijini utilizarea de plasmafereza sau citotoxice, deși acestea din urmă ar
putea fi utilizate în cazul în care a existat o implicare mai mare glomerulara cu proteinurie semnificativă.
Tratamentul nu este necesar în general, HSP fiind o boala auto-limitanta.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
Sumar de urina Sumar de urina
FBC FBC
Cr&E Cr&E
VSH, PCR VSH, PCR
C3, C4 C3, C4
ASOT
Biopsie (piele,rinichi)

Teste pentru HSP


Nefropatie IgA (boala Berger)

•Nefropatia IgA (boala lui Berger) este probabil strans legata de HSP, și poate fi HSP
cu boala renala, dar fara eruptie cutanata ca si cum leziunea glomerulara este
identica (depunere IgA, cu C3).
• Preponderenta masculina.
•Adesea, precedat de o infectie a tractului respirator superior.
•Spre deosebire de HSP, poate fi familiala, dar nu au fost identificate gene specifice.
•Poate sa apara implicarea intestinala si artralgii.
•Asociat cu complexe imune IgA și IgA RhF.
•Antigene ale membranei Haemophilus Parainfluenzas au fost detectate in rinichi, și
se crede ca acesta poate fi antigenul candidat declansator.
•Cresterea persistenta policlonala a IgA prezente.
•Recidivele și remisiuni sunt comune, dar prognosticul pe termen lung este bun
•Se poate repeta in rinichiul transplantat.
Boala Buerger (tromboangeita obliteranta)

•Afecteaza cu predominanta arterele si venele mici și mijlocii.


•Apare mai ales la barbatii fumatori> 30 de ani (<5% din pacienti sunt nefumatori).
•Se prezinta ca tromboflebita migratoare cu claudicatie la nivelul membrelor inferioare, și
mai puțin frecvent la nivelul membrelor superioare.
•Fenomenul Raynaud este comun.
•Semnele ischemice vor aparea cu cangrena periferica.
•Semnele sistemice sunt de obicei absente.
•Fara raspuns de faza acuta.
•Histologia prezinta infiltrarea precoce a vaselor de sange de catre neutrofile, și celule
mononucleare lterioru. In cele din urma fibroza survine la nivelul venelor.
•Leziuni inflamatorii active se imbunatatesc cand fumatul inceteaza, sugerand un efect
toxic direct, dar leziunile fibrotice nu se vor imbunatati.
•Diagnosticul se face pe baza istoriei angiografiei.
•Cea mai importanta interventie terapeutica este incetarea fumatului.
•Aspirina, vasodilatatoarele, anticoagulantele nu au nici o valoare dovedita, deși perfuzii
cu epoprostenol pot ajuta.
•Poate fi necesara amputarea.
Vasculita hipersensibila ("alergica”)
•Acesta este un termen generic, care este mai puțin utilizat în prezent, pentru
vasculita vaselor mici cutanate.
•Nu este o boala discreta și poate fi cauzata de:
•medicamente, infecții
•LES / SS
•crioglobuline
•boli inflamatorii intestinale
•HSP.
•Caracteristicile tipice sunt:
•purpura
•urticaria
•ulcerațiile
•bulele
•Caracteristicele sistemice (febra, artralgii, mialgii).
•Medicamentele care cauzeaza vasculita vaselor mici includ:
•hydralazine, Propylthiouracil, alopurinol, tiazide, sulfonamide, fenitoina, aur,
penicilina, unele medicamente (hidralazine, propilthiouracil),de asemenea, trigger
pentru aparitia anti-MPO ANCA.
Poliarterita microscopica (PAM)
Etiologia și imunopatogenia
• PAM este un vasculita agresiva a vaselor mici, care este diferita de poliarterita nodoasa. Se crede ca ANCA joaca un rol
patogenic în dezvoltarea bolii renale.
• Poate avea loc în familii, sugerând fie un agent transmisibil sau un fond genetic.
Semne clinice
• Boala are un debut relativ brusc cu un prodrom scurt de febra, stare generala de rau, si mialgii / artralgii, urmata de debutul
glomerulonefritei cu hipertensiune arteriala și insuficienta renala.
• Pot exista hemoragie pulmonar mimand sindromul Goodpasture. Acest lucru are o mortalitate ridicata (75%) .
• Complicatiile extra-renale includ: pierderea in greutate, mononevrita multiplex, vasculita cutanata, episclerita, rareori
implicare coronariana, pulmonara si implicarea cailor respiratorii superioare nu se produce.
Diagnostic
• Biopsia renala arata o glomerulonefrita necrozanta fara dovezi de granulom.
• Leziunile renale sunt similare cu cele gasite in granulomatoza Wegener.
• Există un numar mic de imunoglobuline și complement in biopsie (GN pauci-imuna).
• Granulomul nu se gaseste in biopsii.
• Angiografia vaselor mezenterice nu arata microanevrismele, distingandu-se astfel MPA de poliarterita nodoasa (PAN).
• P-ANCA, cu specificitate anti-mieloperoxidaza pe ELISA, poate fi detectat în serul a 75% dintre pacienți; Cativa pacienți au
specificitate C-ANCA cu proteinaza 3; unii pacienți pot avea, de asemenea, anticorpi anti-GBM.
• C3, C4 va fi normal sau crescute.
• Vsh/CRP vor fi crescute.
• Anemia normocitara normocroma este de așteptat.
• Creatinina poate fi crescuta.
• Hematuria microscopica este constanta și nu va fi proteinurie (> 3g / 24 ore).
• Alte anomalii raportate includ eozinofilie (14%)
Tratament
• Tratamentul este cu doza mare (de obicei intravenos) de steroizi și ciclofosfamida (bolus IV sau oral continuu).
• rol activ al plasmaferezei in pastrarea functiei renale.
• Rituximab poate fi o alternativa eficienta la ciclofosfamida
• Azatioprina sau metotrexat pot fi utilizate ca terapie de intretinere dupa ce remisiunea a fost obținuta.
• Profilaxia Pneumocystis este necesara .
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare

Sumarul de urina (proteine) Sumarul de urina (proteine)

FBC FBC si WBC diferential

Cr&E Cr&E, LFTs (MTX,AZA)

ANCA (MPO,PR3) si titrul anti- Titrul ANCA


GBM
ESR, CRP ESR, CRP

Biopsie renala

Teste pentru MPA


Angeita primara a CNS (PACNS)
Etiologia și caracteristicile clinice
• Vasculita cerebrala primara este foarte dificil de diagnosticat ante-mortem fara a recurge la biopsie, care are riscuri
semnificative.
• Diagnosticul de excludere în cazul pacienților cu un deficit neurologic dobandit.
• Infecții, cum ar fi HIV si VZV trebuie sa fie excluse.
• Caracteristici similare au fost gasite în urma consumului de cocaina, amfetamine, și fenilpropanolamina, in ergotism, și cu
feocromocitoame, sugerand o origine vasospastica.
• O asociatie cu virusurile (virusuri herpetice) și Mycoplasma a fost, de asemenea, postulat; curcanii infectati cu Mycoplasma
gallisepticum dezvolta o boala foarte asemanatoare.
• Boala este rara, și este in primul rand a arterelor mici ale cortexului și meningelui.
• Prezinta la pacientii mai in varsta cu dureri de cap, tulburari de functiilor mentale mai mari, și accident vascular cerebral.
Barbatii sunt mai frecvent afectati.
• O varianta mai benigna a fost de asemenea descrisa (angeita benigna a SNC (BACNS)), care se gasește mai frecvent la femei.
• Simptomele sistemice sunt absente (daca sunt prezente, este probabil sa existe o vasculita sistemica cu afectare cerebrala).
Diagnostic
• Histologia arata ca cele mai multe cazuri au un infiltrat granulomatos in jurul vaselor de sange (angeita granulomatoasa a
SNC (GACNS)).
• CSF poate fi normal sau prezinta proteina si a numarul de celule crescut .
• Poate fi necesara scanarea IRM si angiografia pentru a stabili extinderea bolii.
• Nu exista teste imunologice specifice utile. Testul pentru vasculita sistemica (ANA, ANCA), fac parte a criteriilor de
excludere.
Tratament
• Tratamentul este cu steroizi si ciclofosfamida, ca și pentru granulomatoza Wegener. Azatioprina (AZA) și metotrexatul
(MTX) pot fi folosite pentru a mentine remisia.
• Utilizarea vasodilatatoarelor cerebrale (nimodipina, nicardipina) pentru a diminua vasospasmul a fost, de asemenea,
sustinuta.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare

Screening infectios (HIV, sifilis,


herpesvirusuri, Mycobacterii,
Borrelia, Bartonella)
FBC FBC si WBC diferential

Cr&E Cr&E, LFTs (MTX,AZA)

Titrul ANCA (MPO, PR3)


ANA, ENA, dsDNA
Imunoglobuline si elecroforeza

C3, C4
ESR, CRP ESR, CRP

Biopsie de creier

Teste pentru PACNS


Boala Behcet
•Aceasta este o vasculita multisistemica care, neobișnuit, implică venele precum și
arterele. Criteriile internaționale convenite de diagnostic sunt dupa cum urmeaza.
•Ulcerații orale recurente cu cel puțin doua din urmatoarele: ulcerații genitale
recurente, leziuni oculare, leziuni ale pielii, formarea de pustule sterile la site-ul
traumatismului pielii, punctie cu ac.
  Etiologia și imunopatogenia
•Histologia prezinta inflamatia transmurala vasculara cu implicare arteriala și venoasa.
•Boala este comuna in tarile est-mediteraneene in cazul in care exista o asociere
puternica cu HLA-B5 (B51) și, de asemenea, un creșteri DR2, DR7, și DR52.
•Cazuri sporadice apar, iar acestea nu au aceleași asociații MHC.
•Polimorfisme au fost identificate în ICAM-1, VEGF, iar gena FMF (MEFV), printre altele.
Semnificația este necunoscuta.
•Cauza bolii este necunoscuta.
•Un raspuns anormal la antigenii mucinelor Streptococului și eventual antigenii
Helicobacter pylori a fost postulat
Caracteristici imunologice includ următoarele:
•Raspuns excesiv la polimorfismul fMLP.
•Anticorpii IgA ai proteinei de șoc termic de 65kDa bacterieni.
•Anticorpii anti-celule endoteliale detectabile (acestea sunt nespecifice).
•Nivelele reduse lectinei de legare a manozei sunt asociate cu boli mai grave.
•Exista alterare in ambele subseturi Th1 și Th2 și producerea de citokine.
•Autoanticorpii au fost identificati la o serie de antigeni, inclusiv anti-Saccharomyces
cerevisiae (ASCA), ca și în boli inflamatorii intestinale, antigen S- retiniene, alte antigene
Caracteristici clinice si de prezentare
•Boala se caracterizeaza prin ulcerații orogenital recurente, similar cu ulcerație aftoasa dar
mai profund, care se poate vindeca cu cicatrice.
•Poate aparea eritem nodos.
Boala de ochi este adesea prezenta, inclusiv: uveita anterioara și posterioara, hipopion,
vasculita retiniana, atrofie optica.
Caracteristici vasculare includ: tromboflebita, tromboza venoasa profunda (TVP), arterita
(vas mare).
•Artralgii / artrita, care este adesea asimetrica și de obicei afecteaza articulațiile mari, in
special la genunchi.
•Boala CNS se datoreaza vasculitei si de obicei provoaca leziuni pontine.
Alte complicatii ale SNC include: pseudotumora cerebrala, mielita, meningita, tromboza de
sinus dural, sindroame cerebrale organice.
•Boala CNS este rara, dar cu un marker de prognostic slab.
•Hemoragie pulmonara (cu infiltrate difuza).
•Nefrita (rar).
Boli gastro-intestinale: boli inflamatorii intestinale clinic si histologic similare cu boala
Crohn.
•Tromboza venoasa poate duce la un sindrom Budd-Chiari și obstructia venei cave.
•Amiloidoza este o complicație pe termen lung
Diagnostic
• Nu exista markeri de diagnostic de rutina; diagnosticul este clinic. Exista un raspuns de faza acuta
semnificativ.
•Complementul C9 este adesea crescut. Exista niveluri ridicate circulante ale factorului von Willebrand (FvW).
•Anticorpii anti-cardiolipina pot fi crescuti in unele cazuri. 25% dintre pacienti pot avea crioglobuline.
•Imunoglobulinele sunt policlonal crescute. Cazurile MHC-asociate, dar mai frecvent cazuri sporadice, arata
fenomenul de pathergy. Testarea intenționată pentru pathergy poate fi folosita ca un test de diagnostic.
Tratament
•Tratamentul este dificil, și in principal vizeaza controlul simptomelor.
•Ulceratiile gurii pot fi tratate cu steroizi topici (granule de hidrocortizon, triamcinolon pasta, spray-uri cu
steroizi pentru astm pulverizate direct la ulcere). Ulceratiile genitale pot fi tratata cu creme cu steroizi topici.
•Artrita este de obicei tratata cu AINS. Ulceratiile pot fi tratate cu colchicina sau talidomida.
•Colchicina provoaca diaree în doze mari. Thalidomida nu trebuie utilizata la femeile de varsta fertila, fara
dezbatere cu privire la riscurile teratogene. Aceasta determina neuropatie.
•Este necesar consimtamantul detaliat. Furnizorii din Marea Britanie cer participarea la un program de
monitorizare oficial.
•Studii de conducere nervoasa de referință sunt obligatorii. Riscurile sunt semnificative,iar beneficiile adesea
lipsesc.
•Pentoxifilina este un agent oral alternativ (slab!) la anti-TNF.
•Corticosteroizii au un efect benefic pe termen scurt, dar exista putine dovezi pentru beneficii pe termen lung
si utilizarea cronica ar trebui evitata.
•Vasculita sistemica justifica utilizarea de ciclosporina, tacrolimus, azatioprina, micofenolat mofetil sau doze
mici de metotrexat oral saptamanal.
• implicarea ochilor și SNC poarta un prognostic slab. Azatioprina, micofenolat, ciclosporina, tacrolimusul s-
au dovedit a fi de un beneficiu semnificativ, deși, de obicei, boala recidiveaza cand medicamentele sunt
retrase.
•Medicamentele anti-TNF (etanercept, infliximab) sunt valoroase în boala severa.
•lnterferon-A2A (3-19mU 3x pe saptamana) este benefic pentru ulceratii greu de rezolvat si in boli oculare
sau boli neurologice.
•Alte medicamente care au fost folosite includ dapsona și clofazimine.
•Anticoagulantele trebuie să fie folosite cu grija si sunt, probabil, contraindicate daca exista boala retinei.
Cereți sfatul oftalomogic de specialitate
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare

FBC FBC

Cr&E Cr&E

ESR, CRP ESR, CRP

Anticorpi anti-cardiolipina Monitorizare medicamente (nivel


ciclosporina, tacrolimus, LFTs)

Lupus anti-coagulant (dRWT)

Teste de excludere (ANCA,


ANA, ENA, dsDNA)

Teste pentru boala Behcet


Poliarterita nodoasa (PAN)
Etiologia și imunopatogenia
•Asociere foarte puternica cu infectia hepatitei B.
•Incidenta foarte mare in zonele in care VHB este endemica.
•10-30% din cazuri sunt asociate cu VHB, deși această cifra este mai mare în zonele endemice.
•Incidenta este in scadere cu utilizarea tot mai mare a vaccinurilor VHB.
•Imunofluorescenta demonstreaza antigene HBV. IgM si complement in peretii vaselor.
•De asemenea, asociate cu tuberculoza și infectii cu HIV.
•Exista o legatura foarte puternica cu leucemia cu celule paroase, si o vasculita like-PAN poate fi
prima caracteristica a procesului leucemic.
•Nu este o boala putin frecventa, cu o prevalenta de 63 pe milion.
•Inflamatia necrozanta a arterelor mijlocii, provoaca dilatarea anevrismala.
Caracteristici clinice si de prezentare
Principalele caracteristici clinice ale PAN sunt:
•febra
•Scadere in greutate
•leziuni nodulare ale pielii, dureroase (care trebuie sa fie diferentiate de cele ale eritemului nodos)
•hipertensiune (de multe ori cu un tahicardie)
•dureri abdominale (colecistita poate fi o caracteristica)
•mialgie
•artralgii
•mononevrita multiplex, neuropatie periferica
•orhita.
Diagnostic
  Principalele caracteristici de diagnostic sunt prezența de micro-anevrisme pe angiografia
vaselor mezenterice și renale și absenta ANCA.
• Acesta din urma este relativ o noua definitie pentru ca studii mai vechi au afirmat ca
ANCA a fost prezent intr-o anumita proportie de cazuri de PAN.
•Biopsiile arata ca modificarile inflamatorii sunt limitate de la arterele mici la arterele
mijlocii și nu exista nici o dovada de implicare a arterelor mici, care, daca ar fi prezente ar
indica un diagnostic de MPA.
•Pot fi necesare biopsia testiculara și musculara.
•Exista un raspuns profund de faza acuta si, de obicei, o leucocitoza.
•Prognosticul nefavorabil este indicat prin proteinurie (> 3 g pe 24 ore), insuficienta renala,
pancreatita si cardiomiopatie.

Tratament
•Tratamentul este cu corticosteroizi și citotoxice, fie ciclofosfamida sau azatioprina (ca
pentru granulomatoza Wegener).
•S-a sugerat ca vidarabina ± a-IFN (agenți antivirali) trebuiesc folosite pentru bolile asociate
cu VHB in combinatie cu plasmafereza pentru a reduce sarcina antigenica. Acest lucru este
inca experimental.
•<10% recidiva dupa un tratament de succes.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare

FBC FBC

Cr&E Cr&E

LFTs LFTs
Sumar de urina Sumar de urina

Clearance-ul la creatinina(sau Clearance-ul la creatinina(sau


echivalent izotopic) echivalent izotopic)

ESR/CRP ESR/CRP

Serologia hepatitelor
ANCA (PR3/MPO)
Excluderea anticorpilor (ANA,
ENA,dsDNA)
Biopsie (piele,muschi, nervi, testicule)

Imagistica (MRA,MRI)
Etiologia și imunopatogenia
Sindromul Churg-Strauss (CSS)
• CSS este considerat a fi un subset de PAN la persoanele atopice.
• De obicei, un prodrom alergic care dureaza de mai multi ani, in mod tipic cauzand astm, inainte de debutul vasculitei.
• Poate sa apara la astmaticii tratati cu antagonisti de leucotriene, desi acest lucru se poate datora retragerii steroizilor la pacientii cu CSS
nediagnosticate.
• Coincidenta bolii cailor respiratorii superioare și inferioare sugereaza caun antigen inhalat este trigger, desi nici unul nu a fost identificat
pana in prezent.
• Histologia prezinta vasculita necrozanta a arterelor mici si a arterelor medii si inflamatia intimei cu infiltrat eozinofilic. Granulomul
eozinofilic va fi vazut.
• Nivelurile proteinelor cationice ​eozinofilice (ECP) sunt ridicate în boala activa. Aceastî proteinî este cunoscut a fi neurotoxica si, prin
urmare, poate fi responsabila pentru unele dintre sechelelor neurologice.
Caracteristici clinice si de prezentare
• Debutul vasculitei este marcat de febra, stare generala de rau, si pierderea in greutate
• Mononevrita multiplex este comuna (de pana la 80%).
• Alte caracteristici sistemice includ: implicarea Gl cu sangerare, simptome inflamatorii intestinale, colecistita, implicarea cardiaca cu o
fibroza miocardica eozinofilica, endocardita, sau pericardita, leziuni vasculitice cutanate, sinusurile și caile respiratorii superioare sunt
adesea implicate.
Diagnostic
• Diagnosticul este in principal unul suspiciune clinica, sustinut de biopsii.
• Radiografia toracica poate arata infiltrate.
• Ecocardiografia poate arata exsudat pericardic, functie alterata LV, și endocardita.
• Este nevoie de testarea functiei pulmonare.
• Imagistica sinusurilor este utila (CT).
• Anemia normocitara normocromica este prezenta.
• Marcat eozinofilie in sangele periferic (> 1.5X10,9 / l).
• Masurarea ECP (dacă este disponibil) poate fi de ajutor in monitorizarea bolii, deși nu este un marker specific pentru CSS).
• IgE totale sunt, de asemenea, adesea ridicate, desi acest lucru este mai putin util ca un instrument de diagnosticare sau de
monitorizare.
• VSH și CRP sunt semnificativ crescute.
• Autoanticorpii peroxidazei eozinofilelor pot fi prezenti, ceea ce poate da un model atipic de colorare fluorescenta pe cytospins
neutrofile.Valoarea de diagnostic ramane incerta.
• 60% au anticorpi anti-mieloperoxidazei (P-ANCA) și 10% anticorpi anti-proteinaza 3(C-ANCA).
Teste pentru PAN
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare

FBC inclusiv numaratoarea eozinofilelor FBC inclusiv numaratoarea eozinofilelor

Cr&E Cr&E

LFTs LFTs

Sumar de urina Sumar de urina

Ecocardiografie & ECG Ecocardiografie & ECG

ESR/CRP ESR/CRP

Functia pulmonara Functia pulmonara

ANCA (PR3/MPO) ANCA

Excluderea anticorpilor (ANA, ENA,dsDNA) CXR

Biopsie (nervi)
Imagistica (CxR, CT sinus, plamani)
Tratament
•Tratamentul este cu steroizi și citotoxice, de obicei ciclofosfamida, ca și pentru alte tipuri de vasculita.
•Hidroxicarbamida (hidroxiuree) poate fi luata in consideratie, are o activitate puternic anti-eozinofilica.
•terapii utilizate cu beneficii intr-un numar mic de cazuri includ rituximab, omalizumab, interferon-a,
mepolizumab (anti-IL-5 MAB).
•Terapia cu steroizi poate fi necesar sa fie continuata pe termen lung pentru tratamentul astmului
bronsic. Recidivele sunt comune.

Sindromul Cogan
•Acesta este un sindrom rar de surditate datorat deteriorarii cohleare, keratita si vasculita.
•72% din cazuri au o vasculita sistemica necrozanta imposibil de distins de PAN.
•Afecteaza vasele de sange deosebit de mari, in special aorta si vasele coronariene (similare cu arterita
Takayasu).
•Vasculita
•Desi factorii declansatori nu este cunoscuti, sindromul a fost legat de infecții, inclusiv Chlamydia și
Borrelia.
•Fara teste specifice de diagnostic.
•Anticorpii pot fi detectati la antigenele urechii interne și antigenele S retiniene.
•Aceste antigene impartasesc omologia cu antigenul Ro și, de asemenea, cu Reovirus III proteina core
majora 1.
•Monitorizarea auzului și vederii este esențiala.
•Paraproteinele pot fi detectate in ser.
•De obicei, tratament ca si pentru granulomatoza Wegener, cu steroizi in doze mari și ciclofosfamida.
Gclosporin a fost, de asemenea, utilizat.
•Implanturile cohleare pot fi necesare pentru a restabili auzul.
Sindromul Kawasaki (Sindromul ganglionilor limfatici cutaneo-mucos)
Etiologia și imunopatogenia
• Sindromul Kawasaki a fost descris pentru prima data in Japonia, desi este cunoscut acum in intreaga lume.
• Forma endemica este asociată cu HLA-B51. Uneori mentionat ca PAN infantil.
• Caracteristicile histologice ale leziunilor vasculare sunt identice cu cele ale PAN.
• Etiologia este obscura, dar gruparea pe cazuri sugereaza un agent infectios.
• Posibila asociere cu parvovirusul B19.
• A fost, de asemenea, sugerat, pe baza utilizarii genei receptorului celulei T, ca boala se poate datora stimularii super-
antigenice, probabil determinate de super-antigenele toxinelor stafilococice sau streptococice.
• Acesta poate fi asociată cu polimorfisme ale genei ITPKC, un regulator negativ de activări ale celulelor T.

Caracteristici clinice si de prezentare


• Caracterizat printr-o febra mare pentru mai mult de 5 zile, insotita de: conjunctivita bilaterala, deteriorarea mucoaselor
(buze, limba), eruptii cutanate pe maini și picioare, cu descuamare, exantem macular, difuze, limfadenopatie cervicala.
• Alte cauze infecțioase trebuie sa fie fost excluse.
• Complicatia cel mai de temut este dezvoltarea de anevrisme coronariene, care au o mortalitate de 1-2% (mai mare, daca nu
sunt recunoscute).
• Pot aparea infarctul miocardic. Anevrismele pot de asemenea sa apara in alta parte.

Diagnostic
• In prezent nu există test de diagnostic specific.
• Atat ANCA cat si AECA sunt detectabile, dar acestea pot fi, de asemenea, gssite în alte boli febrile la copii.
• Nivelurile ridicate de receptor TNF solubil circulant s-au constatat, insa acest lucru nu este un test de rutina disponibil.
• Exista de multe ori trombocitoza. VSH / CRP crescute semnificativ.
• Ecocardiografia și ocazional angiografia sunt necesare pentru a evalua arterele coronare evidentiind anevrismele.
Tratament
•Tratamentul este alegerea dozelor mari de Ig IV (1 g / kg / zi timp de 2 zile sau 2g /
kg ca doza unica), impreuna cu aspirina (80-100 mg / kg / zi timp de 14 zile, cu
monitorizarea nivelurilor sanguine), ar trebui sa inceapa imediat ce diagnosticul este
suspectat.
•Acest regim previne dezvoltarea de anevrisme coronariene daca e inceput mai
devreme, dar nu are nici un efect odata ce acestea sunt stabilite.
•10% dintre pacienti sunt rezistenti la Ig IV.
•Corticosteroizii nu sunt de obicei folositi, dar pot fi valorosi in cazurile rezistente.
Dovada este sugerata de utilizarea de steroizi care poate creste riscul de anevrisme
coronariene.
•in cazul in care anevrismele sunt documentate, ar trebui sa fie continuat
tratamentul cu doze mici de aspirina ± anticoagulante.
•Infliximabul a fost folosit in cateva cazuri.
•Au fost necesare by-pass-ul arterei coronare si transplantul cardiac.
•Cu toate ca boala nu se repete in general, s-a sugerat (desi nu s-a dovedit), ca
tratamentul cu Ig IV crește riscul de recurență (circa 3% au boala recurente).
Granulomatoza Wegener 1
Granulomatoza Wegener este o vasculita sistemica granulomatoasa.

Etiologia și imunopatogenia
• Cauza este necunoscuta. Rapoartele conform carora cotrimoxazolul poate influența cursul bolii au ridicat posibilitatea
declansarii de catre o infectie.
• Asociate cu dezvoltarea de autoanticorpi specifici împotriva-proteinazei 3 (PR3. enzime ale neutrofilelor granulate).
• Autoanticorpii sunt cunoscuti pentru patrunderea in celulele intacte si inhibarea funcționarii enzimei prin legarea în apropierea
locului sau de catalizator, precum și prin interferarea cu inactivarea sa de catre α-antitripsina.
• Autoanticorpi potenteaza de asemenea, functiie neutrofilelor: chemotaxia ca raspuns la fMLP, adeziunea la
endoteliu, producerea de oxid nitric. Pr3 pot fi, de asemenea, exprimate de celulele endoteliale.
• C-ANCA poate creste moleculele adezive și de activare (E-selectina, VCAM-1, ICAM-1), precum si IL-8.
• Toate aceste efecte vor intensifica interactiunea inflamatorie dintre neutrofile si endoteliu.

Caracteristici clinice si de prezentare


• Granulomatoza Wegener apare in doua forme: boli sistemice, care includ intotdeauna o glomerulonefrita necrozanta si o
forma limitata, in care boala tinde sa fie localizata (tractul respirator superior și inferior) fara afectare renala.
• În ambele forme exista adesea un prodrom prelungit cu stare generala de rau , artralgii, și mialgii.Forma limitata prezinta în
mod tipic implicarea tractului respirator superior și inferior.
• Sinuzita și otita sunt comune. Apar cruste nazale, ulcerații, și sângerare.
• Cartilajul nazal este adesea erodat, ceea ce duce la colaps treptat al podului nasului. Stenoza subglotica este foarte tipica și
conduce la prezentarea acuta cu stridor.
• ar putea apare hemoptizia si radiografia toracica poate prezenta leziuni multiple "tun cu bile", de multe ori cu cavitate.
• Boala endobronhiala poate aparea, cauzand obstrucția tractului respirator inferior.
• Implicarea centrala a capului poate duce la proptosis și obstructie a venelor de drenaj.
• Eroziunea în principalele artere ale capului si gatului pot sa apara. Implicarea pielii poate include o vasculita leucocitoclastica.
• Alte complicațtii includ marirea parotidelor, endocardita (similar cu Libman-Sacks), mielita transversa, neuropatie periferica,
boala intestinului și granulomatoza. Poate aparea episclerita și uveita.
• Forma limitata rareori se dezvolta sistemic. Forma limitata poate fi local invaziva cu morbiditate și mortalitate considerabile.
• Forma sistemica tinde sa prezinte insuficiența renala fulminanta, de multe ori cu implicare pulmonara, febra mare, artralgii,
stare generala de rau. Caracteristicile observate in boala limitata vor fi, de asemenea, gasite. Leziunile pulmonare pot fi
confundate cu tumorile.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare

FBC FBC
Cr&E Cr&E

LFTs LFTs

Sumar de urina Sumar de urina

Functia renala ( clearance-ul creatininei sau izotopilor) Functia renala ( clearance-ul creatininei sau izotopilor)

ESR/CRP ESR/CRP

Functia pulmonara (obstructie laringeala/traheala) Functia pulmonara (obstructie laringeala/traheala)

ANCA (PR3/MPO) ANCA

Excluderea anticorpilor (ANA, ENA,dsDNA)

Biopsie (plamani, sinusuri,renichi)

Imagistica (CxR, CT sinusuri, plamani,RMI) CxR


CT/RMI serial (monitorizarea locala a bolii invazive)

Leucocite marcate cu iod/galium 67 Leucocite marcate cu iod/galium 67

Teste pentru granulomatoza Wegener


Granulomatoza Wegener 2: diagnostic si tratament
Diagnostic

•  Testul diagnostic este prezenta ANCA.


• Antigenul ținta major este proteinaza 3.
• 95% din pacienții au ANCA detectabili , iar dintre acestia 85% vor avea C-ANCA (anti-proteinaza 3) și 10%
P-ANCA (anti-myeloperoxidaza).
• Anticorpii anti-elastazei neutrofilelor au fost de asemenea detectati (P-ANCA model pe imunofluorescenta).
• Aproximativ 5% din cazuri sunt seronegative.
• Biopsia este, de asemenea, importanta și va arata vasculita granulomatoza, de multe ori cu necroza
fibrinoida.
• Biopsia renala va arata, de obicei, o glomerulonefrita necrozanta.
• Alte caracteristici includ: anemie normocroma normocitara, trombocitoza, leucocitoza (reactii leukaemoid
ocazionale), usoara eozinofilie (se distinge de CSS).
• Raspunsul in faza acuta (RES / CRP) este marcat.
• Factorii reumatoizi sunt detectabili in aproximativ 50%.
• Imunoglobulinele sunt de obicei normale.
• Monitorizarea bolii cu markeri în fază acută (CRP / RES) și detectarea seriata ANCA.
• Titrul de anticorpi nu se coreleaza cu gradul de activitate al bolii.
• Cresterea titrului poate anunta recidiva, dar nu intotdeauna.
• nu este afectata de infectiea secundara, care va creste CRP.
• ANCA rămâne pozitiv mai multi ani dupa ce remisia clinica a fost obținuta și tratament retras.
• Activitatea bolii este, de asemenea, marcat de o crestere a CD25 solubil (IL-2 receptor),FvW, ICAM-1, și
trombomodulina, dar nici unul dintre acești markeri suplimentari nu au fost evaluati critic.
• Funcția renala trebuie monitorizata regulat, iar sedimentul urinar inspectat pentru evidentierea deteriorarii
glomerulare.
•   Marcarea leucocitelor cu indiu sau scanarea cu galiu-67 poate fi utile pentru definirea siturilor de activitate
a bolii.
Tratament
•Standardul de aur al tratamentului sunt steroizii, administrati oral sau intravenos, impreuna cu
ciclofosfamida, fie ca terapie orala continua sau terapie orala / intravenoasa.
•Terapia orala continua cu ciclofosfamida poate fi mai eficienta, dar poate creste riscul
efectelor adverse pe termen lung (neoplazia vezicii urinare, leucemie mieloida).
• ciclofosfamida IV trebuie să fie insotita de mesna ? pentru a preveni cistita hemoragica.
•Azatioprina si micofenolatul mofetil nu sunt utilizate pentru inducerea remisiei, dar pot fi
utilizate pentru terapia de intretinere.
•Dozele mici de metotrexat saptamanal (20-30mg / saptamana) au fost, de asemenea eficace ca
terapie de intretinere (a se evita in cazul in care exista boli hepatice sau insuficienta renala).
•Cotrimoxazol poate avea ca efect modificarea bolii, dar ar trebui să fie folosit numai ca agent
unic atunci cand nu exista doar boala cailor respiratorii superioare.
•Toti pacientii trebuie sa primeasca tratament cu doze mici ca profilaxie impotriva pneumoniei
cu Pneumocystis carinii secundara imunosupresiei. A nu se folosi in asociere cu metotrexatul.
Azitromicina sau atovaquanona sunt alternative.
•Ciclosporina (pana la 5 mg / kg / zi, cu monitorizarea nivelurilor sanguine) poate fi eficace în
combinatie cu steroizi.
•Dozele mari de Ig IV (0,4 g / kg / zi timp de 5 zile, repetat lunar) a fost sugerat ca o
alternativa in anumite studii.
•Alte terapii folosite in boala rezistenta includ alemtuzumab (anti-CD52, Campath), rituximab,
infliximab, și 15-deoxispergualina.
•Traheostomia poate fi necesara pentru boala laringiana.
Granulomatoza limfomatoida
Etiologia și imunopatogenia
• O conditie neobisnuita în care exista o proliferare si infiltrare limfocitara afectand arterele si venele mici,
in principal.
• Poate imita granulomatoza Wegener, dar nu este o vasculita adevarata.
• EBV + limfoproliferarea celulelor B , insotita de reactia celulelor T.
• Apare la pacientii cu boli autoimune si, in asociere cu HIV.
• Poate fi dificila distinctia de limfomul angiocentric. Poate fi o varianta a limfomului neobișsnuit.
Caracteristici clinice
• Caracteristicile clinice cheie includ urmatoarele:
• Implicarea pulmonara cu dispnee și tuse.
• Radiologic multiplii noduli.
• Implicarea cailor respiratorii superioare , inclusiv a sinusurilor, este comuna și poate mima granulomul
letal.
• Leziuni cutanate, incluzand noduli și ulcere, prezenti la> 50% dintre pacienți.
• Implicare renala cu proteinurie și hematurie.
• Implicarea SNC este fie din cauza leziunilor de masa sau este un proces mult mai difuz din cauza infiltrarii
vasculare.
• Extinderea la nivelul ganglionilor limfatici si splenici este foarte rara și lipsa lor o distinge de adevaratul
limfom.
• Mialgie și artralgie.
Diagnostic
• Nici un test de diagnostic specific, altul decat biopsia.
Tratament
• Tratamentul cuprinde steroizi, plus ciclofosfamida, desi dificultatea de a distinge boala de limfom a
însemnat că protocoalele de limfom agresive au fost de asemenea folosite.
• Iradierea poate fi utila pentru boala localizata.
Arterita cu celule gigante (GCA) si polimialgia reumatica
(PMR)
• Etiologia și imunopatogenia
• Aceste două boli sunt strâns asociate și predominant afectează persoanele în vârstă,
cu o incidență de vârf la cele peste 70de ani. Poate să apară la pacienții mai tineri la
care diagnosticul nu poate fi luat in considerare. Boli aproape exclusiv caucaziene.
Predominanta feminina de 3: 1.
• Incidența este> 170 la un milion, ceea ce le face boli comune.
• Asociații cunoscute cu HLA-DR4. Cauza este necunoscută, deși pot să apară în
asociere cu leucemie mieloidă acută și infectia cu HTLV-1 . Clonalitatea limitată a
celulelor T sugerează stimulul antigenic localizat. Macrofagele produc niveluri
ridicate de IL-1 și IL-6.
• Caracteristici clinice si de prezentare
• Prezentarea tipică de GCA este cu dureri de cap, febra și anemie in bolile cronice.
Arterele temporale sunt adesea umflate, rosii.
• Alte caracteristici ale GCA includ: claudicația maxilarului / limbii, orbire bruscă
(apare la 10% prin ocluzia arterei retiniene sau orbire corticală), paralizii musculare
extra-oculare, simptome de ischemie în brațe și picioare, accident vascular cerebral,
infarct miocardic, anevrisme inflamatorii ale aortei și ramuri mari, febră de origine
necunoscută (PUO) la vârstnici. GCA este o vasculita sistemica, nu doar una
localizată (artera temporala) .
• Caracteristicile PMR includ: durere la nivelul membrelor, brâului, rigiditate
marcata dimineata, sinovita ușoara fara boala eroziva.
Diagnostic
Nu exista teste imunologice specifice in prezent.
Diagnosticul este clinic susținut de biopsia arterei temporale.
O lungime rezonabilă a arterei ar trebui să fie eliminata pentru ca procesul bolii este de multe ori
neuniform.
Pan-arterita este prezenta.
Există un infiltrat de celule T, predominant celule T CD4 + și macrofage cu celule gigant.
Celulele T sunt infiltrate de o clonalitate limitata.
Pre-tratamentul timp de până la o săptămână cu steroizi nu va elimina aparițiile tipice.
Scanarea (IRM) și angiografia (ARR) pot fi necesare pentru a delimita afectarea vaselor mari (aorta și
ramuri).
Răspunsul in faza acută (CRP / VSH) este marcat.
Pacienții ocazional au o deficienta in răspunsul de fază acută, în ciuda dovezilor bolii pe biopsie.
Anemia normocitara normocroma este de obicei.
Imunoglobulinele și complementul sunt normale.
Tratament
Pentru GCA se utilizeaza steroizi in doze mari (60-100mg / zi inițial), care sunt reduse rapid la niveluri
de întreținere (7,5-10 mg / zi) și se continua timp de 18-24 luni.
Este utilizat minimul necesar pentru continuarea suprimarii bolii, determinat prin suprimarea răspunsului
in fază acuta și simptomele clinice.
CRP este mai util pentru monitorizarea decât VSH.
Imposibilitatea de a controla boala cu doze mari de steroizi poate necesita utilizarea de agenți citotoxici,
cum ar fi azatioprina sau ciclofosfamida.
Tratamentul PMR în absența GCA nu necesită steroizi in doze mai mici, de obicei mai mult de 20 mg /
zi.
Boala Takayasu (sindromul arcului aortic)
• Etiologia și imunopatogenia
• Predominant o boală la pacienți din Orient.
• Asociere puternică cu HLA B52 și, de asemenea, B39.
• 85% din cazuri sunt femei. Vârsta de debut este, de obicei <40 ani, de multe ori în adolescenta și la femei
tinere.
• Histologia prezinta un infiltrat granulomatoas cu celule gigante multinucleate cu o distribuție neuniforma.
• Boala începe în tunica medie și nu există proliferarea intimei.
• Complexele imune circulante au fost demonstrate. În faza târzie (fără puls), există scleroza transmurală .
• Caracteristici clinice si de prezentare
• Există o fază de pre-fără puls cu dispnee de efort, tuse, tahicardie.
• După un interval variabil, există o prezentare subacuta cu febră, stare generală de rău, transpirații nocturne,
greață, și claudicatie membrelor inferioare/ superioare.
• Poate aparea eritemul nodos.
• Există de multe ori artralgie cu sinovită. Boala poate fi asociată artrita reumatoidă juvenilă sau spondilita
juvenila sau a adultului .
• Poate implica arterele coronare.
• Aorta și / sau arterele pulmonare sunt implicate la 50% dintre pacienți.
• Alte complicații includ durerile de cap, accidentul vascular cerebral, pierderea vederii, boala pulmonară
interstițială, hipertensiunea pulmonară, hipertensiune renovasculară și glomerulonefrită.
• Retinopatia Takayasu se datorează ischemiei.
• Cinci tipuri sunt recunoscute, in functie de implicare arteriala:
• Tip IA: aorta ascendentă, arcul aortic, si vasele fără anevrisme.
• Tip IB; ca pentru IA, dar cu anevrisme.
• De tip II: aorta toraco-abdominală.
• Tip III: arc aortic și aorta toraco-abdominală.
• Tipul IV: arterele pulmonare.
• În sarcină boala poate fi accelerata, cu hipertensiune arterială marcată.
Diagnostic
Nu exista teste de diagnostic, în afară de angiografie (ARR) și biopsie.
Răspunsul in faza acută (VSH / CRP) este ridicat în faza inflamatorie acuta precoce
a bolii.
Imunoglobulinele sunt crescute în unele cazuri.
Anemia și leucocitoza sunt prezente pe hemoleucograma completă.
Anticorpii anti-aortă și AECA au fost demonstrate.
Poate să apară proteinurie (ușoară) și hematurie.
Tratament
În etapa inflamatorie, boala raspunde la steroizii in doze mari.
Medicamentele citotoxice (ciclofosfamidă, metotrexatul) pot fi utilizate atunci când
există un răspuns slab la steroizi.
Chirurgia sau angioplastia percutană cu stent poate fi necesara pentru bypass-ul
arterelor sclerotice în stadiul terminal al bolii.
Vasculita urticariei (vasculita hipocomplementara urticariana)
• Etiologia și imunopatogenia
• Trei tipuri sunt recunoscute:
• varianta normocomplementara-idiopatica și benigna
• varianta hypocomplementara în asociere cu alte DTC
• variantă hypocomplementara în asociere cu autoanticorpi la Clq.
• Marcat predominanta feminina.
• un autoanticorp al regiunii colagenului C1q poate fi găsit și activează calea clasică a
complementului. Un sindrom similar poate să apară cu factor-C3 nefritic (a se vedea partea 2).
• Pot să apară cu LES.
Caracteristici clinice si de prezentare
• Crize recurente de urticarie prelungite atipice, persistente timp de> 24 ore ( poate fi de până la
72 de ore), și pigmentarea maro din cauza celulelor rosii extravazate.
• Leziunile cutanate tind să fie dureroase , mai degrabă decât pruriginoase.
• Adesea însoțite de artrită (non-erozivă); glomerulonefrită în 40%.
• Apare frecvent în asociere cu alte boli ale tesutului conjunctiv: LES, sindrom Sjogren și
crioglobulinemie.
• Boli obstructive pulmonare (mai rău la fumatori) și boala valvelor cardiace poate să apară.
• Inflamație oculară.
Diagnostic
Leziuni tipice ale pielii- biopsia va confirma vasculita (leucocitoclastic).
Creșterea răspunslui in faza acută.
Biopsiile renale arată IgG granular de-a lungul membranei bazale glomerulare.
CH100 este scăzut / absent, și C1q, C2 și C4 sunt reduse.
Detectarea anticorpilor C1q.
Tratament
Steroizii, antimalarice, colchicina, sau dapsona (afectează chemotaxisul și activitatea
lizozomala a neutrofilelor și aderenta neutrofilelor-verifica nivelurile de G6PD primul!).
Terapia imunosupresoare cu corticosteroizi, azatioprină, ciclofosfamidă, metotrexat, sau
micofenolat a fost folosita în cazurile severe.
Plasmafereza poate fi utilizata (atentie recul dacă nu sunt combinate cu imunosupresia
celulelor B).
Cazurile severe pot răspunde bine la rituximab.
Eritem elevatum diutinum
O boală extrem de rară, în special la persoanele în vârstă (deși poate să apară la fete în copilărie).
Caracterizat de:
Leziunile purpurice cutanate însoțite de plăci persistente roșii / portocalii (cum ar fi xantomul)
noduli violacei peste suprafețele de extensie.
Histologae leziunilor proaspete arată o vasculită leucocitoclastica.
Leziunile mai vechi prezinta dovezi de depunere de lipide, cu histiocite.
Imunoglobulinele sunt crescute.
Poate să apară infecția HIV (imita sarcomul Kaposi) și asocierea cu mielomul (în special IgA), leucemie
cu celule păroase, crioglobulinemie și boala celiaca.
Considerat a fi din cauza unui răspuns imun aberant la un agent patogen (nedefinit).
Tratamentul de primă linie este dapsona.
Sulfapiridină și corticosteroizii sunt de asemenea folosite.
Ciclofosfamida și clorambucil utilizate în cazul în care IgA este ridicata.

Sindromul lui Degos


Sindrom rar de vasculită ocluziva cu multiple infarcte cutanate, mezenterice, și ale SNC.
Leziunile cutanate cu papule nedureroase;.
Apare mai ales la caucazienii in varsta.
Histologia prezinta mai multe infarcte cu infiltrate limfocitare insuficiente și monocite.
Cauza este incerta; Celulele T activate pot juca un rol.
O etiologie virală a fost propusa.
Tratamentul este nesatisfăcător. Steroizii și citotoxicele sunt nefolositoare; aspirina și anticoagulanelet pot
ajuta.
Eritem nodos
Etiologia și imunopatogenia
Aceasta este o formă de vasculită a vaselor mici care afectează în special grăsimea țesutului subcutanat.
Este invariabil secundar unei injurii infecțioase sau toxice.
Cauzele sunt o multitudine, dar la nivel mondial cea mai frecventa cauza este infectia cu micobacterii (TBC si
lepra).
În Marea Britanie cele mai frecvente cauze sunt:
infecția streptococică
sarcoidoza.
Acesta poate fi, de asemenea, cauzat de alte infectii:
virala (EBV)
fungica (Histoplasma, blastomicoza)
bacteriana (Yersinia, tularemie, boala zgarieturii pisicii, limfogranulomul venereum).
De asemenea, este asociat cu: boală inflamatorie intestinală, sindromul Behcet, leucemie și limfom, sarcina, pilule
contraceptive orale, sulfonamide.
Caracteristici clinice si de prezentare
Caracteristice sunt culoarea roșie umflaturile dureroase pe gambe, și mai puțin frecvent pe brate.
Acestea se clarifice, de multe ori cu descuamarea pielii, lăsând o zonă pigmentata maro.
Poate recidiva în cazul in care boala de bază nu este identificata.
de multe ori febră, stare generală de rău, și artralgii.
Diagnostic
Cel mai important in ancheta este istoricul pacientului, inclusiv medicamentele și călătoriile, urmate de o
radiografie toracică.
Alte investigații vor fi determinată de tipul de precipitare suspectat.
Răspunsul de fază acută va fi semnificativ crescut.
Tratament
Tratamentul este în primul rând pentru boala de bază.
AINS elimina disconfortul.
Corticosteroizii reduc, de asemenea durerea, dar nu viteza de rezoluție.
Boala Weber-Christian (paniculita recidivantă febrilă)
Etiologia și immunpatogeneza
Boala inflamatorie infiltrative rare a grăsimii.
Apare, de obicei la femei tinere din Caucaz.

Caracteristici clinice
noduli ai pielii.
Febra.
Artralgii.
Mialgie.
Diagnostic
Biopsia pielii.
Vasculita vaselor mici poate fi prezentă.
Tratament
Nici un tratament ca standard de aur.
AINS, corticosteroizi, tetraciclina, antimalarice, talidomida, și medicamente
imunosupresoare au fost încercate.
Policondrita recurenta
Etiologia și imunopatogeneza
• Boala autoimuna rara care afecteaza cartilajul.
• Boala vârstei mijlocii și mai în vârstă.
• Incidenta pe sexe este egala.
• 20% dintre pacienti au anticorpi anti-colagen de tip II , dar acestia au o valoare diagnostica sau predictiva
mica.
• Matrilin-1 poate fi, de asemenea, un antigen țintă.
• HLA-DR4 este prezent la 56% din pacienți, comparativ cu 25% din controale, dar nu există nici o asociere
cu anumite alele HLA-DRB1 și nici o asociere cu HLA-B27, în ciuda asemănărilor cu spondilita
anchilozantă.
• Există un infiltrat celular mononuclear al cartilajului.
• Există o vasculita necrozanta vaselor mici /medii de sânge, însoțită de o vasculită cutanată.
• Depozitele de Imunoglobulina și complement se gasesc la sites-urile de inflamatie.
Caracteristici clinice si de prezentare
• Afectează în mod obișnuit cartilajul nasului și urechea care devin rosii si extrem de dureroase.
• Mai rar, este asociat cu deteriorarea cartilajului traheei (cauzând insuficiență respiratorie), laringe (cauzând
răgușeală), inelelor valvelor cardiace (cauzând insuficienta aortică), și jonctiuni costochondrale.
• Există de multe ori o artrită non-deformanta, pierderea auzului, febră, stare generală de rău și.
• Aceasta este o cauza rara de PUO.
• Implicarea Eye include episclerita, conjunctivită.
• Este important să se distinga de granulomatoza Wegener, sindromul Cogan, de cauzele infecțioase, și
chondrodermatitita nodulara cronică, care este limitată la ureche.
• O chondrita focală poate fi văzută în SLE.
Diagnostic
Răspunsul in faza acuta este marcat (VSH, CRP și complementul).
Hemograma prezinta anemie in bolile cronice și leucocitoza.
Titruri scazute RhF, C-ANCA. P-ANCA și ANA pot fi observate.
Functia pulmonara pentru evidentierea traheomalaciei.
RMN cailor respiratorii superioare este valoros.
Tratament
AINS în cazul în care boala este ușoară.
Steroizi ± ciclofosfamida sau ciclosporina în cazul în care boala este mai raspandita.
Dapsona a fost de asemenea utilizata.
Poate fi necesară înlocuirea valvei aortice și stenturi traheale.

Fibroza chistica
Pacientii cu FC pot dezvolta vasculita.
Acest lucru a fost asociat cu prezența atipica a ANCA.
Specificitatea acestor ANCA s-a dovedit a fi împotriva bacteriilor / creșterii
permeabilității (BPI) proteinelor neutrofilelor granulare.
Tulburarea este probabil declanșata de infecție cronică prezenta la pacientii cu CF, deși
relația exactă rămâne sa fie stabilită.
Vasculita este un marker de prognostic slab.
Infectia ca trigger al vasculitei
• Multe dintre vasculitele discutate mai sus sunt suspectate sau cunoscute, fie sunt
declanșate de infecție.
• Cauzele includ următoarele:
• Invazia microbiană directă a arborelui vascular: aortita cu criptococ, Aspergillus,
Salmonella, Pseudomonas, emboli septici.
• Replicarea patogenilor în celulele endoteliale: vasculită rickettsiala (Rickettsia se
găsesc în celulele endoteliale ale membrelor gangrenoase). VZV la pacienții
imunodeprimați cu limfom (vasculită cutanată cu VZV în celulele endoteliale).
• HIV este recunoscut pentru a provoca o gama larga de raspunsuri cu vasculită, inclusiv
PAN și HSP cum ar fi vasculita vaselor mici (leucocitoclastice și neutrofile), și poate
include, de asemenea, vasculita cerebrala.
• Tuberculoza poate cauza o boală PAN-like.
• Vasculita CMV explica ulcerul gastro-intestinal, pneumonie, si leziunile cutanate
(ulcere).
• Sifilisul (în prezent rar în Marea Britanie) cauzează o endarterita.
• Borrelia este asociata cu o vasculita, reprezentata în special pentru caracteristicile SNC
(boala Lyme).
• Bartonella este de asemenea asociat cu o vasculita.
• Mecanismele pot include: depunerea complexelor imune și activarea complementului
cu recrutarea secundara de celule inflamatorii, hipersensibilitate de tip IV cu formarea
de granuloame și activarea celulelor T, fie cu leziuni tisulare directe sau eliberare de
citokine, anticorpii de reacție împotriva agenților patogeni pot afecta direct
componentele gazdei: acest lucru poate implica generarea de crioglobuline (în VHB).
Vasculite maligne sociate
Vasculita poate să apară ca un fenomen paraneoplazic.
Exemplele includ următoarele:
Asociația PAN cu leucemie cu celule păroase (asociație puternică, vasculita rezolva cu tratament HCL, care include un
IFN).
Vasculita Leucocitoclastica a fost asociata cu leucemie mielomonocitară, limfom cu celule T, tumora Wilm, și
carcinom cu celule renale.
Vasculita este puternic asociata cu limfocitoza cronică cu celule NK (vasculita, urticarie, PAN și glomerulonefrita
acută).
Tumori se pot prezent ca "vasculita".
Myxom (diagnosticat prin demonstrarea materialului mixomatos pe biopsie).
Limfom angiocentric cu celule T (leziuni cutanate, mai ales la vârstnici) mimeza PAN, WG, și LG.
Vasculita poate prezenta ca un neoplasm.
Wegener și granulomatoza limfomatoidă.
PAN: o prezentare testiculara de PAN este adesea confundata cu tumori testiculare. Biopsia va face diferența între
cele două și va preveni orhiectomia inutila.
Vasculite asociate mediacamentelor
Vasculitele asociate medicamentelor sunt responsabile pentru 10-20% din toate vasculitele dermatologice.
Prezentarea poate fi în orice moment dupa ce mediacamentul a fost administrat, inclusiv după mulți ani de terapie.
Adesea însoțită de febră, artralgii, hepatită, și limfadenopatie.
Complicația vasculara sistemica este variabilă și poate include pulmonanii, cordul, SNC, și rinichiI. Pot exista
caracteristici tipice ale bolii serului. Orice medicament este un potential declansator al reacției vasculitice.
Cauzele frecvente includ: aspirina, penicilina, tiazidele, sulfonamidele, AZT, citokine-a-IFN (care poate fi efectiv
utilizat pentru tratarea vasculitei asociată cu HBV și HCV) și factorii de stimulare a coloniei, cum ar fi G-CSF (vasculita
este legată de creșterea numărului de neutrofile).
Cazuri rare au fost raportate cu mediacmente ilegale (amfetamine, cocaina, heroina, LSD), dar în multe dintre
rapoarte rolul virusurilor hepatitice nu afost exclus.
Vasculita secundară a țesutului conjunctiv și alte boli autoimune
Vasculita este o caracteristică bine recunoscuta a tuturor bolilor țesutului conjunctiv.
Vasculita reumatoida este o vasculita a vaselor mici caracterizata prin: nivel foarte ridicat de factor reumatoid, atipic
ANCA împotriva elastazei și lactoferinei (P-ANCA) -nu e specific pentru vasculita reumatoida.
Sindromul Sjogren este asociat cu vasculita în 5-10% din cazuri.
Acesta este caracterizat prin: purpura, urticarie recurenta, ulcerații ale pielii, mononevrita multiplex
Fenomenul Raynaud (comun) infarctul de intestin din vasculita sistemica (rar), glomerulonefrita (rar)
Hipergamaglobulinemia, titru crescut de RhF, anticorpi anti-Ro (în special cu leziuni purpurice), crioglobuline
Tratamentul SS este cu steroizi ± ciclofosfamida.
LES, scleroza sistemică, dermatomiozita / polimiozita, bolile inflamatorii intestinale, PBC și sindromul Goodpasture sunt
toate asociate cu vasculita vaselor medii si mici .
Sindromul Sneddon este un complex de livedo reticularis si endarterita obliteranta, în special a arterelor cerebrale
mijlocii, ceea ce duce la accident vascular cerebral. Acesta este adesea asociat cu anticorpi anti-fosfolipide (ALC sau
ACA).
Crioglobulinemia și criofibrinogenemia
Crioglobulinemia
Crioglobulinemia mixta esențiala (de tip II) (a se vedea partea 2) este asociata cu: purpura (vasculita cu leucocitoclasti),
fenomen Raynaud, artralgii, neuropatie periferică severă, sindromul Sjogren, glomerulonefrita, boli de ficat.
Există, de obicei, o paraproteinemie IgMk cu activitate RhF și dovezi ale unei boli limfoproliferative de calitate
inferioară.
Boala este foarte comună în nordul Italiei; există o asociere importantă cu infectie cronica cu VHC.
Mai puțin frecvent intalnite in infectiilor cu VHB și EBV.
Alte infecții cu bacteriemie cronice, cum ar fi nefrita ,endocardita, pot, de asemenea, duce la formarea de crioglobuline.
Studiile arată complement C1 scăzut, C2, C4.
Vâscozitatea plasmei este crescuta.
Unii pacienți cu glomerulonefrita au un anticorp pentru un antigen renal de 50 kDa, deși natura antigenului este
necunoscuta.
Plasmafereza poate fi necesară și a-IFN cu ribavirina, pot fi încercate pentru a elimina VHC.
Criofibrinogenemia
Se comportă într-un mod foarte asemănător cu crioglobulinemia, cu purpura ,ulcerele hemoragice, și tromboză vaselor de
sange superficiale la nivelul extremităților expuse.
Poate fi idiopatică sau asociată cu malignitate
Purpura Hypergamaglobulinemica a lui Waldenstrom și embolii colesterolici
Purpura Hypergamaglobulinemica a lui Waldenstrom
Boala benigna caracterizata prin leziuni purpurice și o creștere policlonala cu imunoglobuline.
Niveluri ridicate de complexe imune pot fi detectate.
Există o vasculita cutanata necrotizanta.
Cauza este necunoscuta.
Tratamentul nu este necesara.
Embolii colesterolici
Acestia pot mima vasculita, cu un model-PAN ca al leziunilor cutanate.
Febra, mialgii, VSH crescut, hipertensiune arteriala, precum și eozinofilia apar.
Biopsia pielii demonstreaza prezența colesterolului.
Poate aparea în urma investigațiilor vasculare invazive, precum și spontan.
Simptomele pot fi cronice.
Myxomul atrial și boala serului - myxomul atrial
Mixoamele atriale imita vasculita cand embolii sunt varsati.
Embolii apar in vasele de sange mici distale și da aparițiile tipice ale leziunilor cutanate vasculitice mici, cu multiple hemoragii.
Leziunile embolice mai grave sunt principalele complicatii (accidente vasculare cerebrale).
Aparițiile sunt foarte similare cu cele ale SBE.
Prolapsul tumorii prin valva mitrala poate fi identificat prin auscultatie cardiaca.
Tumorile pot secreta niveluri ridicate de IL-6 și, prin urmare, sunt însoțite de stare generală de rău, febră, un CRP / VSHcrescute, și o
creștere policlonala ci imunoglobuline.
Testul de diagnosticare este ecocardiografie.
Tratamentul este indepartarea chirurgicala.
Deoarece tumorile sunt benigne, îndepărtarea este curativa și recurența este puțin probabila.
Boală serului
Caracterizată prin febră, poliartrită, limfadenopatie, și urticarie 7-14 zile de la expunerea primară și 1-3 zile după expunerea secundară la
proteinele străine sau la consumul de droguri modificat proteinele proprii ​(cu penicilină).
CRP va fi ridicat și VSH va crește în timpul bolii.
Nivelurile complementului pot creste temporar.
Tratamentul este simptomatic; corticosteroizii pot ajuta.
Boala este de obicei auto-limitata; complexele imune sunt eliminate și va exista o creștere a produșilor de degradare C3.
Funcția renală se poate deteriora
Curs 23
Boli cu determinism mixt
Sarcoidoza
• Sarcoidoza este o boala multisistemica caracterizata prin granulom non-cazeos.
• Prezentare
– Prezentarea comuna include: limfadenopatie bihilara asimptomatica, eritem nodos, artrita si limfadenopatie hilara
(sindrom Lofgrens), febra uveoparotidiana (sindrom von Heerfordt), afectare cerebrala, prezentare multisistemica care
poate afecta toate organele.
– Alte aspecte clinice includ: eritem nodos,artralgii, afectare tegumentara, semne si simptome de hipercalcemie.
• Cauze si imunopatogeneza
-Formarea granulomului non-cazeos este tipica dar nu este patognomonica.
-diagnosticul diferential al granuloamelor non-cazeoase este variata si include: infectii (Toxoplasma,
Bartonella),limfom, carcinom, berilioza cauzata de expunerea la berilium, vasculita si boli ale tesutului
conjunctiv, boala Chron, boala granulomatoasa cronica.
-Granulomul contine o zona centrala cu macrofage, celule epitelioide si celule gigante Langerhans inconjurate de
limfocite ( majoritatea CD4 + si plasmocite ) monocite si fibroblaste.
-Macrofagele sunt activate si elibereaza enzime si 1,25- dihidroxicolecalciferol = > tendinta la hipercalcemie.
-IL-2 sunt eliberate; IL-18 se asociaza cu formarea granulomului.
-Limfopenie in sangele periferic (celule T si B), alergii cutanate, proliferare limfocitara slaba la testele in vitro.
- Celulele T au un “fenotip activat” si studiile receptorului celulei T arata pozitia oblica, inclinata a lantului V
=> poate fi compatibila cu raspunsul unui singur patogen inca neidentificat.
- Manifestarile bolii se asociaza cu fenotip Th 1.
-Imunoglobunlinele serice sunt crescute si poate rezulta nivel scazut de autoanticorpi . Anticorpi Ig M anti
celule T pot fi detectati.
-lavajul bronhoalveolar arata limfocitoza ( predominant celule T CD4 cu niveluri inalte de markeri de activare
si de adeziune ) si monocite /macrofage (deasemenea sunt activate MHC clasa II )
-Markeri activati solubili , precum slL-2R sunt crescuti.
INVESTIGATII:
•- Nu exista teste specifice pentru sarcoidoza .
•-Niveluri crescute de ACE se gasesc la aproximativ 60% din pacienti ( eliberate de celulele epitelioide in granulom )
•-Hipercalcemie ( si hipercalciurie )
•- Imunoglobulinele serice arata o crestere poligonala a tuturor claselor ,dar predominant Ig.G
•- Factori reumatoizi in titru scazut si anticorpi anti-nucleari pot fi prezenti.
•Limfocitele in sangele periferic sunt scazute – limfopenie generalizata –cu o scadere proportioanala a tuturor tipurilor de
celule.
•- DTH arata alergie. Nu este nevoie de a evalua proliferarea limfocitelor in vitro.
•- Biopsia si testarea imunohistochimica este utila pentru diagnostic.
•- Testul Kveim in care se injecteaza subcutan un extract din splina afectata de sarcoidoza dupa care se face biopsie cutanata
dupa 4- 6 saptamani era folosit in trecut: se forma un granulom la locul injectiei. Acest test care foloseste subiecti umani nu
mai este folosit .
•- Studiile BAL sunt utile in cazul in care exista afectare a plamanului, desi modificarile nu sunt specifice bolii .
•- Imagistica cu galium-67 este utila in identificarea granulomului.
•- Benzile CSF oligoclonale pot fi prezente ( din nou, nespecifice) in sarcoidoza cerebrala.
•Testele functionale pulmonare si examenele radiologice sunt esentiale

TRATAMENT
•-Boala asimptomatica descoperita incidental la radiografie toracica nu necesita tratament specific.
•- Tratamentul eritemului nodos cu AINS initial.
•-Boala simptomatica necesita doze scazute -> moderate de steroizi.
•- Ocazional pacientii necesita alte imunosupresoare (agenti non-steroidali: ciclofosfamida, metrotrexat si azatioprina ).
Ciclosporina si hidroxiclorochina pot fi de ajutor prin efectele lor asupra activarii limfocitului T. Infliximab a fost
deasemenea utilizat.
•- Pacientii cu uveita pot necesita tratament agresiv pentru a pastra vederea .
•- Boala pulmonara progresiva poate fi o indictaie de transplant de plaman dar boala recidiveaza in 30-80% din cazuri.

PROGNOSTIC
•-Boala asimptomtica de obicei se remite spontan dupa cativa ani.
•-boala simptomatica este de obicei cronica.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
ACE din ser ACE din ser
Nivelul vitaminei D VSH/PCR
VSH/PCR Calciu
Imunoglobuline serica FBC
Calciu seric si urinar Cr&E
FBC Imagistica (CXR, CT, GALIU-67)
Cr&E
Imagistica (CXR, CT, GALIU-67)
Biopsie
BAL
AMILOIDOZA
• Grup de boli care produce afectare multisistemica deseori nu neremarcata la examenul clinic. Afectarile
sunt caracterizate de depunerea de proteine polimerizate insolubile fie sistemic fie intr-un organ, in
functie de tipul proteinei polimerizate. Odata ce s-au format depozite, acestea sunt imposibil de
eliminat. Multiple proteine au fost asociate cu formarea de amilod. Pot surveni si forme ereditare.
• AL –amiloidoza. Prezentare :
-hepatosplenomegalie
-insuficienta cardiaca , cauzata de infiltrare
-sindrom nefrotic
-neuropatie periferica( in special sindrom de tunel carpian)
-microglosia poate fi prezenta
-depozite pot fi gasite intracutanat
-tendita la sangerare (hemoragie) data de absorbtia selectiva a factorilor coagularii.
Este o boala care apare in special la batrani.
Proteinele Precursorii proteinelor Semne clinice
amiloidului
AL, AH Imunoglobuline cu lanturi usoare sau Idiopatic, mielom multiplu,boli cu
grele lanturi grele gamma

AA Amiloid A seric Reactive secundar: artrita inflamatorie,


FMF,sindromul hiper-IgD,
TRAPS(febra periodica),Bechet, Crohn
Aβ2M Β2-microglobulina Dializa amiloid
Acys Cistatin C Angiopatie cerebrala ereditara
Alys, AFibA Lizozim, Fibrinogen Aα Amiloid non-neuropatic ereditar cu
boala renala
AIAPP Insule amiloidice polipeptidice Diabet melitis tip II, insulinom

AANF Peptidul natriuretic atrial Amiloid cardiac senil

Acal Procalcitonina Carcinomul medularei tiroidei

Ains Insulina porcina Iatrogenic


ATTR Transtiretina Polineuropatia amiloida familiala,
Amiloid cardiac senil

Aβ Precursorul proteinei Aβ Boala Alzheimer


AprP Proteine prioni Encefalopatia spongiforma
Cauze si imunopatogeneza
•in acest tip de amiloid depozitele de proteine deriva de la lanturile usoare (opusul celor gasite in mielom)
•deseori asociata cu boli limfoproliferative deja decelate.
•20% din pacientii cu amiloidoza de tip AL au mielom; ceilalti au alte paraproteinemii.
•Rareori, amiloidul de tip AL a fost asociat cu depunderea de lanturi grele.
Investigatii:
•serul si urina trebuie verificate pentru a evidentia prezenta imunoglobulinelor monoclonale , a lanturilor usoare:
tehnici sensibile pot fi necesare pentru a demonstra prezenta paraproteinelor care sunt prezente la pana 80% din
cazuri.
•nivelul paraproteinelor este deseori scazut.
•analiza lanturilor usoare libere in ser este foarte valoroasa.
•unele paraproteine pot fi nedetectate din cauza prezentei in ser a lanturilor usoare foarte anormale si polimerizate,
astfel incat ele nu reactioneaza cu antiserul iar banda proteinelor la electroforeza se suprapune cu alte benzi proteice
•biopsia unui organ afectat si colorarea tesutului obtinut cu rosu de Congo va da o refringenta verde ( green-apple) si
este utila in diagnostic. Testele imunohistochimice cu ser anti-lant –usor pot da reactii ,desi structura modificata a
proteinei afectate poate preveni reactia.
• examinarea maduvei osoase este esentiala
Tratament:
•nu exista tratament curativ dar steroizii, Melfalan si Colchicina pot incetini rata de progresie a bolii. Tratament
simptomatic specific de organ va fi necesar.
• transplantul de celule stem hematopoietice (HSCT) poate fi necesar.
• Iododoxirubicina se leaga de amiloidul AL si ii favorizeaza resorbtia.
• Bortezomid (Velcade) , un inhibitor de proteasom, poate fi util.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
Imunoglobuline serice si Cuantificare paraproteine
electroforeza, imunofixare
Electroforeza proteinelor Lanturi libere usoare din ser
urinare
Cuantificare paraproteine
Lanturi libere usoare din ser
Examinare maduva osoasa
Biopsie (colorare cu rosu de
Congo)
AA amiloidoza
Prezentare:
- prezentare predominant cu hepatosplenomegalie, sindrom nefrotic si malabsorbtie.
- afectarea cardiaca si a sistemului nervos este rara.
Cauza si imunopatogeneza:
cauzata de polimerizarea preoteinei serice amiloid A (SAA), o proteina de faza acuta a carui nivel creste ca urmare a
stimularii prin IL- 1 si IL-6.
este o complicatie a infectiei sau imflamatiei cronice (TB, bronsiectazii, artrita reumatoida, spondilita ankilozanta etc. )
Este o complicatie a sindroamelor cu febra periodica:
febra mediteraneana familiala
sindromul cu Ig D
TRAPS
sindromul Muckle- Wells.
urticaria familiala.
Investigatii:
biopsia va confirma prezenta depozitelor de amiloid si serul va contine nivele inalte de proteine de faza acuta
(CRP)
SAA paote fi masurata de rutina in special in conditii amilodogenice precum bolile autoinflamatorii sub
tratament.
scanarea SAP poate ajuta la localizarea depozitelor.
Tratament:
Tratamentul are ca tinta eliminarea tendintei acumularii de SAA.
Colchicina este valoroasa ca agent profilactic in sindroamele cu febra periodica.
ALTE AMILOIDOZE DOBANDITE
Amiloidoza de transplant:
cauzata de polimerizarea beta2-microglobulina(A beta2, MG)
legata de esecul unor vechi membrane de dializa (cuprophane) de a elimina beta 2 MG. Membranele actuale au o eficienta mai buna in acest aspect.
depuneri extinse de beta 2 MG au loc dar aceste depozite se pot trata cu transplant sau cu trecerea bolnavului pe dializa cu membrane mai permeabile.
nivelul beta 2-MG in ser va creste foarte mult (>20mg/L)
Boala Prion:
Depozitele de amiloid au fost asociate cu prioni in boala Creutzfeld-Jakob (CJD) unde proteina prion PrP sufera mutatii si devine amiloidogenica.
Boala Alzheimer
Proteina beta-amiloid a fost identificata si in unele cazuri de boala Alzheimer si se asociaza cu noduli neurofibrilari.
proteina deriva dintr-un precursor mai mare de amiloid, beta-precursor protein(AbetaPP). In Alzheimer procesarea este defectiva ducand la beta-amiloid anormal.
Diabetul
depozitele de amiloid au fost gasite la pacientii cu diabet de tip II
proteina amiloidogenica se crede a fi polipeptidul insular amiloid (IAPP)care este secretat in mod normal odata cu insulina. Acest tip de amiloid poate aparea in
asociere cu insulinoamele.
Amiloidul cardiac de senescenta
este foarte comun la persoanele in varsta si este datorat depunerii de factor natriuretic atrial polimerizat.
Carcinomul medular tiroidian
poate fi asociat cu o forma de amiloid derivat de la pro-calcitonina si calcitonina.
Amiloidoze dobandite:
=boli cu depuneri de amiloid , sunt rare, dobandite si se datoreaza unor mutatii rare la nivelul proteinelor:
-transtherytin
-Apolipoproteina A-1
- gelsolina
- fbrinogenul
- cistatina C
- lizozimul,
Aspectele clinice sunt variabile dar afectarea renala si a sistemului nervos(central+periferic) este frecventa.
Diagnosticul se pune pe identificarea genei mutante.
Febra mediteraneana familiala
Prezentare:
boala mostenita, cel mai frecvent apare la evrei, arabi, italieni, turci si armenieni ( deci la cei care traiesc in jurul bazinului mediteranean).
Aspectele clinice include: crize dureroase abdominale cu febra inalta, care mimeaza o peritonita acuta care se instaleaza timp de peste 24-
48 de ore. Dureri in torace de tip pleuritic, artrita (care poate fi destructiva si poate mima artrita reumatoida) si rash eritematos. Pericardita
apare rar.
atacurile incep de obicei inainte de varsta de 20 de ani (90% dn cazuri)
puseele tipice dureaza 24-72 ore si pot fi declansate de efortul fizic, stres si menstruatie.
periodictatea este variabila si imprevizibila.
AA amiloidoza poate fi o complicatie pe termen lung a puseelor repetate in special la evrei.
Cauze si imunopatogeneza
dobandita , boala autosomal recesiva
asociata cu mutatii in gena MEFV (16p13.3) care codifica pyrina (cunoscuta ca si merenostrina) , o proteina care regleaza caspaza 1 si
secretia IL-1.
Investigatii :
- leucocitoza in sangele periferic , anemie usoara, cu cresterea VSH si PCR in timpul puseelor. Nivelul fibrinogenului este crescut
( >g/L)
-Ig serice non-specifice policlonale sunt crescute.
-seroasele prezinta infiltrat inflamator ,in special cu neutrofile.Lichidul articulaR arata deasemenea un numar crescut de neutrofile in
timpul puseului.
-autoanticorpii nu au fost detectati
-necesita biopsie daca se suspicioneaza amiloidoza AA.
- diagosticul genetic este cel ce confirma suspiciunea.
Tratament :
- Colchicina in doza zilnica de 1-1,5 mg va reduce marcat frecventa si severitatea atacurilor si reduce riscul aparitiei amiloidozei.
-Colchicina luata din neatentie de catre femeile gravide creste riscul aparitiei sd.Down la fat.
-5-10 % din cazuri sunt rezistente la colchicina.
-Anakinra s-a dovedit eficace.
SINDROMUL PERIODIC ASOCIAT CU RECEPTORUL FACTORULUI DE
NECROZĂ TUMORALĂ(TRAPS, sau febra hiberniană familiala)

Prezentare:
Atacuri recurente de pleurezie, peritonita, pericardita ,rash eritematos,artrita si mialgii cu debut in copilarie.
conjunctivita, rar uveita
15% dezvolta amiloidoza.
Atacurile dureaza de obicei > 7 zile.
Cauze si imunopatogeneza:
mutatii in gena TFRSF1A (12p13) care codifica receptorul TNF.
Mutatiile au loc in domeniile externe ale receptorului.
Diagnostic:
demonstarrea mutatiilor TNF –R
Tratament
corticosteroizii sunt mai eficienti decat colchicina
agenti anti-TNF (etanercept) – tratamentul de electie
Anakinra
Sindromul hiper Ig-D
Aspecte clinice:
sindrom autosomal recesiv rar, care se manifesta prin crize de tuse si febra,limfadenita si ocazional oligoartria.
Rash difuz.
peritonita si pleurezia sunt frecvente
pot aparea ulceratii orale si vaginale
Puseele dureaza 3-7 zile.
reactiile imunologice severe sunt un semn distinctiv
Cauze si imunopatogeneza:
Mutatii in gena MVK(12q24) care codeaza pentru mevalonat kinaza.
apare mai ales la olandezi si nord-europeni
24% din cazuri nu au mutatii in zona codanta a genei.
Investigatii:
raspunsul imun umoral poate fi sarac, cu IgM scazute, IgG crescute si nivel foarte crescut de IgD. IgA poate fi
deasemenea crescut.
Ig D poate fi masurat si cu teste RID.
Tratament:
AINS pentru febra
Anakinra si anti-IL 1 – tratament de electie
medicamente anti-TNF pot fi incercate
Statinele pot avea un rol benefic (mevalonat kinaza este parte din calea HMG-CoA reductaza )
Sindromul Muckle-Wells si alte sindroame inrudite

Au fost descrise 3 sindroame febrile in asociere cu mutatii dominante in gena C1AS1 care codifica
criopirina.
Sindromul Muckle-Wells
Episoade simptomatice care dureaza pina la 48 de ore. Urticaria (nu e asociata cu frigul) artralgii,
mialgii , migrene, conjunctivita, episclerita. Poate duce la amiloidoza (25% din cazuri).
Boala inflamatorie multisistemica aparuta la nou-nascut (NOMID) cunoscuta si ca “ sindromul
cronic infantil neurologic, cutanat si articular “ (CINCA)
Sindromul autoinflamator familial la rece (FCAS)
Febra, dureri de cap, artralgii, conjunctivita si urticaria ca raspuns la expunerea la frig.
FCAS este o varianta mai blanda a bolilor cu implicare a genei C1AS1
Tratament:
AINS se folosesc de obicei
Anakinra(IL-1RA) si canakinumab (anti-IL1b) sunt foarte eficace
Rilonacept
experimentul cu Caspaze-1 inhibitor VX-765 a aratat ca reduce IL-1.
-Febra periodica cu stomatita aftoasa, faringita si adenopatie cervicala (PFAPA):
sindrom rar, caracterizat prin febra periodica, stomatita aftoasa, faringita si adenita.
Apare devreme in copilarie dar cedeaza pe masura ce copilul creste.
Cauza: nesigura-nici o gena nu a fost identificata inca.
Tratament cu corticosteroizi, colchicina sau inhibitori de IL-1 .
Adenotonsilectomia a rezolvat unele cazuri.
Sindromul Schnitzler:
sindrom rar caracterizat prin urticarie, papule cutanate, febra intermitenta,dureri osoase, artrita/artralgii si
gamapatie monoclonala cu IgM.
Anemia severa in boala cronica este frecventa.
IL-6 este crescuta in ser.
Evolueaza catre limfom sau macroglobulinemia Waldenstrom in 15 % din cazuri.
Tratamentul poate cuprinde corticoseroizi, colchicina,thalidomida sau anakinra. Tratamentul de electie este
Anakinra.
Terapia anti TNF il poate agrava.
Antihistaminele si rituximabul sunt ineficiente.
Sindromul Blau
artrita familiala granulomatoasa, irita, granuloame cutanate.
Se asociaza cu sarcoidoza si boala Chron.
Asociat cu mutatii in gena N0D2
Deficienta receptorului antagonist a Il-1(DIRA)
un sindrom autoinflamator autosomal recesiv rar
Anemia severa in boala cronica este frecventa
Osteomielita multifocala sterila,periosteita si pustuloza cutanata de la nastere
Mutatii in gena receptorului antagonist IL1RN a IL-1.
Artrita Piogenica sterila , pioderma gangrenosum, acnea (PAPA)
Boala autosomal dominanta
Artita precoce (destructiva) , pyoderma gangrenosum (variabil) si acnee nodulochistica.
Mutatii identifictae in gena CD2-binding protein1 (CD2BPJ) localizata pe cromozomul 15.
Tratament cu anti-TNF sau agenti anti IL-1.
Xantogranulomatoza:
Sindromul e caracterizat prin placi subcutanate xantogranulomatoase,tipic in jurul ochilor asociat cu noduli
subcutanati duri.
Exista o asociere cu paraproteine si in cele din urma cu limfoame.
Paraproteinele par a se asocia cu apo- B lipoproteine, care care sunt preluate de macrofage in leziuni
Diagnosticul se face prin biopsie si aspect clinic
Boala raspunde bine la corticoizi
Monitorizare regulata a Ig din ser si electroforeza este necesara.
Sindromul Kikuchi
Un sindrom rar de limfadenopatie ,apare la copii si adulti tineri. De obicei este autolimitant.
Aspectele clinice includ: febra,limfadenopatie, rash cutanat si dureri de cap.
Poate fi declansat de infectii virale (CMV,EBV,HSV, VZV,Parvovirus)
Posibila asociere cu boli autoimune inclusiv LES.
Poate fi o cauza de hemofagocitoza
Raspunde la AINS , corticoizi pentru formele severe.
Sindromul Satoyoshi (sindromul Komurra-Guerri)
Un sindrom foarte rar cu spasme musculare progresive, alopecie, diaree, endocrinopatii cu amenoree si anomalii
scheletice pentru prima data descrise in Japonia.
Spasmele sunt dureroase si pot afecta respiratia. Pot aparea mioclonii. Exista similitudini cu “stiff person sindrom” .se
considera a fi boala autoimuna, se poate asocia cu anticorpii GAD.
Sindromul Castelman
Sindrom in care apare limfadenopatie difuza,febra, stare de rau si pierdere in greutate.
Multe cazuri par a se datora infectiei cu HHV-8
IL-6 are nivel crescut (efectul direct al virusului)
Aspectul de” foite de ceapa” caracteristic al nodulilor limfatici.
De obicei se trateaza cu corticosteroizi , rolul antiviralelor este incerta.
Cheilita granulomatoasa (sindromul Miesche-Melkerson-Rosenthal, granulomatoza orofaciala)
sindrom rar ce prezinta o inflamare dura a buzelor.(buza superioara mai frecvent decat cea inferioara)
Initial atacurile sunt intermitente dar in cele din urma umflarea buzelor devine permanenta si progresiva
Trebuie diferentiata de angioedem(mai persistenta)
Puseele se pot asocia cu febra scazuta
Umflaturie pot aparea si in alte zone ale fetei
Ganglionii limfatici pot fi mariti
Limba poate fi fisurata.Paralizia faciala poate ocupa o treime din fata.
Biopsia poate arata granuloame
Poate fi de cauza genetica dar cauza nu se cunoaste inca.Poate fi o cauza localizata a bolii Chron
Se cauta alte dovezi ale bolii Crohn
Testarea Patch pot avea reactii pozitive la scorțișoară și benzoații, și uneori metale. Evitarea alimentara poate ajuta câțiva
pacienți.
Tratamentele propuse includ clofazimine, metronidazol, steroizi intra-lezional, azatioprina, sulfapiridina. dapsona și alte
antibiotice.
Sindromul oboselii cronice (CFS)1
• Oboseala cronica este o cauza frecventa de prezentare la medici; Cauzele sunt multiple si stabilirea
unui diagnostic este consumatoare de timp. CFS este un diagnostic de excludere. ME
(encefalomielita mialgica) este un termen nepotrivit, deoarece nu există dovezi privind o
encefalomielita. Acesta nu este un nou sindrom și a fost bine descrisă de la începând perioada
victoriana (neurastenie).
Prezentare
• Oboseala semnificativa cu o durată de 6 luni.
• Aproximativ jumatate au un debut brusc, de multe ori dupa un eveniment infecțioas acut; restul au
debut progresiv (neclar daca aceste tipuri difera).
• Excesul de "evenimente de viață majore" în anul precedent prezentarii.
• Alte simptome includ: somn neodihnitor, tulburari de somn, memorie slaba pe termen scurt și
probleme de concentrare, dificultate in exprimare , artralgii non-specifice, fără artrită, mialgii,
dureri de cap, percepția disturbata a temperaturii, dureri de gat si umflarea ganglionilor, secundar
depresie, intoleranta la alcool, activitatea face toate simptomele mai rele.
• Pierderea in greutate nu este o caracteristică și ar trebui să determine întotdeauna o căutare
detaliată pentru o cauză medicala sau chirurgicala.
• Pacientii de multe ori se auto-diagnosticheaza. Acest lucru este periculos.
• Pacienții pot dobândi convingeri bizare despre cauza si tratamentul simptomelor acestora,
obținute de la practicanții alternative și de pe internet. Acestea includ:
• mai multe alergii, inclusiv sensibilitate chimica multipla
• reacții la plombele de amalgam, mercur
• suprainfecția Candida cronică.
• Nu există nici o dovadă care să susțină aceste etiologii.
• Sindromul de oboseala cronica face parte din sindroame diverse.Incluse în spectrul sunt; sindrom
de colon iritabil, alergii alimentare, fibromialgie (FM), tulburări de somatizare, sindromul de efort,
pacienții cu oboseala inexplicabila altfel persistentă și / sau durere atipica, pacienții cu tulburări
medicale / psihiatrice semnificative (de până la 47% din sesizări la spital).
Diagnosticul diferențial
În practica, pana la 47% din pacienti pot dovedi a avea alte probleme medicale sau chirurgicale. Diagnosticul diferențial
este lung, dar include următoarele.
Infecții cronice: EBV, HIV, coxsackievirus, Toxoplasma, Brucella, Yersinia, Borrelia;
Boli ale țesutului conjunctiv: LES, sindrom Sjogren, artrita reumatoida, polimiozita, și polimialgie reumatică au adesea
un prodrom lung de oboseală; Alte boli autoimune:in special boli tiroidiene, boala Addison, diabet zaharat, boala
pituitara.
Boli gastro-intestinale: PBC, hepatita autoimuna, boala celiaca.
Boala neurologica: MS, boala degenerativa (inclusiv CJD), boala Parkinson (stadii incipiente), boala musculara primara.
Apneea de somn. alte tulburări de somn primare, incluzând picioarele nelinistite.
Boală cardiacă: cardiomiopatie (alcool, deficit de tiamina).
Otrăvirea: monoxid de carbon, metale grele, medicamente prescrise (β-blocante, analgezice minore, opiacee).
Malignitate.
Tulburări psihice: depresie primara (dar o depresiune secundara este comuna), tulburări din spectrul autist, tulburări de
somatizare, de stres.
Marea Britanie și SUA definiții de caz pentru CFS
Criteriile din Regatul Unit au evoluat din nevoia de a identifica grupuri omogene de pacienti pentru studii de cercetare.
Nu toti pacientii se vor potrivi criteriilor.
Oboseala severa care afecteaza functionarea fizica si mentala.
Durata minimă a simptomelor 6 luni.
Oboseală mentală necesară. Fara alte simptome necesare. Nu există dovezi ale altor boli medicale.
testele de sange de screening normale.
Cauzele fizice ale oboseală excluse.
Tulburări psihice excluse, inclusiv: psihoza, tulburare bipolara, tulburare de alimentatie, boli cerebrale organice.
Epidemiologie
•Focare epidemice instituționale (boală Royal). Acestea diferă substanțial de
bolile sporadice.
•"Oboseala cronica", definita vag, este foarte comuna în comunitatea: prevalență
de 20-30%.
•10-20% din asistența medicală primară se plâng de oboseală cronică (definita
vag).
•Pentru 5-10% acesta va fi motivul principal pentru consultatie.
•Doar o minoritate respectă definiția de caz pentru CFS (a se vedea mai sus).
•raportul F/M 2: 1.
•Prevalența CFS / ME este mult mai mica, dar cifre similare au fost obținute de la
Statele Unite ale Americii și Marea Britanie (folosind diferitele criterii):
-Punct de prevalenta 0.08 - 1%, utilizand criterii restrictive
-Punct de prevalenta de pana la 2,6%, folosind criterii
din Marea Britanie (Oxford)
-nu există date fiabile privind incidența.
•S-a estimat ca ar putea fi mai mult de 150 000 de cazuri in Marea Britanie.
CFS 2: cauze si imunopatogenie, evaluare si investigatii
Cauza și imunopatogenia
Virusologie
•Antecedente de infectie acuta virala pot fi documentate în aproximativ 50% din pacienții cu CFS / ME.
•Sindroamele de oboseala definite sunt bine documentate dupa.
•Virusul Epstein-Barr -persistenta EBV IgM pozitiv (EBV cronica), apare numai la 10% dintre indivizii infectati cu EBV
Toxoplasma
•citomegalovirus
•alti agenti infectiosi (raspuns nespecific) - infecții severe bacteriene.
•Asocierea cu infecțiile enterovirale este dovedita (testul VP1 nu este de încredere).
•Asociere cu XMRV (retrovirus murin) nu a fost demonstrat.
Imunologie
•Nu există dovezi pentru o cauza imunologica primara. Anomaliile identificate ar putea fi secundare.
•Anomalii descrise sunt:
•anomalii minore ale subclaselor de IgG
•cresterea celulelor B CD8 + CD19 +
•Funcția celulelor B insuficienta
•niveluri scazute de autoanticorpi (RhF)
•reducerea celulelor T CD4 + si cresterea celulelor T CD8 +
•Cresterea markerilor de activare a celulelor T
•anomalii ale celulelor NK și monocitelor
•Schimbari neclare în producerea de citokine
•anticorpi împotriva antigenelor nucleare au fost gasiti la 60-70% din pacienții CFS într-un studiu.
•Anomalii imunologice semnificative ar trebui să ridice îndoieli cu privire la un diagnostic de CFS.
Anomalii genetice
•Ar putea fi o predispozitie genetica de a dezvolta boala: alți membri ai familiei pot fi afectati, mai multe gene implicate (cerebrale,
sistemului imunitar).
Anomalii musculare
•Fara anomalii caracteristice: CK pot fi crescute ușor, studiile RMN demonstrează metabolism anormal, cu incapacitatea de a elimina
lactatul, cardiomiopatia poate sa aparaa.
Anomalii neurologice
Fara anomalii care pun diagnosticul. Cu toate acestea, o serie de anomalii au fost documentate, dar semnificația
lor este nesigura în prezent.
Scanarea IRM poate arata afectarea materiei albe.
Tomografia cu emisie de foton unic (SPET) reflecta anomalii ale perfuziei cerebrale regionale.
Anomalii SPET identificate în trunchiul cerebral: anomalii mai mici sunt raportate la pacienții cu depresie.
Anomalii autonome sunt frecvente și pot să apară în alte tulburări cu oboseala (PBC). Sindromul postural de
tahicardie ortostatică (POTS) este o varianta de CFS cu anomalii autonome marcate. Severitatea tulburarilor
vegetative se coreleaza cu oboseala.
Anomalii endocrine
Teste dinamice ale axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale demonstreaza raspunsuri anormale.
Subgrupul pacienților CFS poate avea Cortizolul scazut. Excludeți boala Addison.
Modificări psihice
Nu există dovezi convingătoare pentru a demonstra că CFS este o tulburare psihiatrică pura.
Depresia este de obicei secundara.
Există un risc crescut de a dezvolta tulburări psihiatrice la pacienții CFS (2-7.5 ori comparativ cu bolile cronice).
Exista o suprapunere cu tulburarile somatice.
Evaluare
Judecarea pacientului din punct de vedere obiectiv (și să încerce să ignore interpretarea evenimentelor de catre
pacient).
Sunt criteriile pentru CFS intalnite?
Care este gradul de invaliditate?
Care sunt convingerile pacientului despre boala?
Există simptome / semne ale altor probleme medicale?
Febra, pierderi musculare, hipotensiune ortostatica, paloare, dispnee, tremor.
Pierderea marcata în greutate, limfadenopatia, febra > 38 ° C necesita investigații suplimentare și nu ar trebui să
fie acceptate ca parte a CFS.
Investigatii
Nu exista teste diagnostice specifice.
Screeningul de baza trebuie sa includa:
FBC, raspunsul de faza acuta (dovezi pentru o boala inflamatorie-VSH / CRP)
LFTs, Cr & E, TFT,glicemie, CK endomisiala / tisulara, anticorpi tranglutaminase (tTG)
urina (proteina / glucoza).
Alte teste ar trebui sa fie efectuate numai daca exista constatari suspecte in istoric sau
la examinare. Acestea pot include:
serologie virala (EBV, HIV)
Cortizolul, testul Synacthen scurt, screening-ul pentru boli ale tesutului conjunctiv.
Nu exista nici un rol pentru serologia virala de rutina, subgrupurilor limfocitare, sau
screeningul autoanticorpilor.
CFS 3: management, rezultat, si copiii cu CFS
Management
• O abordare holistica este necesara-'mindfulness"(Kabat Zinn-2004).
• Evaluează contribuția evenimente de viata si fondul psihologic.
• Identificarea depresiei secundare semnificative și tratarea acesteia.
• Reasigurarea că nu au fost identificate afectiuni grave.
• Explicarea detaliată a teoriilor actuale ale CFS.
• Prognosticul așteptat. Limita investigatiilor (și controlul multiplelor sesizari!),
• Managementul celei mai mici echipe posibile. Reconditionarea fizica.
• exercitii fizice si de stimulare. Igiena somnului
• Terapia medicamentoasa este simptomatica (nu curativa). Valproatul de sodiu este bine tolerat de durere.
• Amitriptyline în doze foarte mici poate ajuta in afectarea somnului si durerii in FM. Duloxetina este recomandata pentru FM.
• Melatonina este utila pentru adolescentii cu tulburari de CFS și de somn (trebuie sa ia o pauza la fiecare 4-6 saptamani, deoarece
efectul dispare).
• Antidepresive pentru depresia reactiva: citalopram este mai bine tolerat decat fluoxetina / paroxetina.
• Sprijin psihologic. Terapie de comportament cognitiv.
• Terapie Lightning, o formă accelerată de psihoterapie bazata pe programarea neurolingvistica (PNL) îi ajută pe unii pacienți
semnificativ.
• Sprijin general de la o echipă medicală.
• Combaterea Obosealii (Pemberton și Berry 2009) este un excelent ghid de auto-ajutor pentru pacienti.
• Un studiu recent din Norvegia a sugerat un răspuns la rituximab-aceasta constatare are nevoie de aplicarea studiilor pe trialuri mai
mari.
• Nu este nici un loc în management pentru: imunoglobuline (intramuscular/intravenos), antihistaminice, interferoni ( de obicei,
agraveaza simptomele), antivirale (cu excepția cazul în care există o infecție persistentă EBV dovedita), antifungice, magneziu, irigarea
colonului, tratament anti-Candida..
• Homeopatie, aromaterapie, reflexoterapie, acupunctura poate furniza ameliorarea simptomatica.
• Sesizările medicale multiple perpetua boala.
• sfaturi profesionale.
Rezultat
Prognosticul este variabil.
Cei mai multi pacienti arata imbunatatire semnificativa dupa 2 ani, daca a fost identificat din timp și a intrat într-un
program de management.
Rata „curativa" este, probabil, 6-13% (mai multe serii diferite).
Dacă nu există nici o îmbunătățire dupa 2 ani, recuperarea este puțin probabil (presupunand ca nu există caracteristici
de perpetuare identificate).
Este important să se discute adaptarea pacientului la stilul de viata al bolii sale de timpuriu.
Nu există markeri de laborator care prezic rezultatul.
Progresia simptomelor poate însemna că diagnosticul inițial este greșit- se reevalueaza.
Tratați toate simptomele noi; doar pentru că un pacient are un diagnostic de CFS / ME nu înseamnă că nu va dezvolta
alte boli care nu au legatura.
Un rezultat slab este asociată cu:
     - Prezentare tarzie
-factorii psihosociali fără adresă
-management defectuos (Nu este nimic în neregulă cu tine, totul e în mintea ta ")
-reabilitare inadecvat (incapacitatea de a încuraja exercițiul perpetuează decondiționarea)
-dobandire secundara
-perpetuarea credințelor bizare (sindromul Candida, sindromul alergic total).
Copiii cu CFS
Sindromul nu este la fel de rar la copii cum se credea anterior!
Evaluarea precoce a unui copil obosit este necesara.
Feriți-vă de "sindromul Munchausen".
Managementul este mult mai complicat și trebuie să abordeze problemele familiei.
Depresia este frecventa (60-80% din cazuri CFS in copilarie).
Aceleași principii ca cele identificate mai sus se aplică in investigare și management.
Factorii psihosociali (agresiune) și probleme psihice trebuie tratate.
Intelegerea problemelor de relaționare și evitarea școală.
Evitați școlarizarea de acasa, deoarece aceasta incurajeaza izolarea socială.
Scopul este un program de recuperare, inclusiv exercițiu fizic și intelectual, cu identificarea obiectivelor de recuperare.
Edem idiopatic
Un sindrom nelegat de menstruatie cu umflarea fetei, mainilor, abdomenului,
picioarelor, fara cauze identificabile.
Asociat cu simptome afective, somatice si funcționale, inclusiv oboseala debilitante.
Suprapuneri cu CFS / ME, fibromialgie si sindrom de colon iritabil.
Poate raspunde la spironolactona sau bromocriptina (mecanism dopaminergic).
Miofasciita macrofagica
Boala musculara rara, pare a fi declansata de sarurile de aluminiu din vaccinuri.
Infiltrare focală a mușchilor vaccinati cu PAS + macrofage.
Asociat cu urmatoarele caracteristici sistemice:
oboseală
indispoziție
Artralgii generalizate și mialgie
slăbiciune musculară
febra
Biopsia musculara si RMN-ul poate prezenta anomalii
Nici un tratament specific - administrare ca pentru CFS / ME.
Sindromul Burning mouth
Caracterizat de senzatie de arsura intraorala, fara semne de boala medicala sau dentara.
Necesita excluderea xerostomiei, ulcerațiilor aftoase, deficientelor de vitamine, infecțiilor intra-orale, inclusiv HSV.
Testarea Patch, în special la nichel, componente amalgam, și produse stomatologice (dibenzalacetona, benzoați),
poate identifica hipersensibilitate întârziată la un număr mic de pacienți.
Acesta face parte dintr-o familie de sindroame dureroase faciale inexplicabile medical, care poate avea elemente
psihologice.
Se poate prezenta ca “alergie orala'-testare pentru a dovedi pacientului ca alergia nu este cauza.
Alergia nu provoacă durere continuă.
Se tratează cu antidepresive triciclice, gabapentin, clonazepam, sau, eventual, pramipexol (receptorul agonist -D2 al
dopaminei , indicatii nelicențiate).
Sindromul de tahicardie ortostatică posturală (POTS)
Stare predominanta la femeile tinere, de multe ori, dar nu exclusiv asociat cu CFS / ME. Poate fi asociat cu sincopa
vasovagală.
Caracteristici clinice include: amețeli posturale, sete excesiva, și palpitații, precum și alte simptome CFS / ME.
Constatarea clinica cheie este tahicardia ce apare la cererea pacientului de a sta in picioare dupa odihna orizontala.
Pulsul ar trebui să creasca cu > 120bpm.
Diagnosticul necesită testul tilt.
Este important să se recunoască acest sindrom deoarece poate ceda la tratament (și în contextul CFS reduce
oboseala generală). Tratamentul include:
creșterea aportului de lichide și sare
evitarea alcoolului
fludrocortizon
Midodrine
β-blocante (nu sunt bine tolerate în CFS / ME)
ivabridine (experimental)
Imunologia sportului 1
• Imunologia sportului este interesanta, din cauza sensibilitatii crescute la infectiile generate de activitatea
sportiva la nivel înalt.
• Schimbările pot fi determinate de efectele acute de formare / de concurență și schimbărilor pe termen lung
adaptive.
• Schimbările pot fi secundare schimbărilor neuroumorale.
• Schimbarea cronica este de obicei legata de antrenamentul greu.
• Utilizarea medicamentelor ilegale ar trebui să fie luate în considerare, deoarece acestea pot afecta functia
imuna.
Raspunsul in faza acuta
• Exercitiile cresc proteinele ​de faza acuta (CRP, fibrinogen, haptoglobina), deși sunt necesare (> 2 ore).
• Nivelurile de IL-1 (deși este discutabil), IL-6, a- și 7-interferon și TNFa în ser sunt crescute (cu rezerve cu privire
la măsurătorile serice ale citokinelor).
• LPS-stimularea eliberarii de citokine de către monocite este de asemenea crescuta prin adrenalina, care este
prezent la niveluri ridicate în cursul efortului.
• Nivelurile IL-2 sunt reduse.
Raspunsul imun innascut
• Creșterea C3a semnificativ ca urmare a antrenamentului- cu cat este mai mare durata de exercițiu, cu atât mai
mare este creșterea.
• Deteriorarea fibrelor musculare poate fi declanșatorie pentru activarea caii alterne.
• Dupa perioade scurte de exercitii, leucocitoza este prezenta datorita mobilizarii crescute.
• Dupa maratoane, persistenta marcata de neutrofile și leucocitoza monocitara este evidenta.
• Adrenalina poate juca un rol în mobilizare.
• Neutrofilele sunt de asemenea activate, și componentele granulare pot fi detectate în circulație.
• Numarul celulelor NK este crescut în termeni absoluți și procentuali, iar activitatea NK este crescuta, cu excepția
exercițiului de mare intensitate (cum ar fi un maraton) atunci când este redus.
Imunitatea specifică
Multe efecte asupra sistemului imun specific au fost descrise, deși relația cu starea clinică este adesea incerta.
Următoarele modificări au fost documentate în celule B în timpul și imediat după efortul acut:
-nici o schimbare semnificativă a numărului de celule B
-reducerea IgA salivar după exercițiul de lungă durată
-reducerea celulelor circulante producătoare de anticorpi
-suprimarea indusă de monocite (inhibată de indometacin, sugerând rolul prostaglandinelor).
Următoarele modificări au fost documentate în celulele T în timpul și imediat după efortul acut:
-creșterea celulelor T (CD8 +> CD4 +)
-raport C4D: CD8 modificat
-creșterea celulelor CD4 + CD45RO + T ("activare sau trafic modificat)
-răspuns proliferativ redus la PHA și ConA
-cresterea raspunsurilor proliferative la IL-2, LPS, PWM
-creșterea markerilor de activare solubili, după exercițiu de lungă durată (slL-2R, sCD8, slCAM-1, sCD23. sTNF-R,
neopterina).
Multe dintre efectele asupra sistemului imunitar sunt mediate prin combinația dintre modificările in circulatie și
hormonii locali:
-catecolamine
-hormon de creștere
-endorfine
Cortizolul ( poate fi responsabil pentru efectele tardive).
Hipoxia și hipertermia pot contribui, de asemenea.
Reducerea glutaminei ca urmare a creșterii cererii musculare pentru glutamina ca sursă de energie epuizeaza sistemul
imun de un precursor metabolic esențial, ceea ce duce la afectarea funcției.
Schimbări adaptive in timpul antrenamentului
imunologia sportivilor în timpul antrenamentului nu prezintă în mod normal, modificări
foarte dramatice.
În timpul antrenamentului de mică intensitate există o scădere a numărului de limfocite
totale, cu o reducere a raportului CD4CD8.
Antrenament mai intens tinde să aibă efect mai mic.
Numarul celulelor NK crește ușor.
Cei mai multi sportivi arată numărul de neutrofile ușor mai ridicate, deși unii alergatori
de lungă distanță pot avea neutropenie.
Funcția neutrofilelor (și monocitelor) este normal.
Modificări acute ale parametrilor imunologici vazut la sportivi antrenați sunt mai mici
decat la persoanele sedentare care efectuează un volum de muncă similar.

Efortul fizic și infecția


Modificările acute precizate mai sus, pot da o fereastra de oportunitate agențiilor
patogeni, reprezentata de sensibilitate crescută la infecțiile post-exercitiu.
Fereastra poate dura până la 2 săptămâni.
Riscurile par a fi prezente, în principal la alergătorii pe distanțe lungi (maraton).
Imunologia sportului 2- Sindromul antrenamentului excesiv
• Nivelurile scăzute și moderate de exercițiu îmbunătățesc funcția imunologică; nivelurile ridicate duc la insuficiență imunologica.
• Este dificil să se stabilească pentru un anumit individ nivelul de exercițiu care va compromite functia imunitara.
• sindromul antrenamentului excesiv are multe caracteristici în comun cu sindromul oboselii cronice.
• Oboseala pe termen scurt este o consecință normală a exercițiului.
• Oboseala prelungită este de obicei un marker de supra-antrenament.
• Acest lucru poate fi, de obicei, atribuit formarii necorespunzătoare și / sau programelor competitive care nu permit perioade de
recuperare corespunzătoare.
• Natura sindromului este incertă, dar s-ar putea referi la supraproducția cronica de citokine în fază acută (TNF) și hormoni (cortizolul
si hormonii tiroidieni sunt crescuti, în timp ce testosteronul scade).
• Poate să apară interferența cu axa neuroumorala, iar pacientii pot avea caracteristici de anxietate si depresie
• Deficitul cronic de glutamină poate fi un factor care contribuie minor.
• Drogurile ilicite și suplimentele nepotrivite pot contribui (solicita informații prin chestionarea directă).
• Exercițiul de mare intensitate poate fi o formă surogat de anorexie la femeile tinere, în special. Astfel de sportivi au un risc ridicat de
complicatii grave din cauza nutriției inadecvate și exercitiilor excesive-: fracturi de stres, osteoporoza prematură, și anemie feripriva.
Imunologie
• Modificări imunologice sunt dificil de analizat, dar includ:
• cresterea numărului de celule NK și a activitatii
• modificări minore in numarul de celule T- și de celule-B
• puține schimbări în imunoglobulinele serice
• nivelurile crescute de markeri solubili, cum ar fi IL-2R, sCD8. slCAM-1, sCD23, și sTNF-R.
• Antrenamentul foarte greu și / sau competiția tind să conducă la o reducere a numărului de celule și a funcției și reduceri în
nivelurile de anticorpi.
• Exercitiile tind sa mobilizeze celulele din rezervele de stocare (splină, celule marginale), dar acest efect este tranzitoriu.
• În sindromul antrenamentului excesiv : numarul de limfocite și celule NK-sunt reduse, există dovezi de activare in vivo pe baza
expresiei markerilor de activare CD25, CD69, și HLA-DR (pe celulele T), in vitro răspunsul mitogen sunt redus, functia celulelor
fagocitare este afectată.
Investigatii
Similar cu pentru oboseala cronica.
Investigarea ar trebui să fie orientată spre excluderea altor factori care contribuie la oboseală:
-hemograma completă, inclusiv numărătoarea diferențială alb
- In fază acută (VSH / CRP)
-glucoză și testarea tiroidei și funcției hepatice;
-teste serologice pentru infectia cronica (EBV, Toxoplasma)
-Statusul vitaminelor si mineralelor (fier, mai ales la femei, acid folic, B12)
-imunoglobulinele serice și markerii de suprafata ale limfocitelor dacă există antecedente de infecții
semnificative.
Utilizarea ca diagnostic de rutină a analizei limfocitelor și testele in vitro a NK- și funcția celulelor T nu
sunt necesare, în mod normal pentru management.
Tratament
Explicați cauza problemei.
Recomandă o perioadă de reducere a antrenamentlui la nivelul de bază pentru o perioadă de câteva
luni, urmată de o creștere treptată.
Subliniind necesitatea de a avea perioade de varf si de recuperare în programul de formare este
esențială.
Atenție la dietă și vitamine și suplimente minerale.
Nu există dovezi științifice bine că doze mari de vitamina C ajută, dar oamenii de multe sportive au
constatat empiric că aceasta reduce sensibilitatea lor la infectii. Cu toate acestea, aceasta poate
provoca renali deoarece este metabolizat la oxalat. Acest lucru poate fi o problemă deosebită în
sportivii care sunt predispuse la deshidratare în timpul competiției, de aceea este important să se
sublinieze necesitatea de hidratare adecvata.
Depresia și funcția sistemului imunitar
Există o legătură strânsă între starea mentală și funcția imunitară.
Limfocitele au receptori pentru anumiti neurotransmitatori (catecolamine), precum și
pentru neurohormoni (endorfine).
Citokinele, cum ar fi IL-1, afecteaza funcția cerebrală (febră, eliberare de hormoni).
Stresul acut sever sau cronic, poate fi imunosupresor și duce la un risc crescut de
infectare, prin mai multe cai neuroumorale.
Modificări similare sunt observate in bolile depresive prelungite.

Investigatiile pot include:


limfopenie minora și reducerea celulelor NK
Funcția slaba a celulelor NK
reducerea răspunsului imun.
Investigația de rutină a sistemului imunitar nu este justificată decât dacă există dovezi
ale unei sensibilitati mari la infectiile bacteriene sau virale.
Recunoașterea și tratarea cauzei este esențială.
Imunologia infectiei
• Confruntarea cu infecția este funcția principală a sistemului imunitar. Există anumite puncte de vedere
clinic importante care trebuie avute în vedere atunci când se interpretează testele imunologice ale
pacienților cu infecție activă.
Neutrofilele
• neutrofilia, cu deviatie la stânga (de exemplu celule imature, recent emigrate din măduva) și granularea
toxica, este o caracteristică timpurie importantă a infecției bacteriene.
• Neutropenia severă poate duce, de asemenea, de la sepsis din cauza consumului capacitatii de producție a
măduvei.
• trebuie să se facă distincția cu neutropenia primara cauzatoare de infecție. Examinarea măduvei osoase
poate ajuta.
• In cazurile grave G-CSF poate accelera recuperarea.
Monocitele
• Monocitoza este adesea prezenta in infectiile virale.
• Monocitoza compensatorie este, de asemenea, observata în timpul episoadelor infectioase la pacientii
neutropenici.
Eozinofilele
• Eozinofilia marcată este o trăsătură a infecțiilor parazitare.
• In Marea Britanie eozinofilia marcata cu febră este mai probabil cauza un sindrom hiper-eozinofilic cu sau
fara vasculita decât o infecție.
• Eozinofilia> 10x109 / l va fi din cauza sindroamului hiper-eozinofilic, nu a paraziților.
• Limfomul Hodgkin poate provoca eozinofilie (și febră).
• Nivelurile de proteine ​cationice ale eozinofilelor (ECP) pot fi ridicate în mod semnificativ și sunt
importante în boli cum ar fi sindromul Churg-Strauss, vasculita; un nivel ridicat de ECP este neurotoxic.
Limfocitele
Infecțiile virale și bacteriene acute duc adesea la o limfopenie generalizată.
În infecții virale aceasta va fi urmată de o creștere a celulelor T CD8 + citotoxice și o scădere
în celulele T CD4 +, ceea ce duce la o inversare marcata a raportului CD4: CD8.
Există, de obicei, o creștere a markerilor de activare (CD25, HLA-DR).
Din acest motiv, analiza limfocitelor nu este potrivita ca testare surogat pentru HIV.
Infecția cu EBV duce adesea la o limfocitoză marcată, cu celule B urmate de celulele T CD8 +.
Niveluri foarte mari ale celulelor B pot să apară după infecția cu EBV la pacienții cu
transplant medular la care nu există suficiente celule T pentru a controla proliferarea
celulelor B determinata de infectia cu EBV (boli limfoproliferative).
Imunoglobulinele serice
Infecția bacteriană acută poate duce la panhipogamaglobulinemia severă. Acest lucru poate
duce la diagnosticarea eronată a unui deficit primar al anticorpilor.
Nu porniți tratamentul cu Ig IV până ce testele de confirmare nu au fost efectuate.
Mai frecvent, va exista o creștere inițială a IgM, urmată de o creștere policlonala în IgG, care
apoi revine la normal.
Infecție cronică va duce la creșteri semnificative ale imunoglobulinelor policlonale și poate fi
însoțită de apariția de benzi monoclonale în ser (de la clone anti-patogene).
Benzile sunt multiple pe un fond crescut policlonal.
Lanțuri ușoare libere pot fi găsite și în urină.
Benzile vor dispărea în decurs de câteva luni de tratament.
Persistenta ridicata IgM sau IgA poate fi găsita în tuberculoză.
Complementul
Infecțiile viral tinde să aibă un efect redus asupra complementului.
Infecția bacteriană acută va duce de multe ori la reduceri ale C3 și C4 (precum factorul B
dacă este măsurat).
Componentele complementului sunt proteine ​de faza acută si este posibil să existe un
nivel normal în ciuda consumului semnificativ.
Produsii de degradare ai complementului vor fi crescuti.
Testele complementului hemolitic pot avea o activitate redusă legată de reduceri critice
în una sau mai multe componente (de obicei în secvența terminală litică).
Pacienții cu endocardită bacteriană prezinta, de multe reduceri marcate ale C3 și C4.
La pacienții cu suspiciune de nefrită post-streptococica, persistența unui C3 scăzut mai
mult de șase săptămâni ar trebui să determine verificarea factorului C3 nefritic, un
autoanticorpi care stabilizeaza calea alternativă C3-convertaza și conduce la clivajul C3.
La pacienții cu boala meningococica, analiza complementului hemolitic ce cauta deficitul
de complement ar trebui amânată pentru cel puțin 4 săptămâni. Testele efectuate mai
devreme, de multe ori conduc la rezultate confuze.
CRP
Cele mai mari niveluri de CRP (> 300 mg / l) sunt observate în infecțiile bacteriene.
Cel mai inalt nivel (> 400 mg / L) este observat in infecția cu Legionella.
Feriți-vă de CRP crescute în infecția cu virusuri herpetice, în special EBV (niveluri de până
la 100 mg / l).
Nivelurile ridicate pot fi, de asemenea, observate în anumite afecțiuni maligne, inclusiv
limfom si hipernefrom (poate prezenta ca PUO).
Boli imunologice de sarcină 1
• Sarcina este o formă de alogrefă și non-respingerea este un proces complex multifactorial.
• Modificări imunologice pot fi documentate în timpul sarcinii: reducerea celulele T (în special CD4 +), care atinge un vârf în jurul lunii a
șaptea, reducerea numărului de celule NK.
• Numarul celulelor B și funcția rămân stabile, sinteza anticorpilor și nivel de imunoglobulină din ser sunt în esență neschimbate.
• În ciuda schimbarii de la Th1 la Th2, nu există nici o dovadă pentru susceptibilitatea crescută la infecții, cu excepția Listeriei care are un
tropism pentru placenta și necesită macrofage și celule T pentru clearance (acestea sunt suprimate la nivel local).
• Nu există modificări în toleranța alogrefei de organ solid în timpul sarcinii.
• Bolile autoimune se pot comporta imprevizibil.
• Lupusul poate deveni mai rău sau mai bine în timpul sarcinii, dar poate recidiva imediat după naștere, datorită schimbărilor bruște
hormonale.
• Raspunsul la vaccin este normal.
Preeclampsia
Avorturile spontane recurente
• Există mai multe teorii imunologice pentru avorturile spontane recurente, dar cele mai multe au puțin în modul de date suplimentare.
• Teoria medierii de anticorpi.
Anticorpii anti-fosfolipide: bine fundamentate.
Anticorpii anti-sperma: nu se justifica.
Anticorpii anti-trofoblastici: nu se justifica.
• Blocarea deficitului de anticorpi (anticorpi anti-paterni): acești anticorpi sunt bine documentati, dar par a fi irelevanti pentru rezultatul
sarcinii (femeile agamaglobulinemice și șoarecii au sarcini normale).
• Absența proteinelor regulatorii ale complementului CD55 și CD59 la nivelul trofoblastului ca o cauza de avort recurent: nici o dovadă
până în prezent.
Teoria medierii celulare
• Răspunsul Th1 excesiv: unele dovezi de creștere a citokinelor Th1 și răspunsurile Th1 la antigenele trofoblastice in avorturile recurente-
aceasta este o posibilitate puternică.
• Deficitul de celule Th2 / citokine: nici o dovada umană încă.
• Deficitul decidual de celule "supresoare": incert dacă aceasta este cauza sau efect.
• Expresia inadecvata a MHC clasa I și II : probe numai ls șoareci; nici unul la oameni.
• Homozigozitati HLA: nu exista dovezi convingatoare ca speciile de șoareci consangvinizati se reproduc în mod normal.
Investigatii de laborator
Screeningul de anticorpi anti-fosfolipide (cauza microtrombilor placentari cu insuficiență placentară):
-anticorpi anti-cardiolipină IgG și IgM, anticorpi anti-cardiolipina IgM -sunt semnificativi dacă persista
-anticorpi anti Ig-2 glicoproteina-1 (daca sunt disponibili)
- anticoagulantul lupusului : APTT prelungit
Numărului de trombocite (pacienți APS au trombocitopenie moderată, 80-120x109 / L).
anticorpii anti-peroxidază tiroidiana (microzomale), anticorpi anti-nucleari, anticorpi la ENA (în special Ro si La), C3 și
C4.
Aceste teste ar trebui să identifice cazurile de LES nesimptomatic.
Management
Gestiune în comun obstetrică și medicala este necesara pentru astfel de pacienti.
Poate fi necesară aspirina in doze mici-sau heparina.
Se tratează pacienții cu sindromul anti-fosfolipide (APS), fără antecedente de tromboză sau pierderi de sarcină cu
doze mici de aspirină.
Cei cu antecedente de tromboză ar trebui tratati cu heparină.
Cei cu avorturi spontane recurente și antecedente de tromboză ar trebui să fie tratati cu aspirină plus heparină.
Heparina este asociata ocazional cu osteoporoza severa in timpul sarcinii. Nu este încă clar dacă acest efect se
observă si la heparine cu greutate moleculara mica.
Discutați riscurile acestor terapii cu pacientul.
În cazul în care aceste tratamente nu sunt eficace, se iau în considerare dozele mari de Ig IV ca agenti
imunomodulatori. Exista riscuri potențiale infecțioase (hepatita, encefalopatii spongiforme).
Tratamentul optim pentru avorturile spontane recurente care nu sunt asociate cu anticorpii antifosfolipidici este
necunoscut.
La 58% din pacienții netratați sarcina poate rezulta, iar această cifră se ridică la 85% cu ajutorul psihoterapiei de
sustinere.
Nu există dovezi convingătoare că transfuziile de leucocite, steroizi, ciclosporina, progesteronul (imunosupresor în
doze mari), sau alte medicamente fac o diferență semnificativă.
Incompatibilitatea de grup sangvin
Trombocitopenie alloimună
Boli imunologice de sarcină 2: boli autoimune și
imunodeficiență
Bolile autoimune
•Bolile autoimune la mamele gravide care sunt însoțite de autoanticorpi IgG poate să apară la făt /
nou-născut ca urmare a transmiterii placentare a anticorpului: miastenia gravis, boli tiroidiene.
•Aceasta confirma patogenitatea unor anticorpi.
•Mamele cu LES care au anticorpi anti-Ro sau anti-La pozitivi, au risc crescut de a avea copii afectați
de: lupus neonatal, erupții cutanate fotosensibile (se agraveaza în cazul în care copilul este supus
fototerapiei pentru icter) auto-limitant și dispare in primele 6 luni daca IgG materne sunt
catabolizate; dezvolta in utero bloc cardiac complet (Ro + = 2%; RoVLa + = 5%).
•blocul cardiac congenital complet este cauzat de anticorpii anti-Ro care traversează placenta între
săptămânile 8 și 12 de gestație; cauzează inflamație și fibroza ulterioara a sistemului de conducere
cardiac.
•Moartea poate să apară in utero.
•Supraviețuitorii necesită inserarea pacemaker-ului cardiac imediat la naștere (și necesită
stimulatoare cardiace pe tot parcursul vieții).
•Dexametazona administrată în timpul sarcinii traversează placenta și poate reduce inflamatia.
Trebuie să se administreze devreme pentru a fi eficienta. Prednisolonul este metabolizat de
placenta și este ineficient.
•1 din 20 Ro + mame vor fi afectate; în cazul în care a existat afectarea unei sarcini, riscul crește de
la 1 la 4.
•Anti-La poate fi, de asemenea, asociat cu bloc cardiac complet congenital.
•Copiii cu lupus neonatal sau bloc cardiac complet congenital au un risc crescut de a dezvolta lupus.
Imunodeficiența
Deficitul primar de anticorpi poate fi diagnosticat în timpul sarcinii, atunci când testarea de rutina nu reușește să
identifice isohemaglutinine la mama gravidă.
Terapia de substituție trebuie începuta dintr-o dată pentru a asigura un nivel aproximativ normal al transferului
placentar.
Imposibilitatea tratamentului duce la risc de infectare semnificativ al nou-născutului în timpul primelor 6-9 luni de
viata.
În cazul în care mama nu a fost tratata, copilul ar trebui să primeasca cel puțin 6 luni de Ig IV, în doze normale, în timp
ce continuă să primească imunizările specifice copilariei.
Infecție materna , inclusiv rubeola si virusuri herpetice: în timpul sarcinii,si în special peripartum, pot duce, de
asemenea, la imunodeficiența neonatala.
Infecția cu HIV prezintă riscuri particulare de transmitere verticală.
Tratamente profilactice cu medicamente antiretrovirale sunt utilizate pentru a reduce riscul de transmitere.
Infecția congenitală cu HIV poate provoca hipogamaglobulinemie și sunt cazuri care se pot prezenta cu infecții
bacteriene recurente, mai degrabă decât infecții oportuniste observate la adulți.
Preeclampsia și sindromul HELLP (hemoliză, cresterea enzimelor hepatice, trombocite scăzute)
Un sindrom de sarcină târzie (5-7%), cu hipertensiune arterială severă și edem periferic, care netratat determina
insuficiență multiplă de organ.
Cauza este necunoscută, dar eliberarea excesiva de IL-6 și o tirozin kinaza placentară poate contribui la activarea
endoteliului matern.
Factorii de risc includ:
-sindromul de anticorpi anti-fosfolipide
-femeile nulipare
-Prezența anticorpilor anti-tiroidieni
-varsta extrema a mamei
-diabet
-hipertensiune arterială și / sau boală renală preexistentă.
Complementul C4 este redus.
Sindromul HELLP este o formă severă de pre-eclampsie cu hemoliză, cresterea enzimelor hepatice, trombocite
scăzute.
Controlul de urgență al hipertensiunii și nasterea rapidă sunt necesare pentru controlul sindromului.