Sunteți pe pagina 1din 38

GINECOLOGIE

 Am avut de examinat pacienta R. A in varsta de 30 de


ani, provenita din mediul urban, aflata in Brasov in
interes de serviciu, internata in data de 03.11.2017.
Aceasta se prezinta la spital in regim de urgenta, cu
mijloace proprii, cu urmatoarele acuze:

 Amenoree de 5 saptamani si 3 zile, tensiune mamara


 Metroragie minima cu sange maroniu
 Durere difuza in etajul abdominal inferior de
intensitate redusa, cu caracter permanent.
 Antecedente heredocolaterale: mama cu HTAE si tatal
decedat in urma unui AVC

 Antecedente personale fiziologice


 DUM- 26.09.2017
 Menarha- 13 ani
 Ciclu menstrual – regulat, la interval de 25-30 zile
 Flux menstrual- abundent 3 zile apoi flux redus inca 3-
4 zile
 Fara sarcini, nasteri sau avorturi
 Debutul vietii sexuale la 18 ani
 Antecedente personale patologice-
 neaga prezenta bolilor cronice,interventiilor
chirugicale, nu are antecedente in sfera ginecologica si
nu afirma alergii la medicamente, alimente sau
animale.
 Nu urmeaza niciun tratament la domiciliu

 Conditii de viata si munca: locuieste in mediul urban,


intr-un apartament cu 3 camere impreuna cu sotul.
Lucreaza la Germanos.

 Comportament fata de mediu: nefumatoare, consuma


o ceasca de cafea slaba pe zi, dimineata si nu consuma
alcool.
 Din relatarea pacientei aflam ca prezinta amenoree de
5 saptamani, motiv pentru care a decis efctuarea unui
test de sarcina care a iesit pozitiv. In dimineata
premergatoare prezentarii la spital afirma aparitia unei
sangerari minore pe cale vaginala , cu sange maroniu
negricios si a unei jene dureroase la nivelul
abdomenului inferior, motiv pentru care decide sa se
prezinte la spital in vederea investigatiilor de
specialitate si acordarii tratamentului necesar. Tot din
relatarea acesteia reiese faptul ca o posibila sarcina nu
a fost confirmata inca de un medic ginecolog.
 Stare generala buna, pacienta afebrila, orientata
temporo-spatial, cooperanta, echilibrata hemodinamic
si cardio-respirator, apetenta.
 TA- 110/ 60 mmHg
 AV- 88 bpm
 IMC- 25 kg/m2
 Temperatura- 36.8 grade C
 Tegumente si mucoase palide
 Sâni :
 de aspect normal
 fără formațiuni palpabile
 fără adenopatii axilare

 Abdomen usor sensibil difuz la palpare in etajul


inferior, predominant la nivelul FIS, mobil cu
respiratia, elastic si depresibil, fara semne de
iritatie perioneala.
 Examenul cu valve:
 Perineu , vulva , vagin fara modificari macroscopice, mucoasa vaginala
violacee, col usor latero-deviat spre stânga , cu orificiul cervical
punctiform, de nulipara, prin care se exteriorizeaza o cantitate minima
de sange socolatiu.

 Tușeul vaginal:
 Pereți vaginali supli, col orientat posterior, latero- deviat spre stanga , de
consistenta normala , ușor sensibil la mobilizare , orificiul cervical
inchis, uter in AVF, putin mărit de volum, globulos, contur regulat,
consistenta ferma, mobil , ușor dureros la mobilizare , zona anexiala
dreapta supla, nedureroasa, zona anexiala stanga sensibila la palpare si
mobilizare, cu o formatiune pseudotumorala neaderenta de uter, fundul
de sac Douglas suplu , nedureros.

 TR
 Prin peretele anterior rectal se palpează uterul , cu aceleași caractere ca
la tușeul vaginal.
 Elementele de anamneza , istoricul bolii si examenul
obiectiv general si ginecologic local mi-au permis
formularea diagnosticului de probabilitate :

 SARCINA EXTRAUTERINA
 ANEMIE SECUNDARA
 Pentru o evaluare corecta si un diagnostic cat mai precis am solicitat
următoarele investigații:

 Uzuale: grup sânge , Rh , HLG , biochimie ( glicemie, TGO ,TGP , acid


uric , uree , creatinina ) , probe inflamatorii ( VSH, PCR), frotiu sanguin
periferic, sideremie, feritina , coagulograma completa , sumar urina ,
urocultura , HIV, VDRL , Ag HBs , AcHCV

 Specifice: β HCG, progesteron seric

 Examen ecografic ( + Doppler color)

 Curetaj uterin

 Laparoscopie diagnostica

 Culdocenteza
INVESTIGATII PARACLINICE
 Dintre explorarile paraclinice solicitate mi-au fost puse
la dispozitie urmatoarele:

 HLG , βHCG, progesteron seric, sumar urina ,


urocultura
 Biochimie completa
 teste de coagulare
 HIV, VDRL
 grup sange , RH
 Ecografie TV + Doppler color
 HLG
 Hb : 9.9 g/dl ( VN=12,5-16,00 g/dL), Ht = 31,5% (VN=37-47%)
 VEM (volumul mediu eritrocitar) = 65 fl (anemie
microcitara)
 CHEM (concentratia Hb eritrocitara medie = 30 g/dl ( anemie
hipocroma)
 HEM ( Hb eritrocitara medie) =24.8 pg
 βHCG- 120 mUI/ml; Progesteron seric : 2.4 ng/ml
 Ecografie TV : Uter in AFV cu endometru ingrosat de
aproximativ 13.2 mm, fara imagini patologice. OD: 6/3.5/2 cm de
aspect normal. La nivelul anexei stangi, se observa un sac
gestational cu dimensiuni corespunzatoare la 6 saptamani de
amenoree, in interiorul sacului- vezicula vitelina si un embrion
cu activitate cardiaca prezenta, cu CRL corespunzator la 5
saptamani si 2 zile. Doppler color- evidentiaza semnal Doppler
in jurul sacului gestational: “inel de foc”
 In urma anamnezei , examenului clinic general si local si al investigatiilor
paraclinice sustin diagnosticul de:

 Sarcina incipienta extrauterina stanga


 Anemie secundara microcitara hipocroma.

 ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI PRINCIPAL


Elementele care sustin diagnosticul de sarcina sunt:
 Amenoreea de 5 saptamani si 3 zile
 Turgescenta sanilor
 Examenul clinic ginecologic: uter marit de volum, globulos, consistenta
colului asemanatoare cu cea a buzelor, mucoasa vaginala modificata (
violacee)
 Valoarea βHCG-ului modificata
 Elementele care sustin diagnosticul de sarcina extrauterina:
 metroragie redusa cantitativ cu sange socolatiu
 Durere la mobilizarea colului
 Formatiune pseudotumorala la nivelul anexei stangi, neaderenta la uter,
dureroasa la palpare si la mobilizare
 Examenul ecografic cu sonda vaginala
 Valoarea modificata a βHCG-ului insa cu valori mai mici decat cele
corespunzatoare VG ; valoarea progesteronului seric < 5 ng/ml ce nu este
patagnomonica pentru o SEU dar confirma prezenta unei sarcini
anormale

 ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI SECUNDAR


 Anemie secundara , microcitara , hipocroma : modificarile
morfologice ale eritrocitelor : microcitoza cu hipocromie
 Amenoree:
 Ameoree disfunctionala
 PCOS
 Tulburari ale axului hipotalamo-hipofizar
 Tumori hipozifazare ( prolactinom )
 Sarcina intrauterina
 Lauzie
 Menopauza
 Metroragie
 Flux menstrual
 Spotting premenstrual
 Fibrom uterin
 Sangarare de implantare in sarcinile incipiente
 Endometrioza
 Avort
 Sarcina molara
 Corpi străini
 Sângerare post traumatism
 Cervicita
 Cancer de col uterin
 Tumori ovariene secretante de hormoni
 Hematurie
 Rectoragie
 Tulburari de coagulare
 Polipi cervicali
 Durere pelvina
 Dismenoree
 SIU complicata
 Chist ovarian
 Tosiune de anexa
 Tumora ovariana
 Apendicita
 Colecistita
 Gastroenterita
 Constipatie
 Hidrosalpinx( absenta sacului gestational)
 Hematosalpinx ( absenta sacului gestational)
 Abces tubo-ovarian ( aspect ecografic si probe
inflamatorii crescute)
 Tumora Ovar ( absenta sacului gestational si a
embrionului la examenul ecografic)
 Sarcina extrauterina ovariana
 Tumora sigmoid( tulburari de tranzit)
 Sarcina tubara : poate fi istmica, ampulara, pavilionara
 Sarcina ovariana
 Sarcina abdominala: evolueaza spre termen in mod
exceptional, cu dureri si scurgeri socolatii pe cale
vaginala, elementele fatului se palpeaza imediat sub
peretele abdominal, chistul fetal nu este contractil iar
la examenul digital se constata uterul separat de
chistul fetal; ecografia evidentiaza cele 2 formatiuni
separate.
 Sarcina cervicala – la examenul local se evidentiaza un
col destins, globulos, iar examenul ecografic
evidentiaza cavitatea uterina goala si sacul gestational
plasat la nivel cervical. Necesita evacuare de urgenta.
• prin alterarea metabolismului fierului (microcitare,
hipocrome) : Anemia feriprivă , Anemia sideroblastică

• prin alterarea sintezei de ADN (macrocitare/megaloblastice,


normocrome) : Anemiile prin deficit de vitamina B12 , Anemiile
prin deficit de acid folic , Anemii prin deficit medular al
eritropoiezei (normocitare, normocrome)

• ƒ
deficitul celulei stem pluripotente: Anemia aplastică,
Anemia din leucemii ʓi sindroamele mielodisplazice ƒ

• deficitul celulei de origine a liniei eritrocitare: Anemia din


bolile inflamatorii cronice , Anemia din boala cronică de rinichi
Sarcina extrauterina stanga
Anemie secundara microcitara
hipocroma
 Sarcina extrauterina defineste implantarea
embrionului oriunde in afara cavitatii uterine.
Incidenta de aparitie a crescut in ultimii ani iar una din
explicatiile cresterii incidentei este tratarea prompta a
infectiilor genitale generatoare de boala inflamatorie
pelvina, factor etiologic determinant al obstructiilor
tubare si sterilitatii in trecut.
 Factorii etiologici sunt inca incomplet elucidati dar
exista factori de risc care impiedica sau intarzie
migrarea zigotului in cavitatea uterina , avand ca
urmare implantarea acestuia in situsuri ectopice.
Factorii de risc asociati SEU sunt:

 Risc crescut: Antecedentele de SEU


Chirurgia tubara reconstructiva
Patologia tubara documentata
Procedee de reproducere umana asistata
Contraceptia cu DIU
 Risc mediu: BIP ( infectiile cu Chalmydia )
Parteneri sexuali multipli
 Risc scazut: Fumatul
App de interventii chirurgicale pelvine
Cezariana in antecedente
Debutul precoce al vietii sexuale ( < 18 ani )
 FARA TRATAMENT: indiferent de locul de implantare
al zigotului la nivelul trompei, sarcina nu va putea fi
dusa la termen. Distensibilitatea redusa a trompei nu
permite dezvoltarea normala a sarcinii si evolutia
acesteia este catre ruptura tubara si hemoperitoneu.
Secundar rupturii tubare si sangerarii masive, riscul
este de aparitie a hemoperitoneului, tradus clinic prin
stare lipotimica, hipotensiune, tahicardie, durere
pelvina intensa, abdomen acut chirurgical cu aparare
si contractura musculara. Evolutia finala fara
interventie chirurgicala este catre deces prin soc
hemoragic.
 Consta in administrarea Metotrexatului, antagonist al acidului
folic si al bazelor purinice si pirimidinice cu scopul de a interveni
in sinteza ADN-ului si a multiplicarii celulare.
 Protocoale de administrare:
- Doza unica: 50 mg/m2 MTX cu dozarea βHCG in zilele 4 si 7
apoi 1 doza saptamanal pana la negativarea valorii βHCG. Daca
valoarea in ziua 7> valoarea in ziua 4, atunci doza se repeta.

- Doza multipla: se adm 1 mg/kg Metotrexat in zilele 1-3-5-7


0.1 mg/kg Acid folic in zilele 2-4-6-8
pana cand valoarea βHCG scade >= 15 % in 48 ore sau au fost adm 4
doze de MTX
 Indicatii:
- Paciente stabile hemodinamic
- Fara sangerare activa
- Fara hemoperitineu
- Diam trompei< 3 cm
- Activitate cardiaca fetala absenta ( criteriu
neindeplinit in cazul de fata)
- Nivelul betaHCG< 5.000 mUI/l
- Posibilitatea monitorizarii ulterioare a tratamentului
 Contraindicatii:
- Pacienta instabila hemodinamic
- Lipsa de complianta
- Sindroamele de imunodeficienta
- Insuficienta hepatica
- Alcoolism, ciroza alcooliza
- Disfunctii renale sau hematologice
- Discrazii sangvine
- Alegie la medicament
 Prin laparotomie clasica- reprezinta atitudinea terapeutica in cazul
pacientelor operate in regim de urgenta, instabile hemodinamic, cu SEU
complicate si cu hemoperitoneu.

 Per laparoscop: reprezinta terapia standard de actualitate in aceasta


afectiune, in cazul pacientelor stabile hemodinamic, cu SEU necomplicate.
Laparoscopic, se pot practica 3 tipuri de interventii chirurgicale:

 Salpingectomia totala: la pacientele la care fertilitatea nu mai reprezinta


o preocupare. Se practica si in cazul in care apare ruptura trompei sau cand
hemostaza este dificila
 Salpingostomia liniara: se practica la paciente tinere, ce doresc
conservarea fertilitatii insa cu riscul de reaparitie a unei sarcini tubare sau
de persistenta a tesutului trofoblastic la nivelul trompei ce necesita o
reinterventie chirurgicala.
 Salpingectomia partiala: se practica electiv sau dupa esecul hemostazei
dupa o salpingostomie liniara.
 Pentru acest caz, obligata fiind de lipsa de experintei
in chirurgia laparoscopica am ales o interventie
chirurgicala clasica:

SALPINGECTOMIE SUBTOTALA STANGA

Decizia finala in ceea ce privește tipul de intervenție(


salpingectomie totala/partiala) se va lua
intraoperator după inventarierea leziunilor.
 Riscul operator: minim , vârsta tânără , stare
generala buna , constante biologice normale.
 Momentul operator: optim , nu necesita
amânare din cauza riscului de ruptura a trompei
 Pregătirea preoperatorie consta in :
 Obținerea consimțământului informat
 Consult pre-anestezic
 Igienizare , sedare
 Toaleta vaginala
 Sondaj vezical
 ANESTEZIE
 Rahianestezie
 Profilaxia cu ATB (Cefuroxim 2g i.v. cu 30 de min
înaintea intervenției)
 POZITIA BOLNAVEI:
 Decubit dorsal , Trendelenburg moderat, operatorul in
stânga
 CALE DE ABORD:
 Incizie Pfannestiel de aproximativ 8 cm
 PROTOCOL OPERATOR

 Incizie Pfannestiel
 Izolarea cavitatii perioneale
 Explorarea anexelor bilateral
 Izolarea anexei stangi
 Izolarea intre 2 pense a sacului ovular; sectionare;
ligatura bonturi
 Tesutul excizat SE TRIMITE LA EX HP
 Control hemostaza +/- drenaj
 Toaleta peritoneala
 Închiderea anatomica a abdomenului
 Ata la tegumente
 Legate de anestezie
 Tulburări ritm cardiac , HTA, hTA, IMA, stop CR
 Reacții neprevăzute

 Legate de actul chirurgical :


 hemoragii: defecte de hemostaza, ruptura trompei
inainte de deschiderea abdomenului cu hemoperitoneu
 leziuni ale organelor vecine: lezarea vezicii , a ureterului,
 leziuni accidentale ale intestinului subțire ,sigmoidului ,
rectului prin intepare.
 IMEDIATE:
 Stari febrile , retenție de urina , supurația plăgii
 Hemoragie –consecinta hemostazei incomplete sau deficitare –
necesita reintervenție pentru constituirea hemostazei si eventual
transfuzii de sânge
 Persistenta tesutului trofoblastic certificata prin persistenta valorilor
beta HCG
 Hematoame de perete abdominal- necesita reinterventie
 Peritonita
 Ocluzie intestinala
 Fasceita necrozanta de perete abdominal
 Complicatii trombo-embolice : se evita prin mobilizare precoce +
tratament anticoagulant profilactic
 TARDIVE
 Infertilitate
 SEU recurenta
 Granuloame de fir
 Eventratii
 Abces perete abdominal
 Combaterea durerii prin administrarea de antialgice
 Se urmărește TA , puls , diureza , respirația , aspectul plagii
 Mobilizare precoce (z si profilaxia complicațiilor
tromboembolice cu Fraxiparina )
 Regim hidric in ziua 0 apoi reluarea alimentației si
diversificarea ei după reluarea tranzitului intestinal
 Toaleta plăgii si pansament zilnic
 Suprimarea firelor la 7-10 zile postoperator
 Externare la 3-4 zile postoperator daca nu exista
complicații si daca valoarea betaHCG este in scadere( 50%
in prima zi postoperator)
 Instituirea tratamentului anti anemic ( Lactiferon 1 cpr/zi
po)
 Repaus fizic si sexual
 Continuarea tratamentului antianemic
 Recontrol peste 3 luni
 Recoltare citologie vaginala si examen Babes
Papanicolau dupa prima menstruatie
 Contraceptie
 SEU la o pacienta in varsta de 30 de ani, nulipara, fara
antecedente personale patologice in sfera
ginecologica,fara interventii chirurgicale tubare

 Dezvoltarea embrionului pana la certificarea prezentei


activitatii cardiace,fara ruptura trompei