Sunteți pe pagina 1din 47

Dr.

Aida Geamănu
Termenul de glaucom reuneşte un grup de afecţiuni oculare cu
etiologii şi mecanisme fiziopatologice diverse, care au în comun
pierderea de fibre nervoase (axoni ai celulelor ganglionare
retiniene) cu modificări caracteristice ale aspectului discului optic
şi ale câmpului vizua; presiunea intraoculară reprezintând un factor
cheie variabil.
Glaucomul reprezintă a doua cauză de pierdere a vederii la nivel
mondial, o pierdere ireversibilă în lipsa unui diagnostic precoce și a
unui tratament adecvat.

60.5 mil. glaucomatosi (2010) la nivel mondial, cu o estimare de


aproximativ 80 mil.(2020), conform OMS.
Glaucomul afectează 2-3% din populația de peste 40 ani; 50% rămân
nediagnosticați.
Măsuararea TIO este obligatorie la un examen de rutină !!!
a) după momentul apariţiei, glaucomul se clasifică în:
•congenital

•Dobandit

b) etiologic:
•primar (apare izolat) - sunt bilaterale şi au transmitere
ereditară
•secundar (cauzat de alte afecţiuni oculare sau non-oculare
ce contribuie la creșterea presiunii intraoculare) - sunt
adesea unilaterale şi nu au o componentă genetică

c) în funcţie de configurația unghiului irido-cornean:


•glaucom cu unghi deschis

•glaucom cu unghi închis


 Hipertensiunea intraoculară-cel mai important FR
 Vârsta ( >60 ani)
 Ereditatea ( transmitere genetica multifact)
 Rasa africana,hispanica, asiatica
 Factori vasculari (vasospasm, hTA nocturna,ATS,
microangiopatia diabetica)
 Medicatia antihipertensiva/cortizonica
Caile de evacuare a UA :

 Trabeculara – calea principala ; se evacueaza in principal pe la nivelul


unghiului irido cornean ( camerular) – trabecul →canal Schlemm (
circular, la nivelul limbului corneoscleral)→ vene apoase → circulatia
venoasa episclerala.

 Uveosclerala - 20% , alternativa: criptele iriene →mm ciliar →sp


supracoroidian →circulatia venoasa de intoarcere.
PIO : producerea UA ↔ evacuarea UA

VN – PIO : 16 ± 5 mm Hg (11-21mmHg)
Hipertensiune intraoculara: > 21mm Hg
 mecanică - ↑ PIO → comprimarea fibrelor optice→ oprirea
flux axoplasmic si distrugerea lui progresiva
 Ischemică - perturbarea microcirculaţiei retiniene→
ischemia şi necroza celulelor ganglionare
 În prezent: fiziopatologie multifactorială
↑PIO,disfct autoreglarii microcirc retiniene, FR vasculari
sistemici, afect cardiovasculare, hematologice -
acţioneaza concertat → dispariţia celulelor ganglionare
(necroză/ apoptoză); celulele distruse eliberează
mediatori chimici (de exemplu, glutamat) toxici pentru
celulele învecinate, mărind teritoriul afectat.
A. Examinarea pacientului cu glaucom
 Anamneza
 Simptomatologie in functie de tipul glaucomului
 Identificarea FR

B. Diagnosticul precoce – examen de screening → Examen oftalmologic complet:


I. Determinarea tensiunii intraoculare (TIO)

II. Perimetria – examinarea câmpului vizual în glaucom

III. Metode structurale de evaluare a stratului fibrelor nervoase retiniene (oftalmoscopia,


fotografia retiniana, analiza structurala a stratului fibrelor nervoase prin HRT/OCT)

IV. Evaluarea unghiului camerei anterioare (gonioscopia)


I. Tonometria – metoda de masurare clinica a TIO. Tonometria
prin aplanatie ( Goldmann) reprezinta un gold standard , cea mai
precisa dintre metodele de masurare; o prismă atașată la
biomicroscop.
Principiul lui Impert-Fick : presiunea din interiorul unei sfere ideale cu
pereți subțiri (P) = cu forța necesară aplatizării unei suprafețe (F)/ aria
suprafeței aplatizate (A) →P= F/A; TIO este direct proporțională cu forța
aplicată pe GO !!
II. Perimetria - evidenţiază pierderea de fibre nervoase
exprimată prin alterarea funcţiei vizuale în anumite
sectoare.
Screening- diagnostic – monitorizare
Retina- 1.200.000 cel. gang.→ axonii converg spre capul
NO (discul optic) → form. str.fib.nerv ( RNFL)
Cea mai mare densitate de celule ganglionare se întâlnesc la nivelul maculei.
Axonii din maculă se proiectează direct la disc, formând “pachetul”
papilomacular;
Axonii din retina temporală ajung la discul optic formând un arc în jurul
pachetului papilomacular → explica aspectul arcuat al scotoamelor.
Fibrele gang atat superioare cat si inferioare nu depasesc linia orizontala
= rafeul median ; asimetriile in plan vertical ( treapta nazala).
Fibrele din zona nazala a retinei – traseu drept.
!! Axonii celulelor gang. au o anumita distribuție →distrugerileRNFL
→ aspectul modificărilor campimetrice din glaucom
Lărgirea petei oarbe
Scotoame paracentrale- apar la 10 grade în jurul
punctului de fixaţie
Scotom arciform (Bjerrum)- are origine la nivelul petei
oarbe, traiect arcuat între 10 şi 20 de grade şi se termină la
nivelul meridianului orizontal din hemicâmpul nazal
Treaptă nazală - reprezintă o discontinuitate a
izopterelor din câmpul vizual nazal
Îngustare generalizată
Insulă temporală de câmp vizual
cecitate
III.
Oftalmoscopia FO( exam directa a retinei+capul NO)

Notiuni :
Papila :locul unde converg si traverseaza sclera fibrele ganglionare
retiniene; zona lipsita de celule fotoreceptoare situată la 3-4 mm nazal
de fovee, corespunde scotomului fiziologic ( pata oarbă) pe CV

Excavatia fiziologica : o mica depresiune, palida, situata in centrul


papilei ce corespunde absentei fibrelor ganglionare și locul de intrare a
vaselor retiniene ; marimea excavatiei variaza la persoanele normale in
functie de marimea discului.

Diam. excavatiei se exprima in rap cu al papilei = rap c/d. Raportul se


apreciaza atat in plan vertical cat si orizontal
N: rap c/d = 0.3
Inelul neural: portiunea papilei cuprinsa intre marginile excavatiei si
conturul periferic al acesteia; cuprinde axonii cel gang , avand o culoare
Lărgirea şi adâncirea excavaţiei papilare
Asimetria excavaţiei bilaterala
Paloarea discului optic
Hemoragii juxtapapilare
Pierderea de fibre nervoase
Deplasarea nazală a vaselor
Vizibilitatea lamei cribroase
Rap C/D <= 0.3

2% pop : 0.7

asim >= 0.2 - suspiciune

Excavatie totala
glaucomatosa
III.
- metoda de examinarea unghiului iridocornean cu
ajutorului unei lentile cu oglinzi incorporate ( Golmann,
Zeiss).
Gonioscopia este singura metodă prin care se poate
stabili cu precizie gradul de deschidere a unghiului.
Clasificarea deschiderii unghiului iridocorneean (Shaffer):
Grad Deschidere Descriere
0 <10 grade unghi închis
I. 10-20 grade linia Schwalbe vizibilă
II. 20 grade trabecul vizibil
III. 20-35 grade pinten scleral vizibil
IV. 35-45 grade banda ciliară vizibilă
Unghiul de gradul I sau II se poate închide, pe când cel de gradul III sau IV
este deschis şi nu poate da naştere unui atac de glaucom prin închidere.
Triada de diagnostic +:
- TIO crescută
-Modificări structurale ale papilei NO
-Alterări tipice ale CV
!! Gonioscopia – pentru a diferenția glaucomul
cu unghi deschis/ închis.
GPUD : neuropatie bilaterala, cronica, progresiva, asimetrica,
multifactoriala si reprezinta forma cea mai intâlnita în practica
oftalmologică
Proces silențios, de obicei asimptomatic
>40 de ani/ distribuţie egală pe sexe
 pierderea graduală a vederii periferice; pierderea vederii centrale
este de obicei ultimul proces →AV se conserva mult timp
frecvent intalnit la pacienții cu : miopie, DZ , tromboză VCR
Diag + : triada de diagnostic + gonioscopia ( unghi deschis)
Tratamentul:
-Medicamentos – initial monoterapie / apoi se adauga pe rand al 2lea
sau al 3lea preparat din alta clasa terapeutica
- Laser – trabeculoplastie
-Chirurgical – Trabeculectomie, de electie +/- antimetaboliti
-neuroprotecţia medicamentoasă are rolul de protecţie a SFN
 formă similară cu GPUD, dar cu TIO normala
 diagnosticul este unul de excludere, după eliminarea
altor cauze de scotoame arcuate (colobom de nerv
optic, ocluzii vasculare, neuropatie optică ischemică
anterioară, etc.).
 Tratamentul are aceleasi principii ca la GPUD

!! tensiunea intraoculară nu este singurul factor


responsabil de progresiunea bolii
glaucomatoase
 Unghiul Inchis - existenţa contactului irido-trabecular care survine prin două
mecanisme principale:
- apoziţia (închidere apoziţională)
- sinechii periferice anterioare
Închiderea unghiului camerular duce la imposibilitatea evacuării umorii apoase din
camera anterioară, cu creşterea rapida a presiunii intraoculare la valori mari.
GPUI semnifică unghi închis la care creşterea de TIO se asociază cu deficite
perimetrice şi neuropatie optică glaucomatoasă.
 Factori anatomici predispozanti:
- cornee plana ( H)
- CA mica (H)
- mm ciliar hiperdezvoltat (H)
- cristalin marit ( cataracta intum)
o 12% din total glaucoamelor/F>B
Unghiul irdocornean ( camerular) blochează evacuarea UA prin
trabecul → creștere bruscă de TIO prin urmatoarele mecanisme:
a) Mecanismele de închidere primitivă a unghiului:
- blocajul pupilar, este mecanismul cel frecvent întâlnit, în care umoarea apoasă nu
poate trece prin pupilă în camera anterioară; ea se acumulează în camera
posterioară şi impinge anterior diafragmul irian, care ajunge în contact cu
endoteliul cornean în periferie, închizând astfel unghiul camerular;
- irisul în platou (obstrucţie la nivelul irisului şi/ sau corpului ciliar).
b) Mecanismele de închidere secundară a unghiului:
- obstrucţia la nivelul cristalinului (critalin mărit de volum din cataracta nucleară,
diabet, traumatisme);
- obstrucţia posterior de cristalin (sindromul direcţionării aberante a umorii apoase) în
glaucomul malign;
- închiderea farmacologică a unghiului datorită administrării sistemice:
bronhodilatatore, antidepresive triciclice, miorelaxante sau a administrării de
midriatice în scop diagnostic sau terapeutic.
!! Atacul de glaucom reprezintă forma de glaucom cea mai dramatică şi
distructivă în absenţa instituirii terapiei de urgenţă.
Simptome:
- frecvent unilateral, prezinta un tablou clinic zgomotos
- durere oculară violentă, bruscă, iradiată frontal și temporal (ochi roșu
durereos)
-↓marcata a AV cu aparitia de halouri in jurul surselor luminoase (edem
cornean)
- fen. Vegetative (greață, vărsături), palpitatii, abdomen acut.
Examen oftalmologic:
TIO adesea, peste 50mmHg;
scăderea marcată a acuităţii vizuale;
edem cornean epitelial sau chiar total;
camera anterioara foarte îngustă/absentă;
irisul împins anterior și în contact cu linia lui Schwalbe;
 gonioscopic, unghi camerular închis pe 360 de grade la ochiul
afectat iar la ochiul congener un grad cu potențial de închidere
(orientează diagnosticul);
 pupila semimidriatică, areactivă la lumină;
 congestie perikeratică;
 oftalmoscopic – edem al disc papilar, dilatarea sistemului venos,
excavație glaucomatosă prezentă sau absentă, hemoragii
peripapilare
Diagnostic diferențial:
- Alte afectiuni cu ochi roșu (conjunctivita acuta, keratita acuta,
iridociclită acuta)
- Abdomen acut chirurgical
- Alte tipuri de glaucom secundare unei tumori intraoculare sau unei
rubeoze iriene;
Scop: scaderea TIO/ tratamentul simptomelor(edem,
durere).
!!!Tratament imediat pentru prezervarea vederii.
Initial:
- general ( IAC, agenți osmotici: Manitol 20%) +/-AINS pt controlul
durerii + protector gastric
- topic, local (βbloc, IAC , miotice: pilocarpina1-4 %)
In a 2 a faza:
- Dacă corneea este clara : Iridotomia Laser Yag – AO cu scop profilactic
la ochiul congener si preventia viitoarelor atacuri pe ochiul afectat
- Tratament chirurgical definitiv - Trabeculectomie; uneori, extracţia
cristalinului poate reprezenta o conduită terapeutică necesară.
 2-5% din persoanele >60
ani şi este asociată cu  adesea BILATERAL/B
glaucom în 50% din tineri miopi
cazuri  Fusul Krukenberg ( o
 adesea UNI/F cu evoluţie banda verticala de pigm
mai severă decât GPUD pe endoteliul cornean)

 gonio: unghiul deschis,  Granule de pigment in CA


dar, rezistenţa la scurgere  Gonio: unghi deschis cu
este ↑(pseudoexfolieri) pigmentarea trabecului pe
 tratamentul: 360 grade
medicamentos,  Tratament – idem GPEX
/trabeculoplastie LASER/
chirurgical, prin operaţii
filtrante.
Cauze GNV ( hipoxia retiniana cronica→aparitia neovase in unghi;
contractia tesutului fribrovascular→inchiderea unghiului )
Sindromul ocular ischemic
Retinopatia diabetică – adesea

Ocluzia de venă centrală a retinei- cea mai ν cauza

Uveita cronică

Retinopatia de prematuritate

Tumori intraoculare

Status post vitrectomie

Radioterapia

!! Diagnosticul de certitudine se face prin gonioscopie.

 Tratamentul profilactic constă în panfotocoagulare retiniană care


induce regresia neovaselor.
New: Injectii intravitreene cu Avastin ( in GNV instalat)
Proc.ciclodistructive-
PFC Laser –
terapia durerii, caz avansat
incipient
Obiective:
Reducerea tensiunii intraoculare
Creşterea fluxului sangvin ocular
Neuroprotecţia fibrelor optice
Reacţii adverse minime
Scopul tratametului medicametos este menţinerea unei bune funcţii
vizuale şi îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului glaucomatos.
Metode Terapeutice :
Medicamentoasa - local: Analogi PG, βblocante, IAC, Miotice,etc
-general: Inhibitori de AC (Acetalozamida),
agenti hiperosmotici ( Manitol, Glicerol)
Laser : trabeculoplastia Laser Argon( GUD), iridotomia Laser

YAG( GUI)
Chirurgical : Trabeculectomia (interventie filtranta, de electie)

Interventii cicludistructive( distrugerea partiala a


proceselor ciliare/ celelalte mijl terap au esuat (ex. GNV, Glaucom
absolut dureros).
Se realizează prin impacte Laser Yag în periferia irisului până la
străpungerea completă a acestuia. Realizarea iridotomiei este de
obicei urmată imediat de adâncirea camerei anterioare.
Trabeculectomia (operatie filtranta)- intervenţia de elecţie în
glaucom şi constă din secţionarea unei portiuni (1-2 mm) din
trabecul şi canalul Schlemm sub protecţia unui lambou scleral
suprajacent. Filtrarea umorii apoase se face în spaţiul episcleral,
acoperit de conjunctivă.
Depistarea glaucomului congenital în primele 6
luni este de 60% din cazuri, ajungând la 80%
din cazuri în primul an de viață; sex B/bilat 70%
caz

-Primar

-Secundar (sdr. Axenfeld Rieger, anomalia Peter’s, sdr. Sturge Weber Krabe,
neurofibromatoza 1)

Clasificarea glaucomului congenital primar:


precoce (40%) - TIO crescută din viaţa intrauterină apare la naștere până la vârsta de 1an;
glaucom infantil (50%) – se manifestă înainte de 3 ani;
glaucom juvenil – apare mai târziu în copilarie sau timpuriu în adolescență.
Fiziopatologie GCP - afectarea drenajului umorii apoase datorită unui defect de
dezvoltare (disgenezia congenitală) a unghiului camerular neasociat cu alte anomalii oculare;
trabeculodisgenezia izolată (inserţia înaltă a irisului direct pe trabecul) fiind cea mai
frecventă
Simptomatologia include triada clasica prezentă la naștere: epifora,
fotofobia și blefarospasmul.
Manifestari clinice:
Termenul de Buftalmie ( ochi de bufniță): ochi mărit prin
destinderea structurilor oculare datorită TIO crescute, sclera se subţiază
şi are aspect albastru prin vizualizarea uveei subiacente);
edem cornean (epitelial şi stromal datorită TIO crescute);
ulterior,creşte axul antero-posterior şi va determina miopie, ambliopie cu
anizometropie, cristalin subluxat datorat unei laxităţii zonulare;
striurile Haab (rupturi ale membranei Descemet datorate întinderii corneene);
tipic, apar orizontal sau concentric către limb și pot determina un astigmatism
mare;
excavaţia mărită prin pierderea neuronală şi/sau lărgirea canalului scleral.
Examinarea copiilor se va face sub anestezie generală.
- Hiperlacrimarea (obstr. congenitala a canal lacrimo-nazal,
conjunctivita, etc);
- Distensia corneana (megalocorneea congenitala, miopie mare,
exoftalmia);
- Opacifierea corneana (trauma la nastere, disgenezii, inflamatii
intrauterine, keratomalacia, etc);
- Anomalii ale nervului optic (colobom/malformatie a NO,
excavatie largita fiziologic).
Terapia medicamentoasă în cazul copiilor cu glaucom congenital
are valoare limitată pe termen lung , de aceea, este de preferat,
tratamentul chirurgical.
Procedura inițială este goniotomia( ab interno)- constă dintr-o
incizie la nivelul trabeculului sub control gonioscopic; corneea
trebuie sa fie clară sau trabeculotomia (ab externo) - nu necesită
o cornee clară; în ambele proceduri, interventia se face, de
preferat , in prima saptamana de viata.
Trabeculecomia este rezervată cazurilor
unde celelalte proceduri au eșuat.
Va Multumesc!