Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Natalia Caproș
Conferențiar Universitar,
Cardiolog, MD, PhD,
Departmentul Medicină Internă
Disciplina Sinteze Clinice, Clinica Medicală N.1
ANATOMIA SISTEMULUI DE
CONDUCERE
•
PRINCIPII DE ELECTROFIZIOLOGIE
• In repaus, în celula
cardiaca,
• (excepţia NS şi NAV)
• potenţial electric negativ
de -80 până la -90 mV,
• determinat de distribuţia
ionilor de K de o parte şi
de alta a membranei.
Automatismul
• observat în mod normal la
nivelul NS, al fibrelor
specializate ale sistemului
His-Purkinje şi al unor fibre
atriale specializate,
• este proprietatea celulelor
cardiace de a se depolariza
spontan în timpul fazei a 4-
a a potenţialului de
acţiune, ducând la
producerea unui impuls.
•
Caracteristicile fibrelor cardiace
cu răspuns rapid comparativ cu celulele pacemaker
• Automatism: Absent (necesită • Automatism: Prezent (prezintă DLD)
stimulare ≥de prag) • Răspuns: Fibre cu răspuns lent
• Răspuns: Fibre cu răspuns rapid. • Potenţial de repaus (faza4):
• Potențial de repaus(faza 4): • fără Pr constant, cu PDM-60 mV
Constant -85 to-90 mV • PA: Amplitudine mică, pantă de
• PA: Amplitudine mare, pantă de depolarizare lentă(faza 0)
depolarizare rapidă(faza 0) • Durata -150 msec
• Durata-250 msec(• «in atrii)
Frecvenţele de activare spontană a
pacemakerilor
Depinde de modificarea:
de depolarizare lentă
pantei D;
valorii Pprag;
valorii PMD
• Accelerarea pantei DLD
– FC (tahicardie):
– adrenalina sau SNS,
– -beta-agonisti,
– -[Ca++], febră
• Alungirea pantei DLD
– FC (bradicardie):
– Acetilholină sau
SNVParasimpatic,
– beta-blocante,-[K+], frig.
Automatism redus
www.uptodate.com
Bradicardia Sinusală
Automatism Anormal
tahcardia Sinusală
tahicardia atrială
www.uptodate.com
tahicardia AV
Refractaritatea
• La nivelul sistemului His-Purkinje sau al
miocitelor ventriculare, excitabilitatea se
reface la sfârşitul PA, iar răspunsurile evocate
au caractere asemănătoare răspunsurilor
normale, spontane.
• La nivelul nodulului AV recuperarea
excitabilităţii este completă după refacerea
PA.
Refractaritatea
• PRA
• -perioada refractară
absolută:
• faza 0- fazei 3
• - fibra este inexcitabilă
• PRR-
• perioda refractară
relativă: faza 3 - 4-
• fibra este
hipoexcitabilă.
TULBURARI DE RITM SI DE
CONDUCERE:
• Devierea contracțiilor cardiace de la ritmul
normal sinusal FCC 60-100/min,
Criterii a ritmului sinusal
• Polaritatea undei P pozitivă în II,III,
• P negativă în AVR
MECANISMELE TAHIARITMIILOR
Mecanismele electrofiziologice ale
aritmiilor (Hofman)
Tulburări în
generarea
impulsului
Mixte
Tulburări în conducerea
impulsului
Mecanismele aritmiilor:
• 1. Tulburari în producerea impulsului
• 1.1 Creșterea automatismului normal
• 1.2 Apariția automatismului patologic
• 1.3 Activitatea de automatism declanșată(triggered)
1.3.1 postdepolarizare precoce
1.3.2 postdepolarizare tardivă
• 2. Reintrarea excitației
• 2.1. Pe cale anatomică definită
• 2.2. Fără substrat anatomic
2.2.1 de tip cerc dominant
2.2.2 de tip reflectare
• 3. Tulburari în conducerea impulsului.
Tulburările de propagare
(fenomenul de reintrare)
• Condiţiile :
• (1) neomogenitatea electrofiziologică
(de ex. diferenţe ale conductibilităţii
şi/sau ale perioadelor refractare) la
nivelul a n regiuni ale cordului legate
între ele pentru a forma un circuit
potenţial închis,
• (2) existenţa blocului unidirecţional al
unei căi,
• (3) existenţa conducerii lente pe o
cale alternativă, permiţând căii iniţial
blocate să-şi refacă excitabilitatea şi
• (4) reexcitarea căii iniţial blocate,
ducând la închiderea circuitului de
activare
CLASIFICAREA ARITMIILOR CARDIACE
1. După locul în care se desfăşoară/dezvoltă aritmia
aritmii supraventriculare;
aritmii atrio-ventriculare
aritmii ventriculare;
2. Natura aritmiei:
aritmii fiziologice (e.g. TS de efort)
patologice (e.g. TV):
3. Durata aritmiei:
nesusţinute ( mai mult de 30 de secunde)
susţinute (mai puţin de 30 secunde):
4. Frecvența ritmului cardiac:
Bradiaritmii,
Tahiaritmii
CLASIFICAREA ARITMIILOR CARDIACE
5. morfologia complexului QRS:
cu complex QRS îngust
cu complex QRS larg;
6. menţinerea constantă a aceleiaşi morfologii a c. QRS
monomorfe (acelaşi aspect al complexului QRS)
polimorfe (complexul QRS se modifică în timpul
desfăşurării aritmiei);
7. regularitatea ritmului cardiac:
tahiaritmii regulate
neregulate;
8. frecvenţa de apariţie:
paroxistice,
repetitive;
9. răspunsul la tratament:
persistente,
cronice.
CLASIFICARE:TULBURARI DE RITM SI
DE CONDUCERE:
1. Extrasistolia: supraventriculară, ventriculară
2. Tahiaritmii
2.1 Tahiaritmii supraventriculare :
-TS, TAM, AV joncțională (nodală) re-entry, AV
reciprocă cu căi accesorii, joncțională-AV nonparoxistică
, FbA, FlA
2.2 Tahiaritmii ventriculare:
-TV, FlV,FbV
3. Ritm ectopic accelerat:
-ritm atrial, AVjoncțional, idioventricular
4. Disfuncția nodului sinusal:
-bradicardie sinusală, bloc sinoatrial gr Ii
5. Dereglări de conducere atrioventriculare și ventriculare:
bloc AV, bloc interventricular, preexitație ventriculară
TULBURARI DE RITM SI DE
CONDUCERE
ECG se constată o
o frecvenţă de 100-200 bătăi/min,
o cu unde P de origine sinusală, ce preced
complexele QRS
o Intervale R-R regulate și scurtate;
o Relație normală între P și QRS și constantă în
toate complexele;
o Dacă frecvența depășește 140/min, unde P
se
poate suprapune pe unda T precedentă;
TAHICARDIA SINUSALĂ
Tratamentul TS:
îndepărtarea cauzei tahicardiei sinusale prin:
renunţarea la cafea, alcool, fumat şi
medicamente simpaticomimetice;
tratament medical: propranolol, metoprolol,
verapamil
corecţia unor cauze declanşante, cum sunt febra
sau depleţia hidrică, etc.
BRADICARDIA SINUSALĂ
FRECVENŢA CARDIACĂ 50bătăi/min.
pacientul este asimptomatic de cele mai multe ori.
Etiologia
➲ la adulţi sănătoşi,
➲ BS apare la sportivi,
➲ în timpul somnului
➲ în stări patologice :
hipertensiunea intracraniană
tumori cervicale sau mediastinale
Meningite,LES
sincopele vaso-vagale
IMA inferior,
denutriţie
mixedem
sarcină
boala Addison,
Medicamente:
beta blocantele
antagoniştii de calciu
amiodarona
clonidina.
Clinic:
➲ Alura cardiacă rară;
➲ Ritm regulat care se accelerează la effort;
EKG:
➲ Intervale alungite R-R și regulate;
➲ Relație normală între P și QRS;
➲ Unda P sinusală,intervale P-P regulate;
➲ Este o parte componentă a bolii nodului sinusal;
accelerarea ritmului se poate face cu atropină sau
simpaticomimetice;
➲ Tratamentul poate combina antiaritmicele cu implantarea
pacemaker;
EXTRASISTOLIA ATRIALĂ ECG
-Unde P precoce, diferite de ritmul de bază
-Morfologia P diferă de a ritmului de bază
-Intervalul PR normal, alungit sau scurtat
-Complexul QRS nemodificat
Apare modificat (QRS lărgit) cînd extrasistola apare în perioada
de refractaritate ventriculară
-Segmentul ST-T fără modificări
-Pauza postextrasistolică decalantă, aproximativ egală cu RR
EXTRASISTOLELE ATRIALE (EA)
• 60% - persoane fără patologii,
• asimptomatice, palpitaţii.
• pot iniţia o TSV
• ECG: P precoce, cu o morfologie diferită de cea a
P-ului sinusal, PR alungit, pauza
postextrasistolică este necompensatorie.
Tratament EA
• asimptomatici - nu necesită
• identificarea şi eliminarea factorilor
precipitanţi :
• alcoolul, fumatul, stimulantele adrenergice şi,
• sedare
• beta-blocante.
EXTRASISTOLIA ATRIALĂ
EXTRASISTOLIA NODALĂ
Caractere ECG:
superioare- undă P negativă, P-R<0,12 sec
medii -complex QRS precoce şi pauză
inferioare – cu unde P negative după QRS
EXTRASISTOLELE JONCTIONALE (EJ)
• Din fasciculul His
• retrograde (negative în DII, DIII, aVF)
• după complexele QRS.
EXTRASISTOLELE JONCTIONALE (EJ)
• Cauze: boli cardiace sau cu intoxicaţia
digitalică.
• asimptomatice, palpitaţii ,în zona gâtului.
• tratate - ca EA.
TAHICARDIILE PAROXISTICE SUPRAVENTRICULARE
Tahicardie paroxistică atrială
TAHICARDIILE
• 3 sau >> complexe având o frecvenţă >>100 b/m;
3. Tratamentul TPSV
Adenosina administrată i/v- 10mg în bolus, în lipsa efectului la 1-2 min se repetă al doilea și al
treilea bolus de 10 mg
Verapamilul mărește perioada refractară a nodulului
AV și întrerupe formele de TPSV, adm i/v în bolus 5-10mg, la necesitate se repetă pînă la 20mg
doza totală.
Diltiazemul scade TA și contractilitatea miocardului într o măsură m/mică decît verapamilul.
Se adm. I/v în bolus 0,25 mg/kg, doza a doua 0,35 mg/kg.
Glicozidele cardiace sunt eficiente în corectarea tahicardiei AV reciproce.
Cardioversia electrică planică – pacienții stabili ce nu răspund la alte măsuri.
Holter monitor - TPSV?
• QRS înguste, ritm regulat, cu o frecvenţă variind între 120 şi
250/m.
• EA care iniţiază aritmia se asociază aproape întotdeauna cu un
interval PR prelungit.
• Undele P retrograde pot fi absente, incluse în complexul QRS
sau apar ca distorsiuni ale părţii terminale a complexului QRS
Diagnostic diferențial al TSV
Tahicadie cu complexe înguste
ADENOSIN
• S Stroke/AVC 1
• B Bleeding/Hemoragie 1
• L Labil INR 1
• E Elderly (>65 ani) 1
• D Drugs ori alcool 1-2
• Maximum 9 pucnte
• Control rapid:
• Sol. Diltiazem 0.25 mg/kg i.v. în 2 min., sau
• Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. în 2 min., total 3
doze sau,
• Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. în 2 min.
• Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore -la 1.5
mg
Controlul frecvenței ventriculare
• Control permanent:
• Beta-adrenoblocante
• Compr. Verapamil 120-360 mg/zi, sau
• Compr. Diltiazem 120-360 mg/zi
• Pauză de cafea
FLUTTERUL ATRIAL
1. Simptomatologia clinică
flutterul atrial este mai rar întâlnit decât fibrilaţia
atrială;
1. Ritmul ventricular este regulat cu frecvența-
150/min;
2. La inspecția gîtului se pot depista unde pulsatile în
venele jugulare;
3. Probele vagale pot realiza o rărire a ritmului
ventricular, după încetarea manevrei alura
ventriculară revine la frecvența inițală;
Instabil
Stabil (IC, IMA,șoc)
Electro
Electro
Controlul FC: Cardioversie
Blokeri ai NAV Stimulare atrială, Cardioversie
Cardioversie
farmacologică
TRATAMENT
• Cardioversia electrică
• 25-50 W-s, sub o sedare uşoară.
• 100-200 W-s- deoarece se consideră că pot
produce mai rar FA,
• ce apare frecvent după folosirea energiilor
joase.
• Stimularea atrială
• poate transforma, de asemenea, FlA în FA,
ceea ce permite un control mai uşor al alurii
ventriculare.
FLUTTERUL ATRIAL
3. Tratamentul Fl.A: obiective:
Restabilirea ritmului sinusal sau
Rărirea ritmului ventricular sau
Transformarea Fl. A. în FA, aritmie ce este mai uşor tolerată
A. Electroconversia de urgenţă
➲ se recomandă dacă bolnavul nu a fost digitalizat şi
dacă există posibilitatea tehnică (defibrilator
electric sincronizat), folosind energii mici, de 50-
100 Watt.
➲ Se efectuează în cazurile cu alura ventriculară foarte înaltă, pacienții cu
angină pectorală, dispnee marcată;
Termina
Fără Reducere re Persistarea
răspuns lentă, apoi subută TA cu bloc
al FC AV
reaccelerar tranzitor
e FC
Doza TRAVN,
inadecvată, TRAV,
TS,TA FlA,
TV focală, TA
TA
(fasciculară TAV
septală) neparoxi
stică
RP mai lung decât PR - AVNRT
Tahicardie cu
complex îngust
(<120ms)
RP>70ms:
RP≤70ms: TRAV, FlA, FbA,TAM
TRAVN
TA
Caractere clinice TPSV prin
reintrare în nodul AV
Abkühlung -80°C
• Pauză de cafea
Tahicardie joncțională? ventriculară?
Extrasistola ventriculară
➲ reprezintă un complex de depolarizare
ventriculară precoce, cu origine în orice punct
al ventriculelor, care pe electrocardiogramă are
un aspect bizar, în general cu o durată >12 ms.
Extrasistole ventriculare
QRS extrasistolic
survine precoce în raport
cu intervalul RR sinusal,
este lărgit şi prezintă
opoziţie de fază
terminală
EXTRASISTOLELE VENTRICULARE (EV)
• EV > 0,14 s, cu aspect bizar, neprecedate de o
undă P.
• survin la un interval relativ fix faţă de bătaia
sinusală precedentă (cu cuplaj fix).
Clasificare:EV
• izolate, bigeminism, trigeminism, quadrigeminism etc.
• Procainamida –
• cel mai eficient agent în tratamentul de urgenţă.
• Cardioversia –
• în tulburări hemodinamice severe sau ischemie,
insuficienţă cardiacă congestivă sau
hipoperfuzie cerebrală.
• Suprastimulare cu ajutorul unui cateter plasat la
apexul ventriculului drept pe cale endovenoasă ,
defibrilatorul implantabil automat (DIA).
Ritmul idioventrlcular accelerat
• 60-120/m
• Normă, în timpul reperfuziei, operaţii pe
cord, cardiomiopatie, febră reumatică sau
intoxicaţie digitalică,
• tranzitorie şi rar produce simptome
hemodinamice semnificative.
FLUTERUL ŞI FIBRILATIA
VENTRICULARĂ
• CI, IM
Cauze:
• WPW
• Electrocutare
• Medicamente
• ce lungesc PA
Fluter-ul ventricular
• undă sinusoidală cu 150-300 /min.
• debutează cu o TV
• Mecanism:
• multiple microcircuite de reintrare.
TRATAMENT
• Corectarea factori agravanţi:
• tulburări metabolice tranzitorii,
• insuficienţă cardiacă congestivă,
• ischemie acută miocardică, antiaritmice.
• Scop:
• (1) oprirea,
• (2) prevenirea recurenţei
Complexe largi origine necunoscută
TRATAMENT
• Procainamid
• Sotalol
• Amiodaron
• Conversia
• Lidocain
• Adenosin
• B-blokeri
• Verapamil
Complexe largi origine necunoscută
cu funcția VS redusă
TRATAMENT
• Amiodaron
• Conversia
• Lidocain
Terapia electrică a
tahiaritmiilor
PACEMAKERE
• Stimularea cardiacă prin pacemaker în scopul
prevenirii
CARDIOVERSIA , DEFIBRILAREA
• şoc electric fiecare 3-5min 3 cicluri- 3 ori
• Cardioversia externă –
• cu ajutorul a două padele cu diametrul de 12
cm aplicate ferm pe peretele toracic,
• una pe partea dreaptă a sternului la nivelul
coastei a 2-a şi cealaltă pe linia axilară
anterioară stângă în spaţiul V intercostal.
• Suport:
• Epinefrină fiecare 5 min
• Atropină (asistolie)
Bradicardiile
• Cauze:
• Boala nodulului sinusul (bradicardia sinusală):
– bradicardia- (<60 b pe min)
– migrația pacemakerului
– s-m tahi-bradi
– Bloc SA
• Bloc AV
– bloc AV Gr I
– bloc AV Gr II
– bloc AV Gr III
• Bloc interventricular :
de ram stâng, drept
Cauze
• • predominarea actiunii sistemului parasimpatic
• interventii chirurgicale pe abdomen sau pleura
• tumori cerebrale
• hipertensiunea intracraniana
• boala nodulului sinusal
• • cardiopatia ischemica
• miocardite /pericardite acute
• intoxicatia digitalica, chinidina,
betablocantelor,blocante de canal de calciu.
• amiloidoza
• varsta inaintata
• hipotiroidism
• bolile hepatice avansate
• hiperkaliemie
tipuri de blocuri sinoatriale
• • Blocul sinoatrial de iesire de grad I
• alungire a timpului de conducere de la un nodulul sino-atrial la tesutul
atrial inconjurator. El nu poate fi diagnosticat pe baza ECG (scurtarea
intervalului P-P înainte de pauză) si necesita studii electrofiziologice
pentru stabilirea diagnosticului.
• • Blocul sinoatrial de iesire de grad II
• blocare intermitenta a unui impulusului de la nodulul sino-atrial in
trecerea sa spre tesutul atrial. Se manifesta prin absenta intermitenta a
undelor P și QRS.
•
Tip 1 (Wenckebach)
Tip 2
bloc AV Gr III
www.uptodate.com
Cauze
• -Cardiopatia ischemica, infarctul miocardic ,
hiperkaliemia (5 mil/l) din insuficienta renala.
• - Hipotiroidism, Apneea in somn, Tulburari electrolitice:
Ca, K, Na, Cl.
• - Medicamentele antiaritmice: Beta-blocantele
• - Cardiomiopatii: Hemocromatoza, Distrofia musculara,
Amiloidoza
• - Interventiile chirurgicale pe cord deschis, la nivelul
atriilor
• - Difteria (miocardita cu toxine Corynebacterium
diphtheriae
• - Reumatismul articular acut, pericardita, boala Lyme,
valvulopatii.
• • Malformatii cardiace congenitale
Simptome:
• -Asimptomatic, confuzie, somnolența,
anxietate, agitatie, vertij, lipotimii, sincopa
(scăderea perfuziei cerebrale).
• - Dispnee, cefalee, dureri toracice, palpitatii,
apneea de somn
Studiile electrofiziologice:
• 2. Măsurarea intervalelor AH şi HV:
• Alungirea intervalului AH (> 125 ms) sau
• alungirea intervalului HV (> 55 ms)
• ajută la localizarea locului întârzierii.
• 3. Stimularea atrială:
• Pentru a determina lungimea ciclului la care
apare blocul în nodul AV şi/sau sistemul His-
Purkinje.
• Apariţia blocului subfascicului His la un ritm <
150 /min-
• anunţă blocul infra His.
Studiile electrofiziologice:
• EVALUAREA CONDUCERII
ATRIOVENTRICULARE
• 1. Măsurarea Timpilor de activare atrială:
• Timpul de recuperare a nodulului sinusal
(N=550 ms)
• Testul la atropina >100 de b/m.
Tratamentul:
• în stadii avansate: pacemaker-ul cardiac.
Bloc interventricular de ram drept de
fascicul His
• QRS >0,12 sec, S larg in I, V6; RSR'-patern in
V1, unde R' >R
Semnificația clinică
• Normă, axa +90º,
• dextrocardia,
• ritm ventricular ectopic,
• sm WPW,
• IM lateral,
• emfizem, Cor Pulmonale, BPOC,
• Hipertrofia VD
Bloc interventricular de ram stâng de
fascicul His
Bloc interventricular de ram stâng de
fascicul His
Criteriii: QRS >0,12 sec, R larg în I , V6 , fără unda Q ,
Larg S in V1
Semibloc antero-sting: ECG CRITERII
Axa deviere -30 la –90°,
Semibloc antero-sting: ECG CRITERII
• QRS interval < 0.12 sec, qR complex in I, aVL;
• rS patern in II, III, aVF; deflecsiunea
intrinsicoidă in aVL (> 0.045 s)
Semnificația clinică:
• Asociat cu IM,
• HTA,
• Valv Ao,
• CMP,
• fibroză cardiacă.
Semibloc postero-stâng: ECG CRITERII
Axa electrică:+90 to +120°, S >2mm I,
AVL și R înalt II, III și AVF
Asociat cu :
• Normal, BPOC , embolism pulmonar,
• ascensionarea diafragmei, sarcina, ascites,
tumor abdominal,
• Hipertrofia VS, defect atrial septal,
• hipercaliemia,
• IM inferior,
• smWPW,
• ritm ectopic,
• pacemaker.
Mulţumiri
cordiale
pentru
atenţie!
Mulţumiri
cordiale
pentru
atenţie!
Mulţumiri cordiale pentru atenţie!
• Have A Lazy Sunday
Illustration by P0ul