Sunteți pe pagina 1din 135

TRATAMENTUL IN TULBURĂRILE DE

SPECTRU AUTIST

Dr. Cristina Anghel

Clinica de Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului, Spitalul Clinic de Psihiatrie


“Prof. Dr. Alex. Obregia”, UMF “Carol Davila”
Cuprins

 Modalitati eficiente de comunicare a diagnosticului


 Psihoeducatia
 Parintele terapeut
 Tratament psihofarmacologic
 Abordarea farmacologica in TSA
 Tratament antipsihotic
 Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRI) si alte antidepresive
 Tratamentul afectiunilor comorbide
 Tratament neurotrofic
 Alte abordari de tratament complementare sau alternative
TSA

TULBURAREA PERVAZIVĂ
DE DEZVOLTARE
TULBURAREA FĂRĂ ALTĂ SPECIFICAŢIE
AUTISTĂ (PDD-NOS, AUTISM ATIPIC)

TULBURAREA
ASPERGER
Modalităţi eficiente de comunicare
a diagnosticului de TSA
Comunicarea diagnosticului
 O problemă majoră în practica fiecărui medic

 Comunicarea “vestilor rele” - cea mai dificilă situaţie interpersonală din


activitatea medicului

 Fara aceasta comunicare a diagnosticului, principiul intervenţiei precoce


şi radicale nu este operant

 Amânarea poate avea consecinţe fatale sau deosebit de grave

 Responsabilitatea comunicării diagnosticului revine medicului curant şi


aceasta sarcina nu ar trebui delegata altor persoane.
Dreptul pacientului/părintelui

 sa refuze sau sa aleaga tratamentul,

 sa aibă cele mai adecvate si complexe informaţii despre


 diagnostic,
 prognostic,
 optiuni de tratament
 riscurile şi beneficiile terapiei/tratamentului
Reacţii emoţionale la aflarea diagnosticului
 Anxietate – frica de boală, de consecintele ei, de evolutie

 Furie – ce am facut sa merit asta?!

 Depresie – tristete; de ce mi se întâmpla mie?!

 Insingurare – se izoleaza, evita situatiile sociale

 Neajutorare – nu au resurse pentru a face fata situatiei

 Lipsa de speranta - pesimism privind evolutia bolii, a eficientei


tratamentului, demisia in fata bolii
Reacţii emoţionale negative

 Daca emotiile negative persistă o perioadă mai lunga de timp ele


complica evolutia bolii si interfereaza cu recuperarea copilului.

 Uneori pot fi atât de intense încât necesita tratament psihiatric.

 Asistenta psihologica îi va ajuta sa depasească momentele de criza


Scopurile procesului de comunicare a
diagnosticului

 Aflarea unor informaţii despre pacient care privesc gradul sau de


cunoastere în domeniul afectiunii

 Aflarea asteptarilor pacientului/apartinatorilor

 Furnizarea unor informatii inteligibile pentru pacient/apartinatori

 Reducerea impactului emotional al diagnosticului

 Implicarea pacientului / parintilor în dezvoltarea strategiei terapeutice


Comunicarea diagnosticului
 într-un mediu adecvat în care se poate asigura confidenţialitatea.

 mai mult decât un simplu eveniment

 un pas pentru un parteneriat terapeutic între echipa


multidisciplinară şi familie

 Managementul acestui proces de comunicare a diagnosticului are


importante influente asupra modului în care echipa terapeutica şi
parintele vor colabora în terapia copilului.
Proces de comunicare
 2 parteneri: medicul/echipa terapeutica şi parintii

 Să fie un proces interactiv şi nu un monolog sau o mica


prelegere medicala.

 Limbaj adecvat astfel încât parintele sa înţeleaga despre ce este


vorba (parintele este mult prea înspaimântat de aflarea
diagnosticului sau de confirmarea temerilor sale ca sa poata pune
întrebari care sa-i clarifice nelamuririle, este de preferat să folosim
un limbaj accesibil)
Diagnosticul de TSA
 Dramatic şi stresant pentru familie

 Suntem pusi în fata unei situatii dificile, aceea de a comunica un


diagnostic de tulburare psihica pentru care în prezent nu exista un
tratament care sa vindece

 Parintii trec prin diverse reactii emoţionale, absolut fiziologice, de


la frica si disperare pâna la rusine si autoînvinovatire.
 Prof. Dr. C. Oancea în 1986 vorbea despre „reactia de doliu faţă de
pierderea copilului ideal”,

 părinti care au trait cele noua luni de sarcina cu gândul „la cum va fi
copilul lor” si care „au imaginat diferite scenarii de viitor” pentru
copilul lor sunt pusi acum în faţa unei certitudini. L-au urmarit în
unele cazuri pe copil cum se dezvolta normal o perioadă de timp,
ulterior pierzând achizitiile si retragându-se în „lumea lui” în care
parintii nu au acces.
Comunicarea diagnosticului
 Uneori avem nevoie de mai multe întâlniri pentru a le putea
furniza părintilor toate informatiile necesare

 Relatia pe care o stabilim înca de la primele întâlniri cu parintele


va servi ca model pentru viitoarele şedinte în care se vor schimba
informatii între specialist şi parinte.

 Comunicarea diagnosticului = începutul PSIHOEDUCAŢIEI


Nevoile părinţilor
 sa cunosca cât mai mult posibil despre boala, tratament,
prognostic si plan terapeutic, evolutia copilului, despre ce se va
întâmpla atunci când va merge la grădinita sau la scoala, despre
ce se va întâmpla când va fi adolescent sau adult.

 Echipa va comunica parintilor diagnosticul si planul de


tratament într-o maniera care sa raspunda acestor nevoi si care sa
câstige încrederea parintilor.
De preferat
 Comunicarea deplina si deschisa între echipă şi familie (inclusiv
adolescentul cu Tulburare Asperger sau Autism înalt functional)

 abordarea este una maleabila şi trebuie sa se adapteze nevoilor


fiecarei familii.

 sensibila diferentelor culturale si etnice.


Relaţia empatică

 Nu are nevoie din partea noastră de exprimarea compasiunii


sau a parerii de rau

 Sa-i aratam că îl întelegem, ca stim prin ce trece şi ca îl putem


ajuta

 Sa mentinem speranta (nu înseamna ca vom face parintelui


promisiuni care nu se pot îndeplini sau ca le vom promite
vindecarea)
Rolul echipei
 sa fie ajutati să accepte această noua realitate
 sa înteleaga ca procesul terapeutic va fi unul de lungă durată la care ei
trebuie să fie participanti activi.
 ajutati să planuiască cum îşi vor folosi resursele emotionale şi materiale,
cum îsi vor canaliza energia astfel încât să facă fata bolii si tratamentului.
 să-i ajutăm să-si depăsească frica si vulnerabilitatea (anxietatea, teama
de necunoscut, vina, rusinea, dezinformarea, neîncrederea) ajungând la o
abordare pozitiva în care sa-si mentină stilul de viata cât se poate de
normal.
 ajutati să faca fata schimbărilor care vor apărea în familia lor datorită
procesului de terapie la care va participa copilul.
Psihoeducatia
Psihoeducaţie
 Atitudinea terapeutica trebuie sa înceapa prin a explica parintilor
natura şi caracteristicile bolii. Este important ca acestia să înteleaga
ce rol important vor avea în tratamentul propriului copil.
 În masura în care este posibil, treptat, părintii vor fi pregatiti
pentru a afla ca este o tulburare cronica si s-ar putea sa dureze toata
viata.
 Este important ca acestei prime etape de tratament, „sfatuirea
familiei” să i se ofere suficient timp şi, de asemenea, să fie eficace.
Psihoeducaţie
 Ce înseamna TSA (argumente care sprjină diagnosticul)
 Care este gradul de severitate
 Date despre mecanismele etiopatogenice ale tulburarii astfel încât
să înteleaga ca nu el este vinovat pentru boala copilului.
 Ce se poate face – optiuni terapeutice
 Care este prognosticul

 În această etapa este util să i se aducă referinte bibliografice, sa i se


ofere materiale informative de genul ghidurilor pentru parinti.
Implicarea parintelui in terapie
Parintele terapeut

 Element esential al programului de interventie

 Training comportamental pentru parinte pentru modificarea


contingentelor => promovarea si consolidarea unui comportament
adecvat

 Datele din literatura sugereaza ca:


 trainingul parental este o metoda eficienta de crestere a abilitatilor
sociale
 Lipsa de consolidare si mentinere a “castigurilor” comportamentale
apare atunci cand parintii nu participa la programul de interventie
Părintele terapeut

 Îl vom investi cu calitatea de terapeut pentru ca este important ca


parintele să participe activ la terapie, să continue acasa ceea ce
copilul învata în programul terapeutic.

 Dându-le cât mai multe informaţii despre boala îi putem ajuta sa


detină un oarecare control asupra bolii, sa nu intre în rolul de
victima
Părintele terapeut
 Ei pot deveni persoane instruite care vor avea un rol de suport faţă
de un astfel de copil.
 Parintii participa alaturi de terapeut şi învata efectiv „cum sa se
poarte” cu propriul lor copil, care este diferit de ceilalti si pe care
trebuie „să-l învete sa se poarte”.
 Treptat, parintii vor continua acea modalitate de comportament pe
care o învata în „clasele speciale” iar atitudinea lor de zi cu zi va fi
adaptata si adecvata nevoilor speciale ale copilului.
 Părintii vor fi învatati sa observe si sa incurajeze modalitatile
particulare de comportament ale copilului.
Parintele terapeut
 Este important modul in care se individualizeaza programul de
educatie al parintelui conform nevoilor si circumstantelor familiale

 Educatia parintior se poate face doar cu cei motivati si functionali,


care au dezvoltat strategii de coping la stress, pentru a putea pune
in practica strategii de parenting pozitive
 Sa cresti un copil cu autism poate sa fie chiar o provocare. Fiecare
zi este altfel, uneori totul merge bine, alteori copilul poate sa fie
agitat, iritabil si sa-ti puna vointa la grea încercare. Parintele
trebuie ajutat sa faca fata acestor provocari.
 Vor fi încurajati sa participe la grupuri de terapie pentru parinţi
unde pot schimba informatii despre copii si pot afla alte „povesti de
viata”.
 Li se vor da informatii despre grădinita, scoala, materiale educative
necesare în terapie, jucrrii adecvate pentru copilul lor.
 Este util pentru parinte sa gasească un grup de suport local. Doar
un alt parinte de copil cu autism poate întelege prin ce trec parintii
unui copil nou diagnosticat, zi de zi. De asemenea daca fac parte
dintr-un astfel de grup pot schimba idei, pot primi sfaturi
folositoare.
 Parintii copiilor cu tulburari psihice în general au tendinta sa se
izoleze de familie, prieteni, societate. Pe de o parte le este frica de
ceea ce oamenii spun despre copilul lor, pe de altă parte le este
rusine, se învinovatesc pentru boala copilului sau dezvolta tulburari
depresive.
 Si societatea are tendinta sa izoleze familiile cu un copil bolnav sau
sa stigmatizeze bola psihica.
 Din aceste motive îi sfatuim pe parinti sa nu rupa legaturile cu
familia si societatea deoarece suportul emotional al acestora este
parte esentiala în mentinerea calitatii vietii.
Situaţii dificile
 Unul dintre părinti sufera de o tulburare psihica
 mai multă atentie si grija în comunicare pentru a reusi stabilirea unei
relatii terapeutice.
 Parintele cu boală psihica va fi protejat, încurajat si asigurat ca nu el
este cauza autismului copilului.
 Unul sau chiar amândoi parintii se regasesc în simptomatologia
copilului – teoria mariajului asortativ (ambii parinţi hiper-
masculinizarea creierului la fMRI - arii cerebrale care au diferente
de gen si care au un patern de activitate hipermasculina la teste de
sistematizare)
 medicul să fie foarte bine documentat astfel încât sa poata raspunde
nevoilor hipersistematizate ale parintilor
 Howlin and Moore (1997) au realizat un studiu despre experienta
dignosticului, studiu la care au participat peste 1200 de familii care
aveau un copil cu autism.

 Rezultate:

• cu cât diagnosticul a fost primit la o vârstă mai mica cu atât parintii au


fost mai multumiti
• parintii care au primit un diagnostic clar au fost mult mai multumiti
decât cei care au primit un diagnostic evaziv de genul: note, elemente,
trasaturi, tendinte de autism
• informatiile primite despre autism la aflarea diagnosticului influentează
implicarea părintelui în procesul terapeutic al copilului
Concluzii
 Stabilirea unui protocol general de comunicare.
 Comunicarea diagnosticului imediat după ce a fost stabilit si urmarirea in
timp
 Comunicarea diagnosticului ambilor părinti dacă este posibil
 Stabilirea unei întâlniri separate cu adolescentul cu Tulburare Asperger
sau cu Autism înalt functional.
 Solicitati părintilor sa va puna întrebări
 Comunicati în asa fel încât parintele sa înteleaga
 Împartasiti informatii cu privire la diagnostic si la planul terapeutic
 Împartasiti informatii despre stilul de viaţa si problemele psihosociale
 Încurajati familia sa nu se izoleze.
 Implicati parintele ca partener in echipa terapeutica
TRATAMENTUL PSIHOFARMACOLOGIC
Simptome centrale în TSA

 deficit în interactiunea sociala,

 afectarea calitativa a comunicarii şi

 prezenţa de comportament, interese sau activitati repetitive si


stereotipe.

Nu există un tratament farmacologic specific pentru


aceaste simptome
Simptome asociate

 iritabilitatea, agresivitatea, comportamenul autoagresiv


 hiperactivitatea, impulsivitatea, deficitul de atentie
 anxietatea, depresia, obsesii, comp. repetitive/ritualuri

 Terapia comportamentala s-a dovedit a fi utila în descresterea acestor


comportamente dar în foarte multe cazuri tratamentul farmacologic
este necesar atunci când intensitatea şi severitatea acestor simptome
este mare
 70% din copii cu TSA au cel putin o tulb. comorbida si 41% au doua
sau mai multe
 Simptomele tulb. comorbide adesea cresc dificultatile de functionare
si limiteaza eficacitatea interventiilor non-farmacologice
 45-75% din copiii diagnosticati cu TSA primesc tratament
psihotropic

 In baza rapoartelor parentale cele mai dificile comp. ale copiilor


sunt: prag scazut la frustrare, distractibilitatea, iritabilitatea, deficitul
de atentie, hiperactivitatea, repetitia, izolarea, instabilitatea
dispozitiei si misc. stereotipe de la nivelul mainilor
Nevoia unui tratament
 Interesul opiniei publice în ceea ce priveste TSA este în crestere
peste tot în lume. Date recente sugerează că 1 din 68 copii au TSA.
 Concomitent cu acesta crestere a incidentei precum si a gradului de
„awarness” al opiniei publice au crescut şi nevoia şi interesul de a
găsi un tratament pentru simptomele ţintă din TSA.
 Academia Americană de Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului a
dezvoltat ghiduri de tratament în TSA.
 NICE a publicat în septembrie 2011 ghidul european de tratament
în TSA (Blankenship et al, 2010).
 Asocierea tratamentului psihofarmacologic cu cel psihoterapeutic
este benefică:

 medicaţia reduce agitaţia psihomotorie, stereotipiile, poate


îmbunătăţi nivelul de relaţionare astfel încât

 intervenţia prin tehnici comportamentale aduce o reală ameliorare,


dar, din nefericire, nu şi vindecarea.
Inteligenţa Terapie
coportamentală

Agresivitate, furie
hiperactivitate Terapie
inatenţie medicamentosă
comportament stereotip
Modificări în producţia şi locaţia
neurotransmiţătorilor la nivelul SNC:

• scăderea neurotransmiţătorilor GABA în hipocamp

• scăderea numărului de receptori pentru serotonină (2A) în cortex

• scăderea numărului de receptori pentru acetilcolină în arii specifice


corticale

→ alterarea balanţei excitaţie-inhibiţie a semnalului în variate şi critice


regiuni ale SNC
TSA tulburare neurobiologică

 Studii recente din domeniul neurochimic şi al neurotransmiţătorilor


sugerează că factorii neurochimici joacă un rol important în Autism.
 Aceste cercetări oferă şi o baza raţională pentru psihofarmacologie
la pacienţii cu Autism.
 Nu există un marker biologic specific care să fi fost identificat ca şi
cauză a TSA.
 Din acest motiv nu există un tratament psihofarmacologic specific
care să vindece autismul
Medicamente aprobate
 Cu toate că cercetările sunt orientate spre găsirea unui tratament
eficient doar 2 medicamente sunt aprobate de către FDA (Food and
Drug Administration) pentru tratamentul iritabilităţii la copilul autist,
respectiv două antipsihotice atipice:

 Risperidona şi

 Aripiprazolul

Blankenship et al, 2010


Abordarea farmacologică în TSA

 Numeroase controverse metodologice şi etice deoarece există mai


multe obstacole în studiul acestei arii:

1) În categoria TSA intră tulburări cu un grad divers de severitate şi


se pot asocia cu alte tulburări comorbide cum ar fi ADHD
(Tulburarea hiperchinetică cu deficit de atenţie), Întârzierea
mintală sau Tulburarea obsesiv compulsivă. De aceea este foarte
dificil de comparat şi replicat rezultatele diverselor studii.
2) Etiologia TSA este încă neclară chiar dacă cercetările sugerează că
factorii gentici şi cei neurobiologici joacă un rol important. În prezent se
consideră că TSA este rezultatul combinaţiei dintre susceptibilitatea
genetică/biochimică şi reducerea mecanismelor de epurare a metalelor
grele în condiţiile creşterii expunerii la un mediu poluat
3) Nu există un model animal care să poată fi utilizat pentru testarea
farmacologică preclinică a noilor molecule. Recent Pletnikov şi
colaboratorii au descris un model animal al TSA utilizând virusul Borna
disease pentru a infecta neonatal creierul şobolanilor şi a produce un
comportament autistic like.
4) Un alt impediment major este dificultatea de a măsura eficienţa
medicaţiei datorită faptului că nu există instrumente validate care să
evalueze acest lucru. Majoritatea instrumentelor sunt destinate
diagnosticului TSA şi nu măsurării progresului copilului sub tratament.
 Datorită celor enumerate mai sus este necesar şi obligatoriu să
cunoaştem limitele diveselor studii de psihofarmacologie în TSA şi
să interpretăm rezultatele lor cu precauţie.

 Atâta timp cât nu există un tratament farmacologic care să vindece


TSA, utilizarea medicaţiei pentru aceste tulburări este parte a unui
proces terapeutic complex, alături de terapia comportamentala,
educaţia specială, terapia ocupaţională, trainingul abilitaţilor de
comunicare, sociale şi emoţionale într-o manieră multidisciplinară.
Categorii de medicamente:
Baghdadli şi colaboratorii clasifică tratamentul psihofarmacologic în trei categorii:

 Molecule folosite cu intenţia de a trata boala ca atare – procesele care produc


simptomele centrale ale tulburării – respectiv molecule care se adresează
dezechilibrelor neurobiologice şi circuitelor neuronale disfuncţionale din TSA.
 Medicamente care se adresează modificărilor de comportament asociate cu TSA,
de exemplu agresivitatea sau hiperactivitatea care frecvent împiedică
desfăşurarea programului terapeutic. Scopul acestui tratament este ameliorarea
sau dispariţia comportamentului indezirabil astfel încât copilul să poată
beneficia de terapia comprtamentală în condiţii optime.
 A treia categorie de medicamente este cea pentru care există puţine studii de caz
şi sau raportat efecte pozitive dar care au nevoie să fie replicate.
I. TERAPIA ANTIPSIHOTICĂ
 Cea mai comună formă de tratament farmacologic utilizat în TSA.
 Utilizarea antipsihoticelor la copilul cu TSA se bazează pe dovezile
privind eficacitatea lor în tratamentul unor tulburări psihice care au
simptome comportamentale asemănătoare cu simptomele centrale
din TSA (de exemplu simptomele negative din Schizofrenie – afect
plat, retragere emoţională, retragere socială, relaţionare scăzută,
lipsa interesului de a iniţia contacte sociale sau de a iniţia şi a susţine
o conversaţie).
 Se preferă utilizarea antipsihoticelor atipice datorită profilului
efectelor adverse relativ scăzut în comparaţie cu antipsihoticele
tipice precum şi datorită posibilului rol pe care îl joacă dopamina în
TSA
Stachnik et al 2007
ROLUL DOPAMINEI ÎN TSA
 Studiile privind rolul dopaminei în TSA s-au focusat pe măsurarea
nivelului acidului homovanilmandelic, principalul metabolit al
dopaminei.
 Nivelul acidului homovanilmandelic este mai mare în lichidul
cefalorahidian la copiii cu TSA faţă de grupul de copii sănătoşi şi mai
ales la copiii cu TSA care prezentau hiperactivitate şi stereotipii
severe.
 Totuşi nu s-a înregistrat un nivel mai mare al nivelulului acidului
homovanilmandelic în plasma copiilor cu TSA faţă de grupul copiilor
cu dezvoltare normală.
 Concentraţia acidului homovanilmandelic nu a fost corelată cu
simptomatologia autistă
Antipsihotice tipice
 Haloperidolul, Clorpromazina sau Tioridazina acţionează
prin blocarea receptorilor dompaminici postsinaptici (D2) la nivelul
sistemului limbic şi al striatului.
 eficacitate asupra agresivităţii, agitaţiei, hiperactivităţii,
comportamnetului stereotip, ticurilor motorii sau vocale sau asupra
modificărilor de dispoziţie
 mai putin sau chiar deloc eficiente asupra deficitului de comunicare
şi interacţiune socială
 au frecvent efecte adverse cum ar fi distonia sau diskinezia tardivă
(efecte adverse extrapiramidale) care limitează folosirea lor clinică
dar şi complianţa atunci când sunt prescrise pe termen lung
 În prezent cercetarea se îndreaptă spre medicaţia antipsihotică de
a 2-a generaţie sau atipice care au o rată mai scăzută de apariţie a
efectelor adverse extrapiramidale.

 Antipsihoticele atipice diferă de cele convenţionale prin:


 afinitatea lor mai scăzută pentru receptorii dopaminici (D2),
 afinitate mai mare pe receptorii serotoninici (5HT: 5
hidroxitriptamină) şi norepinefrinici
 prin abilitatea lor de a modula funcţionarea receptorilor
glutaminergici
Risperidona
 derivat benzisoxazolic cu puternică activitate antidopaminergică
şi serotoninergică

 Barnard şi col: Risperidona poate fi eficientă în reducerea


hiperactivităţii, a agresivităţii şi a comportamentului
repetitiv (stereotipii motorii şi vocale) fără să determine efecte
adverse semnificative.
 În 6 octombrie 2006 FDA (Food and Drug Administration) a
aprobat utilizarea Risperidonei la copilul cu Autism pentru
tratamentul agresivităţii şi a iritabilităţii.
 A fost primul medicament aprobat pentru tratament în autism.
 Risperidona este asociată cu efecte benefice asupra acestor
simptome şi cu creşterea calităţii vieţii la mulţi copii, dar prezintă
şi efecte adverse.
 Se indică iniţierea tratamentului după o evaluare minuţioasă
precum şi după calcularea raportului risc – beneficiu dar şi
monitorizarea ulterioară cu atenţie a pacientului.
 Shea şi col. - studiu de 8 săptămâni dublu orb placebo controlat cu
Risperidonă la 79 copii cu vârste cuprinse între 5 şi 12 ani
diagnosticaţi cu Autism şi Autism atipic.
 Doza iniţială administrată a fost de 0,1 mg/kg corp şi a fost titrată
până la 0,6 mg/kg corp.
 Pacienţii trataţi cu Risperidonă au prezentat o scădere semnificativă
cu 64% a iritabilităţii pe scala ABC comparativ cu placebo (scăderea
a fost de 31%).
 Îmbunătăţire semnificativă a scorurilor pe scalele ABC şi Nisonger
comparativ cu lotul tratat cu placebo.
 87% dintre pacienţii trataţi cu Risperidonă au avut o îmbunătăţire a
scorurilor pe scala CGI-C faţă de doar 40% la lotul tratat cu
placebo.
 Singurul efect advers raportat a fost creşterea în greutate
Buck, 2008
 Scahill şi col. - studiu multicentric dublu orb placebo controlat cu
Risperidonă în TSA acompaniat de iritabilitate severă, agresivitate şi
coportament autoagresiv la copii cu vârste între 5 şi 17 ani
 După 8 săpt (doze cuprinse între 0.5 şi 3,5 mg/zi) la 57 % s-a
înregistrat o scădere semnificativă a iritabilităţii scorate pe scala ABC
(scădere de doar 14 % în grupul celor care au primit placebo)
 Scorurile pentru retragerea socială, izolare socială şi interes în a
comunica cu alţii nu au diferit semnificativ între cele 2 loturi.
 Cele mai frecvente efecte adverse la lotul tratat cu Risperidonă au fost:
creştere în greutate, somnolenţă diurnă, stare de rău, hipersalivaţie,
tremor şi constipaţie.
 Diler şi col - studiu open label cu Risperidonă - 16 copii cu TSA cu
vârste cuprinse între 3 şi 7,5 ani timp de 6 luni. Doza medie a fost de
1,5 mg/zi. Treisprezece copii au avut o îmbunătăţire de minim un
punct a CGI-S (Clinical Global Impresiion – Severity of Illness scale) şi
o îmbunătăţire semnificativă a scorurilor pe scala Childhood Autism
Rating Scale.
 Casaer şi col – studiu open label pe 7 copii cu TSA cu o medie de
vârstă de 7,6 ani arată o îmbunătăţire semnificativă a scorurilor pe
ABC după 4 săptămâni de tratament cu Risperidonă. Incidenţa
efectelor adverse a fost scăzută şi nu au apărut anomalii semnificative
ale testelor de laborator, ale semnelor vitale şi ale
electrocardiogramei.
 Risperidona s-a dovedit a fi eficace şi în tratamentul
agresivităţii şi anxietăţii la copilul cu Tulburare Asperger şi
cu Autism înalt funcţional.

 Într-un studiu de caz pe un bărbat în vârstă de 30 de ani


diagnosticat cu Tulburare Asperger şi anxietate, Risperidona a fost
utilizată pentru a trata agresivitate şi frustrarea
 Înainte de a iniţia tratamentul cu Risperidonă vor fi evaluate:
 simptomele comportamentale,
 greutatea, înălţimea, stadiul Tanner (maturarea sexuală)
 frecvenţa cradiacă, tensiunea arterială,
 hiperactivitatea
 la pacienţii cu risc pentru diabet se va doza şi insulina rapidă şi glicemia

 Este obligatoriu să explicăm familiei beneficiile şi riscurile


tratamentului astfel încât să poată să-şi dea acordul pentru tratament în
cunoştiinţă de cauză.
 Vor fi informaţi cu privire la efectele adverse ale medicaţiei astfel încât
să recunoască de exemplu efectele adverse extarpiramidale.
 Doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu Risperidonă este
de:
 0,25 mg/zi pentru copiii cu greutate cuprinsă între 15 şi 19 kg şi
 0,5 mg/zi pentru copiiic cu greutate peste 20 kg.
 Iniţial tratamentul va fi administrat într-o singură doză dimineaţa sau
seara.
 Doza poate fi crescută cu 0,25 mg la un interval minim de 2
săptămâni.
 Doza minimă eficientă este cuprinsă între 0,5 şi 3 mg pe zi
Buck, 2008
Olanzapina

 derivat tienobenzodiazepinic

 există 9 studii în literatura de specialitate care descriu


utilizarea Olanzapinei la copiii, adolescenţii şi adulţii cu TSA.
Este vorba de studii de caz, studii open label sau studii dublu
orb placebo controlate.
 Horrigan şi col. au administrat Olanzapină unui copil în vârstă de 10 ani cu
Autism şi Întârziere mintală care prezenta agresivitate, episoade de
comportament exploziv, stereotipii motorii tip aplaudat, sterotipii vocale şi
hiperactivitate.
 Copilul nu a răspuns la tratamentul cu alte medicamente psihotrope,
inclusiv: carbamazepină, acid valproic, fluoxetină, clomipramină,
clonidină, haloperidol, riperidonă, naltrxonă şi buspironă.
 A avut un răspuns limitat în timp la tioridazin, carbonat de litiu şi la
fenfluramină, pentru o perioadă de 6 luni în ciuda dozelor mari.
 S-a iniţiat tratamentul cu Olanzapină în doza de 10 mg pe zi.
 În scurt timp comportamentul nedorit s-a redus cu 75%.
 Doza de menţinere a fost de 10 mg de două ori pe zi.
 Rezultatele au fost observate în aproximativ 7 zile de la iniţierea
tratamentului.
 Ca efecte adverse s-a raportat doar sedare uşoară
Stachnik et al 2007
 Kemmer şi colaboratorii au condus un studiu pilot open label pe
23 de copii cu vârste cuprinse între 6 şi 16 ani cu TSA.
 Rezultatele arată o îmbunătăţire semnificativă pe trei subscale din
Aberrant Behaviour Scale:
 iritabilitate,
 hiperactivitate şi
 agresivitate.
 Totuşi doar trei dintre aceşti copii au fost consideraţi „respondenţi”
aşa cum se poate obiectiva pe scala CGI-S (Clinical Global
Impression of Severity / Improvement Scale)
 Cele mai importante efecte adverse au fost creşterea în greutate,
astenia şi creşterea apetitului.
 Nu s-au înregistrat efecte adverse extrapiramidale.
 Creşterea în greutate se pare că este unul dintre dezavantajele
majore ale Olanzapinei dar studiile arată că este un fenomen
autolimitat şi apare mai ales asociat cu un indice de masă corporală
scăzut la baseline.
 Anomaliile metabolice sunt alte motive de precauţie atunci când se
foloseşte Olanzapina.
 S-au raportat creşteri ale glicemiei, ale nivelului seric al
trigliceridelor şi cazuri de debut de diabet.

 Este indicat să se facă screeninguri regulate de laborator la pacienţii


trataţi cu Olanzapină
Ziprasidona
 benzotiazolpiperazină care acţionează ca un agonist al 5
hidroxitriptaminei – 1A şi de asemenea inhibă recaptarea
serotoninei şi a noradrenalinei din fanta sinaptică.

 Studiu preliminar open label pe un lot de 12 pacienţi cu autism (8-20


de ani): 50% au fost consideraţi respondenţi după 6 săptămâni de
tratament (CGI)
 Efecte adverse: sedare, prelungirea intervalului QTc pe ECG, dar în
acest studiu nu s-au raportat dureri în piept, tahicardie, palpitaţii sau
sincopa.
 Copil, 7 ani cu Autism infantil şi agitaţie severă (hiperactivitate,
iritabilitate şi impulsivitate) - s-a administrat 10 mg de Ziprasidonă
seara. S-a observat o ameliorare semnificativă a agitaţiei şi o
îmbunătăţire a achiziţiilor cognitive şi a limbajului după 8 săptămâni
de tratament. Beneficiile s-au menţinut o pentru o perioadă de
tratament de 8 luni

 McDougle şi col: serie de cazuri de copii şi adolescenţi cu TSA (9-20


ani) trataţi cu Ziprasidonă (20 mg, seara) refractari la tratamentul cu
alte antipsihotice. După o perioadă de 6 săptămâni 50% dintre
pacienţi au fost consideraţi ca respondenţi la tratament. Sedarea a fost
cel mai obişnuit efect raportat. Alte efecte adverse semnalate au fost
diskinezia, creşterea apetitului, agitaţia, insomnia, şi tremor
Aripiprazolul
 a doua moleculă care a fost recent aprovat în Statele Unite de către
FDA (Food and Drug Administration) pentru tratamentul
iritabilităţii la copii şi adolescenţii cu TSA cu vârste cuprinse
între 6 şi 17 ani.

 antipsihotic atipic aprobat de către FDA pentru tratamentul


Schizofreniei, Episodului maniacal şi ca adjuvant în tratamentul
Tulburării depresive majore la adult. FDA a aprobat utilizarea
Aripiprazolului în tratamentul Schizofreniei la adolescent (13-17
ani) şi a episodului maniacal la copil şi adolescent (10-17 ani).
 Studiu dublu orb placebo controlat - 218 subiecţi cu autism cu
vârste cuprinse între 6 şi 17 ani care au primit 5, 10, 15 mg de
Aripiprazol, respectiv placebo timp de 8 săptămâni.
 Toate loturile care au primit Aripiprazol au avut o îmbunătăţire
senificativă statistic a subscalei iritabilitate din scala ABC şi a scalei
CGI (Clinical Global Impressions - Improvement) comparativ cu
placebo.
 Nu au existat diferenţe semnificative între grupurile care au primit
doze diferite de Aripiprazol, respectiv 5, 10 şi 15 mg.
 Cele mai importante efecte adverse apărute au fost sedarea,
hipersalivaţia şi tremorul.
 Studiu dublu orb placebo controlat - 98 subiecţi cu autism cu
vârste cuprinse între 6 şi 17 ani cu rezultatele au fost similare
celor descrise mai sus.
 Studii open label cu Aripiprazol la copiii cu TSA. După 8-12
săptămâni de tratament iritabilitatea s-a îmbunătăţit semnificativ
iar pe scara CGI impresia generală a fost de îmbunătăţire
semnificativă.
 Aripiprazolul a fost administrat şi pentru a trata iritabilitatea,
agresivitaea, hiperactivitatea, impulsivitatea şi autoagresivitatea la
copii cu întârziere mintală. După 15 luni de tratament peste 50%
dintr copii au fost consideraţi respondenţi cu îmbunătăţirea CGI.
 Deşi Aripiprazolul este considerat ca fiind un medicament sigur
principalele efecte adverse sunt creşterea în greutate, efectele
extrapiramidale şi sedarea. Se pare că sedarea şi creşterea în
greutate apar în special la copii, aceste efecte adverse
neînregistrându-se la adulţii cu Schizofrenie sau Episod maniacal
trataţi cu Aripiprazol.

 Dozele aprobate pentru copii şi adolescenţi sunt de 5-15 mg/zi.


Doza iniţială este de 2 mg/zi iar doza recomandată este de 10 mg/zi

Blankenship et al, 2010


Quetiapina
 Studiu retrospectiv pe 10 copii şi adolescenţi (5 şi 19 ani) cu cu Autism
infantil şi Autism atipic (PDD NOS) + comportament disruptiv, anxietate +
Întârzierea mintală şi care au primit Quetiapină în doză de 25 mg de două
ori pe zi. Dintre cei 10 pacienţi 6 au fost consideraţi ca fiind respondenţi la
tratament. Cele mai frecvente efecte adverse au fost sedarea, tremorul şi
sialoreea, precum şi creştere în greutate.
 Corson şi col. au identificat pacienţi cu Autism infantil şi Autism atipic (5 -
28 ani) care au primit tratament cu Quetiapină timp de 60 de săptămâni.
40% dintre pacienţi au fost consideraţi respondenţi cu o îmbunătăţire
semnificativă pe scala CGI faţă de baseline. Gradul de răspuns la tratament a
fost mai mare în grupul pacienţilor cu Autism infantil faţă de grupul
pacienţilor cu Autism atipic. Principalele efecte adverse raportate au fost
sedarea, insomnia, durerea şi creşterea în greutate
Clozapina

 În literatura de specialitate există un singur studiu cu Clozapină la


copiii cu TSA.
 S-a administrat Clozapină la 3 copii cu Autism care prezentau
agitaţie marcată, nelinişte şi agresivitate şi care nu au prezentat
nici un rezultat favorabil după tratamentul cu alte antipsihitice.
 După 3 luni de tratament cu o doză de Clozapină care a fost
titrată până la 200 mg/zi s-a raportat o îmbunătăţire
semnificativă.
 Clinicienii au reţineri în ceea ce priveşte tratamentul cu Clozapină
la copii datorită riscului de agranulocitoză
Concluzii
 tratamentul cu antipsohitice în Autismul infantil scade agresivitatea,
anxietatea şi iritabilitatea asociate autismului
 Cele mai multe date sunt valabile pentru risperidonă, olanzapină,
quetiapină şi ziprasidonă.
 Aripiprazolul - mai puţine studii. El este aprobat de către FDA pentru
tratamentul iritabilităţii asociate autismului la copilul peste 6 ani.
Laboratorul de cercetare în psihofarmacologie pediatrică (RUPP –
Research Units on Pediatric Psychopharmacology) desfăşoară un
studiu de mare amploare cu Aripiprazol asociat terapiei
comportamentale la copilul cu Autism Infantil.
 Un aspect important al utilizării antipsihoticelor la populaţia
pediatrică este riscul de apariţie a efectelor adverse.
 La adult tratamentul cu antipsihotice este asociat cu sindromul
metabolic şi creştere semnificativă în greutate.
 Aceste aspecte pot fi îngrijorătoare pentru copil deoarece obezitatea
precoce este asociată într-o proporţie mult mai mare cu riscul de boli
cardiovasculare decât obezitatea care apare la adult.
 Cel mai frecvent creşterea în greutate s-a observat la Olanzapină, atât
la adult cât şi la copil.
 Mai puţin s-a raportat creştere în greutate în urma tratamentului cu
Aripiprazol şi cu Ziprasidonă.
 Sedarea este un alt efect advers comun la antipsihotice care apare cel
mai frecvent la olanzapină şi quetiapină urmate de ziprasidonă şi
aripiprazol.
 Efectele adverse extrapiramidale au fost raportate mai rar la
antipsihoticele atipice
 Riscul de toxicitate cardiacă cum este prelungirea intervalului QT
trebuie considerat atunci când se prescriu în general antipsihotice.
Astfel este indicat să se monitorizeze pacientul şi din punct de
vedere al electrocardiogramei.
 Deoarece tratamentul în TSA este de lungă durată şi datele privind
siguranţa pe termen lung sunt destul de reduse se recomandă
vigilenţă din partea medicului atunci când se prescriu antipsihotice
INHIBITORII SELECTIVI AI RECAPTĂRII
SEROTONINEI (ISRS) ŞI ALTE
ANTIDEPRESIVE
ROLUL SEROTONINEI ÎN TSA

 Conform mai multor studii 1/3 dintre copiii cu TSA prezintă


hiperserotonemie.

 Există mai multe explicaţii pentru acest lucru:


 creşterea volumului plachetar
 creşterea recaptării plachetare şi a depozitării 5-HT
 creşterea sintezei de 5-HT
 scăderea catabolizării 5-HT

Tsai, 2009
 Medicamentele care influenţează sistemul serotoninergic au fost
studiate pentru utilitatea lor în tratamentul simptomelor centrale din
TSA dar şi a simptomelor asociate
 O îmbunătăţire semnificativă a simptomatologiei a fost raportată atât
în studii open label cât şi în studii dublu orb placebo controlate cu
inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei la copii şi adulţi cu TSA.
 Această grupă de medicamente antidepresive reduc
comportamentul repetitiv, agresivitatea şi comportamentul
autoagresiv.
 ISRS-urile au un profil mai bun de siguranţă faţă de alte antidepresive
datorită selectivităţii lor pentru transportorul 5HT (efect antagonist).
Datorită acestei selectivităţi au mai puţine efecte adverse, nu au
potenţial cardiotoxic şi nu cresc pargul convulsivant
Potenza et al, 2002
Sertralina
 Eficientă în tratamentul depresiei şi a Tulburării obsesiv compulsive.
 În studii open label s-a raportat scăderea anxietăţii şi a agitaţiei
la copilul autist după tratament cu sertralină.
 La adultul cu autism Sertralina îmbunătăţeşte interacţiunea socială,
agresivitatea şi comportamentul repetitiv.
 Principalele efecte secundare la care ne putem aştepta sunt cefaleea,
creşterea în greutate, scăderea apetitului şi agitaţie
Tsai, 2009
 Buck relatează într-un strudiu de caz pe un pacient în vârstă de
33 de ani cu Autism atipic scăderea agresivităţii şi a
comportamentului agresiv adupă tratement cu Sertralină.

 Rezultatele unui studiu open label cu Sertralină pe un lot de 9


pacienţi diagnosticaţi cu Autism şi întârziere mintală arată
scăderea agresivităţii şi a comportamentului autoagresiv. Pe scala
CGI s-a înregistrat o îmbunătăţire semnificativă la 89% dintre
pacienţi după 28 de zile de tratament cu Sertralină în doze de 25-
150 mg/zi.
 Într-un studiu prospectiv pe 42 de adulţi cu TSA s-a dovedit o
ameliorare semnificativă la 57% dintre pacienţi care au primit
Sertralină timp de 12 săptămâni.
 S-au înregistrat ameliorări semnificative ale comportamentului
repetitiv şi agresiv dar nu şi ale relaţionării sociale.
 Doza de sertralină administrată este între 50 şi 200 mg/zi
Citalopram
 King şi col: studiu placebo controlat cu citalopram. Au fost
randomizaţi 149 copii cu TSA care au primit tratament cu
citalopram versus placebo o perioadă de 12 săptămâni.
 Severitatea tulburării a fost măsurată la baseline utilizând CGI
(Clinical Global Impressions) - cel puţin moderată.
 Comportamentul compulsiv – cel puţin moderat pe scala Children’s
Yale Brown Obsessive Compulsive Scales.
 Doza maximă de citalopram a fost de 20 mg/zi.
 Obiective: îmbunătăţiri semnificative a scorurilor pe scala CGI şi
scăderea comportamentului
 Rezultatele studiului arată că nu s-au obţinut îmbunătăţiri
semnificative pe nici una din scalele mentionate mai sus după
tratament cu citalopram faţă de grupul tratat cu placebo.
 În schimb efectele adverse au fost mult mai frecvente la lotul
tratat cu citalopram faţă de lotul martor tratat cu placebo.
 Au fost semnificative creşterea nivelului de energie,
impulsivitatea, scăderea capacităţii de concentrare,
hiperactivitatea, stereotipii, diaree, senzaţia de piele uscată şi
prurit.
 Pe baza acestui studiu autorii concluzionează că nu există un
suport care să susţină tratamentul cu citalopram pentru
tratamentul comportamentului stereotip la copiii cu TSA.
 Lipsa obţinerii unor rezultate care să susţină utilizarea
citalpramului la copii cu TSA nu se datorează loturilor prea mici
sau complianţei scăzute la tratament.
 De asemenea nu poate fi incriminată o doză prea mică deoarece
rata efectelor adverse a fost destul de mare
Fluvoxamină
 eficace în reducerea simptomatologiei obsesiv compulsive şi a
agresivităţii în autism
 creşte relaţionarea socială, interacţiunile interpersonale şi scade
dorinţa de izolare.
 Principalele efecte adverse la care ne putem aştepta în urma
tratamentului cu Fluvoxamină sunt sedarea uşoară şi senzaţia de
greaţă (Tsai, 2009).
 McDougle şi col: scăderea comportamentului repetitiv şi a
agresivităţii precum şi îmbunătăţirea relaţionării sociale la un adult
cu Autism şi Tulburare obsesiv compulsivă comorbidă după
administrarea de Fluvoxamină.
Studiu cu Fluvoxamină controlat placebo pe 30 de adulţi cu Autism s-a obţinut
ameliorare:
 semnificativă pe scala CGI la 53%
 comportamentului obsesiv (Yale Brown Obsessive Compulsive Scale),
 a comportamentului maladaptativ (scala de comportament maladaptativ
Vineland),
 a agresivităţii (scala Brown Aggression Scale)
 îmbunătăţire a limbajului (măsurat pe subscala V care evaluează limbajul la
copilu cu autism din scala Ritvo Freeman Scale).
 scade comportamentul repetitiv, agresivitatea,
 creşterea capacităţii de relaţionare socială şi de a utiliza limbajul la sdulţii
cu Autism.
 bine tolerată, efectele adverse raportate fiind dispepsia şi sedarea (Potenza
et al, 2002).
Paroxetină

 Studii de caz - 2 adulţi (o femeie şi un bărbat) cu Autism şi


Întârziere mintală cu simptomatologie severă în ceea ce priveşte
comportametul repetitiv care s-a ameliorat semnificativ după
iniţerea tratamentului cu 20 mg Paroxetină pe zi

Potenza et al, 2002


Fluoxetină
 Mehlinger şi col: reducerea comportamentului stereotip şi o
creştere a dispoziţiei după tratament cu Fluoxetină la o adultă în
vârstă de 26 de ani cu Autism.
 Hamdan-Allen: ameliorarea tricotilomaniei refractară la tratament
după administrarea de Fluoxetină la un băiat în vârstă de 18 ani cu
Autism.
 Ghaziuddin şi col: o ameliorare a dispoziţiei după tratament cu
Fluoxetină la pacienţii cu autism dar nu şi o ameliorarea a
simptomatologiei specifice autismului.
 Studiu open label pe 23 copii, adolescenţi şi adulţi cu autism la 65 %
s-a înregistrat o ameliorare semnificativă pe scala CGI. Autorii au
raportata la 23% efecte adverse semnificative, respectiv: nelinişte,
hiperactivitate, agitaţie, scăderea apetitului sau insomnie (Potenza et
al, 2002)
 DeLong şi colaboratori au studiat factorii care pot influenţa
răspunsul la Fluoxetină.
 Au fost înrolaţi 129 de copii diagnosticaţi cu TSA cu vârste
cuprinse între 2 şi 5 ani.

 Răspunsul la Fluoxetină a fost corelat cu:


 istoricul familial de tulburare afectivă majoră (mai ales Tulburarea
afectivă bipolară)
 nivelul bun al intelectului
Clomipramina
 antidepresiv triciclic cu efect antagonist pe dopamină, noradrenalină şi
mai ales pentru trasportorul serotoninei
 îmbunătăţirea interacţiunii sociale, scăderea agresivităţii şi a
comportamentului stereotip la 4 din 5 tineri adulţi cu autism care au
primit Clomipramină.
 superioritate faţă de Desipramină şi placebo în controlul
simptomatologiei autiste şi a furiei şi scăderea hiperactivităţii la copii şi
adolescenţi cu TSA.
 mai puţin tolerată datorită efectelor adverse cardiace: prelungirea
intervalului QT şi tahicardie severă sau a riscului pentru apariţia
crizelor epileptice tonico-clonice generalizate
Tsai, 2009
Buspirona

 agonist parţial 5-HTA1 utilizat în tratamentul anxietăţii


generalizate.
 există un singur studiu care raportează scăderea hiperactivităţii
şi a comportamentului stereotip la copiii cu Autism.
 Nu au fost raportate efecte adverse semnificative.
 Sunt necesare însă mai multe studii pentru a confirma aceste
efecte, mai ales studii dublu orb placebo controlate
Tsai, 2009
CONCLUZII
 Studiile clinice concluzionează că antipsihoticele de a doua
generaţi şi inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sunt
eficiente şi bine tolerate pentru tratamentul unor simptome
din TSA.

 Există cercetări care testează alte ipoteze cum ar fi utilizarea


inhibitorilor de acetilcolinesterază, secretină,
anticonvulsivante sau dieta enzimatică.
 Este important de reţinut că abordarea multimodală este necesară
în TSA.

 Tratamentul medicamentos este necesar în special în acele cazuri în care


simptomele de tipul agitaţie, hiperactivitate, inatenţie, agresivitate,
autoagresivitate, comportament sereotip repetitiv sunt obstacole în
desfăşurarea terapiei comportamentale.

 Reducând aceste comportamente indezirabile terapia se poate desfăşura


în condiţii optime.
 Tratamentul medicamentos trebuie să fie bazat pe dovezi şi sa fie
specific simptomelor semnificative clinic datorită frecvenţei lor, a
intensităţii pervazivităţii sau impactului. Atunci când se
intenţionează introducerea unui tratament copilul trebuie atent
evaluat la baseline. Ulterior vor fi monitorizate eficacitatea şi
efectele adverse.

 Deoarece încă există multe goluri în cunoştiinţele noastre


privind etiologia, fiziopatologia şi farmacologia TSA sunt necesare
studii clinice riguroase pentru dezvoltarea de ghiduri de
tratament în TSA
TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR
COMORBIDE TSA
Comorbiditate

 co-apariţia a mai mult de o tulburare psihiatrică la acelaşi individ


(McGee, 2002)

 o etiologie comună care duce la două tulburări diferite,


 o tulburare conduce la existenţa unei alte tulburări, comorbide,
 două tulburări clar separate, nelegate etiologic sau cauzal, care apar
împreună (Gillberg, 2004).
Afecţiuni comorbide:

Epilepsie
6,5-10-25%
Ticuri
T. ADHD
alimen. 50-80%

TSA

T. de
somn
ÎM
T. depresive 50-70%
T. Anxioase
ÎDL
TOC
 la copilul mic predomină hiperactivitatea, comportamentul
stereotip, iritabilitatea în timp ce la copilul mai mare apar
agresivitatea, şi comportamentul automutilant.
 la adolescent şi adult, mai ales la cei cu Tulburarea Asperger sau cu
Autism înalt funcţional apar frecvent Depresia şi Tulburarea obsesiv
compulsivă, fenomene care interferă semnificativ cu funcţionarea

 Este important ca aceste afecţiuni comorbide să fie tratate deoarece


de exemplu o ameliorare a atenţiei sau stabilizarea dispoziţie creşte
şansele ca acel copil să colaboreze la parametrii optimi pentru
terapia comportamentală.
Comportamentul agresiv, iritabilitatea
 Peste 50% prezinta comp. autoagresiv si aprox. 14,6% necesita
spitalizare, abandon scolar
 Este important sa identificam cauza si sa alegem abordarea
terapeutica potrivita: management comportamental si/sau
medicatie
 Cauzele acestui comportament:
 Dificultatile de intelegere
 Abilitati deficitare de comunicare si exprimare a nevoilor si dorintelor
 Conflicte cu alti copii si figurile de autoritate; capacitate scazuta de confruntare
 Disfunctii psihosociale
dureri nediagnosticate
 Tulburari de dispozitie si anxietate
Autismul şi epilepsia
 cel puţin 25% dintre copii cu TSA au şi crize epileptice.
 debutul epilepsiei poate să fie în copilărie sau adolescenţă şi mai
puţin probabil la adult.
 predomina crizele tonico-clonice generalizate in 88% din cazuri

 un EEG (electroencefalogramă) de rutină sau un CT (computer


tomograf) este indicat să se efectueze la toţi copiii diagnosticaţi cu
Autism; ex.neurologic la nevoie
Autismul şi epilepsia

 Acidul valproic - cel mai frecvent utilizat; efectele apar dupa


cateva saptamani; beneficii moderate pentru iritabilitate si crize
severe de tantrum

 Topiramatul – cand acidul valproic sau carbamazepina nu opresc


crizele/sunt contraindicate;; in combinatie cu Risperidona scade
iritabilitatea; scade apetitul indus de anti-psihotice

 instituirea tratamentului anticonvulsivant – necesita analize


regulate de sange pentru monitorizarea concentratiei
medicamentului
Autismul şi ADHD

 Copiii cu autism au frecvent comportament hiperkinetic iar copiii


cu ADHD în 65-80% au simptome autistic-like (Taylor, 2004).
 Copiii cu Sindrom Asperger: au o rată foarte crescută de ADHD
concomitentă, mergând chiar până la 80 % (Gilberg, 2004).
 Clark (1999) folosind Parent-Rated Autism Criteria Checklist, a
raportat că 65-80% din părinţii copiilor cu ADHD au recunoscut
comportamente de spectru autist la aceştia (dificultăţi de
interacţiune socială, în special cu copiii de aceeaşi vârstă).
Tratamentul stimulant
 Prezența simptomelor de tip ADHD la un copil cu TSA afectează
serios mecanismul educațional, funcționarea socială și integrarea
în colectivitate a copilului. În timp, chiar simptomele specifice
pentru ADHD pot să devină principala simptomatologie

 Amfetaminele şi metifenidatul acţionează la nivelul SNC prin


creşterea eliberării de catecolamine (noradrenalină şi dopamina)
în fanta sinaptică şi inhibarea recaptării lor în neuronul
presinaptic la nivelul nucleului caudat.
Tratamentul stimulant

 Stimulantele sunt eficente în scăderea hiperactivităţii şi


impulsivităţii şi creşterea atenţiei la copiii şi adolescenţii cu
ADHD.

 Unii investigatori au raportat un beneficiu clinic după


administrarea de metilfenidat, în special reducerea hiperactivităţii
în TSA.

 Copiii cu TSA comorbid cu ADHD au rate mai scazute de raspuns


la tratament, risc mai crescut de RA
Metilfenidatul

 Cel mai important studiu cu Metilfenidat a fost efectuat de Research Units of


Pedatric Psychofarmacology (RUPP) Autism Network, dublu orb placebo
controlat crossover pe 72 de copii şi adolescenţi cu TSA. Metilfenidatul a fost
administrat de 3 ori pe zi
 Metilfenidatul a fost superior faţă de placebo în ceea ce priveşte ameliorarea
inatenţiei şia hiperactivităţii şi 49% dintre pacienţi au fost consideraţi
respondenţi la tratament.

 Posey şi colaboratorii au efectuat un studiu de follow-up celui efectuat de RUPP.


Ei au confirmat rezultatele obţinute dar au obţinut o ameliorare mai importantă
a hiperactivităţii şi impulsivităţii decât a a atenţiei. Dozele medii şi mari au fost
mai eficiente decât cele mici (Kolevzon, 2009).
Atomoxetina

 inhibitor al recaptării noradrenalinei care de asemenea creşte şi nivelul


dopaminei în cortexul prefrontal pentru că receptorul norepinefrinei este
sensibil şi la dopamină în cortexul prefrontal.
 Ca şi în cazul stimulantelor rezultatele sunt mult mai bune dacă la copilul cu
Autism comorbid cu ADHD nivelul intelectual este unul bun.

 Un studiu dublu orb placebo controlat a avut ca şi obiectiv examinarea siguranţei


şi eficacităţii Atomoxetinei pentru simptomele ADHD la 16 copii şi adolescenţi
cu TSA. Atomoxetina a îmbunătăţit semnificativ hiperactivitatea şi impulsivitatea
comparativ cu placebo şi mai puţin deficitul de atenţie.
80%

ADHD
TSA 80%
20%

Gillberg, 2007
Autismul si tulburarile de somn
 Comune in TSA sunt insomnia si tulb. de ritm circadian

 Prevalenta medie de 66% (40-86%) => afectarea functionarii,


cresterea iritabilitatii => influenteaza recuperarea si scade
calitatea vietii familiei

 Medicatia utilizata: antipsihotice atipice, anti-histaminice,


benzodiazepine, alfa agonisti (nu au fost evaluate in studii clinice)
Autismul si tulburarile de somn

 Melatonina – neurohormon endogen eliberat de glanda pineala


odata cu scaderea luminii
 Meta-analiza a 35 de studii din literatura: corelatii intre nivelele de
melatonina si tulb de somn; anomalii ale genelor asociate cu
scaderea productiei de melatonina
 18 studii care au evaluat efectul melatoninei in tratamentul
insomniei la copiii cu TSA:
 Cresterea duratei somnului
 Scaderea latentei de debut a somnului
 Dozele folosite: 1 pana la 6 mg/zi
Autism comorbid cu Tulburarea Tourette

 Un studiu raportat de Universitatea din Kansas arată o


îmbunătăţire semnificativă a ticurilor după tratament cu
Clonidină, un agonist alfa-adrenergic.

 În cazurile rezistente la tratament se pot prescrie doze mici de


antipsihotice tipice (Hellings 2002).
Autism şi tulburare obsesiv compulsivă
 Comportamentul şi interesele repetitive şi stereotipe sunt
simptome centrale ale TSA. Ele se pot manifesta sub diverse forme,
inclusiv sub forma obsesiilor şi compulsiilor.
 În Sindromul Asperger obsesionalitatea şi interesele stereotipe
pentru anumite subiecte sunt considerate simptome definitorii.
 Toate ISRS-urile sunt considerate eficace dar răspunsul la
tratament depinde de caracteristici individuale şi de tolerabilitate.
 Unele studii sugerează că Mirtazapina poate fi benefică ca şi
monoterapie în tratamentul Tulburării obsesiv compulsive.
Autism şi tulburări afective
 Simptomele din sfera depresivă răspund la medicamente ISRS
(Sertralină, Fluvoxamină, Fluoxetină). Pentru cazurile rezistente
Venlafaxina în doze mici s-a dovedit a fi eficace.
 Tulburarea bipolară la copilul cu autism are un o evoluţie cronică sau cu
ciclare rapidă. Simptomele maniacale includ euforia, labilitatea afectivă,
hiperactivitatea, insomnia, dezinhibiţia sexuală, agresivitatea.
 Pentru tratamentul agresivităţii Valproatul s-a dovedit a fi eficient şi sigur
la copilul cu TSA şi simptome din sfera maniacală într-un studiu open
label.
 La copiii cu Autism şi simptomatologie severă din sfera maniacală se pot
asocia antipsihotice atipice cum ar fi Risperidona sau Olanzapina la
tratamentul ortotimizant (Hellings, 2002).
CONCLUZII DIN PRACTICA CLINICĂ

 Unii autori sunt reticenţi faţă de utilizarea medicaţiei în Autism


considerând că intervenţia psihoterapică este suficientă. Totuşi, datele
din literatura de specialitate şi cercetările de farmacologie, cât şi
experienţa clinică, aduc dovezi despre utilitatea antipsihoticelor în
Autismul Infantil.

 Asocierea tratamentului psihofarmacologic cu cel psihoterapeutic este


benefică: medicaţia reduce agitaţia psihomotorie, stereotipiile, poate
îmbunătăţi nivelul de relaţionare astfel încât intervenţia prin tehnici
comportamentale aduce o reală ameliorare, dar, din nefericire, nu şi
vindecarea.
 Enumerăm mai jos principalele clase de substanţe pe care le utilizăm în
tratamentul TSA:
 Antipsihotice:
 Butirofenone – Haloperidol
 Risperidona
 Antidepresive
 I.S.R.S.: Fluoxetina, Sertralina, Fenfluramina
 ADT: Clomipramina
 Anticonvulsivante
 Acid Valproic
 Valpoat de sodiu
 Carbamazepina
 Medicaţie specifică pentru ADHD în cazurile comorbide (la copilul peste
6 ani)
 Atomoxetină
 Metilfendinat
 Tratament adjuvant neurotrofic
Sunt necesare următoarele precizări:

 nici un medicament nu este specific pentru TSA


 medicatia se adreseaza simptomelor si nu bolii
 dozele trebuie prescrise pe kg/zi
 examinarea clinică periodică a copilului va include: măsurarea
greutăţii, tensiunii arteriale, pulsului, examinarea respiraţiei, testele
hepatice, testele urinare, EKG, observarea mişcărilor anormale de
tip extrapiramidal (Dobrescu, 2010).
 Terapia şi intervenţiile educative timpurii sunt vitale

 Nu există nici o abordare care singură să acopere toate


nevoile copilului cu TSA

 Intervenţiile farmacologice şi nonfarmacologice trebuie să


fie complementare
TRATAMENTUL NEUROTROFIC
 Principalele trăsături care definesc un medicament neurotrofic sunt:
 sporirea, cel puţin în anumite condiţii, a achiziţiilor de învăţare, ca şi
sporirea rezistenţei comportamentelor învăţate la diverşii agenţi care au
tendinţa de a le perturba;
 facilitarea fluxului de informaţie interemisferic;
 sporirea parţială a rezistenţei generale a creierului, şi în mod special a
rezistenţei la injuriile fizice şi chimice;
 creşterea eficacităţii mecanismelor de control corticosubcorticale;
 absenţa efectelor secundare negative comune ale medicamentelor
psihotrope
PURE DHA

 DHA (acid docosahexaenoic) este un acid gras important pentru


dezvoltarea si functionarea normală a creierului fătului,
copilului mic şi pe durata întregii vieţi.

 DHA este o componenta esenţială a fosfolipidelor membranei


celulare
Tonotil N

 amestec de aminoacizi esenţiali şi hidroxicobalamină.


 reglează metabolismul celular şi furnizează energie
 acţiune detoxifiantă deoarece previne acumularea de amoniac în
celula nervoasă.
 acţiune regenerativă deoarece induce anabolismul proteic, lipidic,
glucidic, formarea de acid nicotinic, acetilcolinå, acid
gamaaminobutiric, serotoninå.
 procură organismului doză zilnică necesară de substanţe esenţiale
generative.
Cerebrolysin

 amestec de peptide obţinut prin metode biotehnologice


standardizate de scindare enzimatică a proteinelor
obţinute din creierul de porc.

 Stimularea neurotrofică
 Neuromodularea
 Reglarea metabolică
Tanakan
 extract din frunzele de Ginkgo Biloba care conţine peste 40 de principii
active
 efect vasoreglator asupra arterelor
 crete rezistenţa vasculară şi scade permeabilitatea capilarelor
 creşte tonusul pereţilor venoşi
 la nivel tisular, protejează integritatea membranelor celulare prin
neutralizarea radicalilor liberi
 are efect neurotropic, stimulând procesele de compensare neuronală,
turnoverul neuromediatorilor, creşterea densităţii receptorilor sinaptici
 ameliorează metabolismul energetic bazal, stimulând captarea oxigenului şi
consumul aerob al glucozei şi favorizând epurarea lactaţilor.
Mentat (BR-16A)
 o combinaţie de plante
 îmbunătăţeşte funcţiile mentale prin modularea neuro-transmisiei
colinergice şi GABA-ergice
 prin refacerea activităţii receptorilor muscarinici şi colinergici de la nivelul
cortexului frontal, îmbunătăţeşte coeficientul intelectual, nivelul
memoriei, abilităţile de concentrare, pragul stresului
 scade anxietatea
 ameliorează fluctuaţiile atenţiei şi tulburările comportamentale
 efectele sedative şi tranchilizante ale Mentatului oferă protecţie împotriva
convulsiilor şi sunt benefice în insomnie
 îmbunătăţeşte articularea şi corecteazå defectele de exprimare.
Lecitina

 fosfolipide obţinute din vegetale şi ou - constituenţi esenţiali ai


tuturor ţesuturilor şi organitelor celulare.

 ameliorează coeficientul de utilizare a alimentelor, favorizând


creşterea şi dezvoltarea organismului, măresc capacitatea de
muncă fizică şi intelectuală, accelereazå refacerea organismului
dupå eforturi intense.
ALTE ABORDĂRI
Inhibitorii de acetilcolinesterază
 Hardan şi Handen au studiat efectul Donepezilului (un inhibitor
reversibil al acetilcolinesterazei) pe un lot de 8 copii cu Tulburare
autstă cu vârste cuprinse între 7 şi 19 ani.
 La 4 dintre cei 8 pacienţi s-au înregistrat scoruri semnificativ
îmbunătătite pe ABC şi CGI.
 Au scăzut scăzut scorurile de iritabilitate şi hiperactivitate dar nu
au fost înregistrate modificări semnificative ale scorurilor
următorilor itemi: vorbire improprie, letargie sau stereotipii.
 Sunt necesare studii viitoare înainte de a concluziona că
Donepezilul este benefic în tratamentul copiilor cu TSA (Kwok,
2003).
Antagoniştii opioizi
 Una dintre teoriile etiopatogenice vehiculate în TSA este cea a
excesului de opioizi: peptidele cu activitate opioidă derivate din
alimentaţia bogată în gluten şi cazeină, în exces, trec prin membrana
intestinală care are o permeabilitate anormală şi ajung în SNC unde
interferă cu activitatea neurotransmiţătorilor
 Brudnak şi col. în loc să impună restricţii în dietă în ceea ce priveşte
glutenul şi cazeina au suplimetat dieta unui lot de 46 de pacienţi cu
TSA cu vârste cuprinse între 5 şi 31 de ani cu o formulă de enzime
pentru o perioadă de 12 săptămâni.
 Rezultatele au fost favorabile observându-se o îmbunătăţire
semificativă, dar sunt necesare mai multe studii .
 Naltrexona este un antagonist opioid care conform unor studii pe
loturi mici de pacienţi cu Autism are efecte benefice asupra
hiperactivităţii, deficitului de atenţie, ecolaliei, retragerii sociale şi a
comportamentului autoagresiv dar şi asupra scorurilor pe scala
Childhood Autism Rating Scale.

Tsai, 2009
Anticonvulsivantele
 utilizate pentru proprietatea lor de a stabiliza dispoziţia şi pentru
efectul asupra comportamentului.
 Levetiracetamul, un antiepileptic nou indicat ca tratament adjuvant
în epilepsia cu crize parţiale a fost administrat la 10 băieţi cu autism
cu vârste cuprinse între 4 şi 10 ani (Rugino şi Samsock).
 S-au îmbunătăţit semnificativ inatenţi, hiperchinezia,
impulsivitatea fluctuaţiile de dispoziţie şi agresivitatea. Ca urmare
sunt necesare studii cu Levetiracetam pentru a dovedi eficacitatea
acestuia în TSA
Secretina
 Hormon, care a fost studiat în ultimii ani ca având un rol în TSA.
 Horvath şi col: efecte benefice ale secretinei asupra abilitaţilor
sociale şi a dezvoltării limbajului
 Totuşi un studiu randomizat, dublu orb placebo controlat pe 85
copii cu autism cu vârste cuprinse între 3 şi 12 ani şi cu un QI
mediu de 55, nu a evidenţiat ameliorări semnificative ale
simptomatologiei de tip autist comparativ cu placebo după
administrarea unei doze biologice sau sintetice de secretină.
 Ca urmare nu există date clinice suficiente care să susţină utilizarea
secretinei în tratamentul TSA (Tsai, 2009).
Vitamina B6 şi Magneziu

 Unele studii susţin administrarea unor megadoze de vitamine


pentru a ameliora sau preveni tulburări psihice cum ar fi
Schizofrenia, Întârzierea mintală sau Autismul.
 Există studii în literatura de specialitate în care s-a obţinut o
îmbunătăţire semnificativă a simptomatologiei de spectru
autist după administrarea de piridoxină (vitamina B6) în doză
de 15-30 mg/kg/zi şi magneziu în doză de 10-15 mg/kg/zi
pentru o perioadă de 14 până la 30 de zile. Alte studii însă nu
confirmă aceste rezultate (Tsai, 2009).
Vitamina B12 şi acidul folic
 Lowe şi colaboratorii au administrat acid folic şi vitamina B12 la
un grup neselecţionat de copii cu autism. Nu au fost înregistrate
modificări semnificative ale comporamentului la aceşti copii.
 Hagerman şi colaboratorii au raportat ameliorarea
comportamentului la băieţi prepuberi diagnosticaţi cu Sindrom X
fragil după administrarea de acid folic. Aceste rezultate aduce în
prim plan necesitatea studilor cu acid folic în autism ţinând cont
de faptul că autismul se asociază în 8% din cazuri cu Sindromul X
fragil (Tsai, 2009).
Melatonina

 La tinerii adulţi cu autism s-a pus în eveidenţă un pattern


anormal al ritmului circadian al melatoninei.
 La copiii cu autism şi cu probleme de somn administrarea de
melatonină în doze de 1-10 mg s-a dovedit a fi benefică.
 Nu s-au raportat efecte adverse semnificative, dar melatonina
poate induce crize epileptice la copiii cu autism şi tulburări
cronice de somn (Tsai, 2009).
Dieta fără cazeină şi gluten
 copiii cu autism nu au abilitatea de a digera aceste proteine care rămân
în corp şi activează receptorii neurotransmiţătorilor din creier în
aceiaşi manieră ca şi opioidele.
 Eliminarea alimentelor care conţin cazeină şi gluten la copilul cu autism
se pare că ar determina amelioraea simptomatologiei.
 Abordarea terapeutică diferă în funcţie de vârstă:
 sub 5 ani: dieta timp de 3 luni timp în care se va monitoriza răspunsul şi se
vor înregistra progresele.
 peste 5 ani: dieta timp de 6 luni.
 Totuşi în literatura de specialitate nu există dovezi clinice suficient de
solide care să susţină dieta fără gluten şi cazeină ca tratament în TSA.
Vitamina C

 Vitamina C este importantă în funcţionarea creierului ca


antioxidant. Conform unor studii pe loturi mici de pacienţi
administrarea de vitamină C la pacienţii cu TSA îmbunătăţeşte
comportamentul, contactul vizzual şi comunicarea.

Ulei de peşte

 Uleiul de peşte conţine cantităţi mari de Vitamina A şi D. Se pare


că administrarea acestor vitamine la copilul cu autism ameliorează
contactul vizual şi comportamentul precum şi funcţionarea
creierului (Reynolds&Dombeck, 2006).
Oxitocina
 peptid care atunci când este administrat intracerebroventricular la animale
poate induce activităţi prosociale.
 Modahl şi colaboratorii au măsurat nivelul de oxitocină în plasmă la 29 de
copii cu Autism versus un lot de 30 copii sănătoşi. În grupul copiilor cu
autism nivelul plasmatic al oxitocinei este semnificativ scăzut faţă de
grupul de control.
 Nivelul de oxitocină creşte odată cu vârsta la copilul sănătos, ceea ce nu
se întâmplă şi la copilul cu autism.
 Într-un studiu pe 13 copii cu Tulburare Asperger şi Autism înalt funcţional
s-a administrat oxitocină. Pacienţii prezentau o dezvoltare normală a
limbajului şi intelectului dar erau incapabili să se angajeze spontan într-o
relaţie socială. După administrarea de oxitocină s-a obţinut creşterea
capacităţii de implicare în situaţii sociale şi scăderea sentimentului de
teamă de situaţii sociale (Andari et al, 2009).