Sunteți pe pagina 1din 113

URGENTE ÎN GERIATRIE

DISPNEEA, DUREREA, SINCOPA


DISPNEEA

 Afectează 20-60% din vârstnici, influenţând


negativ calitatea vieţii
 Aprox. 33% dintre vârstnici au dispnee
uşoară-moderată
 Depistarea precoce duce la identificarea şi
îndepărtarea cauzei, prelungind perioada de
activitate, independenţa şi calitatea vieţii
 Dispneea este un predictor negativ pentru
mortalitate
ETIOLOGIE

 RESPIRATORIE
 CARDIO-VASCULARĂ
 ABDOMINALĂ
 METABOLICĂ
 NEUROLOGICĂ
 OSTEO-ARTICULARĂ
 IATROGENĂ
 PSIHIATRICĂ
DISPNEEA DE CAUZĂ
RESPIRATORIE
 BPOC
 Pneumonia
 Cancerul bronho-pulmonar
 TBC
 Embolia pulmonară
 Pneumotorax
 Pleurezia masivă
BPOC - EPIDEMIOLOGIE

 în ultimii 10 ani prevalenţa BPOC în populaţia generală a


crescut cu peste 50% iar mortalitatea cu peste 20%, fiind mai
mare la bărbaţi decât la femei
 în România, mortalitatea = 50/100.000 locuitori pentru ca
după vârsta de 60 de ani aceasta să se tripleze
 în SUA, BPOC = a patra cauză de mortalitate la categoria de
vârstă 65-84 de ani
 supravieţuirea este apreciată la 5-10 ani din momentul
diagnosticului
 după primul episod de insuficienţă respiratorie peste 50% din
bolnavi decedează în următorii 2 ani
 decesul survine de regulă prin insuficienţă respiratorie
terminală sau decompensare cardiacă dreaptă sau globală
DIAGNOSTIC

 anamneza poate fi greu de interpretat datorită prezenţei


comorbidităţilor ce pot avea simptome asemănătoare:
tusea productivă şi dispneea expiratorie asociată sau nu
cu wheezing pot apare şi în astmul bronşic persistent şi
în IC
 este greu de stabilit etiologia unui sindrom obstructiv:
un astm bronşic cu evoluţie îndelungată începe să se
comporte, din punct de vedere clinico-paraclinic, ca un
BPOC, element de care trebuie să ţinem cont în
abordarea terapeutică
EXAMEN RADIOLOGIC
EXAMEN RADIOLOGIC
TRATAMENT ÎN URGENTĂ

 Oxigenoterapie
 Fluidizarea secrețiilor – hidrare corectă

 Antibioterapie

 Kinetoterapie respiratorie

 Terapie prin aerosoli

Monitorizarea PaO2 (pulsoximetru) – instalarea


insuficienței respiratorii – ventilație asistată.
 oxigenoterapia de lungă durată (20 ore/zi) este indicată în
următoarele situaţii:
 PaO < 55 mmHg
2
 SaO < 60%
2
 există semne clinice de CPC

 apar tulburări psihice datorită hipoventilaţiei

 există P pulmonar pe ECG (semne de HAD)

 Ht > 55% (policitemie secundară)

 este deosebit de benefică la pacienţii care renunţă complet la fumat


(supravieţuirea la 5 ani de la instituirea oxigenoterapiei creşte la peste
60%)
 debitul de administrare a O2 va fi astfel reglat încât să se atingă o SaO2
de 90%.
PNEUMONIA -
EPIDEMIOLOGIE
 sunt cele mai frecvente infecţii nosocomiale fatale din
secţiile de terapie intensivă
 reprezintă o problemă majoră de sănătate în
compartimentele de îngrijire a bolnavilor vârstnici, unde
prevalenţa poate ajunge la de 50 ori mai mare în
comparaţie cu vârstnicii îngrijiţi la domiciliu
 în S.U.A. 1 milion de persoane cu vârsta peste 65 de
ani/an fac pneumonie, reprezentând a patra cauză de
deces la bătrâni
 pneumonia este de obicei evenimentul fatal care survine
în evoluţia unor pacienţi cu suferinţe cronice severe şi
îndelungate (DZ, IC, BPOC, neoplazie, demenţă), motiv
pentru care a fost supranumită „prietena bătrânului”
FACTORI FAVORIZANŢI
 colonizarea oro-faringiană cu microorg potenţial patogene
secundară:
 tratamente repetate cu antibiotice
 intubări endotraheale
 fumat
 malnutriţie
 tratamente chirurgicale
 tratamente medicamentoase ce scad aciditatea gastrică
 igienă orală precară
 tulburări de deglutiţie
 risc crescut de aspiraţie datorită:
 alcoolism
 utilizarea de sedative, narcotice
 boli cerebro-vasculare
 intubare sau aspiraţie nazo-gastrică
 reflux gastro-esofagian
EXAMEN OBIECTIV

 debutul este rareori tipic, de obicei simptomatologia este


modestă sau chiar absentă,
 tusea este frecvent interpretată greşit ca fiind produsă de o
afecţiune pulmonară cronică (BPOC, BC tabagică) sau de o
boală cardiacă cronică (IC)
 febra lipseşte în 30-40% din cazuri
 pacientul poate prezenta exacerbări ale afecţiunilor de bază
(ex: decompensare cardiacă indusă de starea hipercatabolică
al pneumoniei sau alterarea stării de conştienţă indusă de
bacteriemie sau febră) ce pot masca simptomele pneumoniei
TRATAMENT ÎN URGENȚĂ
 Tratament simptomatic
 Tratament antibiotic – nu se așteaptă confirmarea
bacteriologică, se începe odată ce s-au recoltat
probele biologice
 Se vor evita Ab tuberculostatice (chinolone,
aminoglicozide, unele cefalosporine) și cele
nefrotoxice
 Se preferă calea i.v.!
 Oxigenoterapie
 Monitorizarea parametrilor vitali pentru a surprinde
evoluțiile nefavorabile
CANCERUL BRONHO-
PULMONAR EPIDEMIOLOGIE
 este cea mai importantă şi frecventă formă de tumoră
pulmonară (> 90% din tumorile pulmonare maligne sau
benigne) şi cea mai frecventă neoplazie atât la bărbaţi
cât şi la femei în SUA
 este o tumoră a vârstnicului, incidenţa sa fiind de
480/100.000 la bărbaţii > 65 de ani
 are punct de plecare în epiteliul bronşic, cu manifestări
clinice modeste (7/8 din cazuri sunt asimptomatice) şi
cu depistare tardivă prin metodele actuale
 este o afecţiune de mare gravitate, media de
supravieţuire fiind de 8-20 luni în 76% din cazuri
 aproximativ 65% din decesele prin CBP se înregistrează
la persoane > 65 de ani
REMEMBER
 Radiografia toracică standard poate fi normală în stadiile
incipiente.

 Diagnosticul histopatologic este obligator pentru iniţierea


tratamentului.

 Tratamentul se va face diferenţiat, în funcţie de forma


anatomopatologică a CBP, de starea clinică a pacientului şi
de prezenţa comorbidităţilor.

 Vârsta nu reprezintă un criteriu în alegerea conduitei


terapeutice!
EMBOLIA PULMONARĂ
EPIDEMIOLOGIE
 TEP ocupă locul al treilea în patologia pulmonară după
pneumonii şi BPOC
 la vârstnic este frecvent sub sau supra-diagnosticat:
diagnosticul eronat ajunge până la 30% din cazuri, mai
ales la persoanele cu afecţiuni respiratorii sau
cardiovasculare preexistente
 aproximativ 90% din emboliile ce ajung la nivel
pulmonar provin de la nivelul venelor membrelor
inferioare
FACTORI FAVORIZANŢI

 vârsta înaintată
 imobilizarea prelungită la pat
 obezitatea
 IC
 neoplasmele
 AVC şi leziuni ale măduvei spinării
 fractura de şold
 intervenţiile chirurgicale
 fumatul
EXAMEN OBIECTIV

 tahipnee
 tahicardie
 febră
 frecătură pleurală şi/sau semne de revărsat
pleural, de obicei unilateral
 semne de tromboză venoasă profundă (doar
în 33% din cazuri)
PNEUMOTORAX - TABLOU
CLINIC
 Debut brusc
 Durere acută, accentuată de inspir sau de
modificarea poziţiei
 Localizare unilaterală
 Intensitatea durerii nu este proporţională cu
volumul pneumotoraxului
 Dispnee proporţională cu gradul colabării
pulmonare şi cu starea anterioară a
plămânului
DISPNEEA DE CAUZĂ
CARDIO-VASCULARĂ
ETIOLOGIE

 EDEMUL PULMONAR ACUT


 ASTMUL CARDIAC
 INSUFICIENŢA CARDIACĂ GLOBALĂ
 INFARCTUL ACUT DE MIOCARD
 CRIZA HIPERTENSIVĂ
 TULBURARE DE RITM CU FRECVENŢĂ
RAPIDĂ
 PERICARDITA ACUTĂ
FACTORI FAVORIZANŢI AI
DECOMPENSĂRII AFECȚIUNII
CARDIACE DE BAZĂ

 Toate afecţiunile cardiace – IC = sindrom


geriatric
 Infecţii, indiferent de localizare
 Anemii, indiferent de cauză
 Sindromul dureros de orice etiologie
 Abuzurile de orice cauză
 Cauze iatrogene
DUREREA TORACICĂ LA
VÂRSTNICI
ETIOLOGIE
 IMA/SINDROM CORONARIAN ACUT
 ANGINA PECTORALĂ
 ATS
 SINDROMUL ANEMIC
 PATOLOGIA TIROIDEI
 TULBURĂRI DE RITM/CONDUCERE
 CRIZA HIPERTENSIVĂ
 HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICĂ
 DISECŢIA DE AORTĂ
 PATOLOGIA PERICARDULUI
INFARCTUL ACUT DE
MIOCARD LA VÂRSTNICI
Debutul IMA la vârstnic poate fi:
 tipic, ca la celelalte categorii de vârstă
 silenţios (40% c), situaţie în care IMA este depistat ECG
 atipic, mai ales la persoanele > 80 de ani, prin:

 dispnee
 sincopă
 stare confuzională recent instalată
 simptome vagale
 semne de AIT sau TEP
 durere atipică, localizată în abdomenul superior
 Aceste simptome pot însă să se datoreze altor afecţiuni
concomitente şi să nu aibă nici o legătură cu IMA.
ELECTROCARDIOGRAMA
 ASPECTUL CLASIC
 IMA non-Q = se asociază cu o arie de necroză mai mică şi
cu valori mai mici ale enzimelor miocardice. La pacienţii
care se prezintă tardiv la medic virajul CK-MB este
adeseori omis, diagnosticul şi tratamentul sunt eronate iar
mortalitatea este foarte mare.
 modificările ECG sugestive pentru IMA non-Q sunt:
 apariţia unei supradenivelări noi de segment ST cu
amplitudinea  1 mm şi durata 0,08 secunde după punctul J
 apariţia unei subdenivelări noi de segment ST cu amplitudinea
 1 mm şi durata 0,08 secunde după punctul J
 apariţia unei negativări noi de undă T în derivaţiile DII, DIII,
aVF sau în cel puţin două derivaţii precordiale consecutive
asociată cu o creştere semnificativă a CK-MB
TRATAMENT

 A. asigurarea supravieţuirii şi stabilizarea


pacientului = faza acută (durează 24 de ore
de la prezentarea la spital)
 B. convalescenţa
FAZA ACUTĂ
În primele minute de la sosire echipa medicală se va ocupa:
 istoricul ţintit al bolii

 examenul fizic

 efectuarea unei ECG de calitate

 obţinerea unui abord venos


 administrarea oxigenoterapiei

 aspirină p.o.  inhibitori de glicoproteină IIb / IIIa (abciximab)


 nitroglicerină s.l. dacă prezintă durere toracică; dacă nu
răspunde la 2-3 prize de NG se va da morfină, 2-4 mg i.v.
În acest timp, medicul decide strategia terapeutică: tratament
trombolitic sau angioplastie.
TRATAMENTUL
TROMBOLITIC
 reduce mortalitatea cu 18%
 induce un beneficiu mai mare decât la celelalte categorii
de vârstă deoarece rata mortalităţii imediate la vârstnic
este mult mai mare.
 se indică la persoanele care se prezintă la spital în primele
12 ore de la debutul simptomelor anginoase şi care
prezintă pe ECG:
 supradenivelare ST
 BRS recent instalat
 la persoanele peste 75 de ani se preferă streptokinaza
faţă de t-PA deoarece are risc mai mic de hemoragie
cerebrală şi este mai ieftină.
ANGIOPLASTIA
 se recomandă în următoarele situaţii:
 persistenţa modificărilor ischemice severe pe
ECG în pofida tratamentului medicamentos
corect administrat
 prezenţa hipoTA
 instalarea şocului cardiogen
 pacienţii care se prezintă la spital după 12 ore
de la debutul IMA
ANGINA PECTORALĂ
STABILĂ
Particularităţile durerii anginoase la vârstnic:
 factorii declanşatori ai durerii anginoase sunt:
 stress-ul
 mesele copioase
 expunerea la frig
 fumatul
 mai rar efortul fizic (vârstnicul tinde să ducă o viaţă sedentară)
 de multe ori durerea este înlocuită de „echivalenţe”:
 dispnee de efort
 tuse
 tulburări de echilibru nesistematizate
ISCHEMIA SILENŢIOASĂ
 Definiţie: subdenivelare de tip orizontal sau descendent a
segmentului ST înregistrată cu ajutorul monitorizării Holter
şi care are următoarele caracteristici:
 are adâncimea de 1 mm sau > şi durata de 0,08 secunde după
punctul J
 durează mai mult de 1 minut
 nu se asociază cu durere anginoasă
 Afectează 33-49% din persoanele vârstnice
 absenţa durerii anginoase la aceşti pacienţi se datorează:
 prezenţei de tulburări cognitive
 dezvoltarea circulaţiei colaterale coronariene datorită leziunilor
obstructive progresive
 scăderea sensibilităţii la durere datorită disfuncţiei autonome
caracteristice vârstnicului
ISCHEMIA SILENŢIOASĂ
Diagnosticul paraclinic se face pe baza ECG care în 50% din cazuri
poate avea aspect normal, motiv pentru care se fac testele de
„sensibilizare” ECG:
1. Testul de efort:
 efortul fizic se realizează la bicicleta ergometrică sau la covoraşul
rulant până când FV creşte la valori = 220 – vârsta (efort
maximal) sau până apare criza de angor
 FV la care apare durerea se numeşte prag anginos (fix sau
variabil)
 testul de efort se consideră pozitiv dacă pe ECG apar modif.
caracteristice ischemiei miocardice
 testul de efort se întrerupe în caz de:
 dispnee (echivalent de IVS)

 scăderea TAs cu  15 mmHg

 tahiaritmii V
ISCHEMIA SILENŢIOASĂ
2. Testul de mers pe teren plat în pas alert timp de 6
minute (6 Minutes Walk Test)
Avantajele metodei:
 uşor de efectuat atât pentru pacient cât şi pentru
personal (1 din 5 vârstnici nu poate efectua testul de
efort la covorul rulant)
 dă informaţii asupra perfomanţelor fizice cotidiene
 este o tehnică de investigare bine tolerată de pacienţi,
mai ales de cei vârstnici
 rezultatele sale sunt echivalente cu cele obţinute la
proba de efort la covorul rulant
ISCHEMIA SILENŢIOASĂ
2. Testul de mers pe teren plat în pas alert timp de
6 minute (6 Minutes Walk Test)
Limitele metodei:
 astenie musculară importantă

 afecţiuni osteo-articulare

 sindrom anemic sever

 neuropatie vegetativă de diferite cauze (uremică,


diabetică)
ISCHEMIA SILENŢIOASĂ
2. Six Minutes Walk Test
Parametrii urmăriţi în timpul probei:
 distanţa parcursă în 6 minute= 360 m,
semnificativ mai mică la pacienţii cu ischmie
silenţioasă
 simptomatologia pacientului la terminarea
testului (dispnee, palpitaţii, fatigabilitate)
 TAs, FC

 aspectul ECG înainte şi după terminarea testului


ISCHEMIA SILENŢIOASĂ
3. Monitorizarea Holter ECG
 permite înregistrarea eventualelor episoade de ischemie
silenţioasă precum şi variabilitatea frecvenţei cardiace (VFC).
 Ritmul circadian normal presupune predominenţă simpatică în
timpul zilei şi vagală în timpul nopţii. La vârstnic şi la persoanele
cu afectare ischemică miocardică această ritmicitate dispare iar
VFC devine mult scăzută sau chiar este absentă.
 VFC este predictor independent pentru evenimentele coronariene
şi al mortalităţii cardiovasculare
 VFC este factor de prognostic în populaţia geriatrică pentru
evaluarea duratei de viaţă şi a riscului de a face o boală
cardiovasculară
Holter EKG - ischemie silenţioasă,
variabilitatea frecvenţei cardiace
scăzută
ANGINA PECTORALĂ STABILĂ
TRATAMENT
1. Regimul igieno-dietetic are următoarele particularităţi:
 dieta se va adapta comorbidităţilor şi eventualilor factori
de risc
 întreruperea fumatului este benefică la orice vârstă!

 combaterea sedentarismului şi a obezităţii

 tratarea corectă a DZ (valori cât mai aproape de normal


ale glicemiei)
 menţinerea TA la valori cât mai aproape de normal
 tratarea dislipidemiei (nu se mai face după vârsta de 75
de ani)
 efort fizic adaptat posibilităţilor
 2. Tratamentul medicamentos –
același ca la persoana adultă, ținând
cont în special de comorbidități și de
complianța terapeutică a pacientului
TULBURĂRI DE
RITM/CONDUCERE
CRIZA HIPERTENSIVĂ
 cel mai important factor de risc modificabil
deoarece peste 50% din persoanele
vârstnice au creşteri tensionale
 HTA sistolică izolată (Isolated Systolic
Hypertension, ISH) care poate fi încadrată
fie ca boală fie în contextul modificărilor de
structură a aortei consecutive procesului de
îmbătrânire.
 HTA sistolică izolată (ISH = Isolated Systolic
Hypertension) este o condiţie specifică vârstnicului,
definită drept creşteri ale TAs  140 mmHg în timp ce
TAd < 90 mmHg. Prevalenţa creşte odată cu vârsta:
 5% la grupa de vârstă 60-69 de ani
 10% la grupa de vârstă 70-79 ani
 20% la cei peste 80 de ani.
 Valori ale TAs  160 mmHg cresc riscul de mortalitate
prin boli cardiovasculare de 2-5 ori, AVC de 2,5 ori şi
de mortalitate generală de 1,5 ori
Conferinta de la Yalta:
Viitorul Europei hotarat de 3 mari hipertensivi care
nu urmau nici un tratament (nici nu exista de altfel);
Roosevelt nu a supravietuit nici 1 an
TRATAMENTUL CRIZEI HTA
 TA>200/115 mm Hg
Prespital
 Dacă are AP- NG s.l, EPA - Furosemid 20 mg i.v

 Clonidina 0,150 mg i.v lent in 10 min sau i.m, sau


Urapidil 12,5 mg i.v lent
Spital:
- Se continuă medicaţia, eventual IEC – Enalapril i.v.
sau Metoprolol 5-10 mg i.v lent  TA = 160/100 mm
Hg şi va menţine această valoare!
A doua zi:
Tratament per os cu antihipertensive cunoscute titrând
dozele treptat ca să aducem TA la valoarea propusă.
HIPOTENSIUNEA
ORTOSTATICĂ
 scăderea TAs cu  20 mmHg sau a TAd cu  10 mmHg
la trecerea din clinostatism în ortostatism
 este foarte frecventă la vârstnici, aproximativ 50% din
persoanele instituţionalizate au acest fenomen
 prevalenţa sa creşte odată cu înaintarea în vârstă şi odată
cu creşterea valorilor TA
 persoanele care au ISH (măsurată în decubit dorsal sau
în poziţie şezândă) au variaţii mult mai mari de TA la
trecerea în ortostatism iar riscul apariţiei simptomelor
cerebrale (sincopă, cădere, moarte subită) este mai mare
ETIOLOGIE
 deshidratare
 sedentarism
 afecţiuni neurologice: boala Parkinson, AVC
 DZ
 amiloidoză
 alcoolism
 tratamente cu: anticolinergice, antiHTA (metil-dopa,
clonidină, IECA), diuretice, droguri antiparkinsoniene
 imobilizare prelungită la pat
 varice voluminoase la membrele inferioare
DISECŢIE DE AORTĂ
TORACICĂ - RMN
PERICARDITA ACUTĂ
PATOLOGIA ABDOMINALĂ
Mortality Compared to Age
with Abdominal Pain

Diagnostic Accuracy Compared to Age
with Abdominal Pain
FACTORI DE EROARE
DIAGNOSTICĂ
 Modificări în percepţia durerii
 Tulburări de memorie
 Probleme de comunicare
 Tulburări psihice
 Văd spitalul ca pe un loc unde vor muri
 Tendinţa de a minimaliza simptomatologia ,
înlocuind cuvântul durere cu arsură, greaţă, “nod în
gât”, greutate în respiraţie
 Medicamente care maschează durerea: AINS,
opioizi, beta-blocante)
ETIOLOGIE
 COLICA BILIARĂ
 HEPATOMEGALIA
 ULCERUL GASTRIC/DUODENAL
 ISCHEMIA MEZENTERICĂ
 PANCREATITA ACUTĂ
ISCHEMIA MEZENTERICĂ
 Ischemia mezenterica este una dintre cele mai
impotrtante cauze de deces de abdomen acut la
varstnic, atingand 70-90%
 Ca factori de risc mentionam Fa, ATS, Insuficienta
cariaca
 Durerea ischemica este violenta, continua si tenace,
difuza, rezistenta la analgezice, se insoteste de
tulburari psihice, are reluari paroxistice
 Tardiv se insoteste de varsaturi alimentare fecaloide.
Diagnosticul precoce este aproape imposibil
de pus!!!
Pentru a gresi cat mai putin, durerile ondulatorii
sub forma de colica sa ne faca totdeauna sa ne
gandim si la o ischemie mezenterica, mai ales
daca apar la o persoana varstnica cu patologie
cardiovasculara cunoscuta. Când durerea este
brutala este vorba de o embolie; cand se
intensifica prgresiv, suspectam mai ales
tromboza.
ANEVRISM DE AORTĂ
ABDOMINALĂ
APENDICITA ACUTĂ
RADIOGRAFIA
ABDOMINALĂ PE GOL
RADIOSCOPIA GASTRICĂ
RADIOGRAFIA TORACICĂ
ATITUDINE TERAPEUTICĂ

 Oxigen
 Acces venos cu canula larga si recoltarea
sangelui pentru investigatii esentiale (urea,
electroliti, amilaza, PDF, grup sanguin).
 Perfuzie cu SF daca pacientul nu este stabil,
se recomanda 1000 ml timp de 4 ore,
ulterior se va ajusta in functie de diagnostic.
 TA nu se va creste mai mult de 90 mm Hg
sistolica
 Pacientul nu are voie sa consume alimente ,
medicamente per os
 Se pune sonda urinara pentru a monitoriza
debitul urinar pe ora
 Monitorizeaza pulsul, FR, TA, presiunea
venoasa centrala
 Daca pacientul are suferinta cardiaca cu
semne de insuficienta trebuie bine
cuantificat volumul de hidratare pre si
postoperator, cel de 250 ml/h este corect
 Se va pune sonda nasogastica pacientilor cu peritonita,
pancreatita, hemoragie,ocluzie
 Pentru analgezie se prefera derivati opioizi (FENTANIL 0.5-
1mg/kg/doza i.v. lent) deoarece asigura calmarea eficienta
a durerilor si au efecte hemodinamice modeste; (se vor
monitoriza gazele sanguine) si pot induce greata (se va
asocia un antiemetic). Efectul dureaza minim 30 minute,
ceea ce ofera medicului timpul necesar examinarii
pacientului si efectuarii explorarilor paraclinice in vederea
precizarii diagnosticului si a conduitei terapeutice. Vor fi
evitate la cei cu patologia biliara deoarece determina spasm
al sfincterului Oddi.
 In caz de hemoragii digestive se va administra sange
prospat ori plasma isogrup.
 Se vor administra antibiotice cunoscute pentru efectul
bactericid asupra florei ce colonizeaza de obicei tubul
digestiv si anexele sale: CLINDAMICINA sau
METRONIDAZOL + AMINOGLICOZID sau
CEFALOSPORINA de generatia III in functie de
clearanceul creatininei al pacientului
 Se va cere consult chirurgical
 Nu se face clisma la pacientul suspectat de diverticulita
 In dissectia de aorta administrarea solutiilor se va face
doar atunci cand TA este sub 90 mm Hg,
 Opiozii se vor administra dupa ce TA va atinge 90 mm
Hg
REMEMBER

 sindromul dureros abdominal trebuie investigat


cu atenţie deoarece probabilitatea de a ascunde
o afectiune severa este mult mai mare decat la
celelalte categorii de varsta
 examenul clinic si anamnestic pot fi nerelevante
pentru diagnostic, motiv pentru care
investigaţiile paraclinice vor fi minutioase si se
vor adresa tuturor organelor si sistemelor.
SINCOPA
DEFINIŢIE
 Pierdere neașteptată şi subită a stării de conştienţă
şi a tonusului muscular cu recuperare rapidă şi
spontană (din limba greacă: synkope =
întrerupere) secundare unei scăderi globale şi
reversibile a fluxului sanguin cerebral mai mult
de 6-10 secunde.
IMPORTANŢA PROBLEMEI

Constantino G, Perego F et al: Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission:
results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22; 51(3):284-7.
IMPORTANŢA PROBLEMEI

 Frecvenţa sincopei creşte odată cu înaintarea în


vârstă:
 2.63 milioane pacienţi (0.65% of all visits) se
adresează la medicul de familie pentru sincopă din
care 1.1 milioane (40.8%) sunt vârstnici, din care
63.8% sunt de sex feminin
 Rata de internare a vârstnicilor care se prezintă cu
sincopă este de 61.8%
 Sincopa este a 6-a cauză de internare în SUA

Constantino G, Perego F et al: Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital
admission: results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan
22; 51(3):284-7.
INCIDENŢA SINCOPEI ÎN
STUDIUL FRAMINGHAM
25

20

15
MASCULIN
10 FEMININ

0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
IMPORTANŢA PROBLEMEI
100%

80%

60%

40%

20%

0%
Anxietate/ Afectează Limitează Schimbarea locului
Depresie activităţile zilnice conducerea maşinii de muncă
CAUZE PRINCIPALE

1. Sincopa corelata cu varsta


2. Sincopa cardiaca
3. Sincopa reflex mediata
4. Sincopa prin hipotensiune ortostatica
5. Sincopa neurologica
6. Cauze nedeterminate
SINCOPA ŞI VÂRSTNICII
 Modificări structurale şi funcţionale
dependente de înaintarea în vârstă
 Cauze drog-induse (sedative, diuretice,
vasodilatatoare, antihipertensive)
 Prezenţa de:
 comorbidităţi care favorizează instalarea sincopei
(diabet zaharat, insuficienţă cardiacă, cardiopatia
ischemică, afectarea cerebrovasculară)
 deficite senzoriale multiple
MODIFICĂRI STRUCTURALE ŞI
FUNCŢIONALE

 Sistemul vascular

 Aparatul cardiac

 Sistemul nervos autonom

 Modificări non-cardiace
ETIOLOGIA SINCOPEI
 Cauze cardiace:
 Tulburări de ritm/conducere
 Cauze mecanice ce jenează circulaţia sângelui
(valvulopatii, cardiomiopatii)
 Cauze funcţionale (ischemia miocardică, IMA)
 Cauze reflex-mediate
 Sincopa vaso-vagală
 Sincopa situaţională
 Hipersensibilitatea sinusului carotidian
 Tulburări de reglare a TA
 Hipo TA ortostatică
 Disautonomii
 HipoTA postprandială
 Cauze cerebrovasculare, neurologice şi psihiatrice
CAUZE CARDIACE
 de 2 ori mai frecvente la vârstnici

 mortalitate 50% la 5 ani

 fără semne prodromale importante

 fără legătură cu postura


TULBURĂRI DE RITM/CONDUCERE

 Probabil cea mai frecventă cauză la


vârstnicii cu boli cardiace pre-existente
 Sunt favorizate de:
 Alterarea sistemului excito-conductor
 Scăderea vitezei de conducere
 Polimedicaţie (vasodilatatoare, anti-HTA, antiaritmice, diuretice)

 Cele mai frecvente sunt:


 Fibrilaţia atrială
 Boala nodului sinusal
 Blocurile atrio-ventriculare
 Aritmia extrasistolică SV şi V
SINDROMUL DE SINUS
CAROTIDIAN
 Sensibilitate exagerată la stimuli presionali normali
 Reprezintă 20% din cazurile de sincopă de etiologie neprecizată
 Cauze frecvente: mişcări ale capului, gulere/cravate strâmte,
mişcări de bărbierit, leziuni la nivelul bifurcaţiei carotidei

 Stimulare baroreceptorii sinusului carotidian

 Bradicardie + vasodilataţie

 Asistolie > 3 s +  TAs cu > 50mmHg


TULBURĂRI DE REGLARE ALE
TENSIUNII ARTERIALE

HipoTA ortostatică (30% din vârstnicii


instituţionalizaţi)
Disautonomie vegetativă (înaintarea în vârstă,
DZ, infarcte cerebrale multiple)
Polimedicaţie (diuretice, vasodilatatoare)
ALTE CAUZE
 Polimedicaţie
 Consumul de alcool - vasodilataţie
 Anemia severă
 Sindroame febrile de orice etiologie
 Cauze nedeterminate (aprox 30%)
EVALUARE DIAGNOSTICĂ
 În faţa unui pacient vârstnic care
se prezintă în urgenţă pentru că a
suferit o sincopă – se exclud
cauzele ameninţătoare de viaţă
care ar fi putut induce sincopa şi
care necesită gesturi
terapeutice/internare imediată în
spital
CAUZE AMENINŢĂTOARE
PENTRU VIAŢĂ
 Infarctul acut de miocard
 Tamponada cardiacă
 Disecţia de aortă
 Pneumotorax cu supapă
 Hemoragie internă
 Aritmie cardiacă malignă
 Disecţia de arteră carotidă/vertebrală
INVESTIGAŢII PARACLINICE
 EKG
 Echocardiografie + ex. Doppler
 Masajul sinusului caroidian
 Test de effort şi/sau Holter ECG
 ABPM
 Probe biologice
 Tilt test
 EEG (o diferenţiază de epilepsie)
 CT cerebral
CÂND SE INTERNEAZA
SINCOPA
 APP de IC sau aritmie ventriculară
 Prezenţa de simptome ce sugerează un sindrom
coronarian acut
 Examen fizic sugestiv pentru decompensare cardiacă
şi/sau afectare valvulară severă
 ECG de repaus cu modificări sugestive pentru
ischemie, aritmie, interval QT alungit sau bloc de
ramură
 Vârsta peste 60 de ani
 AHC de boală coronarian, malformaţii congenitale
cardiace sau moarte subită
 Sincopă apărută la efort la persoane tinere şi la care
nu se găseşte o cauză evidentă
 TRATAMENTUL ETIOLOGIC!