PARALIZIILE CEREBRALE LA COPIL

Sef lucrari dr.Dana Anton-Paduraru

Definiţie
Paralizia cerebrală (PC) = un grup de tulburări de postură și mișcare responsabile de
limitarea activității, care sunt datorate unor leziuni non-progresive (”fixe”) ale creierului
imatur aflat în proces de dezvoltare.

Tulburările motorii sunt frecvent asociate cu alterări ale sensibilității, percepției, cogniției,
comunicării, epilepsie și cu afecțiuni musculoscheletale.

Datorită leziunilor ”fixe” PC este clasic considerată o encefalopatie statică.

Totuși, anumite caracteristici ale PC, precum tulburările de mișcare și complicațiile

ortopedice (scolioză, luxație de șold), pot progresa în timp.
Etiologie
Factori antenatali:
- infecții intrauterine (TORCH)
-corioamniotită
-insuficiență placentară
-retard de creștere intrauterină
-sarcini multiple
- prematuritate
- factori genetici.

Factori perinatali:
-traumatism cranio-cerebral obstetrical
- hemoragii intracraniene,
-leucomalacia periventriculară
-asfixia neonatală.

Factori postnatali:
- meningite bacteriene
- encefalite virale
-traumatisme cranio-cerebrale,
-intoxicații, deshidratare și tulburări metabolice grave.
Forme clinice
1. Hemiplegia spastică
-afectează în mod caracteristic un hemicorp, dar poate interesa și fața.
-Se caracterizează prin diminuarea mișcărilor spontane la nivelul hemicorpului
afectat.

-Spasticitatea se referă la tonusul muscular crescut, care se accentuează la

întinderea pasivă a mușchilor și este mai evidentă la mușchii posturali.

-Afectarea este predominantă la nivelul membrelor superioare (atitudine în flexie a

cotului și pumnului, pronația mâinii, dificultăți de prindere a obiectelor prin pensa
police-index).
-Se poate întâlni o atitudine distonică (extensia lentă a degetelor, nedisociată la
prinderea obiectelor).

-Uneori, apare o afectare controlaterală minimă, deoarece mecanismul responsabil

pentruapariția hemiplegiei produce o leziune care nu este strict limitată la o
emisferă cerebrală.
-Simptomatologia devine evidentă spre vârsta de 5-6 luni, prin asimetria atitudinii și
mișcărilor copilului (prehensiune unilaterală, atitudine în flexie-pronație a membrului
superior).

-Mersul este achiziționat spre vârsta de 2 ani, oferind copilului o autonomie motorie.
Acesta va merge pe vârfuri din cauza tonusului crescut a mușchilor gastrocnemieni, iar
membrul superior afectat va fi în poziție flectată atunci când copilul aleargă.

-Mersul va avea un aspect caracteristic de „mers cosit”.

-Reflexele osteotendinoase sunt accentuate.

-Alte semne asociate:

hemianopsie (pierderea vederii pe o jumatate de câmp vizual, la
ambii ochi)
strabism,
astereognozie (imposibilitatea de recunoaștere prin atingere a formei,
volumului, consistenței obiectelor)
tulburări specifice de limbaj, tulburări vizual-spațiale,
epilepsie (de tipul parțială motorie, spasme în flexie).
-Hemiplegia spastică se asociază cu tulburări trofice şi vasomotorii: tegumente uscate,
unghii striate, atrofie musculară la nivelul musculaturii centurii scapulare, mâinii,
feselor.

-Aproximativ 1/3 dintre pacienții cu hemiplegie spastică asociază o tulburare

convulsivă (epilepsia focală sau secundar generalizată), care apare la vârsta de 1-2 ani,
iar 25% prezintă anomalii cognitive și retard în dezvoltarea mentală.
2. Diplegia spastică (boala Little)
- interesează tot corpul, dar membrele inferioare sunt afectate într-o mai
mare măsură decât membrele superioare.

- Afectarea funcției motorii se caracterizează în ortostatism prin poziția în adducție-

rotație internă a coapselor, flexia genunchilor și a articulației șoldului, picior equin
(călcâiul nu atinge solul), reflxe osteotendinoase exagerate.

- Controlul susținerii capului este în general bun.

-Afectarea membrelor superioare este limitată și se caracterizează prin tremurături

ușoare și stângăcie în mișcări.
-Primele simptome pot surveni în jurul vârstei de 9 luni (copilul nu poate sta singur
în șezut, își pierde echilibrul când se tentează poziția șezândă, nu se poate roti din
decubit dorsal în decubit ventral) sau mai târziu, când copilul începe să se ridice
singur în picioare (mers pe vârfuri, secundar apărând o retracție a tendonului lui
Achile).

- Mersul „în patru labe” are aspectul caracteristic de „mers de iepure”, prin salturi
mici, fără a trece greutatea corpului alternativ de pe un picior pe altul.

-alte patologii asociate: strabism, tulburări vizual-perceptive sau vizual-constructive,

epilepsie.

-Limbajul, de obicei, nu este afectat.

3. Tetraplegia spastică
-afectează întregul corp, fiind astfel cea mai severă formă.

-Se caracterizează prin:

tulburări de postură ale trunchiului
controlul slab al capului (imposibilitatea ridicării sau rotirii
capului)
spasticitatea membrelor
mișcări spontane diminuate
reflexe osteotendinoase exagerate.

Membrele superioare și inferioare prezintă o spasticitate flexorie, putând antrena

contractura musculaturii adductorilor, deformări ale toracelui, luxația articulațiilor
coxo-femurale.

Se poate asocia cu deficit de limbaj și de vorbire, tulburări de deglutiție, convulsii,

tulburări ale coordonării oculare și orientării în spațiu, retard mental sever.
4. Paralizia cerebrală atetoidă/diskinetică (extrapiramidală)
-se datorează afectării ganglionilor cerebrali bazali.
-Reprezintă o tulburare a controlului postural, cu apariția de mișcări involuntare cu amplitudine
mică și spasme intermitente ale membrelor, predominant la extremități, atât în flexie cât și în
extensie.

- În general, membrele superioare sunt mai sever afectate, la fel și laringele. → se pot asocia
tulburări de vorbire secundare contracturii mușchilor implicați în fonație.

-Mișcările anormale apar în jurul vârstei de 1 an, urmând după o perioadă în care copilul a
prezentat hipotonie.

-Aceste mișcări necontrolate parazitează mișcările voluntare, dar pot surveni

și în perioadele de repaus.

-Sunt accentuate de oboseală și emoții, afectând mimica, vorbirea,

deglutiția.

-În ortostatism echilibrul este dificil.

Mersul se realizează cu flexia ușoară a șoldurilor, care conferă o bază mai largă de susținere.
5. Paralizia cerebrală ataxică
-se datorează unor leziuni cerebeloase.

-Cerebelul joacă unrol important în menținerea echilibrului și coordonarea mișcărilor,

→se caracterizează prin mers dezordonat secundar tulburărilor de echilibru (ataxie) și
incoordonare motorie.

-sunt incapabili să realizeze mișcări alternative rapide și de a atinge un obiect indicat

ca țintăExemplu: atunci când un copil cu paralizie ataxică dorește să apese pe un buton
cu indexul, are dificultăți în controlul mișcărilor, își plasează degetul exact sub buton,
și, la sfârșitul mișcării, se observă un tremurat.

Atunci când leziunea cerebrală este extinsă, apare retard important în dezvoltarea
motorie, astfel încât copilul nu reușește niciodată să meargă fără sprijin.

-semnul clinic remarcat în primul an de viață este hipotonia.

-Cel mai frecvent se întâlnește ataxia, asociată cu semne extrapiramidale (tonus

muscular crescut, reflexe osteotendinoase exagerate).
6. Paralizia cerebrală hipotonă/ atonă („floppy infant”)
-hipotonie generalizată, cu postură anormală
- rezistență scăzută la mișcări pasive
-laxitate anormală a articulațiilor
- întârziere în achizițiile motorii.
-adoptă o poziție în „picioare de broască” (hiperabducția coapselor, rotația externă a gambelor
cu flexia genunchilor în unghi drept).

- Când este suspendat ventral, nu reușește să-și mențină postura membrelor și are aspectul
de „păpușă de cârpă”.

-Musculatura are un aspect flasc, cu forța musculară de obicei normală, cu rezistență scăzută la
mișcările pasive ale membrelor și hiperlaxitate a articulațiilor extremităților.

-Caracteristic este semnul eșarfei: in poziție supino, atunci când se încearcă cu un membru
superior atingerea umărului controlateral, cotul trece cu ușurință linia mediană.

-atunci când se încearcă ridicarea din poziție supino în poziție șezândă, capul copilului cade pe
spate.

-Alte semne clinice asociate paraliziei hipotone: plâns slab, fasciculații ale limbii, reflexe
osteotendinoase normale sau exagerate.
Evaluarea copilului cu PC presupune:

-anamneza antenatală și perinatală

-aprecierea funcțiilor musculară, vizuală şi auditivă
-investigații neurofiziologice: potenţialele evocate, electromiograma funcţională,
electroencefalograma;
-testarea dezvoltării intelectuale (IQ)
-imagistică cerebrală (RMN, CT, ecografie transfontanelară) pentru identificarea
eventualelor anomalii cerebrale şi a altor afecţiuni asociate
Metode destinate examinării funcţiei motorii:

§ Aprecierea Funcţiei motorii la copiii mici (MAI- The Movement Assesment of

Infants);

§ Scara Motorie Infantila Alberta (AIMS- The Alberta Infant Motor Scale);

§ Testul Performantei Motorii Infantile (TIMP-The Test of Infant Performanse);

§ Evaluarea Funcţiei Motorii Grosiere(GMFM- The Gross Motor Function Measure);

§ Testul Bruinicks-Oseretsky (BOT- The Bruininks-Oseretsky Test) de apreciere a

eficientei Motorii.
Una dintre metodele de evaluare frecvent utilizate = Evaluarea Funcţiei Motorii
Grosiere la copii (GMFM- Gross Motor Function Measure).

Acest instrument a fost creat ca o metoda de evaluare a copiilor cu Paralizie

Cerebrală Infantila şi Sindromul Down.

Există:
§ GMFM-88, folosită atât pentru copiii cu PCI cît şi pentru cei cu Sindrom Down;
§ GMFM-66, folosită doar pentru copiii cu PCI.

Conţinutul testului.
Testul include 88 itemi, care evaluează funcţia motorie.

1. Decubit orizontal si rostogolire

2. Şezutul
3. Târârea si poziţia în genunchi
4. Poziţia bipedă
5. Mersul, Alergarea şi Săritul.
Punctarea.

Itemii sunt grupaţi conform unei scale, ce reflectă consecutivitatea dezvoltării

motorii a copilului.

Fiecare dintre itemii testului sunt punctaţi conform scării Likert, compuse din 4
nivele.

Valorile de 0/1/2/3 corespund fiecărei din următoarele categorii:

§ 0 - nu iniţiază acţiunea;
§ 1 - iniţiază;
§ 2 - efectuează acţiunea parţial;
§ 3 - efectuează acţiunea complet;
§ NT - noţiunea netestat.

Interpretare.
Pentru fiecare dimensiune se calculează un scor procentual.
Fiecare din cele 5 dimensiuni contribuie, în mod egal, la calcularea scorului
total, care este obţinut prin adăugarea scorurilor procentuale ale tuturor
dimensiunilor împărţite ulterior la 5.
Tratamentul PC

Nu există tratament pentru vindecarea paraliziilor cerebrale, dar se utilizează

metode pentru îmbunătățirea calității vieții prin ameliorarea tonusului muscular
și prevenirea complicațiilor.

Obiectivul principal este încercarea oferirii unei autonomii cât mai mari pentru
fiecare copil, focalizând kinetoterapia pe mișcările funcționale, utile în
activitățile cotidiene.

Terapia fizică este utilizată pentru ameliorarea controlului postural și motor,

forței musculare,motilității, amplitudinii mișcărilor articulare; se bazează pe
mobilizare articulară pasivă și activă pentru menținerea lungimii musculaturii și
evitarea ankilozei.
In cazul în care kinetoterapia este insuficientă, se poate apela la metode
ortopedice (încălțăminte ortopedică, atele din plastic sau metal pentru
meținerea poziției corecte a membrelor) sau chirurgicale (în caz de
contracturi severe se utilizează incizii în „w” pentru

Alungirea musculaturii și a tendoanelor, sau rizotomie selectivă posterioară).

medicamente: antispastice injectabile (în caz de contracturi severe),
anticonvulsivante (în cazul crizelor convulsive);

Stimularea dezvoltării senzitive şi a învățării.

Alte abordări frecvent folosite în managementul copiilor cu PCI

§ Terapia Bobath (NDP-Neurodevelopmental Therapy)

§ Integrarea Senzorială
§ Oportunităţi de Mişcare Prin Educare (MOVE-Movement Opportunities Via
Education)
§ Reabilitarea Neuromotorie Avansata (ANR-Advance Neuromotor
Rehabilitation)
§ Oxigenarea Hiperbarica (HBO-Hyperbatic oxigen)
§ Terapii Recreaţionale (Hidroterapie)
§ Terapii Alternative (Acupunctura, Terapia osteo-cranio-sacrală)
Elaborarea programelor de stimulare a posturii corporale la copilul cu paralizie
cerebrală impune respectarea unor principii metodice ale reeducării
neuromotorii, care includ şi principiile generale ale kinetoterapiei.

– obţinerea relaxării musculaturii spastice şi corectarea posturală preceda

programele de stimulare senzorio-motorie;
– pentru realizarea fără efort a schemelor de mişcare dorite este
necesară poziţionarea corectă a copilului spastic;
– se evită apariţia oboselii, prin controlul funcţiilor vitale şi prin verificarea
adaptării copiilor la efortul solicitat (mai ales la copiii cu comiţialitate);
– tratamentul este gradat progresiv, de la uşor la greu, de la simplu la
complex, de la cunoscut la necunoscut, de la obişnuit la neobişnuit, de la un
lucru deprins la altul nedeprins, de la sporadic la sistematic;
– se evită apariţia şi persistenţa durerii, atât pe parcursul programului kinetic,
cât şi după;
– pentru executarea corectă a programelor de stimulare a posturii
corporale sunt utilizate mişcările şi activităţile pe care copilul le foloseşte în
activităţile obişnuite.
Programele de stimulare senzorio-motorie utilizate la sugarii cu tulburări de
coordonare centrală grave, respectiv paralizie cerebrală infantilă, sunt
structurate în funcţie de rezultatele obţinute la testarea motricităţii primare şi a
vârstei motorii, prin reacţia de postură, a nivelurilor de evoluţie motrică şi a
funcţiei motorii grosiere.

Adaptarea tehnicilor specifice în timpul fiecărei şedinţe se realizează în funcţie

de :
-starea pacienţilor
-dispoziţia acestora la fiecare şedinţă
-capacitatea de adaptare la efort
- relaţia terapeut-familie.
Programele de kinetoterapie utilizează inițial tehnici şi manevre de
„decontracturare automată” şi corectare posturală, pentru activarea atât a
mecanismelor posturale locale, la nivelul membrelor superioare, cât şi a celor
globale, la nivelul axului corpului şi capului.

Astfel, este permisă activarea şi derularea mişcărilor în condiţii cât mai

apropiate de normal.

Manevrele constau în alungirea grupelor musculare agoniste şi antagoniste

spastice, fără tendinţa de a învinge contracturile predominante prin întinderi
lente, ci de a determina „decontracturarea automată” a acestora, pentru a
corecta posturile iniţiale şi a dirija apoi mişcările fără rezistenţă.

Manevrele sunt executate cu blândeţe, fără depăşirea pragului de excitabilitate

a proprioceptorilor (depăşirea acestuia declanşează apariţia contracturii).
Factorii care contribuie la alegerea tipului de terapie sunt:

-Tipul anomaliei motorii (spasticitate/distonie)

- Nivelul spasticităţii şi cauzele sale

-Starea fizică generală şi nivelul de dezvoltare al copilului

-Alte dezordini motorii ce afectează mobilitatea

-Forţa şi controlul muscular

- Echilibrul şi balansul

-Abilităţile funcţionale

-Vârsta copilului.