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TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO:
TRASTORNOS ADICTIVOS
MR KEYLA PAMELA LUDEÑA DIAZ
+

NIVELES DE EVIDENCIA:

1. Ensayos clínicos controlados,

randomizados y bien diseñados, o
bien, metanálisis.

2.Ensayos clínicos que tienen

pequeñas limitaciones
metodológicas.

3.Estudios descriptivos,
comparativos y de casos controles.

4.Consenso de comités de expertos,

informes técnicos de las autoridades
sanitarias y series de casos.
+
TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO vs
FARMACOLOGICO
 Los tratamientos farmacológicos son beneficiosos para
pacientes seleccionados con trastornos específicos de uso
de sustancias [I].

 Las categorías de tratamientos farmacológicos son:

1) Medicamentos para tratar estados de intoxicación y de

abstinencia.

2) Medicamentos para disminuir la dependencia.

3) Terapias de mantenimiento y prevencion de recaidas.

+
ABSTINENCIA: ALCOHOL
BENZODIAZEPINAS

 Las benzodiazepinas son eficaces para reducir los signos y

síntomas de la abstinencia (A)
 Tolerancia cruzada con el alcohol, su ancho margen de seguridad y
su efectividad: Tto de elecion

 Las benzodiacepinas, especialmente aquellos con semivida

mayor prevenir el delirio (A) y debe ser usado para el
tratamiento (B)

 Las de vida media corta y sin metabolitos activos intermedios en

ancianos , con afectación hepático . LORAZEPAM

 Dosis de diazepam : 30 y 80 mg , lorazepam entre 3 y 15 mg, con

tendencia a la reducción progresiva en los días siguientes.

 La dosis a emplear dependera de la pauta de aplicación que se

decida de forma personalizada.
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CONSIDERACIONES

NICE

 Las benzodiazepinas sólo deben usarse para controlar la

abstinencia alcohólica y no como tratamiento continuo para
la dependencia del alcohol.
+
ALCOHOL: ABSTINENCIA

 ANTICONVULSIVANTES

 No existe suficiente evidencia de eficacia de los anticomiciales

para el tratamiento del SAA. El mayor volumen de la eficacia
disponible se refiere a carbamacepina y ácido valproico. Nivel
de Evidencia 3

 Carbamazepina también ha demostrado ser igualmente eficaz

que las benzodiacepinas (A)
 Algunos estudios clínicos controlados señalan que la carbamacepina,
en monoterapia o en politerapia (400-800 mg/día), se muestra tan
efectiva como las benzodiacepinas en el tratamiento y prevención
del síndrome de abstinencia alcohólica de intensidad leve o
moderada .

 Pueden ser utilizados como fármacos de primera elección :

pacientes con riesgo de abuso de benzodiacepinas o consumo
simultáneo de alcohol y benzodiacepinas.
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ALCOHOL: ABSTINENCIA

Prevencion de Encefalopatia Wernicke.

 Bajo riesgo : Dependientes al alcohol

 Tiamina oral >300 mg/día deben
administrarse durante la desintoxicación (D)

 Alto riesgo: Desnutridos

 Tratamiento parenteral, con 250 mg de Antecedentes :Dependencia
tiamina i.m. o i.v. una vez al día durante 3 a 5 de alcohol
(D)
Oftalmoplejía
 Sospecha de Encefalopatia: Ataxia
 Tiamina por vía parenteral (i.m. o i.v.) de Confusión aguda, Alteración
>500 mg debe administrarse durante 3 a 5 de la memoria,
días.(D) Hipotensión inexplicada
Hipotermia
Coma o inconsciencia
(Sechi y Serra, 2007) (IV).
+
APA: ABSTINENCIA ALCOHOL

 El paciente agudamente intoxicado debe ser monitoreado y

mantenido en un ambiente seguro [II].

 El tratamiento de pacientes en retirada moderada a grave

incluye esfuerzos para reducir la irritabilidad del sistema
nervioso central (SNC) y restaurar la homeostasis fisiológica [I]
y generalmente requiere el uso de tiamina y fluidos [I],
benzodiazepinas [I]

 Una vez alcanzada la estabilidad clínica, se debe realizar la

disminución progresiva de las benzodiazepinas y otros
medicamentos según sea necesario, y se debe observar al
paciente para el resurgimiento de los síntomas de abstinencia y
la aparición de signos y síntomas sugestivos de trastornos
psiquiátricos coexistentes [I ].
+
DEPENDENCIA ALCOHOL:

NALTROXONA

 Alcohol ejerce sus efectos gratificantes, eufóricos :

estimulando los receptores de opiáceos.

 Antagonista de los receptores opiáceos, bloquea este efecto.

 La FDA aprobó su uso en 1994.

 La mayoría de los estudios publicados han evaluado

naltrexona contra el placebo por su capacidad para
promover la abstinencia,disminuir las tasas de recaída.
+
DEPENDENCIA ALCOHOL:

ACAMPROSATO

 Sistema hiperglutamatergico: Dependencia del alcohol y, en particular,

el síndrome de abstinencia .

 Antagonista glutamatérgico funcional de NMDA.

 2004: la FDA aprobó para el tratamiento de la dependencia del alcohol

 El objetivo es disminuir la tasa de recaída.

 El acamprosato en la dosificación aprobada por la FDA de dos píldoras

de 333 mg tres veces al día (dosis total de 1998 mg) es bien tolerado,
siendo generalmente el principal efecto adverso la diarrea autolimitada
y tratada sintomáticamente
+
DEPENDENCIA ALCOHOL:

DISULFIRAM

 Se ha utilizado durante muchos años para ayudar a las personas a permanecer

abstinentes.

 Bloquea la aldehído deshidrogenasa: Acumulación de acetaldehído si se consume

alcohol: Náuseas, sofocos y palpitaciones.

 Bloquea la dopamina-b-hidroxilasa en el cerebro.

 Dopamina y la reducción de la noradrenalina, lo que puede contribuir a sus efectos

clínicos en el alcoholismo o la adicción a la cocaína

 Se ha utilizado durante muchos años para ayudar a las personas a permanecer

abstinentes.

 NICE I: Disulfiram se probara después de acamprosato o naltrexona

 Dosis terapéutica habitual es de 250 mg / día. Rango 125-500 mg / día .

+
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
DEPENDENCIA OH
 Las farmacoterapias específicas para los pacientes dependientes del
alcohol tienen una eficacia bien establecida y una efectividad
moderada. APA

 La naltrexona puede ser usado para reducir el riesgo de recaídas, pero

hay menos evidencia para apoyar su uso en el mantenimiento de la
abstinencia (A).NICE

 El acamprosato, un análogo del ácido γ-aminobutírico (GABA) que

puede disminuir el deseo de alcohol en individuos abstinentes [I]. APA

 El DISULFIRAM puede ofrecerse como una opción de tratamiento para

los pacientes que tienen la intención de mantener la abstinencia
(B).NICE

 Los ISRS deben evitarse o utilizarse con precaución en el tipo 2 el

alcoholismo (B).NICE
+
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO: TABAQUISMO
Farmacos de primer linea:

 TERAPIADE REEMPLAZO CON

NICOTINA

 BUPROPION
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TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO: TABAQUISMO
TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA (TSN)

 Administración de nicotina por una vía diferente de la del

consumo inhalado de cigarrillos y en una cantidad suficiente
para disminuir los síntomas asociados al síndrome de
abstinencia, pero insuficiente para crear dependencia.

 La TSN, reduce los síntomas de abstinencia en los fumadores

que dejan de fumar (recomendación A) y es eficaz como
tratamiento de deshabituación (recomendación A) .
+
TSN

Situaciones de excepción a contemplar son:

 Consumo menor de 10 cigarrillos/ día,

 Contraindicación médica (cardiopatía isquémica reciente,

hipertensión arterial no controlada, hipertiroidismo no
controlado...)

 El embarazo, la lactancia o la adolescencia. Recomendación

A
+
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO: TSN
 Considerar combinación de parches de nicotina con alguna
otra modalidad de nicotina de absorción más rápida (chicles
o caramelos) en pacientes que muestran un alto nivel de
dependencia a la nicotina, que haya fracasado en un intento
previo con una sola forma de nicotina, o con antecedentes de
síndrome de abstinencia grave (recomendación A).
+
ANTIDEPRESIVOS Y NICOTINA

 La abstinencia de nicotina puede producir síntomas depresivos o precipitar

un episodio depresivo.

 La nicotina puede tener efectos antidepresivos que mantienen el

tabaquismo y los antidepresivos pueden sustituir este efecto.

 Algunos antidepresivos pueden tener un efecto específico sobre las vías

neuronales (por ejemplo, inhibiendo la monoaminooxidasa) o receptores
(por ejemplo bloqueo de receptores nicotínicos-colinérgicos) subyacentes a
la adicción a la nicotina

 Hubo pruebas claras de la efectividad de la nortriptilina y del bupropión, y

ambos están bien tolerados. No se encontraron efectos significativos para la
fluoxetina, la paroxetina, la sertralina, el inhibidor de la monoaminoxidasa
moclobemida o para la venlafaxina.

 Entre los antidepresivos, sólo el bupropion y la nortriptilina han

demostrado eficacia en el tratamiento de la deshabituación al tabaco a largo
plazo,
+
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO: BUPROPION
 El antidepresivo atípico bupropión ha sido bien estudiado

 Tiene acciones dopaminérgicas y adrenérgicas, y también

parece actuar como un antagonista en el receptor
acetilcolinérgico nicotínico.

 Los resultados de un metaanálisis de 49 ensayos (Hughes et

al., 2007) (Ia) muestran que el bupropión es más eficaz que el
placebo para promover la abstinencia continua del
tabaquismo. Este efecto parece ser independiente de su
acción antidepresiva.
+
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO: BUPROPION
 Debe iniciarse entre los 8-14 días antes del día D (fecha
elegida para dejar de fumar), para conseguir niveles
adecuados de dopamina y noradrenalina a nivel sináptico.

 Se comienza, según recomienda el fabricante, con un

comprimido de 150 mg tomado por la mañana, durante 6
días y a partir del 7o día se tomará 1 comprimido por la
mañana y otro por la tarde, separados al menos 8 horas (300
mg/ día)25,26.

 La duración del tratamiento es de 7 a 9 semanas

+
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
COMBINADO
 En algunos estudios se demuestra que a los 12 meses de
tratamiento, la tasa de abstinencia de bupropion combinado
con parches de nicotina supera al tratamiento con bupropion
solo, ambos superan a parches solo, y todos superan a
placebo (recomendación A).
+
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO: OTROS
 En un metaanálisis y en la revisión Cochrane, Hughes y sus
colegas encontraron un ensayo cada uno para diazepam,
meprobamato, metoprolol y oxprenolol, y dos ensayos para
bus- pirone (Hughes et al., 2000) (Ia).

 Ningún ensayo mostró un efecto significativo en ayudar a los

fumadores a dejar de fumar, pero los intervalos de confianza
fueron amplios.

 Los autores concluyen que el papel de los fármacos

ansiolíticos no puede descartarse en las pruebas actuales.
+
APA : TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO- TABAQUISMO
 Se recomienda en personas que desean dejar de fumar y no han logrado el cese sin agentes
farmacológicos o prefieren utilizar tales agentes [I].

 Hay seis medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de

los Estados Unidos (FDA) para la dependencia de nicotina, incluyendo cinco NRTs (parche,
goma, spray, pastilla e inhalador) y bupropión.

 Cualquiera de estos podría ser utilizado sobre la base de la preferencia del paciente, la vía de
administración, y el perfil de efectos secundarios [I].

 Los eventos adversos significativos a las TRN, incluyendo la dependencia, son raros.

 Aunque el tratamiento combinado psicosocial y medicamentoso produce los mejores

resultados en el tratamiento de los trastornos del uso de la nicotina, estos medicamentos son
eficaces incluso cuando no se proporciona tratamiento psicosocial [I]

 El uso de una combinación de estos tratamientos de primera línea también puede mejorar el
resultado [II].

 La nortriptilina y la clonidina tienen utilidad como agentes de segunda línea pero parecen
tener más efectos secundarios
+
GUIA APA: MARIHUANA

 No ha habido ensayos controlados exitosos de

farmacoterapia hasta la fecha.

 Los ensayos en humanos negativos : bupropión , divalproex,

naltrexona y nefazodona .

No se pueden recomendar farmacoterapias específicas en este momento.

+
APA: TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO- COCAINA
INTOXICACION

 Las benzodiazepinas se utilizan para la intoxicación aguda por

cocaína en pacientes que se vuelven extremadamente agitados
y / o potencialmente peligrosos .

 Aunque se ha informado que los fármacos antipsicóticos son

eficaces en el tratamiento de delirios asociados con la
intoxicación por cocaína, la mayoría de los individuos se
recuperan espontáneamente en unas horas y por lo tanto no
requieren tratamiento .

 No hay pruebas de que los anticonvulsivantes eviten las

convulsiones inducidas por estimulantes, y no se recomiendan
para este propósito.
+
APA: TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO- COCAINA
ABSTINENCIA

 En un ensayo doble ciego controlado con placebo de amanta-

dina, propranolol y ambos en combinación, para el tratamiento
de pacientes con síntomas de abstinencia grave de cocaína

 119 pacientes fueron asignados aleatoriamente a los cuatro

grupos de tratamiento (Kampman et al., 2006) ).

 Ninguno de los tres tratamientos activos (propranolol,

amantadina o su combinación) fue significativamente más eficaz
que el placebo para promover la abstinencia de la cocaína.

 Entre los pacientes altamente adherentes a la medicación del

estudio, el tratamiento con propanolol se asoció con una mejor
retención del tratamiento y mayores tasas de abstinencia de
cocaína en comparación con el placebo.
+
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO- COCAINA
 El síndrome de abstinencia de cocaína es por lo general un
cuadro benigno que, en ausencia de complicaciones, no
suele precisar de tratamiento farmacológico y se beneficia
del apoyo psicológico. Nivel de evidencia: 3
+
APA:TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO- COCAINA
DEPENDENCIA

 El tratamiento farmacológico no suele indicarse como un

tratamiento inicial para pacientes con dependencia de
cocaína.

 Ninguna farmacoterapia tiene indicaciones de la FDA para el

tratamiento de la dependencia de la cocaína.

 Sin embargo, para los individuos que no responden al

tratamiento psicosocial solo, algunos medicamentos
(topiramato, disulfiram o modafinil) pueden ser
prometedores cuando se integran en tratamientos
psicosociales.
+
NICE: TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO- COCAINA
 Las intervenciones psicosociales siguen siendo el pilar del
tratamiento .

 No recomendamos el uso de agonistas de dopamina, anti-

depresivos o anticonvulsivos (A).

 El disulfiram no es aún un tratamiento establecido para el

uso de la cocaína, pero los médicos deben estar alerta a
otros estudios como la pequeña base de evidencia actual es
de interés (C).
+
DEPENDENCIA
BENZODIAZEPINAS
 Reducción gradual de la dosis de benzodiacepina prescrita (A).

 Cambio de una benzodiazepina de vida media corta a una benzodiacepina

de vida media larga l debe ser reservado para pacientes que tienen
síntomas problemáticos en reducción (D).

 Terapias psicológicas adicionales aumentan la eficaz-ness de la reducción

gradual de dosis particularmente en individuos con trastorno de pánico y el
insomnio. Debe considerarse de uso específica de estas intervenciones (B).

 Terapias farmacológicas adicionales no parecen aumentar la eficacia de

reducción gradual de la dosis.

 Sin embargo, el uso de farmacoterapia adicional como anti depresivos,

melatonina, valproato y flumazenil debe ser considerado en forma individual
(C).

 La carbamazepina puede ser utilizado en lugar de benzodiacepinas para

controlar los síntomas de abstinencia