Sunteți pe pagina 1din 79

Universitatea Lucian Blaga Sibiu

HEMOSTAZA

Dr. Med. Ariela OLTEANU –SCJU Sibiu


”The more thrombin the less bleeding
but
the more thrombosis,

the less thrombin, the more bleeding


but
the less thrombosis.”

~prima lege a hemostazei şi trombozei~

Crystal structure of thrombin with an inhibitor.


Created with pymol from PDB 2c93
HEMOSTAZA
Definiție: ansamblul de procese fiziologice care concură la prevenirea sângerărilor
spontane și la oprirea hemoragiei în cazul unei leziuni vasculare; cuprinde procese
strâns corelate de coagulare a sângelui, activare trombocitară și refacerea leziunii
vasculare;

Istoric: descoperiri importante în domeniul hemostazei au fost făcute în secolele 19-


20;

Etapele hemostazei:

1. Hemostaza primară: timpul vascular (~ 1000m² suprafața vasculară)


timpul plachetar (trombocite și factor von
Willebrand)
2. Coagularea: factori activatori și inhibitori
3. Fibrinoliza
Hemostaza primara

• Timpul vascular:

 vasoconstricția (serotonina, tromboxan A2, endotelina)

 rolul endoteliilor vasculare (CE) - rol antitrombotic prin sinteza de


diferiți compuși antiplachetari (PGI2, NO), anticoagulanți (heparan și
dermatansulfat), profibrinolitici (t-PA)

 rolul structurii subendoteliale: leziunea CE duce la expunerea


fibrelor de colagen, microfibrilelor de elastină și a membranei
bazale, ce conduce la activarea coagulării
Peretele vascular: aspecte patologice
• Anomalii cu caracter genetic:
- anomalii ale peretelui vascular (teleangiectazia hemoragică ereditară,
hemangiomul cavernos, etc)
- anomalii ale țesutului conjunctiv perivascular ( sd Ehlers Danlos, sd Marfan,
etc)

• Anomalii cu caracter dobândit: PURPURA*


- mecanică ( post traumatică, cresterea presiunii venoase retrograde)
- prin atrofia țesutului de susținere (senilă, scorbut, amiloidoza, etc)
- medicamentoasă
- în context infecțios (fulminans)
- vasculite (Henoch Schonlein)
- prin obstrucții vasculare (paraproteine, crioglobulinemii, embolii grăsoase)
- purpure idiopatice (purpura pigmentară progresivă, etc)

*PURPURA: leziuni diseminate de dimensiuni mici


Trombocitele- generalitati
• Cele mai mici celule din sângele periferic, cu dimensiuni de 3-5µ /0.5µ și un
volum celular mediu între 6-10 femtolitri;
• Produse de megacariocite (MGK) în măduva osoasă și eliberate ca fragmente de
citoplasmă în sânge, unde circulă sub forma de discuri mici;
• Producția și eliberarea trombocitelor din măduvă controlată de : Trombopoietina
(2 tipuri);
• Durata de viața de 7-10 zile;
• Celule anucleate cu o structură și un conținut complex de molecule care le
influentează funcția în hemostaza normală și patologică;
• Istoric: prima dată descrise ca “blood dust”;descoperite de Bizzazero în anii 1880,
a observat implicarea lor în hemostază;
• Rol în: hemostază, în răspunsul imun, inflamație, angiogeneză, regenerare
tisulară şi producerea metastazelor;
• Nr în sângele periferic : 150 – 400 X 10⁹/L (1/3 sechestrare în splină și ficat);
• Se mai numesc și plachete sanguine;
Productia de trombocite
Proplatelets theory:
Extensii citoplasmatice generate de MGK ce conțin organite și granule;
Sunt eliberate în circulație prin sinusoidele venoase;
Thrombopoietina (TPO) induce maturația și eliberarea trombocitelor
Trombocitele - structura

Trombocitele au o structură internă complexă:


zona periferică, citoscheletul, zona organitelor
şi sistemul de membrane.

Zona periferică:

• Glicocalixul, la exteriorul celulei, este acoperit de receptori glicoproteici (GP)


care facilitează aderarea trombocitelor la suprafaţa lezată;
• Membrana plasmatică oferă suprafaţa fosfolipidică (dublu strat fosfolipidic),
încărcată negativ, pentru asamblarea factorilor de coagulare şi pentru generarea
trombinei; se invaginează în unele regiuni cu rol în condiții de activare; în
structura membranei sunt înglobate GP cu rol de receptori;
• Zona submembranară are rol în modificarea formei trombocitului şi în
translocarea receptorilor spre exteriorul celulei.
Trombocitele - structura

Citoscheletul sau zona gel-sol este format din microtubuli (pentru


menținerea formei de disc) și microfilamente (proteine contractile, actina și
miozina); rol în fiziologia contractilă a trombocitului după activare;

Sistemele de membrane, sistemul canalicular dens (DTS) și sistemul


canalicular deschis (OCS), au rol în depozitarea și eliberarea rapidă a calciului
ionic (Ca2+), în comunicarea cu exteriorul și ca supliment de membrane pentru
modificarea formei trombocitului activat;
Trombocitele: structura

Zona granulelor secretorii, a organitelor celulare:

• Granulele dense conțin:


ADP, ATP, GDP, 5-HT, polifosfați, serotonina magneziu, și calciu; se eliberează
împreună cu tromboxanul (TX) sintetizat și acţionează ca un feedback pozitiv
pentru susținerea agregării plachetare. Polifosfații (polyP) sunt polimeri liniari
anionici sintetizați din ATP și eliberați după activarea trombocitului;

• Granulele alfa (α) conțin:


factorii de coagulare V, XI, XIII, protrombina; factori anticoagulanți TFPI
(tissue factor pathway inhibitor), PS (proteina S), protease nexin 2 (amyloid β-A4
protein), plasmina și plasminogenul; trombospondina (TSP1) cu rol în stabilizarea
trombusului plachetar; fibrinogen; FvW; receptori (integrina αIIbβ3, GPVI,
complexul GPIb-IX-V, P-selectina); factori de creștere și angiogeneză necesari
pentru regenerarea vasului lezat (VEGF, PDGF, EGF, TGFβ) .
Răspunsul trombocitelor la
stimuli

• Stimuli fiziologici: trombina, colagen, ADP, acid arahidonic, adrenalina;


• Stimuli patologici: complexe antigen-anticorp, virusuri, PAF (eliberat de leucocite)

• Secventa proceselor in caz de leziune vasculara:


• Aderarea :
după expunerea structurilor subendoteliale; legare directă prin intermediul GPIa/IIa; legare prin
intermediul FvW prin complexul GPIb-V-IX influențată de regimul de curgere a sângelui
și de forțele de frecare; GPVI receptor major pentru legare la colagen; trombocitele (forma
“resting”-discoidă) interacționează prin receptori cu FvW și colagenul rezultând o aderare la început
instabilă care devine stabilă;
• Activarea:
după cuplarea stimulilor cu receptorii membranari; implică procese de transducție a semnalului
(proteine G,mesageri secundari ca cAMP, diacilglicerol și inozitoltrifosfat);se modifică conținutul de
ioni de Ca2+ în citoplasmă;se produce contracția proteinelor din citoschelet: modificări de formă
(disc→ sferice cu prelungiri); concentrarea granulelor în centru plachetelor cu expulzarea
conținutului; modificarea formei cu emitere de pseudopode crește expresia de receptori și se expun
receptorii pentru agoniști (stimuli);
Răspunsul trombocitelor la
stimuli

• Secreția plachetară survine în strânsă legătură și concomitent cu


agregarea;
• Agregarea plachetară:
legarea trombocitelor între ele prin intermediul moleculelor de Fb prin intermediul
GPIIb/IIIa (50-80.000copii/trombocit); fibrinogenul necesar agregării se eliberează
din granulele α; ADP-ul eliberat din granulele dense amplifică efectul agregant;

Principalii receptori plachetari și principalii lor liganți:


Complexul GP Ib-IX-V: vWF, P-selectine, Mac-1,FXI,FXII,FII
Complexul GP VI/FcRγ: collagen, laminin, CRP
Complexul GP IIb-IIIa sau integrina αIIbβ3: fibrinogen, fibrina, vWF,
fibronectina, trombospondina și vitronectina
P2Y12 și P2Y1: receptori pentru ADP (medicamente anti receptor: clopidogrel,
prasugrel, ticagrel)
PAR1 și PAR4: receptori pentru trombină
TP receptor: pentru tromboxan A2
Trombocitul – GP membranare
Trombocitul – aderare și agregare
Rolul trombocitelor in coagulare
• Furnizarea suprafeței fosfolipidice pentru asamblarea factorilor de
coagulare; expunerea suprafeței membranare încărcată negativ
(fosfatidilserina) accelerează reacțiile de coagulare;
Trombocite aspect morfologic: frotiu colorat MGG

Măduva osoasă: megacariocit Frotiu de sânge periferic: trombocite


Anomalii cantitative ale trombocitelor
Trombocitopeniile : scăderea numărului de trombocite sub 150x10⁹/L(150000/mm³)
• Clinic: sindrom hemoragipar cu purpură la nivelul tegumentelor și mucoaselor și
hemoragii la nivelul mucoaselor (epistaxis, gingivoragii, metroragii, hematurie) ;
purpura=erupție cutanată și mucoasă de pete hemoragice, nedureroase care nu
dispar la presiune; pot să apară și petesii, echimoze, vibice, bule hemoragice;
• <100x10⁹/L pot să apară manifestări hemoragice (în context favorizant); <20-
50x10⁹/L manifestări hemoragice spontane;

• Cauze:
-scăderea producției de trombocite (reducerea nr. de megacariocite prin invadare
medulară, hipoplazie medulară, congenitală);
-scăderea duratei de viața a trombocitelor (mecanism imun: PTI, purpura
medicamentoasă, posttransfuzională, HIV)
-consum excesiv (PTT, SHU, CID, sepsis, circulație extracorporeală, hemangiom
cavernos)
-sechestrare în splină
-trombocitopenie diluțională
Trombocitozele: creșterea numărul de trombocite peste valoarea
maximă de referință

• Trombocitozele: reactive (tranzitorii)

fiziologice (efort , ovulație, menstruație, lăuzie)


patologice: reacție de fază acută ( inflamații, neoplazii, intervenții chirurgicale);
regenerare medulară accentuată (anemii hemolitice, posthemoragice, feriprive
cronice, crize reticulocitare); secreție crescută de eritropoietină ( cardiopatii
cianogene, tumori renale secretante de eritropoietină); postsplenectomie;

• Trombocitemii: neoplasme mieloproliferative cronice (PV, TE, MMM); sd.


mielodisplazice ce evoluează cu trombocitoză;

• Trombocitozele predispun la tromboze; în cazul nr. de trombocite >1000x10⁹/L


pot apare manifestări hemoragice (efect paradoxal)
Anomlii calitative: trombocitopatii

• Anomalii genetice :
1. defecte de aderare: sd. Bernard Soulier (GPIb);
anomalie de tip pseudo vW (exces de GPIb)
deficit de aderare la colagen (GPIa)
2. defecte de activare : anomalii pe calea aa arahidonic (deficit de
ciclooxigenază sau tromboxan sintetază (anomalie de tip aspirinic) ;
deficitul receptorilor pentru tromboxan TxA2;
defecte de mobilizare a calciului
3. defecte de secreție: deficite ale granulelor dense (sd. Wiskott Aldrich)
deficite ale granulelor alfa (sd plachetelor cenusii)
4. defecte de agregare: trombastenia Glanzmann (GP IIb/IIIa)
5. deficite funcționale cauzate de produși plasmatici ( BvW,
afibrinogenemia
• Deficite moleculare care perturbă etapele în care intervin
trombocitele în hemostază;
• TS prelungit cu nr de trombocite normal sau ușor modificat ridică
problema unei trombopatii;
• Teste de agregare, citometria în flux și teste de biologie moleculară
sunt necesare pentru diagnosticul etiologic;

Anomalii dobândite:
• în boli renale, hepatice, colagenoze, gamapatii monoclonale,
neoplazii, CID;
• medicamente: AINS, blocante ale canalului de calciu, antidepresive
triciclice, antihistaminice, blocanți ai receptorilor adrenergici,
anestezice locale, antibiotice.
Etapele diagnosticului in trombocitopenii
• Frecvent descoperită întamplător cu ocazia efectuării unei hemograme sau în
cazul unui sindrom hemoragipar cutaneo-mucos;

• Obiectiv: purpura, peteșii, echimoze, vibice, bule hemoragice;

• Se va aprecia gravitatea: extindere, localizare (ex fund de ochi obligatoriu),


context patologic;

• Diagnostic diferențial: atenție la false trombocitopenii (aglutinare la EDTA in


vitro, satelitism plachetar);
• Orientarea diagnosticului etiologic: vârsta, antecedente, circumstanțe de
descoperire, simptomatologie asociată, alte modificări ale HLG, alte explorări;
• Diagnostic etiologic: trombocitopenie de origine periferică (sechestrare
splenică, hemodiluție), tr-penie de consum (CID, hemangioame, PTT), de
distrucție imunologică (PTI, neonatala, boli autoimune,post-transfuzională,
medicamentoasă, etc), tr-penie de origine centrală (constituționala,
trombopenii ereditare asociate cu trombopatii, câstigate);
Caz clinic nr 1
• MD, 50 ani, 70kg, internat pentru sindrom hemoragic :purpură peteșială
difuză pe tegumente, gingivoragii, bule hemoragice în cavitatea bucală;
• Hemograma evidențiază: Hb 14g/dl, nr leucocite 8.5x10⁹/l, FL normală, nr
trombocite 2 x10⁹/l (2000/mm³)
• Fără antecedente/ fără tratament sugestiv pt scăderea nr trombocite
• Splenomegalie
• Mielograma indică o creștere a serie megacariocitare cu numeroase
megacariocite
• Serologie negativă pentru CMV, HIV, HAV, HBV, HCV; MNI test negativ
• Ac anti nucleari și anti-AND nativ : negativ
• Test Coombs direct eritrocitar ușor pozitiv tip IgG
• Evidențiere de imunoglobuline pe suprafața trombocitelor și în ser
Diagnostic: Purpura trombocitopenică auto-imună (PTI)
• Tratament: corticoterapie, Ig iv evoluție bună
• 2 x recăderi
• Splenectomie
Caz clinic nr 2
• Pacient de 20 ani cu trombocitopenie persistentă din copilărie; etichetată ca PTI ;
splenectomia nu a corectat trombocitopenia;
• In cazul trombocitopeniei persistente și a unui sindrom hemoragipar sunt
necesare investigații suplimentare
• Antecedente familiale: membrii familiei fără sd hemoragipar sau trombocitopenie
• Bilanț biologic:
- ac antitrombocitari serici și fixați pe membrana trombocitelor : absenți
- nr. trombocite scăzut și discordant în funcție de metoda automată de evaluare
impedanța/ optică
- examenul frotiului sanguin colorat MGG pentru evaluarea morfologie
trombocitelor evidențiază prezența de trombocite de talie mare, rotunde
- agregare plachetară normală la ADP, acid arahidonic, colagen dar absentă
la ristocetină; factor von Willebrand: normal
- citometrie în flux: arată absența GPIb , diminuarea GPIX și prezența în cantitate
crescută a GP IIb/IIIa ; existența unei populații de trombocite de talie asemănătoare
leucocitelor
Diagnostic : sindrom Bernard-Soulier
Afecțiune rară, transmitere autozomal recesiv, absența/anomalie calitativă a
complexului GPIb-IX (receptor pentru FVW) cu rol important în microcirculație
Caz clinic nr 3
• MD, 37 ani, se prezintă la 3 luni după naștere cu febră 39ºC, purpură pe
membrele inferioare, metroragie
• Examen clinic: subicter
• Hemograma: Hb 7.8g.dl, leucocite 12x10⁹/L, trombocite 20x10⁹/L
• Frotiul sanguin: schizocite 4%
• Reticulocite: 230x10⁹/L
• Bilirubina crescută
• LDH 1070U/L
• Haptoglobina : 0.05g/l
• TCD negativ
• Teste de hemostază normale
• Mielograma: hiperplazie megacariocitară
• Testele funcției renale modificate cu proteinurie
• In evoluție apare un sindrom confuzional și hemipareza stângă
• CT: relații normale
Diagnostic: purpura trombotică trombocitopenică-PTT
• Augumentarea multimerilor de greutate moleculară mare a FvW
Factorul von Willebrand (FvW):generalitati
• Glicoproteină sintetizată de endoteliile vasculare și megacariocite;
• Secreția se face atât către lumenul vascular cât și către structurile
subendoteliale sub formă de multimeri cu mase moleculare între 12000-
20000kD;
• Funcție: mediază interacțiunea trombocite-perete vascular; transportă FVIII
și îl protejează de acțiunea proteazelor (legare în domenii diferite);
• Funcționalitatea depinde de gradul de polimerizare, multimerii de talie mare
fiind mult mai eficienți;
• Este îndepărtat din circulație sub acțiunea unei metaloproteinaze –
ADAMTS-13 – sintetizată de ficat ;
• Nivelul plasmatic depinde de rata de secreție și de ritmul degradării;
• Exista o secreție bazală (continuă) și una rapidă (importantă cantitativ)
declanșată de către adrenalina, mediatori ai inflamației, anioni superoxid,
endotoxine, vasopresina (și un analog DDAVP), acid nicotinic;
• Nivele crescute: infecții acute bacteriene și virale, IMA, intervenții
chirurgicale,LA, eclampsie, sd nefrotic, DZ, hipertiroidism, obezitate
abdominală, CH decompensată;
• Indivizii cu grup sanguin 0 au nivele mai scăzute de FvW și FVIII;
Factorul von Willebrand: Boala von
Willebrand
• Se datorează deficitului cantitativ sau anomaliilor calitative ale VWF;
• Cea mai frecventă hemofilie (subdiagnosticată!);
• Clinic se caracterizează prin hemoragii la nivelul mucoaselor: epistaxis,
gingivoragii, menoragii, hemoragii spontane la nivelul amigdalelor;
• Se clasifică în 3 tipuri majore;
• Tipul 1: deficit parțial cantitativ (defect de eliberare din endoteliu)
• Tipul 2: deficite calitative; 2A deficit al formelor multimerice mari;
2B afinitate crescută a FvW pentru GPIb
2M adezivitate placheatră scazută
2N varianta cu afinitate scăzută pentru FVIII
• Tipul 3: deficit complet de sinteza a FvW, cu sd hemoragic extrem de sever
(chiar hematoame musculare sau hemartroze)
• Sindrom plachetar pseudo von Willebrand: anomalie a plachetelor, afinitate
exagerată pentru GPIb a FvW (valori normale)
Factorul von Willebrand: Boala von Willebrand
vWF: ag FVIII Agregare la R: cof PPP Structura Răspuns la
RIS PRP multimerică DDAVP
(MM)

Tip 1 scăzut scăzut scăzută Scă normală Creșterea


zut vWF în
plasmă;
corectare
tranzitorie
Tip 2A Scăzut/ normal Ușor scăzut/ Foarte scăzută Mult scăzut Absența MM Cresc MM mici
normal mari în plasmă fără
sau plachete corectarea
hemostazei
Tip 2B Scăzut /normal Ușor scăzut/ crescută Moderat Absența MM Nu
normal scăzut mari în plasma corectează;
; N în plachete risc de
trombocitopeni
e
Tip 3 Foarte scăzut/ Foarte absentă absent variabil Fără efect
absent scăzut

Pseudo Scăzut / Ușor scăzut/ crescută scăzut Absentă MM Fără efect; risc
vW normal normal mari în plasmă de
trombocitopeni
e
Caz clinic
• Sex feminin, 13 ani, la primul ciclu prezintă menoragie; spitalizată pentru
anemie;
• Bilanț sanguin: Hb 8.6g/dl, Ht 27%, Nr leucocite 12.000/mm3, nr.
Trombocite 453.000/mm3
• Timp de sângerare (TS- met Ivy): 13 min. (VR 8-10min)
• APTT: 61 sec. (VR <32 sec)
• PT: 98% (AP)
• Fibrinogen: 445mg/dl
• FVIII: 33%; FIX 108%; FXI 86%
• FvWillebrandCo: 21%
• Dozare de FvW antigen: scăzut
• Teste de agregare plachetară: la ristocetina în diferite doze

• Diagnostic: Boala von Willebrand tip I


Explorarea hemostazei primare
1.Numărătoarea trombocitelor: VR:150-400 x 10⁹/L
-automat cu analizoare de hematologie (metoda impedanței/ optică)
-atenție la agregarea la EDTA: efectuare frotiului pentru evidențierea
agregatelor și reanalizarea de pe un alt anticoagulant (citrat de Na);

2. Timpul de sângerare(TS):
-timpul scurs de la practicarea unei injurii capilare până la formarea
la locul respectiv a trombusului plachetar ferm;
-evaluare globală a hemostazei primare(vas+trombocite+ F.Willebrand);
-corelație inconstantă cu nr. de trombocite când sunt scăzute;
-important în boala von Willebrand, trombocitopatii;
-două metode de determinare : Met. Duke și met. Ivy

Medoda Duke: :incizia în zona mediană a lobului urechii 3mm/2mm


VR : 2-4 min; valori patologice >5min
Metoda Ivy : aplicarea unei staze venoase ușoare la nivelul antebrațului (40mmHg) în scopul măririi
presiunii sanguine în capilare după care se practică incizia de 10mm/1mm
VR: <10 min.
TS este influențat de hematocrit, are valoare predictivă scăzută pentru
sângerări, reproductibilitate slabă influențată de operator, sensibilitate limitată;
este tot mai puțin utilizat.
TS crescut în: trombocitopenii, trombopatii, BvW, trombocitemiile din NMPC
3.Timp de sângerare in vitro (timpul de ocluzie sau capacitatea
funcționala plachetară totală:TO)
-efectuare pe aparatul PFA-100 (Dade-Behring);
-simulare in vitro a condițiilor întalnite in vivo de aderare și agregare
plachetară;
- 2 tipuri de membrane una acoperită cu colagen/ADP și una cu colagen/
adrenalină;
- explorare globală a hemostazei primare cu excepția componentei
vasculare; are sensibilitate mai mare pentru trombopatii și BvW și pentru
evaluarea eficienței tratamentului cu aspirină (colagen/adrenalina ↑
colagen/ADP=N)
- VR: 60-120 sec pentru colagen/ADP și 80/120 sec pt colagen/adrenalină
;
4. Teste de agregare plachetară
- se efectuează pe un analizor numit agregometru din plasma bogată în
trombocite (PRP) sau sânge integral;
- stimuli folosiți: ADP, colagen, acid arahidonic, trombina, ristocetina
- la adăugarea stimulilor se produce agregarea plachetară cu generarea
unei curbe specifice;
5. Citometrie in flux: analizor flowcitometru;
- testare din PRP, sânge integral, suspensie de trombocite spălate;
- marcarea trombocitelor cu ac anti GP membranare;
- evidențiază reactivitatea trombocitelor (activarea), a agregatelor leuco-
trombocitare și a microparticulelor generate de trombocit (MPP);
6. Trombelastografia: observarea in vitro a interacțiunilor dintre
componentele hemostazei prin înregistrarea în dinamică a formării
coagulului; curba obținuta dă relații despre diferite etape ale hemostazei;
7. Explorarea factorului von Willebrand: antigen (FvW:ag); Ristocetin
cofactor, teste de agregare plachetară (la ristocetina); explorarea
multimerilor de FvW;
COAGULAREA
• Se realizează prin transformarea fibrinogenului solubil în fibrină insolubilă,
sub acțiunea trombinei întrun proces de activare subsecventă a factorilor
de coagulare, “cascada enzimatică a coagulării”;
• TROMBINA=enzima cheie a coagulării, se formează în urma unei
cascade enzimatice de activări succesive a precursorilor inactivi a
factorilor de coagulare (prin preteoliză limitată);
• Viziunea clasică (convențională) : existența a două căi de activare a
factorului X (FXa):
- calea extrinsecă (rapidă) activarea FVII la contactul cu
factorul tisular
- calea intrinsecă (lentă) este inițiată prin activarea factorilor
FXII, FXI prin contact cu structurile subendoteliale sau cu suprafețe străine;
• Cele două căi nu pot fi privite ca două entități separate;
• Tinde să fie înlocuită de un alt model care presupune o serie de stadii: de
inițiere, amplificare, propagare, terminare cu descrierea interacțiunii
factorilor de coagulare cu suprafețele celulare;
Coagularea: factorii de coagulare
Enzime proteolitice ce aparțin claselor biochimice: serin proteaza și serin proteaze
cofactori;
In raport cu caracteristicile biochimice și funcționale pot fi grupați în:
• Factorul tisular (FT )
GP transmembranară, prezent în multe țesuturi (CE, cel subendoteliale,creier etc) vine în
contact cu sângele circulant numai după leziune vasculară sau după stimularea CE și a
monocitelor (citokine proinflamatorii, endotoxine, etc); există microparticule celulare purtătoare
de FT (MP derivate din trombocite, monocite, CE);
• Proteaze serinice K-dependente (F II, VII, IX, X)
sinteza lor în forma activabilă depinde de vitamina K; în absența vitaminei K se produc factori
nefuncționali PIVKA;
• Factori cu rol în activarea prin contact a căii intrinseci (FXII, FXI, kalikreina,
Kininogen cu greutate moleculară mare-HMWK)
Suprafețele care activează factorii de contact sunt încarcate electonegativ;
activatori biologici: ARN extraxelular provenit de la celule lezare/necrotice,membrane
plachetelor stimulate cu ADP,colagen, endotoxine bacteriene; verigă de legătură între
coagulare, fibrinoliză și inflamație;
• Cofactori ai coagularii ( FV, FVIII): formează complexe cu proteazele
• Fibrinogenul, FXIII stabilizator al fibrinei și fibronectinei cu rol în formarea și
consolidarea rețelei de fibrină;
Denumire Sinteza Concentratia T1/2(ore) Nivel minim Dependenta
mg/L necesar De vit.K

Fibrinogen (F I ) ficat 2000-4000 120 0.5-1g/L Nu

Protrombina (F II) ficat 100-150 80 40% Da

Proaccelerina ficat 5-10 24 10-15% Nu


(FV)
Proconvertina ficat 0,35-0.6 6 5-10% Da
(FVII)
F.antihemofilic A ficat 0.1-0.2 12 30-50% Nu
(FVIII) SRH
F.antihemofilic B ficat 3-5 24 30-50% Da
(FIX)
F.Stuart (FX) ficat 7-17 48 10-20% Da

F.Rosenthal (FXI) ficat 3-6 60 ~30% Nu

F.Hageman (FXII) ficat 30-40 60 - Nu

F.Stabilizator al ficat 20-30 240 2-3% Nu


fibrinei (FXIII)
CALEA EXTRINSECA CALEA INTRINSECA

FT
FXII
FVII
FXI
FV
FIX
FX
FVIII

PROTROMBINAZA
FXa+FVa+Fosfolipide

PT PROTROMBINA APTT
FII

TROMBINA FIIa

FI FIBRINOGEN

FIBRINA FIa
Coagularea: Teoria moderna “cell biological model
of coagulation”
Faza de inițiere: se generează o cantitate mică de factori de coagulare;

• exprimarea FT la nivelul leziunii vasculare de către celule subendoteliale (celule


musculare, fibroblaști) duce la activarea FVII (FVIIa) cu formarea complexului
FVIIa-FT; (FT = cofactor al FVII, absolut necesar pentru activarea FVII)
• complexul FVIIa-FT activează cantități mici de FX și FIX în FXa și FXIa;
• formarea complexului Protrombinază: FXa+FVa+Ca²+ (la suprafața celulelor care
exprimă FT);
• protrombinaza acționează asupra FII(protrombina) și generează cantități mici de
TROMBINĂ;

Faza de amplificare: se generează nivele crescute de factori de coagulare


activi;

• trombina generată în prima fază activează plachetele, FV (din plachete), FVII,FIX


și FXI (la suprafața plachetelor)
• se eliberează FvW din complexul FVIII+FvW cu acțiune asupra plachetelor:
aderare și agregare;
Coagularea: Teoria modernă

Faza de propagare: factorii de coagulare generați se leagă de membrana


procoagulantă a trombocitelor activate și se formează coagulul de fibrină;

• Un nr mare de plachete migrează la locul leziunii vasculare cu producerea


complexelor Protrombinaza si Tenaza la suprafata trombocitelor;
• Tenaza (FIXa+FVIIIa) activează FX iar FXa+FVa formează protrombinaza;
• Protrombinaza generează cantități mari de TROMBINĂ;
• Trombina clivează proteolitic Fibrinogenul cu formarea Fibrinei;
• Consolidarea rețelei de fibrină sub acțiunea FXIII (legături covalente cross-
linked);

Faza terminală:

• Se limitează formarea fibrinei la sediul leziunii;


• Intervin mecanismele anticoagulante: TFPI, PC, AT
Mecanisme anticoagulante fiziologice
Limitează formarea de trombi la nivelul leziunii vasculare!

• Antitrombina III (AT III) : GP sintetizată de ficat și endoteliile vasculare;


acționează în principal asupra trombinei și secundar asupra FXa și FIXa;
inhibă în mică măsură FIIa, FXIa, Kalikreina și plasmina; heparina îi
accelerează activitatea de aprox 1000x; explorarea prin metode imunologice
și funcționale; deficitele genetice de AT III generează la 50% dintre indivizi
tromboze venoase (frecvent în condiții favorizante);
Deficite genetice de AT III:
tip I=cantitativ (deficit homozigot incomp cu viața)
tip II= calitativ (reducerea activității );
tip IIRS (reactive site)
tip IIHBS(heparin binding site)
tip IIPE (pleiotropic effects)
Deficite dobândite de AT III: CH, sd nefrotic, enteroptia exudativă, CID
Creșteri ale nivelului de ATIII: în cadrul reacției de fază acută
Mecanisme anticoagulante fiziologice
• Cofactorul II al heparinei (HC II): efect inhibitor doar asupra trombinei;
acțiune anticoagulantă potențată de heparină și dermatan sulfat endotelial;
deficit genetic de HC II asociat cu evenimente trombotice; deficiențe dobândite
se întâlnesc în CID și IH;
• Inhibitorul căii mediate de factorul tisulat ( TFPI) : sintetizat de endoteliile
vasculare;prezent și în trombocite; formează un complex cu FXa care inhibă
complexul FT-FVIIa;
• Sistemul proteinei C: format din Proteina C (PC), cofactorul ei proteina
S (PS), trombomodulina și receptorul endotelial al PC (EPCR)
 Proteina C (PC):
serinprotează dependentă de vitamina K; este activată de către complexul
trombina-trombomodulină GP endotelială); necesită prezența proteinei S
(cofactor); acțiune anticoagulantă, profibrinolitică (inhibă PAI), antiinflamatoare,
antiapoptotice; PCa în prezența cofactorului său proteina S (PS) degradează
proteolitic FVIIIa și Fva (la nivelul suprafețelor fosfolipidice); dozarea prin teste
funcționale, coagulometrice sau amidolitice, ca antigen (ELISA); deficitele
genetice de PC și PS conduc la tromboze venoase (risc de tromboză de 2-11x
mai mare decât în alte deficite);
Mecanisme anticoagulante fiziologice
• Deficite genetice de PC : tip I (reducerea antigenului și a activității)
tip II (reducerea activității);
• Deficite genetice de PS: tip 1, tip 2 și tip 3
• Deficite cu caracter dobândit de PC și PS: insuficiența hepatică și CID
• Rezistența la proteina C activată (APC); Factorul V Leiden: defect
molecular datorat de o mutație punctiformă a FV (1756A→G
(Arg506→Gln) îl face rezistent la inactivarea APC; cea mai frecventă
cauză de tromboză ereditară (1/3 din tromboze); detectare prin teste de
coagulare; mutația Leiden se confirmă prin teste de biologie moleculară;
• Proteina Z (PZ) și inhibitorul proteinei Z (PZI): PZ este GP dependentă de
vitamina K; formează complex cu FXa (în prezența FL și Ca2+); servește
ca și cofactor pentru PZI în inhibarea rapidă a FXa; deficit de PZ descris
la pacienți cu evenimente trombotice vasculare;
• Anexina V: proteină cu proprietăți anticoagulante; se leagă de FL
plachetare (fosfatidilserina) și inhibă legarea FX și FII la aceste suprafețe;
Explorarea coagularii
Corectitudinea rezultatelor de coagulare depinde de respectarea condițiilor
preanalitice de recoltare (tabel) !

 Timpul Quick (TQ, timpul de protrombina-PT):


coagularea plasmei citatate după adăugare de tromboplastină calcică ; test ce
explorează calea extrinsecă a coagulării (FVII,FX, FII) și fibrinoformarea;
exprimarea se face în secunde, activitate % (>70%) si INR;
 Exprimarea în INR (International Normalized Ratio):
INR=mod de expresie standardizat a timpului Quick(PT); TQ pacient/MNPTISI
MNPT=media normalului PT din laborator
ISI= index de sensibilitate internațional ( măsoară sensibilitatea reactivului la diminuarea
factorilor K dependenți (II,VII,IX,X)
 ARE INTERES NUMAI PENTRU URMĂRIREA TRATAMENTULUI ANTICOAGULANT
ORAL (AVK)*!
în afara unui tratament anticoagulant valoarea INR este aproximativ 1
intervalul terapeutic în cele mai multe indicaţii terapeutice este între 2-3; 3,5-4,5
în anumite indicaţii (valva cardiaca mecanică aortică sau mitrală);
Timp prelungit: tratament AVK, IH, prezența de anticoagulanți circulanți, deficit genetic de
factori
*AVK: antivitamina K
Explorarea coagularii

• Timpul de tromboplastina parțială activat (APTT):


exploreaza calea intrinsecă și comună;
se incubează plasma cu fosfolipide (cefalina) și un activator al factorilor de contact (caolin,
siliciu, acid elagic) și se măsoară timpul de apariție a coagulului după adăugarea de CaCl2;
valoarea se exprimă în secunde și ratio (pacient/martor); valorile variază în funcție de reactivul
folosit; VR ratio <1.2
Timp prelungit : tratament cu heparină nefracționată, deficitul factorilor din calea intrinsecă și
comună (cel mai frecvent FVIII și FIX), anticoagulanți circulanți sau anticoagulant lupic (APS)
;test sensibil la deficitul de: prekalicreină, kininogen cu greutate moleculară mică, FVIII,
IX,XI,XII(factorii căii intrinseci),FX,V,II,I
Singurul test care depistează trei afecțiuni hemoragice : hemofilia A, hemofilia B, boala
Willebrand;
• Timpul de trombină (TT):
explorează fibrinoformarea; timpul de coagulare a plasmei la care s-a adăugat trombina; VR
18-20 secunde;
Prelungirea timpului la pacienți tratați cu heparină, în cazul prezenței PDF, hipofibrinogenemie
<50mg/dl sau disfibrinogenemie;
Explorarea coagularii
• Dozarea fibrinogenului
Evaluarea timpului de coagulare după adăugarea de trombină; Valori de referință : 200-
400mg/dl (2-4g/l)
Evidențiază : hipo și disfibrinogenemia; hipofibrinogenemia congenitală sau câștigată în
cursul CID, fibrinoliza primară sau terapeutică
Hiperfibrinogenemia : în sindromul inflamator = stare de hipercoagulabilitate
Metodă insensibilă la prezența heparinei în plasmă (în concentrație terapeutică)

• Teste specifice pentru factorii coagulării:


Se pot doza individual prin utilizarea de plasme substrat lipsite de factorul
respectiv;

• Testul de generare a trombinei (TGT):


TGT este un test funcțional care măsoară cantitatea de trombină generată,
după activarea coagulării, in vitro, cu factor tisular sau alt trigger. Testul se
bazează pe monitorizarea fluorescenței produse prin clivarea unui substrat
fluorogenic de către trombina generată după activarea cascadei coagulării cu
diferite concentrații de factor tisular (FT) și de fosfolipide încărcate negativ în
plasma pacienților; testul reflectă cele trei faze ale coagularii (de inițiere,
propagare și terminală).
RECOMANDAT ACCEPTAT NON CONFORM

Sticla siliconată Plastic sticla nesiliconată


Tubul Tub sub vid de 4,5ml Volum mai mic

Citrat trisodic Citrat trisodic oricare altele


Anticoagulant 0.109M 0.129M

pH-ul plasmei 7.1 -7.35 <7.35 sau >7.1


anticoagulate

Umplerea tubului 100% 90% <90%

0.3-0.55l/l corecție <0.33 sau>0.55


Hematocrit

0.7-1mm <0.7
garou <1min >1min

plasarea tubului la al 2lea tub după 1 tub După prelevarea unui


recoltare hemocultura (CLSI) tub cu heparina

Temperatura de ambianta <4grade C


transport >30grade C

Interval recoltare- <2ore 4 ore dacă este >4ore


testare centrifugat

Centrifugare dubla 2x2000g 15min. simpla 2000g, 15min. simpla <1000, <10min
La 15-20grade cu racire Incalzire in timp
centrifugarii
Congelare rapida lenta

Conservare -80grade C -20grade C >-20grade C


-20grade C <8zile <30zile

Decongelare rapid in baie marina Temperatura


La 37grade C ambianta;microunde
Patologia coagulării
• Modificarea nivelului plasmatic al factorilor de coagulare apare în cadrul
anomaliilor cu caracter genetic sau dobândit.
Anomalii cu caracter genetic: relativ rare
1. Deficitul de FVIII – Hemofilia tip A
- cea mai frecventă anomalie genetică a coagulării, cunoscută din
antichitate (menționată în Talmud);
- cunoscută ca și “maladia regilor” ( >20 de descendenți din casa regală
britanică);
- transmitere recesivă legată de cromozomul X (este localizată gena pentru
FVIII); femeile conducatoare (XX), bărbații au boala manifestă (XY);
- există mai multe mutații care conduc la hemofilie (identificate >900 de
mutații); tipul de mutație se corelează cu fenotipul;
- manifestările clinice depind de gradul de severitate al deficitului de FVIII:
forma severă FVIII<1%; forma moderată FVIII 2-5%; forma minoră FVIII >6-
40%; (ISTH-2001);
- ¼ dintre formele moderate evolueaza cu sd hemoragic sever;
- manifestari hemoragice: hematoame musculare, hemartroze (genunchi,
cot, glezne, pumn, umar, sold, articulatiile mici de la maini si picioare),
hemoragii majore de alt tip, hemoragii dupa traumatisme minime, epistaxis;
Patologia coagularii
Diagnostic de laborator: se bazează pe prelungirea APTT (fără modificări ale altor
teste) și determinarea activității FVIII; investigații de biologie moleculară
(genotiparea tuturor cazurilor);
- Dozare FVIII: 2 metode: dozarea activității funcționale (met cronometrice și
amidolitice) și imunologice (rar utilizate);
- diagnostic prenatal: puncționarea vilozităților choriale (trophoblast) în
săptămânile 11-14 de amenoreee; aminiocenteza începând cu saptămâna 16-17;
- diagnostic diferențial cu alte hemofilii (deficite de factori) , în special cu BvW
- tratament sustitutiv cu FVIII (posibilitate de dezvoltare de inhibitori anti FVIII).
2. Deficit în FIX - Hemofilia tip B
- de 5-10x mai rară decât hemofilia A
-cauzată de deficitul în FIX (de sinteză sau funcțional)
- gena responsabilă este locatizată tot pe cromozomul X
- manifestări clinice asemănătoare celor din hemofilia A cu forme severe mult mai
rar;
- Diagnostic de laborator: asemănător celui din hemofilia A cu precizarea că se
cuantifică FIX.
Patologia coagularii

3. Afibrinogenemia, disfibrinogenemia
- afibrinogenemia f rară; sindrom hemoragic și tulburări de cicatrizare;
- în forme severe Fbg nu poate fi determinat și sângele este incoagulabil
(prelungire PT, APTT, TT);
- disfibrinogenemia : anomalie calitativă a moleculei de fibrinogen
- unele anomalii evoluează cu hemoragii alte cu tendința la tromboze;
- Examinări de laborator: discordanța între TT prelungit și PT , APTT
normale;
4. Deficit de protrombină: rar PT și APTT prelungite
5. Deficit de FV: TT și APTT prelungite
6. Deficit de FVII: PT prelungit , APTT și TT normale
7. Deficit de FX: PT și APTT prelungite
8.Deficit de FXI: APTT prelungit, PT normal
9. Deficit de FXII: APTT prelungit. Nu prezintă risc hemoragic.
10. Deficit de FXIII: se formează o rețea de fibrină mai laxă; sd
hemoragic destul de important, cicatrizare întarziată a plagilor și avorturi
spontane repetate;
Caz clinic
• Copil de sex masculin, 1 an și o luna, cu tumefierea articulației genunchiului
survenită după un traumatism minor
• Articulație inflamată, caldă, dureroasă
• Anamnestic sângerări la nivelul cordonului ombilical
• Fără antecedente de sd hemoragipar în familie
• TS 2 min 33 sec (VR 2-4 min)
• PT 12,5 sec, AP 101%
• APTT 49 sec (VR 25-35 sec)
• Dozare de FIX =N
• Dozare FVIII=3%

• Diagnostic : Hemofilie tip A severitate moderată


(medie)
Interpretarea testelor screening de coagulare

APTT prelungit/ PT normal


- se efectuează testul de corecție cu plasmă normală
- dacă se corectează timpul de coagulare se suspicionează un deficit
congenital în factori : VIII, IX, XI, XII, prekalicreina,kininogen
- dacă nu se corectează timpul de coagulare iar TT este normal se
suspicionează prezența unui ACC (anticoagulant circulant
(antiproptrombinaza sau anti factor de pe calea intrinsecă);

APTT prelungit/ PT prelungit


- se efectuează testul de corecție cu plasma normală
- dacă se corectează iar TT este normal se vor doza FII, FV, FVII, FX (deficite
constituționale sau dobândite), deficite asociate dobândite (rare
constituționale), hipovitaminoza K, tratament AVK, insuficiența hepatocelulară
; dacă TT este prelungit se recomandă dozare de fibrinogen, se
suspicionează prezența heparinei;
- dacă nu se corectează ACC;
Interpretarea testelor screening de coagulare
Test de coagulare Afecțiuni dobândite Afecțiuni congenitale
PT↑ APTT=N Afecțiuni hepatice Deficiența de FVII (rara)
incipiente
Deficit de vitamina K
(determinare de FV pt dg
diferențial cu afect.
hepatice)

PT=N APTT↑ Prezența de inhibitori pt Deficiența în FVIII, IX, XI


FVIII (hemofilia dobândită-
rară, gravă)
PT și APTT ↑ CID, supradozare AVK, Deficit de Fibrinogen
afecțiuni hepatice grave, (<100mg/dl), FII, FV, FX
amiloidoza (def FX), LA (rare)
PT și APTT=N Trombocitopenie, afecțiuni Deficite moderate de
trombocitare dobândite, factori și FvW; Deficiența
Boala vW dobândită de FXIII
FIBRINOLIZA

• Definiție : ansamblul proceselor care asigură îndepărtarea


depozitelor de fibrină; previne liza prematură a cheagului; echilibru
asigurat de interacțiunea între activatorii și inhibitorii sistemului
fibrinolitic;

• Plasminogenul: glicoproteină sintetizată în ficat; există două forme


moleculare cu T1/2 diferit și structură diferită la nivelul capătului N terminal;
molecula prezintă 5 anse (kringles) cu afinitate mare pentru lizina și
compusi analogi (Lysin Binding Sites-LBS) cu rol în legarea
plasminogenului la rețeaua de fibrină;

• Plasmina : enzimă proteolitică ce se formează din precursorul ei inactiv –


Plasminogenul- ; degradează proteolitic fibrina, fibrinogenul, FV, FVII;
FIBRINOLIZA: activatorii
• Activatorul tisular al plasminogenului (t-PA): sintetizat și stocat în
celulele endoteliale; este eliberat sub acțiunea unor stimuli (hipoxia,
acidoza, efortul fizic, adrenalina, vasopresina, acid nicotinic); T1/2 scurt de
5 minute fiind inactivat în ficat; 5% este sub forma liberă restul este
complexat cu inhibitorul său PAI; la nivelul rețelei de fibrină se formează un
complex între fibrină, plasminogen și t-PA;
• Activatorul plasminogenului de tip urinar (urokinaza, u-PA): sintetizat
de celulele epiteliale renale, ale căilor urinare, vaginale, corneene, din
mucoasa gastrică, macrofage, celule endoteliale, ca proenzina
(prourokinaza); evidențiată în plasmă, urină, lichid seminal, colostru;
intervine în păstrarea permeabilității căilor urinare; receptori pentru u-PA se
găsesc atât pe celule normale (fibroblaști, monocite, etc) cât și pe celule
tumorale din carcinoame mamare, de colon (cu implicare în fibrinoliza
locală și metastazare);
• Sistemul de activare intrinsec: FXII, prekalikreina și HMWK ce pot activa
direct plasminogenul sau stimulează eliberarea de t-PA (kininele);
• Alți activatori: streptokinaza (din tulpini de streptococ hemolitic) folosit ca
agent terapeutic de tromboliză; formează un complex cu plasminogenul;
FIBRINOLIZA: inhibitorii
• Inhibitorii activatorului plasminogenului : PAI cu trei forme
PAI-1: proteină produsă de hepatocite, CE, plachete, fibroblaști, celule
musculare netede, adipocite; Inhibă t-PA și u-PA;
Insulina stimulează producția hepatică de PAI iar citokinele proinflamatorii cea din
CE;
PAI-2: extras din placentă, monocite, granulocite, anumite celule tumorale;
acțiune inhibitoare mai puternică pe u-PA; protejeză organismul matern de o
activitate masivă fibrinolotică în sarcină și în expulzie;
PAI-3: produs de hepatocite; cu o importanță mai redusă;
• α 2 antiplasmina: principalul inhibitor al plasminei; sintetizată în ficat; se
leagă covalent de rețeau de fibrină sub acțiunea FXIII;
• Inhibitorul fibrinolizei activat de trombină (TAFI): potențează acțiunea
fibrinolizei prin îndepărtarea resturilor Lys din rețeau de fibrină și duce la o
legare mai redusă a plasminogenului la acest nivel; verigă de legătură între
coagulare și fibrinoliză fiind activat atât de plasmină cât și de complexul
trombină-trombomodulină; implicat în reparare tisulară și răspuns inflamator;
nivele scăzute în hemofilia A și CH, LAP→potențial profibrinolitic crescut;
FIBRINOLIZA: inhibitorii

Alți inhibitori ai fibrinolizei:

• α 2 macroglobulina: inhibitor general de proteaze cu acțiune mai lentă;


• α 1 antitripsina: inhibitor lent al plasminei;
• Inhibitorul componentei C1 a complementului (C1-INH): intervine în
inhibarea fibrinolizei pe calea intrinsecă prin efectul asupra factorilor de
contact;
• Inhibitori sintetici : acidul epsilon aminocaproic (EACA): cu structură
similară lizinei, limitează legarea plasminogenului la rețeaua de fibrină;
utilizați în scop terapeutic;
Explorarea fibrinolizei
• Timpul de liză al cheagului de sânge diluat: timp de liză a cheagului
obținut prin coagulare sângelui, diluat în tampon acetat, cu trombină;
• Timpul de liză al euglobulinelor: test global de explorare a fibrinolizei;
prin precipitarea euglobulinelor (plasminogen, fibrinogen, activatori ai
fibrinolizei) se limitează efectul inhibitorilor fibrinolizei. VR >3 ore;
Interpretare: mult scurtat= fibrinoliza primară; +/- scurtat =CID
• Dozare PDF și D-Dimeri: rezultate în urma fibrinolizei, produs de
degradare ai fibrinei și ai fibrinogenului; nivel crescut în caz de activare a
coagulării: CID, cancer, infecții, etc; valoare predictivă negativă (rezultat
inferior limitei) = diagnostic de excludere pentru tromboza venoasă profundă
(TVP) și embolie pulmonară (EP);
• Dozarea plasminogenului, t-PA, α 2 antiplasmina;
• Fibrinolysis Parameters Assay – FIPA: test global de fibrinoliză; se
măsoară activitatea plasminei generate ; rezultatul se exprimă în raport cu
valoarea unei plasme normale;
Patologia fibrinolizei
• Tulburări genetice cu tendință la hemoragii:
Deficit familial de α 2 antiplasmină (boala Miyasato)
Sinteza/ eliberare crescută de t-PA din endotelii
Defict de PAI
• Tulburări genetice cu tendință la tromboze:
Anomalii familiale ale plasminogenului (cantitative sau
funcționale)
Reducerea activității t-PA
Disfibrinogenemii
• Tulburări dobândite asociate cu fibrinoliza accelerată:
Ciroza hepatică cu creșterea nivelului circulant de t-PA
și scăderea nivelului de α 2 antiplasmină ;
Leucemia acută promielocitară (LAP): acțiunea proteaze-
lor leucocitare asupra α 2 antiplasminei, FXIII și Fbg;
• Tulburări dobândite asociate cu fibrinoliza scăzută:
Stare postoperatorie: crește PAI, Fbg, FVIII și FvW prin influența
citokinelor de faza acută
Vasculitele: eliberare de PAI, scăderea t-PA, expunerea FT, eliberare
de FvW+FVIII;
Sindromul metabolic: creștere de FXIII și fibronectină, nivele crescute
de PAI și α 2 antiplasmină;
Particularitati ale hemostazei
• Hemostaza nou-născutului (NN): nivele mai reduse ale factorilor de
coagulare FII, FVII, FIX, FX (factori K-dependenți), FXI și FXII, datorită
imaturității hepatice; FVIII și FV au nivele comparabile cu ale adultului; în
decurs de câteva săptămâni crește sinteza factorilor de coagulare; PC și PS
ating nivelul normal în jurul vârstei de 3-6 luni; rezultând un decalaj între
sistemele procoagulante ăi anticoagulante; se poate instala o carență de
vitamina K cu manifestări hemoragice ( boala hemoragică a nn);
• Hemostaza în sarcină: modificări fiziologice ale hemostazei se intâlnesc
începând cu sfârșitul primului trimestru:
- nivele ↑ de fibrinogen, FvW, FVIII, FII, FIX, FX;
- nivele ↓ de FXIII și AT
- generare de trombină la nivelul circulației uteroplacentare
- nivele crescute de PDF și fibrinogen (FpA), TMF +, TAT
- ↑ sinteza de PAI-2 la nivelul placentei;
modificări patologice apar în disgravidia tardivă, preeclampsie și eclampsie
complicațiile sarcinii( embolie de lichid amniotic, sarcină oprită în evoluție,
ruptură uterină/ placentă pot declanșa CID;
Particularități ale hemostazei
• Modificări ale hemostazei în neoplazii:
tulburări complexe ce interesează toate componentele hemostazei; preponderent
tromboze în cazul tumorilor solide; hemoragii și tromboze în cazul hemopatiilor
maligne;
-afectarea peretelui vascular: prin acțiunea directă a celulelor maligne
sau mecanism imun; secreție de factori pro și antiangiogenici;
- afectarea trombocitelor : cantitativ și calitativ
-perturbarea coagulării: activare sistemică a coagulării (CID cronic) prin
hiperexpresie de FT din celulele maligne și CE, monocite, limfocite,
hiperexpresia receptorilor pentru FV și FII pe anumite celule tumorale;
producerea unui procoagulant de către celulele maligne-cancer pro-
coagulant- care activează direct FX;
-perturbarea fibrinolizei: exprimarea de către c. tumorale de t-PA, u-PA;
uneori nivele crescute de PAI-1 (tendință la tromboze).
Particularități ale hemostazei

• Tulburări ale hemostazei în bolile renale: pot să apară tulburări


hemoragice cât și tromboze;

-sindromul nefrotic: dezechilibre ce duc la tromboze ( se pierde AT,


nivel scăzut de PS prin creșterea fracțiunii legate, nivele crescute
ale FI, V,VIII,XII, FvW; potențial antifibrinolitic ridicat (sinteza crescută
de PAI-1, α2-antiplasmina, α2 macroglobulina);
- glomerulonefrite: depunere de fibrină la nivelul glomerulilor prin
expunere de FT de către CE lezate și monocite; nivele crescute de
fibrinogen, FvW, PAI-1;
- insuficiența renală cronică(IRC): tendința la hemoragii prin afectarea
hemostazei primare in principal (scade adezivitatea și agregarea
plachetară), FvW:predominența multimerilor de greutate moleculară
mică;
Particularități ale hemostazei
• Afectarea hemostazei în bolile hepatice: pacienții prezintă perturbări ale
hemostazei cu predispoziție la sângerări în funcție de gravitatea leziunilor
hepatice; scăderea funcției de proteinosinteză duce la scăderea unor factori de
coagulare, de fibrinoliză și afectarea mecanismelor anticoagulante (PC, ATIII,
PS); mecanismele implicate sunt deficit de sinteză, deficit de vitamina K (icter
mecanic), consumul factorilor prin CID, fibrinoliza accelerată, trombocitopenie și
fragilitate capilară;
scăderea FV= indicator fidel al funcție de sinteza hepatică (nu este
dependent de vitamina K)!
• Coagularea intravasculara diseminată (CID): tulburare complexă a hemostazei
în care apar fenomene trombotice, prin activarea intravasculară a coagulării,
precum și fenomene hemoragice prin consumul de factori ai coagulării și de
trombocite;
manifestările în CID sunt o consecință a formării de microtrombi în
microcirculație care determină insuficiența pluriorganică;
Activarea coagulării duce la formarea de trombină și formarea depozitelor
de fibrină; afectarea endoteliului duce la tulburări în activarea factorilor
anticoagulanti;
fibrinoliza este activată compensator ;
Etiologie: infecții, septicemie, neoplazii, etiologie obstetricală, etc.
CID: Diagnostic

• Evaluarea riscului: suferă pacientul de o maladie care este


cunoscută drept a fi asociată cu dezvoltarea CID?
• Examinarea testele de coagulare generale (PT, numărul de
trombocite, fibrinogenul, PDF)
• Aprecierea scorului rezultatelor obţinute:
• Numărul de trombocite (>100 = 0, <100= 1, < 50 = 2)
• PDF/D-Dimeri (nemodificate = 0, crescute moderat = 2,
mult crescute = 3)
• PT prelungit (<3 sec=0, >3 sec si < 6 sec = 1, >6 sec=2)
• Nivelul fibrinogenului (> 1g/l =0, < 1g/l = 1)
4. Se calculeaza scorul:
• ≥ 5 corespunde CID în evoluţie:
Se repeta evaluarea scorului în fi ecare zi
• < 5 sugestiv pentru risc de CID
Se va repeta în următoarele 1-2 zile
ROLUL LABORATORULUI ÎN MONITORIZAREA
TRATAMENTULUI ANTICOAGULANT

• Bolile tromboembolice (BTE) sunt o cauză importanta de morbiditate și


mortalitate în lumea întreagă;

• Mai mult de 1.6 milioane de evenimente tromboembolice se înregistrează în


fiecare an în Europa si USA;

• Terapia antitrombotică implică folosirea de anticoagulante și antiagregante


plachetare în monoterapie sau în terapie combinată;

• Există mai multe clase de anticoagulante care și-au dovedit eficacitatea


pentru prevenția și tratamentul BTE ca : heparinele standard, heparine de
greutate moleculara joasă, pentazaharidele, antivitaminele K, etc.
Anticoagulante orale : AVK
• Anticoagulantele orale utilizate din 1941 s-au dovedit eficace în prevenția și
tratamentul bolii tromboembolice arteriale și venoase; sunt cele mai utilizate
anticoagulante;

• Variabilitatea inter și intraindividuală: factori externi (interacțiuni


medicamentoase, condiții fiziologice sau patologice, alimentația) sau interni
genetici ( polimorfismul genelor VKORC1 și CYP2C9) impun monitorizarea
prin teste de laborator (INR) și adaptarea dozei individual (WHO);

• INR este derivat din țestul de protrombină (PT) ce folosește tromboplastina


cu sensibilitate pentru scăderea factorilor K dependenți cunoscută (ISI);
• INR= ( PT sec/NMPTsec)ISI
• optim terapeutic INR 2-3 sau în cazuri mai speciale și mai mare între 2.5-4.5

• Antidot: vitamina K
Anticoagulante orale AVK
• Principalele clase de anticoagulante orale : derivate de 4-hydroxycoumarin
dintre care cele mai folosite sunt warfarina si acenocoumarolul si fluindione
(previscan folosit mai mult în Franța).

• Limitări ale AVK : acțiune lentă ce face ca tratamentul să fie combinat la început
cu anticoagulare parenterală; variații genetice și de metabolism ce duc la
variabilitate mare a dozelor administrate, multiple interacțiuni cu alte
medicamente și alimentația ce face ca monitorizarea să fie mai frecventă,
interval therapeutic îngust; complicații hemoragice și recidive trombotice ce
reprezintă cauza principală pentru accidentele iatrogene (în Franța cu 31% de
evenimente grave in 2009)

• Vitamin K 2,3-epoxide reductase complex subunit 1 (VKORC 1) este ținta


moleculară pentru anticoagulantele orale. Mutații ale acestei enzime duc la
rezistența parțială sau totală la cumarine. Se cunosc 11 asfel de mutații cele
mai multe în stare de heterozigot.
• Enzima VKORC 1 este responsabilă pentru regenerarea formei reduse a
vitaminei K (vitamin K epoxide in vitamine K Hydroquinone), necesară
carboxilării factorilor de coagulare K dependent (II, VII, IX si X) este blocată de
AVK.
Anticoagulante parenterale
Heparina nefractionată, (1936),mix de lanțuri de polizaharide GM între
2000 si 40.000 D :
• mărește activitatea AT de aprox 1000x;
• combină activitatea anti FIIa cu o activitate anti FXa echivalentă (R 1/1)
• sunt folosite :terapeutic ( faza acuta a trombozelor venoase profunde,
embolie pulmonară, IMA, angor instabil, embilii arteriale extracerebrale);
profilactic (accidente tromboembolice venoase /arteriale în mediul
chirurgical și în circulația extra-corporeală și dializă)
• t1/2 scurt aprox 90min:

• Supraveghere biologică :
1. aPTT 1.5-2.5 /2.5-3.5(R) răspuns dependent de sensibilitatea
reactivilor și de alte interferențe (LA, AVK, trombolitice)
, 2. teste specifice cromogenice anti Xa (0.3-0.7UI/mL după 4 h de
tratament); profilactic 0.1-0.2UI/mL
3. numărătoare de trombocite (HIT) , aprox a 5a zi de trat, 3%,
complicații trombotice
4. determinarea de AT în caz de rezistență la heparină;

• Antidot: sulfat de protamină


Anticoagulante parenterale
Heparina de greutate moleculară joasă ,(1980), lanțuri de polizaharide
între 2000 și 12.000D sunt compatibile cu scheme simple de tratament, fixe pentru
profilaxie și unic adaptate pe kilogram/corp pentru tratament
• t1/2 mai lung decat HNF
• nu necesită monitorizare biologică
• contraindicate în insuficiența renală și pot provoca ca și heparina nefracționată
o trombocitopenie indusă (HIT)
• au o activitate anti FXa și anti FIIa într-un raport ce variază în funcție de
preparat: R 2/1 -5/1
• Sunt indicate în tratamente profilactice a maladiei tromboembolice venoase, în
situații chirurgicale , în chirurgia oncologică, la pacienți imobilizați la pat, pentru
anticoagularea în caz de hemodializă; ca tratament curativ în tromboza venoasă
profundă, embolia pulmonară, IMA
• aPTT nu se corelează cu activitatea anticoagulantă a LMWH
• Test specific : măsurarea anti-Xa în plasmă pentru LMWH ( la 3-6h =peak)
• Se monitorizează copiii, pacienții vârstnici , cel puțin la 48 de ore de la inițierea
tratamentului;
• Numărătoare de trombocite (HIT)
Alte anticoagulante folosite mai rar
• Fondaparinux (Arixtra®)este un pentazaharid de sinteză,
secvența din heparina fracționată care mediază interacțiunea cu
antitrombina, se administreaza pe cale orală în doză fixă pentru
tratament curativ și profilactic
• este un inhibitor selectiv al FXa
• T ½ 17-21h
• nu prezintă risc de HIT
• eliminarea exclusiv renală o contraindică în insuficiența renală severă
• nu necesită monitorizare biologică
• aPTT nu este influențat
• test specific determinarea anti Xa în plasmă (calibrator și control
specific)

• Alte anticoagulante injectabile: antitrombina administrată în deficite


constituționale, argatroban inhibitor direct al trombinei administrat în
caz de HIT, danaparoide la pacienți cu HIT, bivalirudin inhibitor direct
al trombinei, proteina C adm. în deficițe constituționale de proteină C
Noile anticoagulante orale (NOAC)
Noile anticoagulante orale (NOAC)
Noile anticoagulante orale (NOAC)

• Situații în care testarea este folositoare:


1. sângerare
2. înaintea procedurilor chirurgicale sau invazive când pacientul a luat
NOAC inainte cu 24 ore sau mai mult daca există insuficiența renală
3. identificarea supradozărilor sau subdozărilor la pacienți care au și
altă medicație care influențeaza farmacocinetica
4. identificarea nivelelor sub sau supraterapeutice la pacienți cu
obezitate extremă
5. pacienți cu IR
6. management perioperator
7. reversarea anticoagulării
8. suspiciune de overdose
9. verificarea complianței pacientului în caz de evenimente trombotice
în timpul tratamentului
Noile anticoagulante orale (NOAC):monitorizare
Referințe:

• Brudașcă I. Biochimia, fiziologia si patologia hemostazei. In: Dobreanu M.


Biochimia clinică Implicații practice. Ed a 3-a rev, Vol.1, Tărgu Mureș,
University Press, 2015: 301-350.
• Sampol L, Arnoux D, Boutiere B, Manuel d`hemostase, Elsevier, Paris, 1995.
• Hartwig JH. The Platelet Cytoskeleton, Part one: Platelet biology. In:
Michelson AD. Platelets. 2nd Ed. Academic Press, San Diego, CA. 2006:75-
91.
• White G. Platelet Structure, Part one : Platelet biology. In: Michelson AD.
Platelets. 3rd Ed. Academic Press, San Diego, CA. 2012:117-44Savage B,
Ruggeri ZM. Platelet Thrombus Formation in Flowing Blood, Part one:
Platelet biology. In: Michelson AD. Platelets. 2nd Ed. Academic Press, San
Diego, CA.2006:359-71.
• Versteeg HH, Heemskerk JW, Levi M, Reitsma PH. New fundamentals in
hemostasis. Physiol Rev.2013 Jun;93(1):327-58.
Va multumesc pentru atentie!