 La diabetes mellitus (DM) define un grupo

de enfermedades metabólicas
caracterizadas por un estado de
hiperglicemia resultante de una alteración
en la acción, la secreción de la insulina, o
ambas.
 Enfermedad autoinmune, órgano-
específica, T-dependiente, poligénica,
restringida principalmente por el complejo
mayor de histocompatibilidad (HLA)
 LADA
(Latent Autoinmune Diabetes of the
Adult)
• No aparece en la clasificación de la ADA
• Pacientes adultos
• No insulinorrequirientes en el comienzo de
su enfermedad
• Marcadores autoinmunes presentes
• Con progresión a la dependencia de insulina

Diferenciar de DM tipo 2 con fracaso secundario

 Se presenta en personas con grados variables de
resistencia a la insulina pero se requiere también que
exista una deficiencia en la producción de insulina
que puede o no ser predominante.
 Las alteraciones que pueden determinar su aparición,
tienen un fuerte vínculo con la genética y lo
ambiental.
 Su comienzo es insidioso por la falta de síntomas,
siendo común desconocer la presencia de la
enfermedad.
 Caracterizado por 2 defectos fundamentales

Resistencia + Disfunción = Diabetes

Insulina 1 célula Beta2,3 tipo 2

 Parte del Síndrome de Resistencia a la Insulina 4

(un grupo de alteración metabólica)
 Genética Resistencia Insulina Ambiental

Hiperinsulinemia

Resistencia a insulina Compensada

Tolerancia de glucosa Normal

Alteración Tolerancia Glucosada (IGT)

Genética Disfunción célula  Ambiental

Diabetes tipo 2
Enfermedad Micro
Hiperglucemia y macrovascular

Edelman S. Type II Diabetes Mellitus. Advances in Internal Medicine vol 43: Mosby Year Book 1998: 449-500
 Criterios Diagnósticos de DM
ADA Clinical practice recommendations, diabetes care 2011

• Glucosa en plasma en ayunas ≥ 126 mg/dl (ayuno de por lo menos 8 h)

• Glucosa en plasma a las 2 horas ≥ 200 mg/dl durante una PTOG

(según la técnica descripta por la OMS, por medio de una carga de
glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua)

• Síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica: glucemia

≥ 200 mg/dl.

• HbA1c ≥ a 6,5% (en laboratorios con métodos estandarizados como es

el NGSP certificado y estandarizado para el ensayo del DCCT.
*En ausencia de signos inequívocos de hiperglucemia, los criterios 1 – 2 deben repetirse

Diabetes Care, Vol 33, Supplement 1, January 2010

Diagnóstico de Diabetes

Normal IFG or IGT Diabetes

GA < 100 AGA

AGA > 126 mg/dl
mg/dl FPG > 100 – 125 mg/dl

IHC 2-h GP > 200mg

2-h GP < 140
2-h GP > 140 – 199 Random GP >
mg/dl
mg/dl 200 + symptoms

A1C < 5.7% 5.7% to 6.4% > 6.5%

Alteración de los hidratos de carbono
de severidad variable, que se inicia o se
reconoce por primera vez en el
embarazo.
Se aplica independiente si se requiere o
no insulina, o si la alteración persiste
después del embarazo.
International Association of Diabetes and Pregnancy
Study Groups Recommendations on the Diagnosis and
Classification of Hyperglycemia in Pregnancy

Diabetes Care 33 (3) Marzo 2010

Standards of Medical Care in Diabetes 2012-Diabetes Care January 2013 vol. 35 no. Supplement 1 S11-S63
 Estilo de vida
 Reducción de peso
 Asesoramiento dietético.
 Actividad física
 DIAGNOSIS
350
300 Post-prandial
250 Glucose
Glucose Fasting
200 Glucose
(mg/dl) 150
100
50

250 Insulin Resistance

200
150 Insulin Relative
Level Insulin
100
Inadequate Resistance
50
-cell Function Decreasing -cell Function
0

Uncontrolled
Obesity IGT Diabetes
hyperglycemia

Clinical Macrovascular changes

Features
Microvascular changes
Years -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Adapted from Type 2 Diabetes BASICS:
International Diabetes Center; 2000.
  Sulfonilureas
Aumento y declinación
progresiva de la secreción de  Nateglinida
insulina  Repaglinide
 Insulina
Tiempo

Resistencia a la Insulina
Tiazolidinadionas
Biguanidas
Inhibidores de a-glucosidasas
Ejercicio
Dieta
 Estudio del DCCT (ensayo
sobre el control diabetico y
las complicaciones) 1993

 Estudio del UKPDS (estudio

prospectivo britanico sobrer
la diabetes) 1988
 + + ±
Dieta & Monoterapia Combinación Oral + insulinaInsulina
ejercicio oral Oral Intensiva
10

8
HbA1c
(%)

7
Target HbA1c 6.5%
6

Pasos del
tratamiento

Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631

 Dieta + Insulina Basal
+ Droga + Droga
Complejo régimen de
insulina
10

8
HbA1c

7
(%)

Blanco HbA1c 6.5%

6
Conservador
Orientado a la meta

Pasos del
tratamiento

Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631

 NO FARMACOLOGICO

› PLAN DE ALIMENTACIÓN
› ACTIVIDAD FISICA
PROGRAMADA
› EDUCACIÓN DIABETOLOGICA
INTEGRAL.
› AUTOCONTROL.
 30
25
% que logró HbA1C <7.0%

20

12
9
10

0
3 6 9
Años desde randomización
UKPDS 49, JAMA 1999; 281: 2005-12
• AUMENTAN LA SECRECION DE INSULINA
(Hipoglicemiantes)

• MEJORAN LA ACCION DE LA INSULINA

(Antihiperglicemiantes)
 Según su principal mecanismo de acción:
 1.Secretagogos o insulinotrópicos(estimulan la secreción de
insulina)
› Sulfonilureas
› Meglitinidas
 2.Insulinosencibilizadores(disminuyen la resistencia insulínica)
› Biguanidas
› Tiazolidinedionas(glitazonas)
 3.Reductores o enlentecedores de la absorción intestinal de
glucosa.
› Inhibidores de la alfa-glucosidasa
 4. Optimizan efecto incretina
› Inhibidores de la DPP 4
 5. Aumentan la excreción urinaria de glucosa
› Inhibidores de la SGLT2
 Según su efecto principal
 1. Hipoglicemiantes
 Sulfonilureas
 Meglitinidas
 2.Antihiperglicemiantes
 Biguanidas
 Tiazolidinedionas
 Inhibidores de la alfa glucosidasa.
 Inhibidores de la DPP 4
 Agentes Orales :
Sitios Principales de Acción
ACARBOSA GLITAZONAS

– +
Tracto GI Glucosa Músculo
Absorción de Captación
carbohidratos PlasmáticaProducción Glucosa
Glucosa + +
– –
METFORMINA Hígado INSULINA
Secreción
Insulina –
Incretinas Páncreas
Idpp 4
Agonistas GLP1 + Riñon
SULFONILUREAS
NATEGLINIDA INHIBIDORES DE
LA sglt2
 Alteración de la
secreción de insulina

Incremento de la
captación de glucosa

Disminución de la
producción de Glucosa

- Hiperglicemia +
Metformina
 Disminuye la producción de glucosa hepática
 Incrementa la captación de glucosa mediada por
Insulina
 Disminuye la absorción de glucosa gastrointestinal
 Incrementa la utilización esplácnica de glucosa
 Activa el receptor e incrementa los GLUT4
 Inhibe la lipolisis del tejido adiposo
Mecanismo de acción Disminución de la producción hepática de glucosa

Depende de Presencia de Insulina

Fuerza Disminución HbA 1% a 2%

1c

Dosis 500 - 2500 mg/24hrs.

Efectos adversos Diarrea y nauseas

Riesgo principal Acidosis láctica

Data from Bell & Hadden. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:523-537; De Fronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549; Bailey &
Turner.
N Engl J Med. 1996;334:574-579; Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes
Association; 1998:1-139.
 No produce hipoglicemia
 Niveles de Ins incambiables o ligeramente disminuidos
 No ganancia ponderal o modesta pérdida de peso
 Disminución de los triglicéridos
 Disminución moderada de LDL
 Disminución del inhibidor activador del plasminógeno
 Eventos adversos comunes son
gastrointestinales (30%) con 4% al
descontinuar la terapia
› Diarrea la más común
› Leve a moderada
› Transitoria y autolimitante
› Minimizada por titulación lenta, administrada con
las comidas, y/o reducción de la dosis
 No produce hipoglicemia
 Factores de riesgo para el desarrollo de Acidosis
Láctica han sido reconocidos
 Metformina no debería ser prescrita a pacientes
con :
› Disfunción renal (hombres > 1.5 y mujeres > 1.4)
› Disfunción hepática
› Historia de abuso de alcohol
› Acidosis metabólica crónica y aguda
Resultados clínicos del UKPDS para Metformina

Variables clínicas Terapia con Metformina

 riesgoa Valor p
Cualquier complicación
relacionada con diabetes  32% 0.002
Muertes por diabetes  42% 0.017
Infarto de miocardio  39% 0.01
ACV  41% 0.13
Complicaciones microvasculares  29% 0.19
Fotocoagulación retinal  31% 0.17

aComparado con terapia convencional basada en dieta (pacientes con sobrepeso)

UKPDS 34, Lancet 1998; 352: 854-65

 Control de la glucosa similar a las sulfonilureas sin
estimular la secreción de insulina
 Efectiva sola o en combinación
 Efectos favorables sobre el peso del cuerpo, lípidos
y niveles insulina
 No produce hipoglicemia
 Los efectos colateral más comunes son GI,
generalmente leves y autolimitantes
 Es importante adherirse a la guía de prescripción
para minimizar el riesgo de acidosis láctica
 NOMBRE
GENERACIÓN PRINCIPIO ACTIVO
COMERCIAL
Clorpropamida Diabinese®
Acetohexamida Dymelor ®
PRIMERA GENERACIÓN
Tolazamida Tolinase ®
Tolbutamida Rastinon ®
Glibenclamida
Daonil ®
(Gliburida)
SEGUNDA GENERACIÓN Minodiab ®, Glucotrol
Glipizida ®

Gliclazida Diamicron ®
ÚLTIMA
Glimepirida Amaryl ®
GENERACIÓN*
* PRIMERA GENERACIÓN:
- Mayor dosificación.
- Hacen retención hidrosalina
- Efecto antabuse.
- Hipoglucemias prolongadas.
* SEGUNDA GENERACIÓN
- Menor dosificación.
- No hacen retención hidrosalina.
- Sin efecto antabuse.
- Hipoglucemias menos
prolongadas.
- Disminuye la adhesividad
plaquetaria
* TERCERA GENERACIÓN
- Monodosis.
- Hipoglucemias escasas y de corto tiempo.
- No bloquean el efecto compensador en la
isquemia cardiaca (Preacondicionamien-
to cardiaco).
- Eliminación hepática y renal en 50%.
 Glibenclamida Glimepirida
Rango dosis 1.25 - 20 1–8
Duración acción 18 –24 h +/-24h
Ligazón a prot. > 98% > 99.5%
Metabolitos Moderado Activ Débilm. Activos
Excreción 50% renal, 60% renal
50% fecal 40% fecal

Rasgos distint. Disponible Pocos efectos CV .

micronizado.
 9 Cohorte, valores de la mediana

8
HbA1c
(%)

Convencional
7 Glibenclamida
Clorpropamida

0 2 4 6 8 10
Años desde la aleatorización
UKPDS 33. Lancet 1998; 352: 837-853
 Sulfonilúreas: Mecanismo de Acción
Ca++

(+
)
Despolarización
Ca++ Célula
Libre Beta
Canal (–) (+
K+ATP [ATP]
)
[ADP] Gránulos
secretorios
Metabolismo
(–)

SULFONILUREA
Glucosa
Liberación de insulina
 …una sulfonilurea diferente

(%) de ligazón sulfonilurea 3H

100

… se disocia del 80 Glimepiride (3H)

receptor 8-9 veces más Glibenclamida (3H)
rápido 60
que glibenclamida
40

20

0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
minutos

menos riesgo de hipoglicemia

(Mueller et al. , 1994 Biochim Biophys Acta, 1191: 267-277)
* HIPOGLICEMIA: Es la más frecuente especialmente con
SU de larga duración:
Clorpropamida (24 a 72 hrs.)
Glibenclamida (16 a 24 hrs.)
* Mayor riesgo de hipoglicemia tienen:
- Sujetos de edad avanzada.
- Sujetos con función renal alterada.
- Sujetos que se alimentan irregularmente.
- Los que abusan de alcohol.
* La hipoglicemia puede ser fatal en sujetos con lesión
coronaria o cerebrovascular.
Zimmerman et al. Endocrinol. Metabol.Clin.1997 26:511-522
 DESVENTAJAS:

-Riesgo significativo de hipoglicemia

-Aumento de peso
-Aumento de la hiperinsulinemia
-Falla a largo plazo en un 30 a 50 %
¿Por qué falla el
tratamiento?
Signos GB >110 mg/ dL
HbA >7%
1c
Causas Disminución de la función de cel. 
No adhesión al tratamiento
Obesidad
Ejercicios insuficientes
Enfermedad intercurrente

Tasa 5% a 10% anualmente (UKPDS: 7%)

 Dipeptidil peptidasa 4 oral.
 Facilita las concentraciones de GLP-1activo
y GIP.
 Regulación de insulina y la secreción de
glucagón.
 Peso neutral.
 No causa hipoglucemia.
 Sitagliptina,vildagliptina,saxagliptina,linaglip
tina, alogliptina.
 Disminuyen la resistencia a la insulina, en el
tejido adiposo, hígado y músculo estriado.
 Pioglitazona, Rosiglitazona.
 Aumento de peso, retención de líquidos,
edema, ICC, fracturas oseas.
 Rosiglitazona fue asociada recientemente
un aumento del riesgo de IAM (30-40%), por
lo que a sido desaconsejado su uso (FDA).
 Actualmente: Pioglitazona.
• INSULINAS

• AGONISTAS DE LOS RECEPTORES GLP 1

 Cualquier insulina bajara la glucosa y HbA1c.
 Todas las insulinas están asociadas con algún
aumento de peso y cierto riesgo de
hipoglucemia.
 Generalmente análogos de insulina de acción
prolongada reducen la incidencia de
hipoglucemia en las mañanas.
 Los análogos de insulina de acción rápida
reducen las excursiones de la glucosa
postprandial en comparación con la
correspondiente insulina
humana(NPH,Regular).
 PERFIL DE INSULINA HUMANA Y ANALOGOS

lispro (4-6 hours)

NIVELES DE INSULINA PLASMA

Regular (6-10 hours)

NPH (12-20 hours)

Ultralente (18-24 hours)

Glargine (20-26 hours)

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
HORAS
 Estimula secreción de insulina
pancreática dependiente de glucosa.
 Supresión de glucagon pancreático
 Vaciado gástrico lento.
 Disminución del apetito,baja de peso.
 Nauseas y vómitos. Riesgo de
pancreatitis.
 Exenatide,liraglutide.
 Todas las decisiones de tratamiento en
lo posible debe hacerse en conjunto
con el paciente, centrándose en las
preferencias de sus necesidades y
valores.

 La reducción integral del riesgo

cardiovascular debe ser un foco
importante de la terapia.
Diabetes es el nombre genérico de una
enfermedad que se define por el valor de
glucemia.
Son diferentes las causas de esta alteración por lo
que se debe identificar ante una persona con
reciente diagnóstico de DM qué tipo de
enfermedad presenta, puesto que marcará la
diferencia en cuanto al tratamiento, pronóstico y
complicaciones
 La metformina, si no está contraindicado y
se tolera es el agente farmacológico
preferido como tratamiento inicial para la
diabetes tipo 2.

 En pacientes diabéticos tipo 2 recién

diagnosticados, con niveles de glucosa
altos, sintomáticos y con A1c elevada ,
considerar la terapia con insulina con o sin
agentes adicionales desde el principio.
 Todas las decisiones de tratamiento en
lo posible debe hacerse en conjunto
con el paciente, centrándose en las
preferencias de sus necesidades y
valores.

 La reducción integral del riesgo

cardiovascular debe ser un foco
importante de la terapia.