DIAGNOSTICO DE LA

INFECCION POR VIRUS

HIV
Dra. Diana Bolívar Joo
Octubre 2015
 Claves para terminar
con la epidemia HIV en 2030

90 90 90
% % %
Reducción de nuevas Reducción de estigma Reducción de muertes
infecciones de HIV y discriminación relacionadas a HIV

Fuente UNAIDS
PREVALENCIAMUNDIAL DE HIV
 35 millones de personas viven con
HIV.
 De ellos:
 3.2 millones son niños.
 2.1 millones son adolescentes.
 4.2 millones de personas mayores
de 50 años.
 70% vive en Africa Sub Sahariana
Casos de SIDAy VIH notificados, Perú
1983 - 2011
Razón Hombre Mujer, Perú 1983-2011

Razón Hombre Mujer : 3.

En 2011: 2.91 H / 01 M
Prevalencia de Infección VIH en Lima y
Callao - 2011
Población de riesgo
Entre 40% y 50% de todas las nuevas infecciones por HIV
ocurren en todo el mundo entre la población adulta de las
poblaciones clave y sus compañeros inmediatos.

Población Objetivo Grupos Vulnerables

• Hombres que tienen sexo con • Trabajadores migrantes,
hombres conductores de largas
• Personas en prisiones y otros distancias.
centros cerrados
• Personas que se inyectan
• Personal militar,
drogas mineros
• Trabajadores sexuales • En el sur de Africa,
• Personas transexuales mujeres jóvenes.
PRINCIPIOS PARALAS PRUEBAS DE
DETECCIONYORIENTACION

1. El consentimiento,
2. La confidencialidad,
3. La orientación,
4. Los resultados correctos de la prueba y
5. La vinculación con la atención de salud.
TÉCNICAS DE LABORATORIO
1. Detección de Virus o sus componentes
(proteínas, ácidos nucleicos).
a. Métodos :
- Cultivo viral
- Amplificación de material
genético: PCR, ADN ramificado.

2. Anticuerpos específicos (métodos

indirectos)
b. ELISA, INMUNOBLOTS.
 Seroconversión
Fase de SIDA
Seroconversión
Anticuerpos anti
HIV
10 – 30 días, Primoinfección
Sindrome retroviral agudo
Antígeno p24

Periodo de Ventana
 En VIH
Anticuerpos Anticuerpos
Exposición Estado de
PORTADOR
 Periodo
Nivel de anticuerpos

de
ventana
Anti-VIH
al VIH

Periodo

Punto de infección inicial

 Infección Primaria de HIV 1
symptoms symptoms

HIV proviral DNA

HIV antibodies
‘window’
period

HIV viral load

HIV-1 p24 antigen

0 1 2 3 4 5 6 / 2 4 6 8 10
1° infeccion weeks years
Seguimiento de la infeccion
Modelo de Prestación por el Proveedor
• Pruebas de Detección y Orientación.
• Embarazadas
• Epidemia TBC
• ITS
• Tratamiento de sustitución de opiáceos
• Pediatrías
• Otros ámbitos clínicos
ObjetivosdelapruebaVIH
•Análisis de la sangre donada;
• Vigilancia, Detección, Diagnóstico o en donantes (
ONUSIDA / OMS 1998).
•Vigilancia epidemiológica de la
prevalencia o de las tendencias del VIH;
• MEF, gestantes, Pacientes con ITS, Trabajadoras sexuales,
Usuarios de drogas inyectables, Donantes de sangre

•Diagnóstico de la infección en las

personas.
TiposdepruebasparaHIV
Pruebas de tamizaje o screening
 Pruebas rápidas de III - IV generación
Técnicas inmunoenzimaticas Elisa de ultima
generacion

Pruebas de confirmación
 Western Blot (WB)
 Detección de ADN proviral
 PCR cuantitativo (carga viral)
 Detección antigénica (antígeno p24 viral)

Fuente: Adaptado de HIV rapid test training package:Training for quality HIV testing in an era of expandingservices. 2005, Phillips
S., Granade TC., Pau CP., Candal D., Hu DJ., Parekh,BS.
PRUEBASAUTOADMINISTRADAS
• Argumentos a Favor
 Aumento notable del
conocimiento del estado con
respecto a la infección por el
VIH.
 Mayor confidencialidad.
 Mayor comodidad.
 Autonomía y empoderamiento.
 Posibilidad de suprimir el
estigma de las pruebas.
 •
Menos recursos necesarios en
el sistema de atención de salud.
• Argumentos en contra
• > posibilidad de resultados
inexactos.
• Peligro psicológico: detección
separada de la orientación.
• > dificultad para garantizar la
remisión: tratamiento y atención.
• Riesgo de utilizar pruebas de
detección del VIH contraria a la
ética.
Justificación de las relaciones
sexuales sin protección.
• Eliminación segura de material
biológico.
PruebasdeTamizaje
• No es el diagnostico definitivo.
• Objetivo: detectar la presencia de AG y Acs anti VIH.
• Indicaciones:
• Pedido voluntario del paciente.
• Personas con infecciones de transmisión sexual.
• Cuadro clínico y/o de laboratorio sugestivo de infección por VIH u
otras inmunodeficiencias.
• Mujeres embarazadas.
• Donantes de hemoderivados, órganos, semen, leche materna,
células madre y otros.
• Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
MétodosdeDiagnóstico
• Métodos indirectos:
• Reconocen principalmente anticuerpos específicos producidos
por el sistema inmune como respuesta a la presencia de virus o
bien detectan la respuesta inmune celular frente al VIH.

• Métodos directos
• Detectan el propio virus o alguno de los componentes, como
proteínas o ácidos nucleicos.
DiagnósticoenInfecciónHIV

• ►ETAPA AGUDA: Pruebas virológicas

• ►ETAPA CRÓNICA: Pruebas serológicas

Gestantes

• Antes de las 18 – 24 semanas, método convencional.

• En países con alta prevalencia y epidemias
generalizadas, repetir la prueba nuevamente en el tercer
trimestre, durante el trabajo de parto o poco después del
parto, de manera que el lactante pueda recibir el
tratamiento antirretroviral posexposición si fuese
apropiado (WHO, 2010b).
Gestantes
• Uso de pruebas rápidas:
• En consultorios remotos y rurales.
• Al final de embarazo, para prevención de transmisión
maternoinfantil.
• En las mujeres que se presentan durante el trabajo de
parto o que no han recibido los resultados de la prueba
antes de comenzar el trabajo.
Laboratorio
Debe incluir:
• Pruebas para Sífilis y HIV para adultos e infantes.
• Pruebas para CD4 y carga viral.
• Pruebas para otras infecciones:
• Hepatitis B,
• Hepatitis C
• HTLV-1.
Diagnóstico de HIV enAdultos e Infantes
• ELISA
• Western Blot)
• Pruebas Rápidas.

• WHO recomienda las pruebas rápidas porque:

• Provee resultados ràpidos
• No requiere venopuntura
• Puede realizarla personal entrenado y supervisada y no
de laboratorio.
TécnicasdeDiagnóstico
• Acs anti HIV: EIA, pruebas rápidas, WB, IF,
aglutinación.
•
• Ags específicos de HIV: EIA, pruebas de Ag.

• Acidos nucleicos HIV: PCR,

• Cultivos HIV
Sensibilidaddelosmétodosdiagnósticosen
lainfecciónagudaporelVIH
ELISA
Primera • Antígeno
Generación • Lisado Viral

• Proteínas recombinantes
Segunda
Generación • Hibridación, 30 – 50
aminoácidos

• Péptidos Sintéticos
Tercera Generación
• 10 – 50 aminoácidos

• Antígeno
Cuarta Generación
• Anticuerpo
 TIPOS DE ELISA

MAS SENSIBLE MAS

QUE INDIRECTO COMPETITIVO ESPECIFICOS
COMPETITIVO QUE INDIRECTO

MAS SENSIBLES
SANDWICH DE CAPTURA MAS
ESPECIFICOS
PRECAUCIONES

Falso Positivo: Sustancias interfirientes

A menor prevalencia, mayor probabilidad

de Falso Positivo.

En caso de resultado positivo, repetir con

otra técnica de ELISA

Segundo ELISA positivo, confirmatorio.

Inmunoblot o IFI
ELISA
FALSO POSITIVO FALSO NEGATIVO

• Interferencia de • Periodo de incubación

• Anticuerpos anti antígeno de la infección o
de músculo liso, células enfermedad aguda antes
parietales, mitocondriales,
nucleares, leucocitarios y de la seroconversión
de células T. (periodo ventana)
• Anticuerpo IgM anti core
del VHB y HVA.
• Anticuerpo anti antígenos
leucocitarios Clase II de
células H9. v.g. gestantes
embarazadas multíparas y
politransfundidos.
ELISA
FALSO POSITIVO
• Hepatopatías: alcohólica grave, cirrosis
biliar primaria o colangitis esclerosante
• Inactivación del suero por calor o
positividad a RPR (reagínas plasmáticas)
• Procesos hematológicos malignos, como
linfomas
• Infección por VIH-2 u otros retrovirus
• Infecciones agudas por virus ADN
• Vacunación contra la gripe
• Insuficiencia renal crónica y transplante
renal
• Síndrome de Steve-Johnson
• Anticuerpos anti-VIH-1 adquiridos de
forma pasiva, por ejemplo mediante
inmunoglobulinas.
FALSO NEGATIVO
• Tratamientos
inmunosupresores intensivos o
prolongados
• Procesos malignos
• Transfusión de reposición
• Transplante de médula ósea
• Disfunciones de las células B
• Interferencia de factores
reumatoideos
• Equipos que detectan
principalmente anti-p24
• Pérdida de estabilidad de los
componentes del equipo de
reactivos
Algoritmo Interpretación

•Base:
•sensibilidad de 99%
•especificidad de 98%.
•VPP de 99%
Algoritmo Interpretación
• OMS recomienda para poblaciones con prevalencia < 5%
y Primera prueba con cualquier ensayo (prueba rápida).

• Muestras NO REACTIVAS se consideran NEGATIVAS y

se reportan como tal.
• Muestras REACTIVAS, realizar segundo ensayo
diferente al primero.
• Muestra Reactiva con el primer y segundo ensayo,
debe confirmarse el resultado.
Algoritmo Interpretación
• Si el tercer ensayo es No Reactivo, el resultado no es
concluyente, y debe retestearse en 14 días.
• Muestras Reactivas en el primer ensayo y No Reactivas
en el segundo deben reprocesarse usando la misma
muestra de los otros dos ensayos si es suero o plasma,
o nueva muestra cuando se ha usado muestra capilar.
• Muestras reactivas en el primer ensayo, y No Reactivas
en la segunda son consideradas HIV negativo y se
reportan como tal.
• Si el primer ensayo es Ag-Ac y el segundo es un ensayo
que solo detecta Acs, los resultados se anotan no
concluyentes y se reprocesaran con otra muestra
después de 14 días.
Diagnóstico de HIV en infantes
• Las pruebas serológicas de laboratorio detectan la
presencia de anticuerpos contra proteinas virales.
• No son útiles en recién nacidos e infantes menores de 18
meses, debido a la presencia de anticuerpos anti HIV
transferidos por la madre.
• Pruebas virológicas usadas en el diagnóstico en niños:
• DNA polymerase chain reaction (PCR),
• HIV RNA PCR (viral load),
• P24
Diagnóstico de HIV en infantes
• Todos los niños nacidos de madres HIV positivos, deben
ser testeados.
• OMS recomienda pruebas virológicas a las 4 – 6
semanas de nacimiento o más temprano.
• Para niños con prueba virológica inicial positiva, debe
realizarse una seguna muestra para confirmar.
• Repetir la prueba en caso de niños lactantes, 6 meses o
más después del destete.
HIV DNAPCR
• Detecta DNA viral en células sanguíneas.
• La prueba de PCR para DNA puede ser usado en
laboratorios convencionales.
• El tiempo para la prueba virológica es el inicio del
esquema de inmunizaciones normal, y puede hacerse el
seguimiento de ambos.
• Se han propuesto modalidades para mejorar el acceso a
estas pruebas, por ejemplo, se han estandarizado los
tubos de colecta, empaques, conservadores y pruebas.
HIV RNAPCR (HIV viral load testing)
Carga Viral
• Pruebas de carga viral o detección de RNA viral en
plasma, cuantifica el virus en la sangre.
• Se utiliza primariamente para monitorear la respuesta al
ART.
• Puede usarse para el diagnóstico infantil, pero sólo
después de 6 semanas de edad, cuando el infante
discontinua el uso de antiretrovirales profiláctico para
reducir la transmisión madre niño.
Prueba ultrasensible deAg p24 de HIV
• Detecta proteínas virales en la sangre.
• Sólo la versión ultrasensible debe usarse en el
diagnóstico de infantes.
• WHO guidelines (14, 35) further elaborate on infant HIV
diagnosis.
Monitoreo de respuesta al tratamiento
• Se usa el Recuento de CD4 y carga viral.
• OMS recomienda la carga viral para el monitoreo de
diagnóstico y confirmar la falla de respuesta al
tratamiento.
• Si no se cuenta rutinariamente con la carga viral el recuento de
CD4 y el monitoreo clínico debe usarse para el diagnóstico de
falla al tratamiento.
• La carga viral o detección del RNA viral en plasma, provee una
medición de la presencia del virus en la sangre.
• Esta prueba puede monitorear el tratamient5o y cuidado de la
gestante infectada con VIH.
• La carga viral se reporta como el número de copias de HIV en
un ml de sangre.
Coepidemia TBC – HIV (OMS)
• Para el 2012 en el mundo:
• 1.1 mill. infectados con VIH – 13% (8.6 mill desarrollaron
TB)

• Para el 2012 en las Américas:

• 20 800 co-infectados con VIH.
• Incidencia estimada de TB/VIH: 11.4 / 100 000 hab.
• 57% de los 233 000 casos nuevos c/tx de TB, conocían el
resultado de la prueba de VIH y de ellos el 16% estaban
infectados con el virus.
• Prueba VIH: 43% de pacientes con TB en 2007 y 57% en
2012.
• 04 países de los 12 prioritarios para TB aplican pruebas de
VIH a más del 80% de sus casos de TB.
SANGRE DONADA
MARCADORES INFECCIOSOS:
HIV – HEPATITIS B – HEPATTIS C
Situaciónactual
• No realiza pruebas de biologíamolecular – NAT a
la sangre donada.
• Recomendación OMS, incluir las pruebas de
Amplificación de Ácidos Nucleicos NAT, para
mejorar la seguridad transfusional en el país.
Factoresderiesgoenladeteccióntempranadeagentes
virales

• Errores humanos
• Seroconversiones atípicas
• Variantes o genotipos de patógenos no detectados
• Cambios epidemiológicos
• Periodos de ventana serológicos.
• No aplicación de la gestión por procesos.
• No aplicación de programa de control de calidad
interno.
Riesgo Residual

• Probabilidad de que una unidad de sangre sea

infecciosa y transfundida en el periodo de ventana,
antes de la seroconversión.

• Está directamente relacionada con la incidencia de la

infección y el tiempo de periodo de ventana.

Schreiber et al. NEJM, vol 334; 1684-1690 .Jun 1996

Riesgo residual asociado al periodo de
ventana

Longitudde Riesgoresidual
periodode pormillónde
ventana(días) donaciones
HIV 22(6–38) 2.03
HVC 82(54–192) 9.70
HVB 59(37–87) 6.65

Schreiber et al. NEJM, vol 334; 1684-1690 .Jun 1996

Reduccióndel periodode ventanade la infecciónpor
el VIH.Reducción del riesgode transmisión

Rango/millón
Periodode
Año Técnica unidades
Ventana
trasfundidas
1985 EIAHIV(Primera 56días 7.7
generación)
1992 EIAHIV(Tercera 22días 1.8
generación)
1996 VIH-1antígenop24 16días 1.3
1999 NATENMINIPOOLS 11días 0.5

NAT: pool de 24, Límite: 80 copias de ARN/ml de plasma para VIH-1 y 190 para VHC. (St FDA 100
y 230 copias respectivamente, o 5.0V00 copias/ml en unidad de sangre individual)
RiesgoResidualdeinfecciónparaVHC,VIH1yVHB
País RRIVHC RRIVIH1 RRIVHB
Inglaterra 1:520,000 1:8,000,000 1:260,000
Italia 1:60,000 1:523,000 1:15,000
Alemania 1:620,000 1:1,700,000 1:229,000
Canadá 1:2,300,000 1:7,800,000 1:153,000
México 1:9,915 1:19,939 1:8,170
Japón 1:267,000 >1:2,140,000 1:119,000
China 1:68,000 1:1,500,000 1:35,000

- Shang G, y col. Transfusion 2007; 47(3): 529-39. -O’Brien S y col Transfusion 2007; 47(2): 316-25. - Japanese Red Cross NAT
Screening Research Group. Jpn J Infect Dis 2000; 53(5): 219. - Vazquez-Flores J y col. Rev Invest Clin 2006; 58(2): 101-8. -
Gonzalez M y col. Transfusion 2005; 45(10): 1670-5. - Soldan K y col. Vox Sang 2003; 84(4): 274-86. - Glynn S y col. JAMA 2000;
284(2): 229-35
Periodo de Ventana

Fuente: Busch et al., Transfusion 2005; 45 (2): 254-264

Kleinman and Busch. Transfusion.2006; 36:S23-S29
Reducción de Periodos de Ventana
Técnicas de Biología Molecular - NAT
HIV HCV HBV

Métodos 23días 90díasaprox 60díasaprox

convencionales
NAT 5días 5días 35días
Costos

• AuBuchon y col calcularon el costo/beneficio por

año por donante que tendrían los bancos de sangre
de EE.UU. al incorporar segundos test.
• Ag p24 prevendría 8 casos más de infecciones
virales transmitidas por transfusión a un costo
aumentado neto de 2,3 millones de dólares,
• PCR HIV, prevendría 16 casos más de las mismas
con un costo neto de 2 millones de dólares.
AuBuchon J, Birkmayer M, Busch M. Safety of the Blood Supply in the United States: Opportunities
and Controversies. Ann Intern Med 1997; 127(10): 904-9
Prevalenciade MarcadoresInfecciosos,2011