ENDOCARDITA

INFECŢIOASĂ
DEF:Condiţie ce presupune existenţa
unei infecţii la suprafaţa endoteliului
valvular.
CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE:
•Incidenţa max. la 30 ani50-60 ani
în era post antibiotică
•Modificarea spectrului condiţiilor
predispozante: RAA( MI-femei, AO -
bărbati)BCG (PCA, DSV,bicuspidie
AO) drug useri - Tri/Mi/Ao; recurenta
PVM cu valve groase/regurgitare
mitrala
CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE:
incid. La nou-nasc EB cord dr. cu
valve N
MODIFICARI IN ETIOLOGIA EI:
- Stafilococ auriu, Pseudomonas A., Gramm negativi,
infectii polimicrobiene - drug abuseri - af. Tri - embolii
pulmonare

- Stafilococ coagulazo-negativ, Staf epidermidis, - EB pe

proteze
PVE= precoce daca apar in timp de 60 zile postop. -
prognostic grav

PATOLOGIA PVE:
EB protetica se extinde spre inelul valvular, tesutul
adiacent  abcese de inel, abcese septale, fistule,
dehiscente de proteze
PATOGENEZA:

jet sanguin cu velocitate 

Leziune endoteliala
flux de la pres la pres
flux prin orif. ingust

Endocardita trombotica
non-bacteriana

Poarta de
intrare ENDOCARDITA
BACTERIEMIE BACTERIANA
PATOFIZIOLOGIE:
1. Consecinte intracardiace:
- afectare valvulara: minora - catastrofala
- extindere paravalvulara: abcese , fistule,
pericardita purulenta
2. Embolizarea fragmentelor de vegetatii:
- predispozitie pt. vegetatii >10 mm, EB fungice
- embolizari: sistemice; pulmonare
3. Persistenta bacteriemiei:
- Embolizari septice - virtual orice organ -abcese
miliare
4. Modificari umorale si celular mediate: CIC -
MANIFESTARI CLINICE:
1. FEBRA - de regula<39,4 C, remitenta
2. PREZENTA SUFLURILOR VALVULARE - caracteristice
EB;
pot lipsi la pts. cu afectare a valvei tricuspide
3. SPLENOMEGALIE - 15-50% pts; mai frecv. in EB cu
evolutie de lunga durata
4. MANIFESTARI PERIFERICE:
embolii septice: petesii, hemoragii subunghiale, lez.
Janeway,
manif. imunologice: noduli Osler, pete Roth, simptome
musculo-scheletale
MANIFESTARI CLINICE:
5. EMBOLII SISTEMICE:
- pot antedata diagnosticul!!!
- infarct splenic, emboli renali, AVC - preferential ACM,
emboli art coronare, mezenterica, ACR
6. MANIFESTARI NEUROLOGICE - 30-40% pts.
- avc EMBOLIC
- hemoragii intracraniene din anevrisme micotice
rupte
- encefalite
- meningite purulente
MANIFESTARI CLINICE:

6. Insuficienta cardiaca congestiva:

- prin distructie valvulara/ în primul rand IAo - mortalit
7. Insuficienta renala
- prin GN cu cplx imune+/-
- alterari hemodinamice+/-
- droguri nefrotoxice
DIAGNOSTIC:
BACTERIEMIA - tipic pt. EB - bacteriemia cu < 100
org/ml.
Obtinerea HC: 3 seturi de culturi obtinute in timp de 24
ore prin punctii venoase separate - fiecare set se cultiva pe
mediu pt aerobi si pt anaerobi
LABORATOR
Anemie - normocroma, normocitara,  sideremie, 
CTLF
Le - pot fi normale!!!
Tr -  rar
DIAGNOSTIC:

LABORATOR
Sdr inflamator: VSH, PCR 
Imunologie: CIC, FR, Ig, crioglobuline
Sdr retentie azotata + CIC +  Co = GN cu cplx.
Imune
Ex urina: proteinurie, hematurie microscopica
Teste imunologice: atc. Anti acid teicoic -
stafilococi
DIAGNOSTIC:
ECOCARDIOGRAFIA: TTE + TEE
• vegetatii > 5mm; nu poate diferentia veget
proaspata/veche/tromb/noduli /ingrosari ,
calcificari valvulare
• detectarea anomaliilor asociate(abcese,
sunturi)
• afectarea aparatului subvalvular
• cuantifica regurgitarile valvulare si
rasunetul hemodinamic
Risc  embolizare: veg>10mm, mobile
Ecocardiografia in diagnosticul EI
DIAGNOSTIC:

RMN
extensia paravalvulara
anevrismele radacinii aortei
fistule

UTILITATE CLINICA LIMITATA !

DIAGNOSTIC- CRITERIILE DUKE
Diagnostic de certitudine:
A. Criterii anatomo-patologice
• microorgnisme demonstrate prin culturi/ ex.
histologic dintr-o vegetatie / vegetatie care a
embolizat/abces intracardiac, sau
• leziuni anatomice vegetatii sau abcese
intracardiace confirate histologic in care se
demonstreaza endocardita activa

B.Criterii clinice:
2M / 1M+3m / 5m
DIAGNOSTIC- CRITERIILE DUKE
CRITERII MAJORE:
A. Hemoculturi pozitive
a. Izolarea unui microorg. tipic pt. EB
• Str. Viridans, str. Bovis, HACEK
• Stafilococ auriu/ enterococ in conditiile unei inf.
comunitare in absenta unui focar primar
DIAGNOSTIC- CRITERIILE DUKE
CRITERII MAJORE:
A. Hemoculturi pozitive

B. Microorganisme sugestive pt EI in HC + repetate

• cel putin 2 HC + din probe prelevate la > 12 h
diferenta sau
• Toate cele 3 sau min 4 culturi separate (cu 1 h intre
prima si ultima)
• O singura HC + cu Coxiella burnetti sau un titru
de atc IgG de faza I>1800
DIAGNOSTIC- CRITERIILE DUKE

CRITERII MAJORE:
B. Dovezi de interesare a endocardului:
• a. Ecocardiografia
- formatiuni intramiocardice mobile atasate de
valve, inele valvulare sau cordaje, sau in calea jeturilor
de regurgitare, sau pe materiale iatrogene, in absenta
altei explicatii anaomice, sau
- abcese, sau
- dezlipirea partiala a unei proteze valvulare nou ap
• Suflu de regurgitare valvulara nou aparut
DIAGNOSTIC- CRITERIILE DUKE
CRITERII MINORE:
• Factori predispozanti: lez. cardiace / adm. droguri iv
• Febra  38 grade C
• Fenomene vasculare: embolie arteriala, infarct pulmonar
septic, anevrism micotic, hemoragii conjunctivale, leziuni
Janeway
• Fenomene imunologice: GN, noduli Osler, pete Roth, FR
•Dovezi microbiologice: HC + care nu indeplinesc criteriile
majore/ dovezi serologice de inf. cu germen tipic pt. EB
DIAGNOSTIC- CRITERIILE DUKE

Endocardita bacteriana posibila

• 1M+1m sau 3m
Endocardita bacteriana este exclusa
• Dg. Alternativ ferm care explica siptomele
• Disparitia sdr. Clinic sugestiv de EB dupa
antibioterapie </= 4 zile
• Lipsa dovezilor de EB intraoperator/necroptic
dupa antibioterapie </= 4 zile
TRATAMENT
OBIECTIVE:

1. Eradicarea germenelui cauzant

2. Corectia chirurgicala a leziunior valvulare

Terapie empirica pe valve native
ANTIBIOTERAPIA
TRATAMENTUL EB PE VALVE NATIVE
Str. V sensibil -PeniG 12-18 mil iv / 4ore 4 sapt
Amoxi 100-200mg/kg/zi in 4-6 doze 4S
CMI<0,1
G/ML Ceftriaxone 2g/zi /im in doza unica 4S
PeniG /Amoxi/Ceftriaxone 2 sapt +
Genta 1 mg/kg/ 8 ore iv/im 2 sapt sau
Netilmicina 4-5 mg/kg/zi doza unica iv 2 sapt
Alergici la beta-lactamine
Vanco 30 mg/kg iv/12 ore 4 sapt
ANTIBIOTERAPIA
TRATAMENTUL EB PE VALVE NATIVE
Str. V rezistent PeniG 24 mil iv / 4ore 4 sapt sau
Amoxi 200 mg/kg/zi in 4-6 doze 4S
CMI=0,1 - 2 mg/L
+ Genta 1 mg/kg/ 8 ore iv/im 2 sapt

Alergici la beta-lactamine

Vancomicina 30 mg/kg/zi iv in 2 doze 4 saptamani

+
Gentamicina 1 mg/kg/ 8 ore iv/im 2 sapt
ANTIBIOTERAPIA
TRATAMENTUL EB PE VALVE NATIVE

Enterococi - Amoxi 200 mg/kg/zi iv in 4-6 doze 4-6 S

+Genta 1 mg/kg/ 8 ore iv/im 4-6 sapt

Ampicilina 200mg/kg/zi in 4-6 doze iv 4-6S
+ Genta 1 mg/kg/ 8 ore iv/im 4-6 sapt
Vanco 30 mg/kg iv in 2 doze 6 sapt
Genta 1 mg/kg/ 8 ore iv/im 6 sapt
ANTIBIOTERAPIA
TRATAMENTUL EB PE VALVE NATIVE

Stafilococi – Flu(Cloxa)/Oxacilina 12 g /zi iv 4-6 doze

4-6 sapt +

Genta 1 mg/kg/ 8 ore iv/im 3-5 zile optional

Alergici Vanco 30 mg/kg iv/12 ore 4-6 sapt
la
Penicilin
a sau Genta 1 mg/kg/ 8 ore iv/im 3-5 zile optional

SF MR
ANTIBIOTERAPIA

TRATAMENTUL EB PE VALVE NATIVE

Hemoculturi Ampicilina 12 g/4 ore/iv 4-6 sapt+

negative Genta 1 mg/kg/ 8 ore iv/im 4-6 sapt sau
Vanco 30 mg/kg iv/12 ore 4-6 sapt +
Genta 1 mg/kg/ 8 ore iv/im 4-6 sapt
ANTIBIOTERAPIA
TRATAMENTUL EB PE PROTEZE VALVULARE

Stafilococi – Flu/Cloxa/Oxa 12 g /zi in 4-6 doze iv ≥ 6 sapt

sensibili la +Rifampicina 1200 mg/zi/iv/po 2 doze ≥ 6 S
meticilina +Genta 1 mg/kg/ la 8 ore iv/im 2 sapt
Stafilococ Vanco 30 mg/kg iv/in 2 doze ≥ 6 sapt +
rezistent la Rifampicina 1200 mg/zi/iv/po 2 doze ≥ 6 S +
meticilina Genta 1 mg/kg/ la 8 ore iv/im 2 sapt
Sau alergic la Penicilina
ANTIBIOTERAPIA

TRATAMENTUL EB PE PROTEZE VALVULARE

Empiric Vanco 30 mg/kg iv/12 ore 6 sapt +

Prot<12 Genta 1 mg/kg/ 8 ore iv/im 6 sapt +
luni Rifampicina 1200 mg/zi po in 2 doze

Tardiv > 12 luni de la protezare – acelasi tratament

ca la valvele native
TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN EB PE VALVE
NATIVE
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN EB PE
PROTEZE VALVULARE

INSUFICIENTA CARDIACA
• EPV cu disfunctie de proteza detrminand
EPA/soc cardiogen
• EPV cu fistula intr-o cavitate cardiaca sau
pericard cauzand EPA/soc cardiogen
• EPV cu disfunctie protetica severa si IC
persistenta
• Dehiscenta protetica severa fara IC
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN EB PE
PROTEZE VALVULARE

INFECTIA NECONTROLATA
• Infectie locala necontrolata (abces, fals anevrism,
fistula, vegetatie in crestere)
• EPV determinata de fungi sau organisme
multirezisente
• EPV cu febra persistenta si/sau HC pozitive>7-10
zile
• EPV determinata de stafilococi sau bacterii
Gramm neg
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN EB PE
PROTEZE VALVULARE

PREVENTIA EMBOLIZARII - URGENTA

• EPV cu embolii recurente in ciude tratamentului
antibiotic adecvat
• EPV cu vegetatii >10 mm infectie, abces
• EPV cu vegetatii izolate foarte mari > 15 mm
 PROFILAXIA EB
Categoria de risc crescut
proteze valvulare - inclusiv cele biologice
EB anterioara
Boli congenitale cianogene complexe (TF, TMV)
Sunturi pulmonare-sistemice chirurgicale
ANTIBIOPROFILAXIA AR TREBUI LUATA IN
CONSIDERARE NUMAI LA ACESTI PACIENTI!!!!
Dar…
St epidemiologice vor evalua daca utilizarea restransa a
ATB profilaxiei se asociaza cu modif in incidenta EI
 PROFILAXIA EB
•
• Categoria risc moderat
Majoritatea malformatiilor cardiace
Boli valvulare dobandite
CMH; PVM cu valve ingrosate/ regurgitare Mi

Antibioprofilaxia NU MAI este recomandata la acesti

pacienti
 PROFILAXIA EB NU ESTE RECOMANDATA
• Categoria de risc neglijabil
DSA ostium secundum izolat
Tartamentul chirurgical DSA, DSV, PCA > 6 luni
By-pass aorto-coronarian
PVM fara regurgitare mitrala
Sufluri cardiace inocente
RAA fara afectare valvulara
Pace-maker cardiac/ cardiodefibrilator implantabil
 PROFILAXIA EB ESTE RECOMANDATA

• Tratamente stomatologice (DOAR pt proceduri care

necesita manipulare gingivala sau regiuni periapicale ale
dintelui sau perforatii ale mucoasei orale)
• Tract respirator (NU mai este recomandata nici pt
bronhoscopie/laringoscopie fara biopsie/IOT)
• Tract digestiv si urogenital (NU mai este recomandata pt
gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie ETE)
•Piele si tesuturi moi – NU este recomandata pt nici o
procedura)
PROFILAXIA IN CAZUL PROCEDURILOR
STOMATOLOGICE CU RISC