Presentasi Kasus

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. BS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 64 Tahun
Alamat :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal MRS : 27 September 2018. pkl 00.31 WIB
No. RM :
Perawatan : ICU
B. ANAMNESIS
Keluhan Utama :nyeri dada
Onset : Nyeri dada pertama kali dirasakan 3 hari yang lalu.Nyeri
memberat 7 jam terakhir
Provocation : Terjadi pada pasien istirahat
Quality : Nyeri dada terasa seperti tertekan, tertindih
Radiation : Nyeri tembus ke belakang, menjalar ke leher, rahang, bahu dan
lengan kiri hingga jari jari
Scale : Skala nyeri 1-3
Time : Durasi nyeri lebih dari 20 menit terus menerus.
Nyeri ulu hati disangkal. Mual dan muntah disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat DM dan hipertensi disangkal
Riwayat kolesterol tinggi tidak diketahui
Riwayat sakit jantung dan paru tidak ada

Riwayat keluarga:
Tidak ada yang menderita keluhan serupa
Riwayat DM dan hipertensi disangkal
Riwayat meninggal muda tidak ada
Riwayat kolesterol,sakit jantung dan paru tidak ada
Riwayat

Riwayat meminum kopi

Riwayat merokok (+), sejak … tahun lalu, … bungkus dalam … hari
Minum alcohol
Olahraga teratur
C. PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalis
GCS 15 (E4M6V5) Sakit sedang/compos mentis
BB : .. Kg
TB : … cm
IMT : … kg/m2

Tanda Vital:
TD : 116/71 mmHg
Nadi : 55x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Suhu : 36,5oC
Pemeriksaan
Mata : Anemis (-), ikterus (-)
Telinga :
Hidung : Sianosis (-)
Mulut :
Gigi :
Tenggorokan :
Leher :
Pemeriksaan Thoraks:
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor kiri dan kanan, batas paru-hepar ICS 4 kanan
Auskultasi : BP: vesikular, bunyi tambahan: ronkhi-/-, wheezing -/-

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak Batas atas jantung ICS II sinistra Batas kanan jantung ICS IV linea
parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ: S I/II murni, regular
Jvp
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien
tidak teraba
Perkusi : Timpani (+) Pemeriksaan Ekstremitas Akral hangat, edema
tungkai -/-
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hb : 12,6 ( ) kimia klinik
Ht : 36,8 ( ) troponin: 0,55 ( ) Na : 135
Leukosit : 13,7 ( ) CK-MB : 17,7 ( ) K : 2,9
Trombosit : 309 Cl : 103
Eritrosit : 5,03 GDS : 137

Ureum : 17 SGOT : 41 ( )
Kretinin : 0,73 SGPT : 26
EKG
Irama : sinus ritme
HR : 70x/menit
Aksis : normoaksis
Regularitas : reguler
Gel. P : normal Interval
PR : 0,08 detik Kompleks
QRS : QS di lead V2 Segmen
ST : ST depresi di lead I, aVL, V3, V4, V5
Gel. T : T inversi pada lead I, aVL, V3, V4, V5, V6
Kesan : sinus rythm, HR 70x/min, normoaksis, iskemik anterolateral + high
lateral wall
DIAGNOSA

aCS + anterior STEMI + RV Infark onset 7 jam killip 1

TERAPI
- O2 3 lpm via nasal kanul
- CPG 4x75 mg
- Aspilet 4x80 mg
- ISDN 5 mg SL
- Simvastatin 20 mg
- Trombolitik streptokinase 1,5 juta unit dlm 100 cc D5% atau Nacl … selama
1 jam (observasi tiap 5 menit )
- Selesai trombolitik-> EKG ulang
- Cek v3R, v4R (bila elevasi: ISDN jangan) v7, v9
- Selama trombolitik awasi perdarahan
BAB 2
Pendahuluan

• Sindrom Koroner Akut (SKA) Meningkatkan angka perawatan dan

Kematian di seluruh dunia
• Saat ini Penanganan SKA sudah mengalami banyak kemajuan
dibanding 2 dekade terakhir

Marso SP, et al. Comparison of Myocardial Reperfusion in Patients Undergoing Percutaneous

Coronary Intervention in ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction With Versus Without
Diabetes Mellitus. Am J Cardiol 2007;100: 206-210
17
Klasifikasi SKA

ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in patients without
persistent ST Elevation.2011
Nyeri Dada Khas Infark
• Nyeri dada Angina Saat Istirahat (>20 Menit)
• Cresendo Angina
• Angina Paska Infark
 PATOGENESIS
• Umumnya disebabkan oleh aterosklerosis
koroner
• Plak aterosklerosis ruptur  terbentuk
trombus diatas ateroma yang secara akut
menyumbat lumen koroner
• Apabila sumbatan terjadi secara total 
hampir seluruh dinding ventrikel akan
nekrosis
20
Manifestasi klinik
Plak ateroma pada arteri koroner
↓
Stenosis arteri koroner
↓
Ketidakseimbangan antara kebutuhan dan
penyediaan oksigen miokardial
↓
Iskemia miokardial
↓
Angina pektoris
Elektrokardiografi

 The most important

 Serial EKG is routinely
 Classify ACS
 Determine severity and prognosis
  Elevasi Segmen ST pada J Point pada 2 lead yg berhubungan
 ≥0.25 mV Pada laki-laki dibawah 40th
STEMI  ≥0.2 mV pada laki-laki diatas 40th, or ≥0.15 mV pada wanita di
lead V2–V3 dan/atau ≥0.1 mV pada lead lainnya

Depresi Segmen ST horizontal/downsloping baru ≥ 0.1 mV pada 2 lead

NSTEMI/UAP yg berhubungan
T Inverted ≥ 0.1 mV

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting
with ST-segment elevation. 2011.
Marka Jantung

• Pada pasien dg SKA Peningkatan

enzinm Troponin terjadi 4 jam
setelah onset gejala
• Troponin dapat bertahan selama
2 minggu didalam darah
• Pemeriksaan serial harus
dilakukan dlm 6-12 jam jika
pemeriksaan pertama
negatifPemeriksaan CKMB atau
Troponin T sangat bermanfaat
utk mendiagnosis SKA

ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in patients without
persistent ST Elevation.2012
Angiography Coroner
Bagaimana Penanganan SKA?
Tindakan Umum & Langkah Awal
Tirah Baring

2 Oksigen utk pasien dg Saturasi<95% atau distres nafas

4 Aspirin tanpa salut 160-320 mg pd semua ps yg toleran thdp Aspirin

5 Clopidogrel dosis awal 300 mg, dilanjutkan 75 mg/hari

Anti Iskemik: NTG tab , Morfin sulfat 1-5 mg IV dpt diulang setiap 10-30 menit
5

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014 30
 Persangkaan SKA

Non Kardiak Angina Stabil (Kronik) Kemungkinan Definitif SKA

SKA

• EKG: Normal atau Tanpa Elevasi segmen ST Elevasi segemen ST (STEMI)

atau LBBB Baru
nondiagnostik
• Marka Jantung awal:
Normal • Perubahan ST dan/atau
• Gelombang T
Observasi 12 jam setelah • Angina berlanjut
awitan Angina • Marka Jantung Positif
• Hemodinamik abnormal
• Angina tdk berulang • Angina berulang,atau
• EKG:tdk berubah • EKG: perubahan ST
• Marka jantung:Normal dan/atau gelombang T Definitif SKA Evaluasi terapi reperfusi
• Marka Jantung : positif

NEGATIF
Diagnostik: Bukan SKA atau Resiko Terapi NSTEMI
rendah SKA

Pemantauan rawat Jalan

Algoritma evaluasi dan tatalaksana SKA

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Terapi Reperfusi pada STEMI

*Patients with cardiogenic shock or severe heart failure initially seen at a non–PCI-capable hospital should be transferred for cardiac catheterization and revascularization as soon as possible, irrespective of time
delay from MI onset (Class I, LOE: B). †Angiography and revascularization should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy.
DIDO = door-in-door-out
Jika Waktu yang dibutuhkan untuk
mecapai RS dg Fasilitas PCI > 2jam 
Lakukan Fibrinolitik Di RS!
 4 Kaji EKG 12 sadapan awal

5 9 ST depresi atau inversi 13 Perubahan segmen ST

ST elevasi atau LBBB gelombang T dinamis; sangat atau gelombang T non-
baru/curiga baru; mungkin terdapat iskemi diagnostik atau
sangat mungkin terjadi Angina tidak stabil risiko normal
infark tinggi / Non-ST-Elevasi MI UA intermediet /
ST-Elevasi MI (STEMI) (UA/NSTEMI) risiko rendah
14
6 10 YA
• Mulai tata laksana Mulai tata laksana Menjadi kriteria risiko tinggi
tambahan seperti atau intermediet
tambahan seperti ATAU Troponin positif?
diindikasikan diindikasikan (lihat
(lihat teks utk teks utk kontradiksi) 15 TIDAK
kontradiksi) • Nitrogliserin Pertimbangkan admisi ke
• Jangan tunda • B-Adrenergic unit nyeri dada ED atau ke
tempat tidur termonitor di
reperfusi receptor blockers ED
• B adrenergic • Clopidogrel Monitor:
receptor blockers • Heparin (UFH atau •Penanda jantung serial
(termasuk troponin)
• Clopidogrel LMWH) •Monitoring EKG/monitor
• Heparin (UFH • Glycoprotein IIb/IIIa ST segmen kontinyu
atau LMWH) inhibitor berulang
•Pertimbangkan tes stress
7 11

Waktu dari onset simptom > 12 jam• Tempat tidur

termonitor
< 12 jam • Nilai status risiko

< 12 jam
8 Strategi reperfusi: 16
12 Pasien risiko tinggi:
Terapi ditentukan oleh • Nyeri dada iskemik yg Menjadi kriteria
kriteria pasien dan institusi berulang YA risiko tinggi atau
• Deviasi ST yg intermediet
Hati-hati tujuan reperfusi: berulang/persisten ATAU Troponin
• Door-to-balloon inflation • VT positif?
(PCI) target 90 mnt • Hemodinamik tdk stabil
• Door-to-needle • Tanda gagal pompa
(fibrinolisis) target 30 • Strategi invasif awal,
mnt termasuk kateterisasi dan TIDAK
revaskularisasi utk syok dlm
Lanjutkan terapi tambahan 48 jam setelah AMI 17
dan: Lanjutkan ASA, heparin, dan Jika tdk ada bukti
• ACE terapi lain spt diindikasikan. iskemi atau
inhibitors/angiotensin • Penghambat ACE/ARB infark, dapat
receptor blocker (ARB) • HMG CoA reductase inhibitor dipulangkan
diberikan dalam 24 jam (terapi statin) dengan follow up
sejak gejala muncul
• HMG CoA reductase Tidak risiko tinggi: kardiologi
inhibitor (terapi statin) utk stratifikasi risiko
 TERAPI FIBRINOLISIS
 Onset < 3 jam
 Terapi invasif bukan pilihan
(tidak ada akses ke fasilitas
PCI atau akses vaskular sulit)
atau akan menimbulkan
penundaan:
o Kontak medik-balloon atau
door-balloon >90 menit
o (Door-balloon) minus (door-
needle) lebih dari 1 jam
 Tidak terdapat kontraindikasi
fibrinolisis
TERAPI INVASIF (PCI)
 Onset > 3 jam
 Tersedia ahli PCI
o Kontak medik-balloon atau door-
balloon <90 menit
o (Door-balloon) minus (door-
needle)<1 jam
 Kontraindikasi fibrinolisis,
termasuk risiko perdarahan dan
perdarahan intraserebral.
 STEMI risiko tinggi (CHF, Killip ≥ 3)
 Diagnosis STEMI diragukan
Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty
Kontra Indikasi Fibrinolitik
Kontraindikasi Absolut Kontraindikasi Relatif
Stroke hemoragik atau stroke yg Transient Ischaemic Attact(TIA) dlm 6
penyebabnya blm diketahui dg awitan bulan terakhir
kapanpun
Stroke iskemik 6 bulan terakhir Pemakaian antikoagulan oral
Kerusakan sistem syaraf sentral dan Kehamilan atau dalam 1 minggu post-
neoplasma partum
Trauma operasi/trauma kepala yg berat Resusitasi traumatik
dalam 3 minggu terakhir
Penyakit perdarahan Hipertensi refrakter (TDS >180 mmHg)
Diseksi aorta Penyakit hati lanjut
Infeksi endokartis
Ultus peptikum yang aktif

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Regimen Fibrinolitik untuk Infark Miokard
Akut
Agen Dosis Awal Ko Terapi Antitrombotik
Streptokinase (Sk) 1,5 juta U dalam 100 ml Heparin iv selama 24-48
dextrose 5% atau dlm jam
larutan salin 0,9% dlm
30-60 menit
Alteplase (tPA) Bolus 15mg IV Heparin IV selama 24-48
0,75 mg/kg selama 30 jam
menit, kemudian 0,5
mg/kg selama 60 mrnit
Dosis total tidak lebih
dari 100 mg

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Terapi NSTEMI

Anti Penyekat Beta (Beta Blocker) (Kelas I-B)

Iskemik
Nitrat (Kelas I-C)

Calcium Channel Blocker (CCB) (Kelas I-B)

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Terapi NSTEMI

Anti Aspirin : dosis loading 150-300 mg, dosis pemeliharaan

75-100 mg
Platelet
Ticagrelor: dosis loading 180 mg,dosis pemeliharaan
2x90 mg
Clopidogrel: Dosis loading 300 mg, dosis pemeliharaan
75 mg/hari

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Terapi NSTEMI

Anti Aspirin : dosis loading 150-300 mg, dosis pemeliharaan

75-100 mg
Platelet
Ticagrelor: dosis loading 180 mg,dosis pemeliharaan
2x90 mg
Clopidogrel: Dosis loading 300 mg, dosis pemeliharaan
75 mg/hari

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Terapi NSTEMI

Ace Captopril : 2-3 x 6,25-50 mg

Inhibitor
(Mengurangi
remodelling,me
Ramipril : 2,5-10 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis
nurunkan angka
kematian pasca-
infark) Lisinopril: 2,5-20 mg/hari dalam 1 dosis

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Terapi NSTEMI

Harus diberikan pada setiap pasien SKA (tanpa

Statin kontraindikasi)Anti inflamasi dan stabilisasi Plak (Kelas I-A)

Terapi statin dosis tinggi hendaknya dimulai sblm pasien

keluar RS, target LDL<100 mg/dL (Kelas I-A)

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Terapi NSTEMI

Anti Fundaparinuks : 2,5 mg subkutan (Kelas I-A)

Koagulan
(HARUS Enoksaparin : 1 mg/kg,dua kali sehari (Kelas I-B)
DITAMBAHKAN
pd terapi
Antiplatelet
Secepat UFH :Bolus i.v 60 u/g,dosis mak 4000 U, Infus i.v 12 U/kg selama 24-48 jam
Mungkin) dg dosis maksimal 1000 U/jam, Target aPTT 1,5 – 2x Kontrol (Kelas I-C)

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
 Terapi Reperfusi pada NSTEMI
Rekomendasi Kelas rekomendasi Level
Urgent PCI (<2 jam) Angiography segera I C
dilakukan (<2 jam) pd
pasien dengan:
Angina refrakter
Gagal Jantung
Aritmia ventrikel yg
mengancam
Hemodinamik tdk stabil
Pada pasien dengan Skor I A
Early Invasive GRACE > 140 atau dengan
(<24 jam) paling tidak 1 kriteria
resiko tinggi
Invasive Strategy 1 kriteria resiko tinggi I A
Gejala rekuren
(72 jam setelah
presentasi)
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Grace Score
Mechanism of trombolitik
Penatalaksanaan reperfusi di IGD
Tggl 27 September 2018

Informed consent
Kontraindikasi?
Ekg sebelum pemberian trombolitik
Monitor TTV
 Tabel pengawasan
o Menit ke Irama EKG monitor Skala nyeri keluhan
0 (02.50 wib) sinus HR 1-3 -
5 (03.00 wib) Sinus, HR : 60 x/m 1-3 -
10 ( 03.05 wib) Sinus,HR: 64x/m - -
15 (03.10 wib) Sinus, HR :54. TD: 117/54 - -
mmhg
20 (03.15 wib) Sinus, HR :74. TD: 100/54 - -
25 (03.30 wib) Sinus, HR: 71. TD: 102/56 - -
30 (03. 35 wib) Sinus, HR: 74. TD: 100/57 - -
35 (03.40 wib) Sinus, HR: 68 TD: 94/54 - -
40 ( 03.50 wib) Sinus, HR: 66 TD: 96/56 - -
0 45 ( 03.50 wib) Sinus, HR: 63 TD: 101/59 - -
1 50 ( 04.00 wib) Sinus, HR: 59 TD: 97/58 - -
2 55 (04.00 wib) Sinus, HR: 57 TD: 94/58 - -
Pasca trombolitik
Terapi pasc trombolitik
INSTRUKSI post trombolitik:
- EKG 12 lead standar
- EKG V3R, V4R, V5-V6
- Infus KCL 12,5 mg dalam 500 cc RL per 24 jam (hati- hati phlebitis)
- ISDN tunda
- Laxadin 1x1 C
- Diazepam 1x5 mg
- Miniaspi 80 mg (besok)
- CPG 75 mg (besok)
- Observasi 2 jam post trombolitik, apakah ada aritimia?
 SKA
Anti Platelet Anti Koagulan

Mencegah Trombosis Resiko

Lebih Lanjut Perdarahan↑

Prognosis Baik Prognosis Buruk

•Get regular medical checkups.
•Control your blood pressure.
•Check your cholesterol.
•Don’t smoke.
•Exercise regularly.
•Maintain a healthy weight.
•Eat a heart-healthy diet.
•Manage stress.
Hubungan Perdarahan dengan Angka Kematian
 Merokok
• Mengandung ± 4000 bahan kimia,
termasuk 43 karsinogen (zat penyebab
kanker)
• Peluang terkana serangan jantung 6x
lebih besar
• Menyebabkan : penyempitan arteri,
gangguan irama jantung, menurunkan
HDL, meningkatkan agregasi trombosit,
menurunkan zat vasodilator
Merokok
• Menyebabkan 15 kematian perhari
• Meningkatkan risiko kematian 1 – 2
kali karena PJK
• Semakin muda umur mulai merokok
semakin tinggi risiko kejadian
kardiovaskuler, 10 kali lipat pada usia 8
– 10 tahun dan 3 – 4 kali lipat untuk
umar diatasnya.
• Prevalensi perokok di indonesia
merupakan yang tertinggi di dunia :
* Indonesia : 69,0 %
* India : 51,6 %
* China : 51,1 %
* Thailand : 39,3 %
Rokok dan PJK
• Semakin banyak jumlah batang rokok
Risiko PJK

• Merokok 1-9 batang/hari meningkatkan risiko

5 kali lipat

• BAHAYA Perokok Pasif : 80-90% dari perokok

aktif

• Risiko PJK setelah :

STOP MEROKOK 1 tahun turun menjadi 50%
dan
STOP MEROKOK 4 tahun sama seperti non
perokok
Kesimpulan
• SKA merupakan merupakan penyebab utama kematian mendadak di
dunia
• Diagnosis dan tatalaksana meliputi, Pemberian antiplatelet, anti
iskemik, antikoagulan, statin dan Ace inhibitor, Terapi Revaskularisasi
(PCI atau Fibrinolitik) untuk STEMI
• Perdarahan Merupakan resiko yg mungkin tjd selama terapi SKA
• Fundaparinuk Secara keseluruhan memiliki profil keamanan berbanding
risiko yg paling baik (Kelas I-A)
Terimakasih