Sunteți pe pagina 1din 68

1.

INTRODUCERE, EPIDEMIOLOGIE,
CLASIFICARE
2. ETIOPATOGENIE
3. ANATOMIE PATOLOGICĂ
4. SIMPTOMATOLOGIE
5. METODE DE DIAGNOSTIC ŞI
STADIALIZARE
6. PRONOSTIC
7. TRATAMENT
 Oncologia (din greceşte, onkos - tumoră şi logos -
studiu ) studiază afecţiunile neoplazice.

 Neoplazia este o neoformaţie tisulară rezultând din


proliferarea exagerată a elementelor celulare ale
unui ţesut organizat având tendinţa de a creşte
exagerat, cu influenţă asupra ţesuturilor din jur.
Acest ţesut cu structură mai mult sau mai puţin
asemănătoare cu a ţesutului de origine scapă
legilor care armonizează creşterea şi diferenţierea
ţesuturilor normale. Tumorile trebuiesc deosebite
de alte leziuni proliferative: hiperplazia, hipertrofia,
atrofia, metaplazia şi displazia.
 Hiperplazia este o proliferare celulară în exces, diferită de
proliferarea normală reparatorie sau fiziologică, determinată
de o iritaţie continuă (epitelii) sau tulburări hormonale
(prostata la bătrâni).
 Hipertrofia este o creştere de volum a celulelor, fără
modificarea numărului lor, cu creştere de volum a ţesutului
sau organului indusă de tulburări funcţionale (miocardul în
HTA).
 Atrofia este o reducere de volum a organelor şi consecutiv, a
ţesuturilor determinată, frecvent, de carenţe nutriţionale.
 Metaplazia este schimbarea unui tip de ţesut diferenţiat cu
un altul din aceeaşi clasă dar mai puţin specializat, indusă de
iritaţii cronice (epiteliul bronşic la fumători).
 Displazia este o tulburare a dezvoltării celulare, caracterizată
de creşterea mitozelor şi apariţia de celule anormale
(epiteliul colului uterin).
 Tumorile sunt cunoscute încă din antichitate, când
Hipocrate le-a descris semnele clinice. Ele au fost descrise
la toate speciile de vertebrate, sugerându-se că ar fi
comune tuturor organismelor multicelulare.
 În timp, dar mai ales în ultimul secol, incidenţa tumorilor a
fost în continuă creştere astfel încât au ajuns să fie a treea
cauză de mortalitate. Sunt afectate toate vârstele, dar
mai frecvent cele înaintate. Se consideră că 1 din 4
oameni face, în timpul vieţii, un cancer şi numai 1/3 dintre
canceroşi supravieţuiesc mai mult de 5 ani sub tratament.
 Ultimele decenii se caracterizează prin notabile progrese
ale ştiinţelor medicale: biologie moleculară, genetică,
imunologie tumorală, oncologie virală, care au permis o
mai bună cunoaştere a patologiei tumorale.
Perfecţionarea concomitentă a mijloacelor de explorare
a permis un diagnostic tot mai precoce şi a îmbunătăţit
procentul supravieţuirilor la distanţă. Fără o politică
sanitară complexă şi susţinută, un nivel de trai decent şi o
educaţie sanitară adecvată rezultatele nu vor fi cele
dorite.
 Tumorile pot apare în oricare ţesut sau organ, la
toate vârstele indiferent de sex. Se descrie o
dinamică în timp, a cazurilor în funcţie de sex şi
localizare. Astfel, la bărbat sunt mai frecvente
cancerele pulmonare, colo-rectale, prostatice,
gastrice, pancreatice, iar la femeie cancerele
mamare, colo-rectale, pulmonare, uterine, ovariene.
Frecvenţa cancerelor pulmonare, colo-rectale,
prostatice şi mamare este în creştere, iar a celor
gastrice şi uterine, în scădere.

 Rata mortalităţii prin neoplazii diferă în funcţie de


localizare şi sex, astfel supravieţuirea la 5 ani este de
94% în cancerele cutanate, de 70% în cancerul uterin
şi de 9% în cancerul pulmonar, în timp ce, indiferent
de localizare, 50% dintre femei şi, numai, 31% dintre
bărbaţi supravieţuiesc la 5 ani.
 Au fost descrise mai multe criterii de clasificare a tumorilor.
Dintre acestea de importanţă practică sunt clasificarea
› anatomo-clinică
 benigne
 maligne
› histo-genetică
 epiteliale
 conjunctive
 mezenchimale
 ale ţesutului hematopoetic
 ţesutului reticulo-histiocitar
 ţesutului nervos
 ţesutului melanogen.
1. Tumorile benigne se caracterizează prin:
 sunt asemănătoare, macroscopic şi microscopic,
ţesutului de origine prin cito-arhitectură,
celularitate şi mitoze;
 au o evoluţie lentă;
 sunt bine delimitate de ţesutul din jur (de regulă),
cel mai adesea, prin existenţa unei capsule;
 nu se extind la organele vecine pe care, însă, le
pot comprima;
 nu determină adenopatii şi nici metastaze;
 nu determină, de regulă, decât o simptomatologie
locală;
 nu recidivează după extirpare.
2. Tumorile maligne au următoarele
caracteristici:
 nu se aseamănă, nici macroscopic şi nici
microscopic, cu ţesutul de origine, având o
cito-arhitectură şi o celularitate
monstruoasă şi mitoze frecvente;
 au o evoluţie rapidă;
 nu sunt delimitate, invadând şi distrugând
ţesuturile vecine;
 determină adenopatii şi metastaze;
 determină o simptomatologie generală;
 recidivează după extirpare.
 Cauzele neoplaziilor sunt, încă
necunoscute.
 Au fost descrişi multipli factori cauzatori:
fizici, chimici, virali şi genetici.
 Mecanismele prin care aceştia intervin în
transformarea malignă nu se cunosc.
 Se consideră că neoplazia recunoaşte o
determinare plurifactorială.
 Identificarea factorilor cauzali şi a
mecanismelor de acţiune este deosebit de
importantă pentru prevenirea cancerului.
1. Carcinogeneza este mecanismul prin care
un ţesut normal este transformat într-un
ţesut canceros. Au fort descrişi numeroşi
factori (carcinogeni) cauzatori: ereditatea,
imunitatea, factori chimici, fizici, biologici,
geografici, rasa, alimentaţia, vârsta, sexul,
factori endocrini, stări şi leziuni
precanceroase.
Există multiple teorii care încearcă să
explice mecanismele transformării
maligne.
2. Ereditatea: Unele cancere par să fie
ereditare, întâlnindu-se la mai mulţi
membrii ai aceleiaşi familii (cancer
mamar, cancer gastric). A fost descrisă şi
o predispoziţie genetică pentru unele
neoplazii şi leziuni precanceroase
(polipoza colică familială, sindromul
Gardner, neurofibromatoza,
retinoblastomul, adenomatoza
endocrina multiplă, albinismul).
3. Imunitatea: Există numeroase exemple care ilustrează
implicarea imunităţii în apariţia neoplaziilor: frecvenţa
mai mare a cancerelor la cei cu deficienţe imune
(SIDA, transplante, iradiaţi), identificarea unor
antigene tumorale specifice, etc. În conformitate cu
legile imunităţii celula tumorală, datorită antigenităţii
sale, declanşează un răspuns imunobiologic
preponderent mediat celular menit să o distrugă. În
realitate, acest răspuns imunobiologic este insuficient
datorită mai multor factori: antigenitate slabă a
celulelor tumorale, modulaţia antigenelor de pe
suprafaţa celulelor tumorale, prezenţa unor
substanţe protectoare (sialomucine), creşterea
tumorală rapidă, blocarea reacţiilor imune şi slăbirea
supravegherii imune (imunodeficienţă).
4. Carcinogeni chimici: Sunt cunoscute
numeroase substanţe chimice care pot
induce apariţia neoplaziilor, la animal sau
om. Aceste substanţe acţionează, direct
sau prin produşii lor de metabolism, asupra
sintezei proteice determinând alterări ale
enzimelor şi ale proteinelor de structură
care vor induce mutaţii ale diviziunii
celulare şi ale imunităţii celulare. Efectul
carcinogenetic al acestor substanţe este
dependent de doză şi timp de expunere.
5. Carcinogeni fizici: Expunerea la diferite
tipuri de radiaţii este reputată drept
cauzatoare de neoplazii: razele ultraviolete
produc cancere cutanate, radiaţiile
ionizante sarcoame, leucoze, cancere
tiroidiene, iar razele X - cancere cutanate,
etc.
 Radiaţiile acţionează asupra cromozomilor
determinând alterarea acestora care
conduce la apariţia şi selectarea clonelor
tumorale. Efectul carcinogenetic este
dependent de doză şi timp de expunere.
6. Carcinogeni virali: Există multiple dovezi ale
efectului carcinogenic al unor virusuri
asupra animalelor şi a omului. Sunt implicaţi
atât virusuri ADN (herpetic, Epstein-Barr,
Bittner, polio) cât şi virusuri ARN (Rous).
Mecanismul de acţiune se bazează pe
integrarea ADN-ului viral în genomul gazdei,
cu apariţia de celule mutante. Virusurile
ADN invadează celula şi îşi integrează ADN-
ul în nucleul acesteia, în timp ce virusurile
ARN după invazia celulei intervin în sinteza
enzimatică responsabilă de formarea unui
nou ADN ce, apoi, va fi integrat în genom.
7. Cofactori în carcinogeneză: Alături de
factorii cu rol major în geneza cancerului
sunt descrişi şi alţii, cu rol modulator: sexul,
rasa (albii fac mai frecvent cancere
cutanate pigmentare, mongolii
choriocarcinoame, japonezii cancere
gastrice, iar evreicele mai puţin cancer de
col uterin, chinezii prezintă mai rar cancer
de prostată), factori geografici, socio-
economici, alimentari, vârsta, iritaţia
cronică.
8. Leziuni precanceroase: În 1886 Victor Babeş a folosit
denumirea de stare precanceroasă în cazul leziunilor
cu tendinţă la transformare în cancer. După ce, în
timp, au existat numeroase dispute în privinţa
posibilităţii transformării leziunilor benigne în maligne,
a diferitelor etape ale transformării maligne, astăzi, se
consideră că, în anumite condiţii, transformarea este
posibilă, dar nu obligatorie. Astfel de leziuni cu
potenţial de transformare malignă sunt:
hiperkeratoza şi nevii pigmentari, leucoplazia şi
displazia mucoaselor, neurofibromatoza, polipii
colonici şi rectali, recto-colita ulcero-hemoragică.
Este deosebit de importantă identificarea acestor
leziuni, care corect urmărite şi tratate, previn apariţia
neoplaziilor.
 În stadiul actual al cunoştinţelor, am putea
schematiza carcinogeneza astfel: celula normală sub
acţiunea carcinogenilor (chimici, fizici, virali) devine o
celulă susceptibilă care în prezenţa cofactorilor
(ereditate, mediu, vârstă, status hormonal, iritaţie
cronică) se transformă într-o celulă mutantă cu
identitate pierdută şi cu un mare potenţial de
creştere.
 Asupra acestei celule acţionează mecanismele de
apărare ale organismului. Când mijloacele de
apărare sunt eficiente, ele distrug celula mutantă şi
integritatea structurii este păstrată. În schimb, când
mijloacele de apărare sunt ineficiente se produce
proliferarea celulei mutante, cu apariţia neoplaziei.
1. Celula tumorală se deosebeşte de celula normală prin
modificări morfologice, biochimice, antigenice, metabolice,
genice, cromozomiale, funcţionale şi de proliferare. Toate
aceste particularităţi îi permit să eludeze legile diviziunii şi
diferenţierii conferindu-i un grad mare de autonomie.
 Modificări morfologice: Celula tumorală tinde să se apropie
de celula primitivă, prin nediferenţiere. Are o formă diferită,
dimensiuni sporite, un aspect monstruos. Membrana are
modificări de structură şi ale suprafeţei. Citoplasma este
bazofilă, cu vacuole şi organite modificate. Nucleul este
mare, de formă neregulată, hipercromatic şi cu numeroşi
nucleoli. Raportul nucleu/ citoplasmă este sporit.
 Modificări biochimice: Activitatea biochimică a celulei
tumorale este similară, dar nu identică cu a celulei normale.
Cele mai multe modificări sunt în legătură cu rata proliferării,
cu pierderea adezivităţii intercelulare, cu creşterea
capacităţii de migrare. Există schimbări în ADN, ARN, enzime,
lipide şi colesterol ce au drept consecinţe schimbări
metabolice şi secretorii.
 Modificări metabolice: Datorită proliferării rapide şi
a modificărilor biochimice apar schimbări
metabolice. La nivelul membranei transportul
glucidelor şi al aminoacizilor este modificat, celula
tumorală fiind o mare consumatoare a lor. Sinteza
proteică este crescută şi deoarece celula
tumorală poate fi o producătoare de substanţe
biologic active (hormon paratiroidian, ADH, ACTH).
Glicogeneza şi lipogeneza sunt reduse. Aceste
modificări au la bază activitatea unor oncogene
care, în mod normal sunt represate.
 Modificări antigenice: Celulele tumorale produc
substanţe cu caracter antigenic, recunoscute ca
atare de sistemul imun. Sunt antigene fetale sau
neoantigene prezente în viaţa intrauterină sau
imediat postnatal şi total represate în organismul
matur. Alfa-fetoproteina este prezentă în cancerul
hepatic şi în tumorile germinale ovariene sau
testiculare. Antigenul carcinoembrionar (ACE), este
prezent în cancerele digestive. Prezenţa acestor
antigene poate fii detectată în laborator şi astfel
folosită în diagnosticul şi monitorizarea
postoperatorie a cancerului (markeri tumorali).
 Modificări genice. Mutaţiile genetice conduc la
apariţia de oncogene care guvernează
transformarea malignă. Sunt descrise gene diferite
care acţionează asupra moleculelor de ADN,
carcinogenilor exogeni şi oncogene. Oncogenele
sunt protooncogene (gene normale) modificate
structural şi funcţional prin translocaţie, amplificare
genetică, mutaţie punctiformă, rearanjare genică
sau inserţie virală. Ele au caracter dominant
favorizând proliferarea celulară. Au fost descrise şi
antioncogene (gene supresoare ale tumorilor) ce
inhibă proliferarea celulară. Caracterul dominant sau
recesiv al genelor, interacţiunile lor modifică evoluţia
celulei normale transformând-o stadial în celulă
tumorală.
 Modificări cromozomiale. Celula tumorală are
modificări de număr şi/sau de structură ale
cromozomilor. Poate fi o celulă diploidă (număr
normal de cromozomi) dar modificaţi structural sau
aneuploidă (număr multiplu de cromozomi).
Modificările structurale interesează unul sau mai mulţi
cromozomi prin depleţie, inversie, translocaţii sau
apariţia cromozomilor inelari.
 Modificări funcţionale. Celula tumorală este o celulă
autonomă, aptă de proliferare, migrare şi grefare. Ea
se caracterizează şi prin: alterarea inhibiţiei de
contact a mişcării şi a diviziunii chiar şi în mediu lichid,
diminuarea joncţiunilor intercelulare, modificarea
potenţialelor de membrană (negativare
accentuată).
2. Ţesutul neoplazic se deosebeşte radical
de ţesutul de origine, atît in privinţa
structurii cît şi în privinţa citoarhitecturii.
Parenchimul tumoral este reprezentat de
celulele tumorale cu grade diferite de
diferenţiere, iar stroma, formată din ţesut
conjunctiv, este mai bogată (sarcoame)
sau mai redusă (carcinoame).
 3. Evoluția naturală tumorală. Tumorile maligne îşi au propria
evoluție naturală parcurgând fazele preclinică (modificări
moleculare şi celulare încă nedepistabile clinic sau
paraclinic) şi clinică (detectabilă clinic).
 Bryan a descries stadiile evolutive ale transformării maligne:
› iniţierea,
› creşterea,
› promovarea,
› conversia,
› propagarea,
› progresia.
 Iniţierea este o etapă premalignă latentă caracterizată de
modificări ireversibile ale AND-ului celulei stem sub acţiunea unor
carcinogeni. Celulele iniţiate se dezvoltă şi se multiplică -
creşterea. Sub acţiunea unor co-factori celulele iniţiate se
transformă în celule maligne - promoţia. Aceste celule sunt
supuse interacţiunii cu gazda selectându-se clonele ce vor
dezvolta tumori - conversia. Urmează propagarea caracterizată
de înmulţirea celulelor tumorale până la stadiul de tumoră „in
situ”.
 Rata de creştere a unui ţesut depinde de: numărul de celule în
diviziune, durata unui ciclu celular, numărul de celule care se
pierd. Una dintre cauzele creşterii rapide a tumorilor maligne
este numărul mare de celule în diviziune. Durata unui ciclu
celular tumoral nu este obligator mai scurtă, mai repede,
celulele tumorale nu mor înainte de termen. Raportul între
numărul celulelor în diviziune şi numărul celulelor în repaus
reprezinta fracţia de creştere, iar durata în care tumora îşi
dublează masa este timpul de dublare tumorală.
 Intr-un ţesut normal exiată un echilibru între numărul
celulelor ce se nasc şi cele care mor. In ţesutul tumoral
acest echilibru nu există, înmulţirea fiind limitată numai de
aportul sanguin şi nutriţional. Timpul de dublare tumorală
poate fi măsurat şi variază de la 8 la 600 zile. Pe baza
acestui reper se consideră că de la apariţia unei celule
tumorale pînă la detectarea clinică a tumorii (un
centimetru diametru sau un bilion de celule) se scurg 30
de timpi de dublare sau 2/3 din viaţa tumorii, urmînd ca în
restul de 1/3 pînă la moartea tumorii şi a gazdei să se mai
producă alte 15 dublări.
 Cancer in situ este o leziune preinvazivă, localizată, care
prezintă toate elementele citologice de malignitate dar
fără învazia ţesuturilor vecine. Depistat în acest stadiu este
curabil 100%.
 Progresia tumorală este caracterizată de creşterea
autonomiei şi a capacităţii de invazie a celulelor
tumorale şi face trecerea la faza clinică a evoluţiei
tumorilor. Este reprezentată de invazia locală şi de
extensia la distanţă (metastazarea).
 Invazia locală este un proces complex care
presupune depăşirea membranei bazale şi invazia
structurilor subiacente. Celulele tumorale datorită
adezivităţii reduse şi a mobilităţii crescute se
fixează pe membrana bazală pe care o
degradează şi o străbat ajungând în ţesutul din jur.
Prin acţiune enzimatică distrug stroma interstiţială şi
se înmulţesc prin neoangiogeneză tumorală.
 Extensia la distanţă (metastazarea) este un
element important pentru clinica şi
terapeutica tumorilor, ale cărei căi de
producere sînt cunoscute dar, care este
încă obscur în privinţa condiţiilor. Sînt
cancere care au metastaze în momentul
diagnosticării, dar sînt şi cancere ce
metastazează după mult timp. În general,
extensia tumorală se poate produce pe
patru căi: limfatică, pe cale sanguină, pe
cale seroasă și perineurală.
 Extensia limfatică. Este cea mai frecventă cale de extensie.
Tumora invadează vasele limfatice adiacente şi prin
permeaţie sau formare de emboli tumorali ajunge în
ganglionii limfatici. Embolusul tumoral se localizează iniţial în
corticala ganglionului care, ulterior, va fi invadat. Ganglionul
invadat tumoral devine sursă pentru invazia altor ganglioni.
Invazia se poate produce şi prin inversare de flux cînd vasele
limfatice aferente şi eferente sînt blocate de tumoră.
Bogăţia, complexitatea şi variabilitatea reţelei limfatice
explică apariţia adenopatiilor tumorale la distanţă, uneori cu
"sărirea" unor staţii. În cazul tumorilor abdominale sau
genitale, după invazia ganglionilor regionali, extensia se
poate produce şi prin canalul toracic în sistemul cav superior.
 Extensia sanguină (hematogenă). Celulele tumorale pot ajunge
în sistemul sanguin fie prin canalul toracic, fie prin invazia vaselor
sanguine. Arterele datorită peretelui muscular şi lamei elastice
externe sînt rareori afectate. Venele de calibru mic sînt
comprimate, invadate şi erodate de tumoră cu formare de
trombi tumorali în lumen. La venele de calibru mare, datorită
existenţei unei reţele limfatice subendoteliale, celulele tumorale
pot ajunge în lumen pe această cale. Urmează detaşarea de
embolusuri tumorale cu însămânţarea organelor de drenaj în
funcţie de anatomia sistemului venos (sistemul port - ficat,
sistemul cav - pulmon, venele pulmonare – inimă, sistem arterial -
orişice organ). Şi în cazul sistemului venos se poate produce
inversarea de flux acolo unde sunt plexuri bogate (pelvis, în jurul
vertebrelor) şi deficienţe valvulare. Cel mai edificator exemplu
de tumoră generatoare de trombi tumorali venoşi este
carcinomul renal.
 Extensia seroasă. Este frecvent întîlnită în cavitatea
peritoneală şi în cea meningee, rară în cavitatea pleurală şi
foarte rară în cavitatea pericardică. Celulele tumorale pot
ajunge în cavitatea seroasă fie de la o tumoră a unui viscer
conţinut în cavitate, fie de la o tumoră a seroasei. Aceste
celule, detaşate din tumoră, cu viabilitate păstrată sînt
antrenate de lichidul cavitar în întreaga cavitate, putându-se
fixa oriunde pe suprafaţa seroasei.
 Mai sunt descrise şi căi particulare: de-a lungul nervilor, prin
lumenul bronşiilor, a trompelor uterine.
 Manifestările clinice ale tumorilor sunt foarte variate în funcţie de
tipul, localizarea şi stadiul evolutiv al acestora.
 Tumorile benigne se manifestă, în general, printr-un sindrom
lezional local, (formaţiune bine delimitată, fără invazia organelor
vecine, fără adenopatie sau metastaze, cu evoluţie lentă) la
care se pot adăuga semne de compresiune asupra organelor
vecine, complicaţii locale (hemoragie, suprainfecţie) şi, în cazul
tumorilor endocrino-secretante, semne generale.
 Tumorile maligne în stadiile incipiente pot fi asimptomatice sau
pot prezenta simptome necaracteristice şi inconstante. În
stadiile avansate apar sindromul lezional local (formaţiune slab
delimitată, cu invazia organelor vecine, cu adenopatii regionale
sau la distanţă, cu metastaze, cu evoluţie rapidă), semne de
afectare generală şi, uneori, sindroame paraneoplazice.
 În funcţie de localizare, tumorile se manifestă prin semne
particulare fiecărui ţesut sau organ (sindrom lezional local), la
care se adaugă semne de compresiune sau de invazie a
organelor vecine.
 În cursul evoluţiei, tumorile se pot necroza determinând
hemoragii şi/sau suprainfecţii ce agravează evoluţia.
 Manifestările generale variate pot fi determinate de:
secreţii ectopice endocrine, eliberării de substanţe
biologic active şi de substanţe toxice de către tumoră şi
fenomenelor autoimune induse de antigenele tumorale.
 De menţionat forma particulară de tumoră primara
nedecelabilă dar cu metastaze manifeste clinic, ca şi cea
de tumori primitive multiple.
 Insistăm asupra importanţei identificării şi evaluării micilor
semne necaracteristice proprii stadiilor incipiente de
boală când diagnosticul este dificil, dar tratamentul este
eficace, în timp ce apariţia semnelor caracteristice este
apanajul stadiilor tardive de boală când diagnosticul este
uşor dar tratamentul este ineficace.
 Anamneza poate identifica o serie de factori
predispozanţi genetici, imunitari, expuneri la
carcinogeni, stări şi/sau leziuni precanceroase. Vor
fi reţinute şi semne necaracteristice ca: astenia,
scăderea apetitului, scăderea în greutate, mici
sângerări, tulburările de tranzit etc. Toate aceste
semne vor direcţiona examenul clinic.
 Examinarea fizică trebuie să fie completă şi atentă.
Va fi examinată întreaga suprafaţă a corpului în
căutarea leziunilor cutanate şi a deformărilor
anatomice. Vor fi palpate grupele ganglionare
superficiale, sânii şi organele genitale externe. Toate
orificiile vor fi examinate, inclusiv tuşeul vaginal şi
rectal. Fiecare sistem şi aparat va fi examinat prin
palpare, percuţie şi auscultaţie. Aceste mijloace pot
identifica prezenţa tumorilor unice sau multiple, îi pot
aprecia forma, dimensiunile, suprafaţa, limitele,
consistenţa, sensibilitatea, mobilitatea pe planurile
profunde şi a planurilor superficiale pe tumoră şi
eventuala prezentă a adenopatiilor.
 Eplorările paraclinice vor fi direcţionate de datele clinice. Este
de dorit ca explorările să fie cât mai complete şi cât mai
specifice fiecărui tip tumoral şi fiecărei localizări a tumorii.
 Examenul radiologic al scheletului şi al toracelui poate evidenţia
tumori primitive sau secundare. Examenul radiologic cu
substanţa de contrast al tubului digestiv (pasaj eso-gastric,
tranzit baritat, clismă), al căilor biliopancreatice (colangio-
pancreatografia retrogradă endoscopică, colangiografia
percutană transhepatică), al aparatului urinar (urografia) poate
decela prezenţa tumorilor (lacune, rigiditaţi, stenoze).
Angiografia poate evidenţia prezenţa tumorilor benigne (zone
avasculare) sau maligne (vase de neoformaţie). Limfografia
identifică adenopatiile tumorale. Tomografia computerizată este
cea mai sensibilă metoda de identificare a tumorilor de mici
dimensiuni. Tomografia cu emisie de pozitroni oferă evaluări
morfologice şi funcţionale ale tumorilor.
 Examenul scintigrafic al unor organe (tiroidă, ficat, căi biliare,
sistem osos) poate identifica prezenţa tumorilor primitive sau
secundare. Poate fi efectuată şi intraoperator pentru
identificarea ţesutului tumoral (limfadenectomii).
 Examenul echografic poate evidenţia tumori ale organelor
parenchimatoase (tiroidă, sân, inimă, ficat, pancreas, splină,
rinichi, organe genitale) şi adenopatiile tumorale. Efectuată
intraluminal (rect, vagin, esofag) este foarte performantă. Este
foarte utilă şi ca explorare intraoperatorie.
 Rezonanţa magnetică nucleară este cel puţin la fel de
performantă ca şi tomografia computerizată în evaluarea
tumorilor. Mai sensibilă în tumorile multiple.
 Examenul endoscopic al arborelui traheobronşic
(bronhoscopia), al tubului digestiv (esofago-gastro-
duodenoscopia, colonoscopia), al căilor urinare (cistoscopia) şi
al cavitaţilor (toracoscopia, laparoscopia) poate vizualiza leziuni
tumorale ale acestora şi permite recoltarea de biopsii.
 Examenele biologice ale sângelui, urinii, materiilor
fecale şi ale altor secreţii normale sau patologice
pot suspiciona sau chiar evidenţia prezenţa
tumorilor şi în acelaşi timp evaluează afectarea
întregului organism indusă de tumoră. Deosebit de
importantă este dozarea markerilor tumorali clasici
(CA 19-9, alfa-fetoproteina, antigenul
carcinoembrionar, PSA) şi, mai ales moderni
(anticorpi monoclonali, enzime, oncogene,
interleuchine, factori de necroză tumorală) atât în
stabilirea precoce a diagnosticului cât şi în
monitorizarea postterapeutică.
 Examenul anatomopatologic este esenţial pentru stabilirea diagnostiucului
de tumoră şi pentru stabilirea conduitei terapeutice. Recoltarea probelor de
ţesut tumoral se poate face prin diferite metode: citologia exfoliativă
(indicată în leziunile cutanate, secreţii mamelonare, spută sau lavaj traheo-
bronşic, lavaj eso-gastric, col uterin, epanşamente seroase poate identifica
celule tumorale), puncţia cu ac fin, (indicată în leziuni subcutanate,
musculare, tiroidă, ficat, rinichi poate identifica celule tumorale); i se
reproşează riscul de diseminare pe traiectul de puncţie. Ambele aceste
metode de recoltare au marele dezavantaj că recoltează infime fragmente
tisulare ce pot conţine celule tumorale dar „rupte” de contextul tisular
tumoral. Este indicat ca ambele metode să fie considerate corecte când
sunt pozitive, iar când sunt negative să fie completate de o altă metodă:
biopsia chirurgicală, prin excizie parţială sau totală a tumorii, oferă
posibilitatea identificării tuturor caracteristicilor tumorale. Biopsia ablativă
trebuie să recolteze şi ţesut adiacent tumorii şi ganglionii sateliţi pentru a
permite stabilirea extensiei tumorale. Atunci când trebuie stabilită o strategie
terapeutică radicală biopsia va fi urmată şi de examen anatomo-patologic
extemporaneu.
 Diagnosticul de certitudine se stabilește doar pe bază de examen
histopatologic!!!
Gradingul tumoral se referă la caracteristicile
celulelor tumorale (gradul de diferenţiere şi
numărul mitozelor) în raport cu ale celulelor
normale ale ţesutului pe seama căruia s-a
dezvoltat. În funcţie de gradul anaplaziei
gradingul tumoral poate fi:
 G1 = bine diferenţiat;
 G2 = moderat diferenţiat;
 G3 = slab difernţiat;
 G4 = nediferenţiat;
 Gx = nu a putut fi stabilit.
 . Clasificarea TNM este cea › pentru N :
mai completă şi mai folosită.  No - lipsa adenopatiei ;
Ea are trei elemente: T -  N1, N2, N3 - prezenţa
tumora primitivă, N - ganglionii progresivă a adenopatiei;
regionali, M - metastazele.
Acestor elemente le sunt  Nx - lipsa aprecierii
descrise particularităţi adenopatiei.
evolutive:
› pentru T : › pentru M :
 To - tumoră nedepistată clinic;  Mo - lipsa metastazelor;
 Tis - tumoră „in situ”;  M1 - prezenţa metastazelor
 T1, T2, T3, T4 - tumori de (localizare);
dimensiuni progresiv  Mx - lipsa aprecierii
crescânde (organ metastazelor.
parenchimatos) sau interesînd
diferite straturi parietale
(organ cavitar);
 Tx - tumoră ce nu poate fi
apreciată corect.
 În funcţie de localizarea tumorii sunt descrise şi alte
particularităţi.
 Folosirea acestei clasificări permite şi descrierea unor
stadii evolutive: stadiul I - tumoră localizată la locul
de origine, fără adenopatii sau metastaze; stadiul II -
tumoră cu adenopatie regională; stadiul III - tumoră
extinsă local şi cu adenopatii la distanţă; stadiul IV -
tumoră cu metastaze.
 Stadializarea TNM poate fi făcută clinic şi paraclinic
(cTNM), intraoperator (sTNM), postoperator (pTNM)
sau prin autopsie (aTNM).
 Pentru boala Hodgkin şi pentru limfoame există
clasificări stadiale particulare.
 În general, evoluţia afecţiunilor neoplzice este rapidă spre moarte şi, de
aceea prognosticul este rezervat. Există însă şi excepţii de la această regulă
ceea ce face foarte dificilă aprecierea prognosticului. Dintre factorii ce
intervin în determinarea prognosticului sunt de menţionat:
 vârsta bolnavului - se consideră că la tineri prognosticul malignităţilor este
mai sumbru decât la bătrâni deşi aceştia au o patologie asociată;
 imunitatea - gradul şi amploarea perturbărilor mecanismelor imunitare induc
proporţional modificarea prognosticului;
 localizarea tumorii primitive - tumorile unor ţesuturi şi organe (plămân,
esofag, pancreas) au o evoluţie mult mai rapidă decât ale altora (piele,
tiroidă, prostată);
 stadiul evolutiv al tumorii - cu cât este diagnosticată mai precoce o tumoră
cu atât mai bun îi este prognosticul. Singurele succese notabile ale terapiei
actuale se înregistrează în cazurile diagnosticate precoce (ţări cu programe
speciale de depistare precoce a neoplaziilor);
 gradingul tumoral - cu cât gradul anaplaziei este mai mare cu atât
prognosticul este mai sumbru datorită evoluţiei rapide şi recidivelor
frecvente;
 conduita terapeutică - aplicarea corectă a schemei terapeutice adecvate
fiecărui caz în parte este o condiţie majoră de îmbunărtăţire a
prognosticului.
 Tratamentul actual al neoplaziilor este multimodal,
asociind în scheme terapeutice adecvate fiecărui
caz chirurgia, radioterapia, chimioterapia,
imunoterapia, endocrinoterapia, hipertermia, terapia
biologică, terapia genică sau terapia simptomatică.
 Terapia poate avea o viză curativă sau paliativă în
funcţie de stadiul evolutiv al tumorii. De aceea
esenţial pentru stabilirea schemei terapeutice este
stadializarea şi gradingul tumorii, dar şi mai important
pentru ameliorarea rezultatelor este diagnosticarea
cât mai precoce. Deşi au fost făcute progrese
remarcabile în diversificarea şi îmbunătăţirea
mijloacelor terapeutice, succesul acestora rezidă,
mai ales, din aplicarea lor cât mai precoce în cursul
evoliţiei bolii.
1. Tratamentul chirurgical
2. Radioterapia
3. Chimioterapia
4. Imunoterapia
5. Hormonoterapia
6. Hipertermia
7. Terapia genică
8. Terapia simptomatică
 După ce ani de zile a reprezentat singurul
tratament al tumorilor şi astăzi, chirurgia îşi găseşte
locul în diagnosticul, stadializarea şi terapia
acestora. În funcţie de localizarea şi stadiul evolutiv
al tumorii gestul chirurgical poate fi curativ sau
paliativ. Astfel, dacă în stadiile incipiente de boală
ablaţia chirurgicală poate constitui singura terapie
(curativă), în stadiile mai avansate chiar şi ablaţiile
multiviscerale trebuie asociate altor terapii (viză
curativă), iar în stadiile tardive să rămână numai
pentru ameliorarea supravieţuirii (paliativă).
 Datorită progreselor din anestezie şi terapia
intensivă s-a ajuns la ablaţii radicale, multiviscerale
şi limfadenectomiile corespunzătoare. În unele
cazuri (în stadiile precoce de boală) datorită
dezvoltării terapiilor adjuvante tehnicile
chirurgicale au devenit conservatoare,
nemutilante. Folosirea tehnicilor de electro-, cryo- şi
laser chirurgie aduce o îmbunătăţire a rezultatelor.
Sunt tot mai indicate şi utilizate asocieri terapeutice
în cursul intervenţiei chirurgicale. Astfel, se practică
radioterapia în câmpul operator după ablaţia
tumorii, asocierea chimioterapiei şi hipertermiei în
cavităţile seroase după exereza chirurgicală sau în
diseminări.
 În unele tumori (tiroidă, ovar) sunt indicate exereze de
reducere a masei tumorale care, astfel, devine sensibilă la
chimio şi/sau radioterapie.
 Metastazele tumorale (hepatice, pulmonare) pot
beneficia de ablaţie chirurgicală (singura curabilă). La fel
şi recidivele tumorale.
 Este clasică şi intervenţia chirurgicală „second look” de
evaluare a evoluţiei postoperatorii şi de completare a
exerezei.
 În tumorile hormonodependente se practică intervenții
ablative hormonosupresive.
 Standardizarea tehnicilor chirurgicale şi optimizarea
schemelor de tratament multimodal în privinţa plasării
secvenţei chirurgicale sunt preocupările actuale.
 Radioterapia externă foloseşte raze cu penetraţie
mică (kV) pentru leziunile superficiale (1-2 cm
profunzime) şi raze cu penetraţie mare (MeV) de tipul
bombei cu cobalt, betatroanelor sau
acceleratoarelor lineare pentru leziunile interne.
 Radioterapia internă constă în introducerea de surse
radioactive în ţesuturile, organele sau cavităţile
afectate de tumoră. Cei mai folosiţi radioizotopi sînt:
cobalt-60, iod-125, iod-131, fosfor-32, cesiu-137, aur-
198 şi radiu-226. Ei pot fi aplicaţi sub formă de
implante permanente sau temporare, sub formă de
instilaţii intracavitare, sau pe cale sistemică.
 Radioterapia este folosită în diferite scheme
terapeutice asociată pre-, intra- sau postchirurgical,
chimioterapiei şi altor mijloace terapeutice.
 Radiaţiile ionizante produc perturbări morfofuncţionale
ale celulelor care, în funcţie de doză şi de timpul de
expunere, duc la moartea acestora. Acţiunea este mai
accentuată în cazul celulelor cu proliferare rapidă
(celulele tumorale, dar şi celule normale – măduva
osoasă, mucoasa tubului digestiv) şi mai ales în fazele S şi
M ale ciclului celular. Celulelor tumorale li se descrie o
sensibilitate diferită la iradiere. Unele tumori sunt
radiosensibile (limfoamele), iar altele sunt radiorezistente
(sarcoamele). În funcţie de radiosensibilitatea şi
localizarea tumorii se stabilesc dozele terapeutice.
Acestea sunt, în general, doze tumorale subletale pentru a
limita efectele asupra ţesuturilor normale. Iradierea ar
putea distruge complet tumora dar cu efecte majore,
chiar dezastroase asupra organismului. De aceea se
caută metode de iradiere maximă asupra tumorii, dar
minime pentru organism. Radioterapia asigură un control
local şi regional al tumorii. Iradierea se poate efectua pe
cale externă sau internă.
 În ultimele trei decenii chimioterapia
anticanceroasă a devenit un element de
bază al schemelor terapeutice, mai ales în
hemopatiile maligne şi limfoame. Indicaţiile
chimioterapiei sunt, de regulă, adjuvante
(de consolidare) sau neoadjuvante (de
conversie) şi, mai rar curative sau paliative.
 Chimioterapicele au efecte letale asupra
celulelor blocându-le creşterea şi înmulţirea
prin inhibarea AND-ului, ARN-ului, a sintezei
proteice şi a enzimelor.
 Drogurile anticanceroase pot fi clasificate în funcţie de ciclul
celular în specifice – ce acţionează într-o anumită fază a
ciclului (antimetaboliţii - Methotrexutul întrerupe faza S) şi
nespecifice ce acţionează în toate fazele ciclului (alchilanţii –
Cyclophosphamida rupe AND-ul în perioada de repaus mai
mult decât în cea de diviziune celulară). Combinaţiile
chimioterapice (polichimioterapie) sunt mai eficace decât
administrarea unui singur drog (monochimioterapie).
Administrarea lor se face în cure periodice în cadrul
tratamentului multimodal.
 Chimioterapicele au efecte şi asupra celulelor normale şi de
aceea combinaţiile, dozele şi ritmul de administrare trebuie
individualizat la fiecare caz.
 Tendinţa actuală este de a le administra “ţintit”, pe cateter şi
asociat cu embolizarea ulterioară pentru a le amplifica
acţiunea.
 Plecând de la ideea că în cancer există o
tulburare a mecanismelor de apărare care nu
reuşeşte să distrugă această agresiune se încearcă
amplificarea mijloacelor de apărare. Dacă
celelalte terapeutici (chirurgia, radioterapia,
chimioterapia) distrug tumora şi cu sacrificiul
ţesuturilor normale, imunoterapia încearcă să
distrugă tumora „ţintit” stimulând mijloacele de
apărare specifice ale organismului.
 Imunoterapia poate fi: nespecifică ce stimulează
global răspunsul imun (BCG), specifică similară
imunizării prin folosirea antigenelor tumorale şi prin
transfer pasiv de imunitate tumorală cu ajutorul
extractelor de limfocite stimulate.
 Interferonii, glicoproteine sintetizate ca răspuns la agresiune,
are şi acţiune antitumorală prin inhibarea sintezei proteice şi
prin prelungirea ciclului celular, ca şi prin stimularea celulelor
killer şi a limfocitelor T. În corpul uman au fost identificaţi 20
interferoni din grupele alfa, beta şi gama. Interferonul poate fi
folosit singur sau în cadrul terapiei multimodale. Cele mai
bune rezultate sunt în leucemii, limfoame, melanoame şi
carcinoame renale.
 Au fost identificate şi alte substanţe biologic active:
interleuchine (IL), Factorul de creştere tumorală (bTGF),
factorul de necroză tumorală (TNF), oncostatin, anticorpi
monoclonali, etc. cu efecte antiblastice. Utilizarea lor în
clinică este abia la început.
 Administrarea de hormoni în doze nefiziologice
(hormonoterapie aditivă sau antagonizantă) sau
ablaţia unor glande cu secreţie internă - ovare,
testicole, suprarenale (hormonoterapie ablativă) sunt
gesturi terapeutice în tumorile hormonodependente.
 Corticosteroizii inhibă mitozele, au efecte citotoxice
asupra celulelor de origine limfocitică, alterează
sinteza ARN şi a proteinelor. Ei sunt folosiţi în diferite
scheme de chimioterapie.
 Manipularea hormonală este utilizată în tumorile
mamare, prostatice, tiroidiene şi endometriului
posesoare de receptori specifici. Hormonoterapia
poate fi adjuvantă sau paliativă.
 Metodă istorică de terapie a tumorilor
bazată pe efectul citotoxic al căldurii
asupra celulelor, în special, tumorale.
Căldura (peste 420C) produce modificări
circulatorii şi celulare (membranare,
permeabilitate, transport şi receptori).
Poate fi aplicată local (în contact cu
tumora sau la distanţă de ea), regional (în
cavităţi seroase) şi general. Frecvent este
folosită în asociere cu chimio sau
radioterapia (chiar intraoperator) datorită
potenţării efectelor citotoxice.
 Terapie a viitorului, abia la debut, este
bazată pe ingineria genetică a
oncogenelor (tot mai bine cunoscute). Îşi
propune corectarea mutaţiilor genice, a
expresiei acestora prin introducerea de
gene funcţionale.
 Pe toată durata bolii, dar mai ales în fazele
terminale schemele terapeutice de bază
descrise anterior trebuie să fie asociate cu
diferite alte medicaţii menite să
îmbunătăţească calitatea vieţii chiar dacă nu
influienţează supravieţuirea.
 Aceste terapii se vor adresa diferitelor
simptome ale bolii neinfluienţate de terapia de
bază şi în special durerii, combaterii efectelor
secundare ale tratamentului, corectării unor
disfuncţii viscerale, metabolice, nutriţionale şi
susţinerii lor şi, nu în ultimul rând, acuzelor
psihice.