RECUPERARE IN DISPLAZIA

CONGENITALA DE SOLD,
SINOVITA SI BOALA PERTHES

Dr. Florin Filip

ffilip_99@yahoo.com
Masterat USV 2018/ 2019
 Hip Dysplasia

The head of the femur is improperly seated

in the acetabulum of the pelvis
• Definitia DDH:

• Displazia soldului care se dezvolta in timpul vietii fetale

sau in primul an de viata
• Variaza de la displazia acetabulului (‘shallow
acetabulum’) la subluxatie sau luxatia completa a soldului
• Cunoscuta anterior ca ‘luxatia congenitala de sold’
• Denumirea a fost schimbata (DDH) pentru a sublinia
caracterul dinamic al afectiunii si posibilitatea evolutiei
pe perioada cresterii
• Potential reversibila prin tratament ortopedic adaptata
particularitatilor cazului
• Tipuri de DDH:

• DDH se imparte in 2 grupe principale:

• Tipic si teratologic
• DDH tipic: la pacienti aparent normali sau lipsiti de
sindroame sau conditii genetice
• DDH teratologic:
– Apar inainte de nastere
– De obicei se asociaza cu luxatie completa
– Se asociaza cu artrogripoza sau alte sindroame genetice
 Etiologia DDH:

• Istoric familial pozitiv la 12-33% din pacienti

• DDH este mai frecvent la fetite (80% din cazuri), posibil prin
cresterea susceptibilitatii fatului la unii hormoni materni (relaxin)
 laxitate ligamentara crescuta
• Soldul stang mai des afectat (adductie impotriva osului sacrum al
mamei)
• Gravida primipara
• Prezentatia pelvina (2-3% din total)
• Oligohidramnios, primipara si fat de mari dimensiuni (fenomen de
‘aglomerare intrauterina’) asociere cu torticolis, picior stramb
• Adductia si extensia soldurilor postnatal
 Manifestari clinice- displazia de sold

1. Limitarea abductiei soldului afectat

2. Perceperea unui click la manevrele

de reducere a soldului Manevra Ortolani

3. Asimetria faldurilor cutanate (sold,

fese)

4. Telescoparea coapsei la manevrele

de impingere

5. Schiopatatul sau mersul asimetric

la copilul mai varstnic Asimetria faldurilor fesiere
(gluteale)
 Manifestari clinice

• Nou- nascuti (0- 1 luna):

• De obicei asimptomatic, necesita manevre clinice de
screening:
– Testul Barlow  luxarea unui sold instabil
– Manevra Ortolani  reducerea unui sold luxat
• Se bazeaza pe perceperea unui clic la nivelul soldului
• Nu se va utiliza examenul Rgf (varsta mica, structura
cartilaginoasa)
• Examenul US (echigrafie de sold) de electie pentru
diagnostic
 Manifestari clinice la nou- nascuti

BARLOW’S TEST ( bahar lo)

 Manifestari clinice la nou- nascuti

ORTOLANI’ s SIGN
 Manifestari clinice
• La sugari:
• La varsta de 2- 3 luni se produce o retractie progresiva a
tesuturilor moi
• Testele clinice Ortolani si Barlow nu mai au valoare
• Se observa tendinta de scurtare a coapselor (semnul
Galeazzi) si limitarea abductiei coapselor
• Examinarea se face cu copilul pozitionat cu soldurile in
flexie 90o
• Se va compara lungimea coapselor si pozitia genunchilor
• Alt semn clinic valoros este asimetria pliurilor cutanate
ale coapsei sau feselor
Limitarea abductiei coapselor

MOST RELIABLE SIGN

Semnul Galeazzi
Pliuri cutanate asimetrice
 Manifestari clinice

• Copilul mare (prescolar):

- Schiopatare
- Mers leganat (DDH bilateral)
- Lordoza lombara accentuata
- Limitarea abductiei soldului
- Mers pe varfuri
- Largirea perineului
 Screening

• All neonates should have a clinical examination for

hip instability
• Risk factors :
– breech presentation
USG SCREENING
– family history
– torticollis
– oligohydramnios
– metatarsus adductus
Pe
Examenul radiologic (3)
Examenul radiologic (4)
Examenul radiologic (5)
 Prognostic

În luxaţia congenitală, prognosticul depinde de precocitatea diagnosticului şi

al tratamentului.

• Cînd tratamentul începe în faza de displazie luxantă prognosticul este foarte

bun.

• Pentru luxaţia diagnosticată şi tratată înainte de mers, prognosticul rămîne

bun şi foarte bun.

• Cînd diagnosticul se pune după ce copilul a început să meargă, prognosticul

este variabil, fiind legat de vîrsta la care se începe tratamentul, de felul
acestuia, de complicaţiile care pot să apară.

• În aceste cazuri, în special la care rezultatele anatomice şi funcţionale sînt mai

rare, evoluţia copilului socotit “vindecat” trebuie urmărită cu toată atenţia.
 Principii de tratament (1)

• Tratamentul trebuie inceput cat mai precoce

• Se indica inceperea tratamentului in perioada neonatala
• Se va tine cont de varsta pacientului si tipul de dispozitiv
disponibil
• Scopuri:
• Flexia si abductia soldului
• Reducerea concentrica a capului femural si mentinerea pozitiei
• Intarzierea tratamentului limiteaza posibilitatile de
remodelare a acetabulului/ capului femural
 Principii de tratament (2)
Tratamentul acestei afecţiuni trebuie efectuat diferenţial în
displazie şi în luxaţie.
• Tratamentul displaziei luxante de şold, pentru a fi eficient,
trebuie început cât mai precoce, imediat după depistarea clinică
şi radiografică.
• Copilul va fi ţinut cu coapsele în abducţie şi rotaţie internă,
poziţie în care capul femural este bine centrat în cotil. În unele
cazuri, când abducţia coapselor este net limitată, se poate face
tenotomie de adductori după care urmează imobilizarea în
abducţie.
• Tratamentul durează 3-4 luni, fiind necesară o radiografie de
control pentru aprecierea rezultatelor la fiecare 30 zile.
• Tratamentul displaziei luxante de şold trebuie încetat numai la
dispariţia semnelor radiologice de alarmă. 
 Principii de tratament (3)

• From 1- 6 months: use Pavlik Harness

• From 6 months -2 year: use hip spica cast

• From the age of >2 year:

– Traction
– Adductor tenotomy
– Surgical closed/ open reduction
– Salter innominate osteotomy.
 Sugar 1- 6 luni

 Prima alegere este

hamul PAVLIK
(‘harness’)

 Realizeaza flexia de
minim 90o a soldului
 Hamul Pavlik
 Standard de tratament general acceptat
 Se indica utilizarea pana la varsta de 6 luni
 Contraindicat daca exista probleme neuro- musculare majore
(myelomeningocele,laxitate ligamentara)
 Hamul Pavlik

• Hamul Pavlik:

– Asigura flexia soldului

– Impiedica extensia si adductia

soldului

– Mentine o pozitie corecta a capului

femural in acetabul
Nursing

– Teach parents/caregivers to remove

and apply harness appropriately –
only remove for bathing and skin
checks.

– Teach skin assessment

– Encourage cuddling infant to

promote cognitive development and
infant/caregiver bonding
 Complications of Pavlik Harness
• AVN
• Failure to reduce
• Femoral nerve
neuropathy
• Inferior dislocation
• Pavlik’s disease (flattening
posterolateral acetabulum)
 Ask Yourself ?
A parent asks why the infant must wear a
Pavlik harness. What is the nurse's best
response? This treatment is to:
a. provide comfort and support.
b. shorten the limb on the affected side.
c. maintain the femur within the acetabulum.
d. provide outward displacement of the femoral
head.
 Protocol de tratament sugar 1 – 6 luni

Examinare clinica saptamanala + US sold bilateral

La 3 saptamani trebuie obtinuta reducere stabila
Se va continua tratamentul pana examenul
radiologic arata acetabul de aspect normal
Results :
 95% of initially dysplastic hips - normal
 80% dislocated and not initially reducible were successfully
reduced
 Higher dislocations had a higher failure rate
 The rate of AVN was 2.38%.
Orteza Von Rosen
Orteze de abductie
 Tratament la sugar 6 luni- 2 ani

• Reducere inchisa (ortopedica) sau deschisa

(chirurgicala) + tenotomie adductori + aparat gipsat
• Tratamentul chirurgical este indicat in caz de esec al
tratamentului ortopedic
• Precautii:
– Se vor evita manevrele brutale de reducere
– Soldul se va plasa in ‘zona sigura’ (‘safe zone’)
– Imobilizare gipsata la fiecare 6 saptamani pentru 3- 4 luni
– Se va verifica periodic stabilitatea soldului (artrografie!)
Reducerea ortopedica + gips
 Safe Zone

to 30 degrees from 20
maximum abduction

extended to below 90 degrees

without redislocation

Safe zone can be improved

with adductor tenotomy
 Management of DDH – Guidelines

to 6 months 0 to 18 months 6 to 36 months 18 to 8 years 3

Pri, open
Pavliks Harness Pri. open reduction with
Traction reduction Femoral
Closed reduction shortening
Hip spica
weeks no 6
reduction
Arthrography
No reduction 1/3rd head>
visible

Open reduction
Pelvic osteotomy
 Tratament ortopedic si nursing
• Spica cast (gips pelvi- pedios)
– Acopera jumatatea inferioara
a corpului
- Este exceptata regiunea perineala
Ingrijirea gipsului
– Protectia gipsului
– Pozitionarea pacientului
– Evaluare neuro- vasculara
– Ingrijire cutanata
– Igiena locala
 Kinetoterapia (1)
Kinetoterapia are următoarele obiective:
• Refacerea mobilităţii prin reeducarea tuturor mişcărilor la
nivelul şoldului, dar mai ales flexie, abducţie şi rotaţie
externă.
• Refacerea forţei musculare:
• - fesierul mare, mijlociu, tensorul fasciei lata (ca muşchi ai
ortostatismului)
• - muşchii trohanterieni (rotatori externi), cu rol în stabilitatea
posterioară (căderea în faţă) şi în fixarea capului femural în
cotil
• - muşchii flexori (psoas)
• - muşchii rotatori interni cu rol în mobilizarea şoldului la mers.
• Refacerea controlului, abilitatii si stabilitatii soldului
Biomecanica soldului (1)
Biomecanica soldului (2)
 Kinetoterapia (2)
• Exerciţiul 1: copilul se află în decubit dorsal; asistentul
fixează bazinul cu o mînă, iar cu cealaltă execută abducţia
cu priză la nivelul condilului intern al femurului.
• Exerciţiul 2: copilul se află în decubit dorsal; asistentul se
plasează în unghiul format de coapsa abdusă a acestuia şi
masă; cu o mână fixează iliacul să nu se ridice, cu
antebraţul şi mâna cealaltă susţine coapsa, iar cu corpul
împinge, accentuând abducţia.
• Exerciţiul 3: copilul se află în decubit dorsal; asistentul
prinde treimea inferioară a coapsei şi o rotează în afară
(genunchiul este întins).
• Exerciţii folosind diverse montaje de scripeţi cu
contragreutăţi.
 Kinetoterapia (3)
• O formă specială a kinetoterapiei este hidrokinetoterapia
care se execută în bazine speciale. Această metodă se
bazează pe efectele apei calde: sedarea durerilor, relaxarea
musculară, creşterea complianţei ţesuturilor moi, a
distensibilităţii acestora.
• Durata unei şedinţe de hidrokinetoterapie este variabilă de la
10 - 15 minute până la o oră. Exerciţiile fizice executate în
cadrul acestei metode au la bază aceleaşi tehnici ca şi cele
executate în aer, ţinând însă seama de principiile şi
avantajele oferite de mediul acvatic.
• Înainte de şedinţa de kinetoterapie se recomandă "încălzirea
musculară" prin diverse proceduri de termoterapie, iar după
şedinţă aplicăm masaj sau duş - masaj.
 Kinetoterapia (4)
• Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exerciţii de
remobilizare a coloanei vertebrale lombare, basculări ale
bazinului, întinderea musculaturii paravertebrale ale
muşchiului psoas - iliac, cel mai frecvent se utilizează
programul Williams.

• Prima fază:
• - decubit dorsal, flexia - extensia genunchilor;
• - decubit dorsal, se trage cu mâinile un genunchi la piept
până se atinge genunchiul cu fruntea, apoi celălalt genunchi;
• - ca şi în exerciţiul anterior, dar simultan cu ambii genunchi;
• - decubit dorsal cu mâinile sub cap; se trage un genunchi cât
mai mult spre piept, apoi celălalt, apoi ambii concomitent;
 Kinetoterapia (5)
•  Prima fază:
• Decubit dorsal cu braţele ridicate la verticală, pe lângă
cap, genunchii flectaţi la 90°, tălpile pe pat. Din această
poziţie se împinge lomba spre pat, se contractă
abdominalii şi se basculează sacrul spre înainte
• Se revine apoi se repetă de mai multe ori în şezând pe
scaun, cu genunchii mult depărtaţi, se flexează trunchiul
anterior, astfel ca mâinile să atingă solul sub scaun
• Se menţine această poziţie timp de 4 - 5 secunde, se
revine şi se repetă de mai multe ori
• Fiecare exerciţiu se repetă de 5 ori pe şedinţă şi se fac 2-
3 şedinţe zilnic
 Kinetoterapia (6)
• Faza a doua:
• - decubit dorsal cu genunchii flexaţi, tălpile pe pat, se apleacă
ambii genunchi (lipiţi) spre dreapta şi spre stânga, până ating
suprafaţa patului;
• - decubit dorsal, se ridică alternativ călcâiul şi se aşează pe
genunchiul opus şi din această poziţie se abduce coapsa până
atinge suprafaţa patului;
• - decubit dorsal, se ridică alternativ fiecare membru inferior cu
genunchiul extins;
• - din ortostatism, genoflexiuni cu mâinile sprijinite pe spătarul
unui scaun, spatele se menţine perfect drept, călcâiele lipite pe sol;
• - poziţia de "cavaler servant", corpul aplecat spre înainte şi sprijin
cu mâinile pe sol; se întinde genunchiul de sprijin executând şi o
balansare care întinde muşchiul psoas - iliac.
Kinetoterapia
Kinetoterapia
 Gimnastica medicala- postoperator (1)
• Zilele 1-4 : -pacientul la pat. Execută exerciţiile învăţate preoperator.
• Unii recuperatori francezi aplică, în primele 7-10 zile, un gips antiirotaţional
amovibil.
• Ziua a 5-a : -pacientul în decubit dorsal. Se încep mobilizările asistate ale
şoldului, genunchiului, gleznei. Poate fi suportată propria greutate. Se
admite numai flexia şi abducţia pentru şold. Adducţia şi rotaţiile sunt
periculoase, putând luxa capul femural
• - pacientul în decubit heterolateral. Coloana lombară delordozată (prin
flectarea puternică a şoldului sănătos), se execută ridicarea (abducţie)
membrului afectat menţinut întins. Greutatea proprie poate fi suportată.
Această mişcare se execută cu şoldul în uşoară extensie de 100, cvadricepsul
contractat şi piciorul dorsiflectat. Abducţia membrului inferior contra
gravitaţiei pune desigur în tensiune fesierul mijlociu. Există uneori situaţii
când marele trohanter a fost secţionat în timpul intervenţiei şi fixarea lui
este insuficientă. Contracţia puternică a fesierului mijlociu ar putea să-l
deplaseze. În aceste cazuri abducţia cu încărcare va fi amânată circa 5-6
săptămâni. Programul va continua deci fără aceste exerciţii.
 Gimnastica medicala- postoperator (2)
• Zilele 5-7 : -pacientul este aşezat la marginea patului cu picioarele pe
sol. Greutatea corpului este astfel transferată pe şezut şi picioare. Din
această poziţie, se execută extensii antigravitaţionale de genunchi şi
mobilizarea gleznei.

• Ziua a 7-a : -pacientul este învăţat să treacă din pat pe un scaun alăturat,
încărcându-şi membrele inferioare. Se execută flectarea şoldului până la
900 prin aplecarea în faţa a trunchiului.

• Ziua a 8-a : -se începe mersul progresiv în cârje sau cadru. Membrul
afectat se sprijină (parţial) pe sol. Se caută ca acest mers să respecte cât
mai mult pasul normal.

• Ziua a 9-a : -se continuă antrenarea toleranţei la mers prin

antrenamentul între bare paralele, cu control vizual în oglinzi. Exerciţiul
nu depaşeşte o oră jumătate.
 Gimnastica medicala- postoperator (3)

• Zilele 9-10 : -mers circa 2 ore pe zi (fragmentat).

• Zilele 11-12 : -mers cu creşterea încărcării. Se urmăreşte

accentuarea flexiei şi extensiei. Se lasă complet liberă
iniţiativa pacientului de a se deplasa, în funcţie de necesităţile
şi dorinţele sale.

• Zilele 13-14 : -pacientul este instruit asupra programului

recuperator pe care îl va executa acasă.
 Boala Legg- Calve- Perthes (LCPD)
- Necroza aseptica de cap femural
- Descrisa in urma cu 100 ani, etiopatogenia neclara
- Afecteaza predominant copilul intre 4- 12 ani
- Evolutie spontan favorabila, dar poate determina sechele
importante la nivelul articulatiei soldului (osteoartrita)
- Diagnostic clinic si imagistic
- Tratamentul este inca subiect de discutie:
- Tratament conservator vs. tratament chirurgical
- Standardizarea procedeelor chirurgicale
- Utilitatea programelor KT
- Varsta pacientilor la debut ramane un factor prognostic
important (< 6 ani  evolutie buna; > 8 ani  evolutie
nefavorabila)