Sunteți pe pagina 1din 57

INFECŢIILE ÎN CHIRURGIE

DEFINITIE
INFECTIA
Ansamblul manifestarilor anatomo-clinice locale si generale care apar
în urma patrunderii si multiplicarii bacteriilor în organism.

INFECTIA CHIRURGICALA se caracterizeaza prin reactii locale însotite


de fenomene clinice generale, în urma patrunderii microbilor aerobi
sau anaerobi în tesuturi, printr-o poarta de intrare creata prin diferite
solutii de continuitate.
Caracteristici ale infectiilor
chirurgicale
:

- focarul infectios este de regula


evidentiat la examenul clinic sau
prin investigatii paraclinice ;

- focarul infectios este susceptibil de


a fi tratat chirurgical prin incizie,
excizie si drenaj ;

- infectia chirurgicala are un caracter


invaziv prin difuziune din focarul
infectios într-o anumita regiune a
organismului sau în tot organismul;

- infectia chirurgicala este de obicei


polimicrobiana prin asociere de mai
multe specii de microorganisme ;
PATOGENIE

- factori determinanti (prezenta bacteriilor si realizarea pragului infectios,


existenta portii de intrare care poate fi accidentala sau operatorie);

- factori favorizanti : diabetul, denutritia, hemoragia, tesuturi devitalizate,


intoxicatiile, vârsta, surmenajul, subnutritia, restrictii alimentare prelungite;
PATOGENIE
Contaminarea - patrunderea germenilor patogeni vii la un anumit nivel:

- indirecta (prin depunerea microorganismelor din aer pe suprafata plagii ) ;


- directa (prin venirea în contact a plagii cu obiecte contaminate) .

Contaminarea se realizeaza cel mai adesea în urma traumatismelor care


creeaza poarta de intrare pt. germeni, cât si conditiile favorabile dezvoltarii
acestora .

O infectie chirurgicala acuta poate avea si o cauza endogena :


-însamântarea cavitatilor seroase cu germeni proveniti de la tubul digestiv.
-peritonita secundara unei colite acute;

Pentru trecerea de la contaminare la infectie sunt necesare 3 conditii :


- agresivitate crescuta germenilor contaminanti ;
- conditii favorabile pt. multiplicare – mediu lichid, detritus tisular, etc ;
- incompetenta imunologica locala / sistemica .
PATOGENIE
Incubatia :
perioada de incubatie - perioada din momentul contaminarii pâna la aparitia
primelor semne subiective si obiective sesizabile clinic.

Semnele si simptomele procesului inflamator :

- locale :
- rubor ( roseata) expresia vasodilatatiei locale;
- tumor (tumefactie) acumularea exudatului si în cele din urma a puroiului;
- dolor ( durere) excitatia supraliminara a terminatiilor nervoase din tesuturi
- calor ( cald) reflecta activitatea fluxului sanguin;
- functio laesa ( afectarea functiei)
- fluctuenta -senzatia de lichid la palparea bidigitala sau bimanuala;

- regionale :
- apar ca urmare a difuziunii germenilor si a toxinelor lor de la locul
infectiei ( limfangita, adenita, adenoflegmon);

- generale : ascensiunea termica; frison, tahicardie, alterarea starii generale


(astenie, adinamie, inapetenta, insomnie).
PATOGENIE
A. Agentul patogen:
Orice microorganism poate determina o infectie chirurgicala.
Cel mai frecvent germeni incriminati sunt:
Aerobioza Stafilococul auriu - infectii ale plagilor
Klebsiella - cavitate peritoneala, tesuturi
enterice
Echerichia Coli - asociata cu germeni anaerobi
Streptococus – aerob.
Anaerobioza Streptococus anaerob, Bacteroides, Clostridium,
Pseudomonas
Fungi: Histoplasma, Candida, Actynomyces;
Paraziti: Taenia Echinococus, Entamoeba.
Germeni specifici: Bacilul Koch
PATOGENIE
B. Gazda susceptibila

1.Imunitatea nespecifica:
Polimorfonucleare : depisteaza, inglobeaza, distrug germenii.

2.Imunitatea specifica:
•depistarea Ag,
•procesarea acestora de catre macrofage,
•activarea limfocitelor T si B,
•sinteza anticorpilor specifici.

Imunitatea specifica – mediata celular


- mediata umoral
PATOGENIE

3.Anergia
– absenta reactiei inflamatorii cutanate (IDR).
(pacienti imunodeprimati – infectii severe)

Fenomenele imunologice antimicrobiene sunt diminuate sau absente.


Cauze:
•Limfocite T si B defective;
•Exces de agenti antiinflamatori (corticoizi);
•Procesare defectuoasa a antigenelor;
•Populatie crescuta de limfocite T supresoare;

Conditii favorizante: malnutritia, tulburari de leucotaxie;


PATOGENIE

4. Deficitul imunitar in afectiuni metabolice (diabet)

Modificari ale leucocitelor:


•Deficit de aderenta si migratie leucocitara prin endoteliul vascular.
•Deficit de actiune bactericida
PATOGENIE
C. Spatiul inchis
Majoritatea infectiilor se dezvolta in spatii inchise, cu vascularizatie precara (plagi,
cavitati naturale, tesut adipos)

Conditii locale determinante:


• perfuzie tisulara diminuata
• hipoxie tisulara
• hipercapnie
• acidoza.

Corpii straini, tesuturile devitalizate si traumatismele predispun la infectii.


Fibrina constituie mediu de cultura pentru bacterii – favorizeaza formarea
abceselor.
Raspunsul acut la infectii-
mediatorii inflamatiei
Reactii sistemice– febra, leucocitoza, anemie, hipergamaglobulinemie,

1) factorului de necroza tumorala (TNF),


2) interleukina 1(IL1).
Sunt sintetizate de fagocitele ce vin in contact cu tesuturile lezate,bacterii
sau toxine bacteriene.

3) PGE2
secretata de hipotalamusul anterior
Raspunsul acut la infectii
Infectiile chirurgicale - initial localizate.

Mecanisme de extindere:
Infectii necrozante: se raspandesc in lungul structurilor anatomice (ex fasceita
necrozanta); factorul determinant este o toxina ce determina tromboza
microvasculara, necroza tisulara etc.

Abcese: toxine microbiene + enzime lizozomale leucocitare = distructii tisulare si


extinderea focarului infectios.

Flegmoane, celulite:
Putin puroi si mult edem tisular la nivelul tesutului adipos; extindere din aproape in
aproape.
CLASIFICARE
Infectii chirurgicale aerobe locale:
- abcesul
- flegmonul
- erizipelul traumatic

Infectii chirurgicale aerobe generale:


- septicemia (septicopioemia);

Infectii chirurgicale anaerobe:


- gangrena gazoasa
- tetanos

Infectii chirurgicale specifice:


- actinomicoza
- actinobaciloza
DISEMINAREA INFECTIEI
CHIRURGICALE

Diseminarea prin sistemul limfatic.


Streptococul si Stafilococul disemineaza prin vasele limfatice: determina limfangita
vizibila sub forma de trenee congestive subcutanate.

Diseminarea prin curentul sanguin.


Erodarea vaselor sanguine: diseminare (bacteriemie, septicemie) cu metastaze
septice – endocardite, abcese pulmonare, cerebrale, hepatice.

Diseminarea prin cavitati preformate


Seroasa peritoneala, pleurala, etc.
COMPLICATII
Fistule – deschiderea spontana a unei colectii septice si evacuare in-completa,
formarea unui traiect cu supuratie si drenaj cronic.

Intarzierea cicatrizarii: secretia de interleukina 1 de catre bacterii cu activarea


proteolizei (colagenaza) cu intarzierea sau oprirea procesului de cicatrizare.

Imunosupresie si suprainfectie: toxicitatea bacteriana si imunopatia de consum


determina scaderea imunitatii; aparitia suprainfectiilor cu germeni oportunisti cel mai
adesea rezistenti la antibiotice.
SEPSIS, BACTEREMIE,
SEPTICEMIE.

Sepsis: termen des utilizat, definind prezenta unei infectii microbiene in organism

Bacteremie: prezenta tranzitorie in circulatie a germenilor.


Descarcarile microbiene minore au rasunet clinic nesemnificativ.
Descarcarile masive sunt insotite de fenomene ca febra, frison, curbatura –
necesita antibioterapie.
Ex: bacteremie de cateter venos central.

Septicemie: infectia nu mai poate fi controlata de sistemul imun.


Presupune cauze favorizante: varste mici sau inaintate, malnutritie, etilism cronic,
insuficiente de organ, imunosupresie .
.
SEPSIS, BACTEREMIE,
SEPTICEMIE
30% din septicemii sunt cu etiologie plurimicrobiana.

Bacteriile Gram – elibereaza odata cu distrugerea lor endotoxina – molecula


complexa ce contine polizaharide, proteine si lipidul A (componentul
toxic).

Endotoxina determina initierea unui lant patologic:


1. activarea complementului seric,
2. agregarea neutrofilelor si activarea leucocitelor si plachetelor
3. eliberarea de substante vasoactive (histamine, prostaglandine,
bradikinine) ce cresc permeabilitatea capilara, extravazarea masiva a
plasmei, edem interstitial.

SOC SEPTIC !!!


DIAGNOSTICUL INFECTIILOR
CHIRURGICALE

EXAMEN CLINIC REPETAT:


Infectie localizata: Durere, tumefactie, congestie, caldura locala, impotenta
functionala.
Infectie generalizata: febra, frison, stare generala alterata, hipotensiune, tahicardie,
oligurie.
DIAGNOSTICUL INFECTIILOR
CHIRURGICALE
Investigatii de laborator:
•Date generale: Leucocitoza sau leucopenie
Acidoza
•Hemoculturi: 2 hemoculturi la interval de 15 min (sange venos sau sange
arterial in suspiciune de endocardita).

Explorari imagistice:
Ex radiologice (torace, abdomen, schelet
CT – pentru localizari oculte, profunde.
Scintigrafia Ga67 si In111
TRATAMENTUL INFECTIILOR
CHIRURGICALE
Incizie si dreanaj - pentru localizari superficiale sau profunde, viscerale – metode
clasice sau minim invazive.

Excizie- apendicita acuta, gangrena gazoasa.

Antibioterapie – necesara infectiilor severe sau a celor minore survenite la


pacienti tarati – monoterapie sau asocieri de antibiotice.
Antibioterapie cu spectru larg la inceput sau dupa criterii empirice, ulterior conform
rezultatului antibiogramei.

Suport circulator – revascularizare prin lambou muscular, plastie omentala,


medicatie vasodilatatoare.

Suport nutritional: terapie nutritionala agresiva, parenterala sau enterala.


Prognostic

Mortalitate 10% la pacientii cu sepsis (febra, frison, stare toxica).


Mortalitate 60% la pacientii cu soc sepic si M.S.O.F.
Riscul de recadere este de 20 % la pacientii care sunt afebrili dupa tratament.
Cand se sisteaza antibioterapia?
GANGRENA GAZOASA
Diagnosticul bacteriologic

1.Examinare MACROSCOPICA
2.Examinare pe FROTIURI
3.Insamintare pe medii de cultura
4.Identificarea culturilor : criterii
5.Cercetarea sensibilitatii la antibiotice
GANGRENA GAZOASA
GANGRENA GAZOASA
GANGRENA GAZOASA
FASCEITA NECROZANTA
FASCEITA NECROZANTA
Fasceita necrozanta - cicatrizare
Fasceita necrozanta - cicatrizare
Fasceita necrozanta - cicatrizare
FLEGMON ISCHIORECTAL
BILATERAL
ABCESE HEPATICE MULTIPLE
ABCESE HEPATICE MULTIPLE
ABCES IN PATUL VEZICULEI
BILIARE
Gangrena infectata
GANGRENA INFECTATA
INFECTII CU CLOSTRIDII
TENOSINOVITA EXTENSOR
POLICE
BURSITA OLECRANIANA
Foliculita
Celulita
FLEBITA SI CELULITA LA
PLICA COTULUI
PANARITII, TENOSINOVITE
Abces rece subscapular
Abces hepatic
Abces hepatic amoebian
Chist hidatic hepatic
INFECTII NOSOCOMIALE

Echipa chirurgicala ca sursa de infectii:


Comportament in sala de operatie, imbracaminte, igiena personalului.
Antisepsie si asepsie, detergenti, antiseptice utilizate.

Sala de operatii ca sursa de infectii:


Incapere, cai de acces, aerisire, izolatie, filtru salii de operatie.

Pacientul ca sursa de infectii:


Infectii preexistente, pregatire defectuoasa a tubului digestiv in chirurgia abdominala.
PROFILAXIE - Proceduri de
izolare

Pacientii cu infectii severe se izoleaza in incaperi speciale;

Sala de operatii sepice;

Casolete si material de folosinta exclusiva;

Compartiment septic cu circuit separat.


PROFILAXIA INFECTIILOR
NOSOCOMIALE
• respectarea asepsiei alaturi de antibioterapia profilactica preoperatorie si a
masurilor de profilaxie specifice fiecarei infectii nosocomiale;

• urmarirea celor mai frecvente infectii nosocomiale (urinare, pulmonare, de


plaga operatorie) si informarea periodica a clinicienilor (din 6 in 6 luni);

• instruirea continua a personalului medical (la 250 paturi de spital este utila
prezenta unei asistente si a unui medic epidemiolog care sa asigure
activitatea de supraveghere epidemiologica ;

• evaluare bacteriologica periodica al spitalului sau clinicilor (odata la 6-12


luni).
Infectia plagii operatorii
Profilaxie:
Tehnica chirurgicala adecvata;
Antibioprofilaxie la cazurile cu risc (diabet, copii, varstnici, diverse tare
organofunctionale);
Monitorizarea zilnica a plagii;
Drenaj profilactic (aspirativ);

Tratament: drenaj larg


Suprimarea firelor de sutura cutanata – plaga larg deschisa;
Lavaj cu antiseptice, pansamente zilnice sau oricand este necesar;
Excizii tesut necrotic, debridare, mesaj cu antiseptice.
Infectia plagii operatorii

Plaga taiata laterotoracica.


PROFILAXIA INFECTIILOR
NOSOCOMIALE
Controlul infectiei - pregatirea locala preoperatorie - profilaxia - controlul propriu-
zis al infectiei nosocomiale.

Pregatirea preoperatorie:
• bacteriile comensale de pe pielea pacientului sunt o cauză comună de infectie
- dusul preoperator cu sapun antiseptic scade cu 50% rata infectiilor.
• decontaminarea colonului si curatirea mecanica a intestinului se practica de
rutina inaintea unei operatii colo-rectale.

Profilaxia cu antibiotice:
• Se vor folosi antibiotice cu spectru adecvat bacteriilor din flora probabila, o
cura cat mai scurta (de preferat o singura doza), eventual un cefalosporina de
linia a doua, care nu este utilizat in tratarea infectiilor grave.
• Este esential sa se asigure niveluri serice (CMI/CMB) adecvate la momentul
chirurgical, cand este posibila contaminarea.
• Antibioticul trebuie administrat intramuscular sau intravenos pentru a avea
niveluri serice adecvate.
• In interventii prelungite, se poate administra o a doua doza de antibiotic
intraoperator.
TRATAMENT
Tratamentul chirurgical:
• incizia si debridarea tuturor tesuturilor necrozate;
• drenajul colectiei
• indepartarea corpilor straini

Principii ce trebuie aplicate pentru evitarea complicatiilor de plaga:


hemostaza atenta;
imbunatatirea aportului sanguin;
desfiintarea de spatii / zone devitalizate;
evitarea suturilor tensionate/ stranse/ ischemiante;
interventia rapida fara a prelungi inutil timpul operator;
inainte de inchidere se vor efectua irigatii abundente cu solutie
antiseptica sau de Ringer lactat ;
TRATAMENT
Terapia de sustinere:
- repaus la pat,
- imobilizarea regiunii infectate,
- pozitie in proclivitate pentru a favoriza drenajul sanguin si limfatic.

Terapia cu oxigen hiperbar - utila in mionecrozele clostridiene (reduce toxemia,


limiteaza extensia necrozei).

Antibioterapia curativa:
• In cazul in care germenul este necunoscut, se vor administra antibiotice bactericide
cu spectru cat mai larg (de preferinta Cefalosporine de generatie 3-4).
• Asocieri de antibiotice: sunt indicate asocierile dintre betalactamine si oligozaharide
(Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina, Neomicina) sau polimixine (Polimixina
B, Colistin).
• Antibioticele se vor administra in doze mari, la nivelul maxim admis/ kg corp.
• Administrarea antibioticelor:
- intramuscular la intervale fixe (6, 8, 12 ore)
- intravenos la intervale fixe (6, 8, 12, 24 ore)
- intravenos continuu – diluand antibioticul in solutia de perfuzat, cu administrare
controlata
• Antibioterapia se continua pana la obtinerea rezultatelor.