Pacientul neurochirurgical

Pacientul neurocritic
• Bolnavul neurologic grav este pacientul avand
o suferinta a sistemului nervos central sau
periferic care din cauza acesteia prezinta
tulburari functionale importante care-i pun
viata in pericol.
 Patologiile neurocritice si
neurochirurgicale sunt reprezentate
de:
• accidente vasculare cerebrale ischemice,
• accidente vasculare cerebrale hemoragice ,
• tumori cerebrale ,
• hemoragii subarahnoidiene anevrismale si
neanevrismale,
• poliradiculonevrite,
• hidrocefalii,
• neuroinfectii
 Din punct de vedere al tratamentului
distingem doua aspecte importante
privind bolnavul neurocritic :
• tratamentul specific al bolii neurologice sau
neurochirurgicale
• tratamentul de sustinere a functiilor vitale.
 Tratamentul specific al bolilor
neurologice
• accidentele vasculare cerebrale ischemice
beneficiaza de un tratament specific, de
revascularizare a teritoriului ischemiat , solutia
optima in acest moment fiind tromboliza
intravasculara cu agenti fibrinolitici respectiv –
rtPA (agenti fibrinolitici recombinanti ).
 Tratamentul specific al bolilor
neurologice
• La pacientii cu accidente vasculare cerebrale
hemoragice tratamentul specific este dependent de
localizarea acestuia si de intinderea sa precum si de
rasunetulfunctional pe care-l are.
• Astfel hematoamele intracerebrale primare pot
beneficia de tratament chirurgical de evacuare si de
hemostaza chirurgicala ( acelasi lucru este valabil si
pentru hematoamele traumatice ) : indicatia
chirurgicala se stabileste de catre neurochirurg pentru
fiecare caz in parte in functie de dimensiuni localizare
si de rasunetul functional al leziunii.
 Tratamentul specific al bolilor
neurologice
• O atentie deosebita se acorda factorilor
favorzanti sau determinati care trebuie si ei
corectati : hipertensiune arteriala,tratament
cu anticoagulante orale tulburari de coagulare
induse de boli generale ale organismului
( insuficienta hepatica, hemopatii ).
 Tratamentul specific al bolilor
neurologice
• Hemoragiile subarahnoidiene produse prin
ruptura unor anevrisme cerebrale sau a unor
malformatii arteriovenoase beneficiaza de
tratament neurochirurgical sau de tratament
endovascular in functie de caracteristicile
morfologice, de starea generala a pacientului
si de orientarea fiecarei echipe de lucru.
 Tratamentul specific al bolilor
neurologice
• Tumorile cerebrale beneficiaza de ablatie
chirurgicala si de radioterapie sau/si
chimioterapie in functie de caracteristicile
anatomopatologice stabilite prin examenul
de specialitate .
 Tratamentul specific al bolilor
neurologice
• In traumatismele craniene tratamentul
neurochirurgical este difereniat in functie de
tipul de leziune si de starea generala a
pacientului : in general leziunile focale cu
deplasarea liniei media ne au iindicatie de
tratament chirurgical dar acesta poate fi
indicat si in cazul unor leziuni difuze cu
hipertensiune intracraniana importanta.
 Tratamentul specific al bolilor
neurologice
• Infectiile intracraniene localizate, de exemplu
abcesele cerebrale au indicatie de tratament
antibiotic, alegandu-se antibiotice cu spectru
larg, bactericide si care sa treaca bariera
hematoencefalica
• Pacientul neurocritic nu sufera doar de o
boala neurologica, el este si subiectul unor
dezechilibre functionale importante care-I pun
viata in pericol daca nu sunt corectate cat mai
repede si sustinut , pana la restabilirea
echilibrului fiziologic.
• Odata stabilita prezenta cel putin a unei
insuficiente functionale : coma, insuficienta
respiratorie, circulatorie, insuficienta renala ,
tulburari metabolice grave, pacientul trebuie
internat intr-un serviciu de terapie intensiva.
• Obiectivele terapiei intensive sunt mentinerea in
viata a pacientului pentru a permite vindecarea
sa pe de o parte iar pe de alta parte impiedicarea
aparitiei de leziuni neurologice secundare.
 Au fost identificati o serie de factori
sistemici favorizanti ai aparitiei
leziunilor neurologice secundare.
• hipotensiunea arteriala,
• hypoxemia,
• anemia severa ( in masura in care ea favorizeaza
hypoxia tisulara/cerbrala),
• hipoglicemia,
• hiperglicemia,
• hipocapnia,
• hipercapnia,
• hipertermia,
• alacaloza .
• Mentinerea functiilor vitale in
conditii optime contribuie si la
prevenire actiunii factorilor de
agaravare neurologica secundara.
 Respiratia
• Primul obiectiv este acela de a asigura valori normale
ale oxigenarii sangelui respective saturatia
hemoglobinei in sangele periferic -SpO2 ≥mm Hg
corespund hipoxiei si ele favorizeaza aparitia de 95% si
presiunea partiala a acestuia in sangele arterial intre 60
si 100 mm Hg.Valori mai mici de 60 leziuni cerebrale
secundare.Valorile mai mari de 100 mmHg pot fi atinse
folosind concentratii crescute de oxygen in aerul I
nspirat insa ele nu sunt recomandate decat pentru
perioade scurte de timp in cursul resuscitarii cardio –
respiratorii datorita efectelor negative potentiale ale
radicalilor liberi de oxygen.
 Respiratia
• Al doilea obiectiv este acela de a mentine presiunea partiala a
dioxidului de carbon in aerul expirat ETCO2 la valori normale
respectiv de 38 – 42 mm Hg sau la valori usor scazute reprezentand
hipocapnia usoara sau moderata ( 34 – 38 mm Hg).Valorile crescute
de peste 42 mm Hg nu sunt dorite fiind nocive prin cresterea
fluxului sanguin cerebral, a volumului intracranian si a presiunii
intracraniene.Valorilesub 38 de mm Hg reprezinta hipocapnia si ele
sunt correlate cu scaderea fluxului sanguin cerebral prin
vasoconstrictie arteriala ceea ce favorizeaza ischemia cerebrala cu
un effect nociv ( deleter).In aceste conditii majoritatea autorilor
recomanda la ora actuala mentinerea valorilor normale ale ETCO2 si
aplicarea hipocapniei moderate sau usoare doar in cazurile in care
exista hipertensiune intracraniana foarte crescuta cu iminenta de
angajare cerebrala.
 Cum se mentin insa parametrii respiratori mai sus
discutati in limite normale ?

• Prima masura va fi aceea de a proteza caile respiratorii superioare prin intubatia

orotraheala sau prin traheotomie. Prin aceasta se evita obstructia laringiana si
aspiratia secretiilor din cavitatea bucala a salivei, lichidului gastric regurgitat sau
eventual a sangelui.
• Protezarea cailor respiratorii va fi urmata intotdeauna de ventilatie mecanica
folosind diferite moduri ventilatorii in functie de starea functionala a aparatului
respirator si de posibilitatile tehnice ale aparatului de ventilatie mecanica.
• Ventilatia mecanica presupune cunoasterea modurilor ventilatorii, a posibilitatilor
fiecarui aparat de ventilatie mecanica si a starii functionale a aparatului respirator
al pacientului.
• Este necesara monitorizarea saturatiei hemoglobinei SpO2 ( continuu cu
pulsoximetrul ),a concentratiei de dioxid de carbon din aerul expirat – ETCO2(
continuu), a gazelor sanguine arteriale pentru a verifica eficienta ventilatiei si
respectiv a functiei respiratorii protezate.
• Este insa necesara si monitorizarea parametrilor ventilatori , respectiv a volumului
curent, a frecventei si a minut volumului si foarte important monitorizarea
presiunilor din caile respiratorii pentru a evita barotrauma si consecintele sale.
• Concentratia oxigenului in amestecul de gaze inspiratorii
trebuie monitorizata si adaptata in permanenta la situatia
pacientului, alegandu – se intotdeauna concentratia
minima care asigura o buna oxigenare a sangelui .
• Valorile ≤ 40% oxigen in aerul inspirat sunt considerate
nenocive , sigure iar concentratiile ≥40%potential urmate
de efecte secundare corelate cu cresterea concentratiei si
durata expunerii .
• Din acest motiv se foloseste intotdeauna concentratia
minima care asigura parametrii optimi de oxigenare a
sangelui, concentratiile mari fiind rezervate situatiilor
speciale.
 Functia circulatorie este frecvent afectata la
pacientii cu suferinte neurologice grave.

• Acest fenomen se explica prin natura bolii de baza

• traumatism cerebral in contextual unui politraumatism
cu hemoragie externa sau/si interna importanta,
• process expansiv intracranian cu presiune intracraniana
mult crescuta ( se insoteste de hipertensiune arteriala
importanta si refractara la tratament si de bradicardie –
reflex Cushing),
• leziuni ale trunchiului cerebral cu afectarea reglarii
vasomotorii sau leziuni ale sistemului nervos periferic cu
tulburari vegetative asa cum se intampla in
poliradiculonevrite.
• Hipotensiunea arteriala este cel mai agresiv factor
sistemic de agresiune cerebrala secundara la pacientii
cu traumatisme cranio – cerebrale precum si la cei cu
accidente vasculare cerebrale ischemice, fiind
responsabila de hipoperfuzia cerebrala, care, daca
depaseste cateva minute se insoteste de aparitia
leziunilor ischemice.
• Hipertensiunea arteriala are la randul ei potentiale
efecte nocive dar acestea se manifesta mai ales la
pacientii cu hemoragii intracraniene spontane sau
traumatice la care ea poate agrava hemoragia .
• Deoarece efectele negative ale modificarii
presiunii arteriale si in special cele ale scaderii
acesteia apar in timp scurt , monitorizarea
valorilor presiunii arteriale este necesara prin
masurarea frecventa a acesteia cu valorile
presiunii sistolice si acelei diastolice ( daca
este posibil si a mediei ) si afisarea si
inregistrarea lor in asa fel incat sa fie cat mai
vizibile.
• Se foloseste in mod constant metoda de monitorizare
noninvaziva prin masurarea tensiunii arteriale cu
tensiometrul cu manseta aplicata de obicei la nivelul
bratului si cu masurarea TA manual la interval de timp
regulate prevazute in foaia de observatie a opacientului
sau cu masurare automata de catre un aparat de
monitorizare prevazut cu aceasta functie : aceste
aparate afiseaza valorile masurate, unele putandu-le
pastra in memorie si la nevoie imprima.Aparatele de
monitorizare sunt multifunctionale ele permitand
monitorizarea nu numai a TA ci si a electrocardiogramei
, a saturatiei in oxigen si eventual a ETCO2.
• Monitoarele mai complexe permit masurarea “invaziva “ sau sangeranda
apresiunii arteriale precum si a altor valori de presiune ce se er
monitorizate la un pacient critic.
• Monitorizarea invaziva a presiunii arteriale se face prin plasarea unui
cateter intraarterial care este ulterior conectat printr-un sistem de tuburi
la un sensor de presiune, la randul sau legat de aparatul de monitorizare.
• Artera canulata este de obicei artera radiala, dar si alte artere pot fi
folosite daca din diferite motive aceasta nu este acccesibila : artera
pedioasa, artera brahiala, artera femurala si ,mai rar , artera cubitala.
• Monitorizarea invaziva asigura masurarea si afisarea valorilor presiunii
intraarteriale sistolice diastoloce si medii pentru fiecare contractie
cardiaca ceea ce permite supravegherea continua apacientului.
• Monitorizarea de acest tip este recomandata la pacientii labili
hemodinamic asa cum sint cei cu traumatisme complexe pana la
stabilizarea functiilor vitale, pacientii cu hemoragii subarahnoidiene
anevrismale, cei cu hemoragii intracerebrale.
• De asemenea acest tip de monitorizare este
necesar daca nu obligatoriu pentru terapia
intensive intraoperatorie a unor pacienti supusi
interventiilor neurochirurgicale cum ar fi :
• chirurgia vasculara cerebrala ( anevrisme,
malformatii arteriovenoase),
• chirurgia tumorilor de trunchi cerebral ( in care
sunt posibile variatii foarte brutale de presiune
arterial si de frecventa cardiac determinate de
manevrele din vecinatatea centrilor vasomotori
si cardiomotori ).
Monitorizarea este dublata de corectarea
continua a parametrilor functiilor vitale prin
masuri terapeutice adecvate :
• administrare de medicamente vasoactive,
• administrare de fluide pentru a mentine o
volemie eficienta
• administrare de diuretice pentru combaterea
unei volemii crescute.
 Medicamentele vasoactive
• Noradrenalina
• Adrenalina
• Dopamine
• Dobutamina
• Monitorizarea electrocardiogramei ofera
posibilitatea de a supraveghea frecventa
cardiaca, ritmul , modificarile morfologiei
complexelor.
• Tulburarile de ritm pot apare la pacientii
neurocritici ca o consecinta a bolii lor neurologice
asa cum se intampla frecvent in hemoragiile
subarahnoidiene anevrismale in care exista o
suferinta cardiaca secundara explicata partial prin
tonusul simpatic mult crescut caracteristic acestei
conditii.
 Perfuzia si oxigenarea cerebrala
• Presiunea de perfuzie cerebrala care este
diferenta dintre presiunea arteriala medie si
presiunea intracraniana ( PPC = PAM – PIC )
poate fi monitorizata prin montarea unui
cateter intracranian care daca este plasat
intraparenchimatos permite si masurarea
presiunii partiale a oxigenului la nivel tisular.
 Perfuzia si oxigenarea cerebrala
• Monitorizarea presiunii intracraniene si a
oxigenarii tisulare cerebrale permit prin
manipulare hemodinamica si prin manevre
menite sa influnteze presiunea intracraniana
sa se mentina PPC la valori cat mai apropiate
de cele optime in scopul prevenirii agravarii
neurologice.
 Perfuzia si oxigenarea cerebrala
• Presiunea intracraniana este dependenta de
componentele continutului intracranian : masa
cerebrala si continutul sau de apa, compartimentul
sanguin arterial si venos influentate de diversi factori si
procesele ocupatoare de spatiu care se pot produce
intracranian .
• Influentand aceste componente se poate modifica si
presiunea intracraniana :
• administrare de substante osmotic active ( manitol,
• barbiturice ( tiopenthal)
• propofol.
 Echilibrul hidroelectrolitic si
mentinerea volemiei
• Aportul de apa si electroliti este prescris tinand
cont de urmatoarele criterii:
• La pacientul nou luat in primire si fara semne de
dezechilibre hidroelectrolitice se porneste de la
necesarul hidric zilnic de 30 – 40 ml /kgc/24 ore
• Cand insa bolnavul este deja monitorizat,
stabilirea necesarului de lichide se face in functie
de bilantul hidric in care se tine cont de diureza,
perspiratia insensibila, transpiratie, scaune pe de
o parte si aportul hydric enteral sau parenteral.
Volemia se apreciaza in functie de :
• presiunea venoasa centrala – PVC
• traseul pulsului arterial inregistrat la pacientii la care
se monitorizeaza presiunea pe cale intraarteriala cu
diferentele de amplitudine dintre unde
• gradul de umplere telediastolica a ventricolului drept
apreciat prin echografie.
• Un test clinic foarte eficace in evaluarea volemiei este
reprezentat de testul de ridicare a membrelor
inferioare care in cazul existentei unei hipovolemii este
urmata de cresterea amplitudinii undelor pulsatile si de
cresterea valorilor tensiunii arteriale .
 Osmolaritatea sanguina( serica )
• Osm /L= 2X Na+ Glicemia mg/dl: 18+ ureea mg/dl:6
• N-290 - 310
• Natremia este un factor important de influentare a osmolaritatii si ea
poate suferi oscilatii legate de bilantul hidric si sodic al pacientului.In
diabetul insipid traumatic sau in cel din hemoragiile subarahnoidiene de
exemplu exista un deficit important de hormon antidiuretic si se poate
produce o deshidratare severa cu hipernatremie.
• Glicemia poate suferi variatii importante in conditii de stress sau , mai ales
la pacientii diabetici dezechilibrati metabolic iar ureea poate creste in
conditii de insuficienta renala acuta sau cronica sau la pacientii cu
catabolism foarte intens ( sepsis, arsuri, traumatisme craniene).
• Osmolaritatea serica poate fi influentata si de administrarea unor
substante medicamentoase asa cum se intampla la pacientii cu edem
cerebral de diferite cauze la care cresterea osmolaritatii sanguine este
benefica. Manitolul este principala substanta folosita ca terapie osmotica
• Din punct de vedere al efectelor asupra creierului,
hipoosmolaritatea favorizeaza edemul cerebral si
hipertensiunea cerebrala, fiind deci nociva, o
hiperosmolaritate moderata corespunzand unei
hipernatremii de pana la 155 mEq/l reduce edemul
cerebral avand efecte favorabile si dorite iar valorile
mari ale osmolaritatii sanguine au efecte daunatoare
putand fi cauza unor suferinte neurologice mergand
pana la coma hiperosmolara.
• Variatii brutale ale osmolaritatii ( de la hipo la
hiperosmolaritate) pot fi de asemenea deletere
producind leziuni organice ale SNC .
 Echilibrul acido – bazic
• La pacientul cu suferinte cerebrale acute acest echilibru
poate fi amenintat de coexistenta unor tulburari
functionale grave cum ar fi : insuficienta circulatorie
acuta ( ex – socul hemoragic la pacientul traumatizat
sau socul septic daca exista complicatii infectioase
grave), insuficienta renala , insuficienta hepatica,
tulburarile acido – bazice ale pacientului diabetic sau
acidoza hipercloremica asociata unei resuscitari
volemice agresive ( de exemplu intr-un soc hemoragic
intraoperator).
• In toate aceste cazuri tulburarea predominanta este
acidoza metabolica explicata prin hiperlactatemie
asociata sau nu cu hipercloremie .
• In cetoacidoza diabetica factorul declansator
este tulburarea metabolismului glucidic care
duce la acumularea de corpi cetonici.
• La valori foarte mari ale glicemiei se produce
hiperosmolaritate care prin intretinerea unei
poliurii duce la hipovolemie uneori severa cu
soc hipovolemic. In acest caz se asociaza o
componenta de acidoza lactica .
• In caz de insuficienta respiratorie este posibila aparitia hipercapniei.
• Aceasta este favorizata de o ventilatie inadecvata a pacientului prin
interactiune cu aparatul de ventilatie mecanica ( bolnavul „se lupta cu
ventilatorul” ) sau de prexistenta unei suferinte bronhopulmonare cronice
( bronhopneumopatie cronica obstructiva).
• O ventilatie adecvata se pote obtine prin gasirea modului de ventilatie
optim prin reglarea parametrilor ventilatori si prin sedarea adaptata
cazului in speta.
• Monitorizarea gazelor sanguine este bineinteles necesara la acesti bolnavi
alaturi de cea a ph – ului sanguin, a excesului de baze, a lactatemiei si a
ionogramei serice.
• Modificarea ph –ului sanguin corespunde acidozei ( metabolice sau
respiratorii ) sau alcalozei ( metabolice sau respiratorii ) precum si unor
tulburari metabolice complexe rezultate din combinarea primelor situatii.
• Modificarea echilibrului acidobazic in mai ales cand se insoteste de
decompensarea sa cu acidemie sau alcalemie este importanta din punct de
vedere al unei suferinte cerebrale acute dupa cum urmeaza :
• Hipercapnia produce vasodilatatie cerebrala, creste fluxul sanguin cerebral si
presiunea intracraniana ceea ce poate fi daunator in conditiile unui pacient cu
edem cerebral sau cu o formatiune inlocuitoare de spatiu (
tumora,hematom,abces); acidoza care insoteste hipercapnia deviaza spre dreapta
curba de disociere a oxihemoglobinei favorizand eliberarea oxigenului catre
tesuturi.
• Hipocapnia produce vasoconstritie cerebrala si deci ischemie cerebrala cu
consecinte cu atat mai grave cu cat presiunea intracraniana este mai crescuta si
presiunea de perfuzie cerebrala mai redusa;alcaloza care insoteste hipocapnia
deviaza catre dreapta curba de disociere a oxihemoglobinei reducand eliberarea
de oxigen cattre tesuturi.
• Din motivele aratate alcaloza respiratorie este mai periculoasa din punctul de
vedere al creierului aflat intr-o suferinta acuta decat acidoza respiratorie ( In
alcaloza respiratorie se produce atat vasoconstrictie si ischemie cerebrala cat si
actiunea mecanismului de „hemoglobina zagarcita”)
 Temperatura centrala a corpului si
temperatura cerebrala
• Hipertermia are efecte nocive asupra tesutului
cerebral prin cresterea metabolismului
cerebral si creerea unui dezechilibru intre
necesarul si consumul de oxigen si substrat
energetic.
 Temperatura centrala a corpului si
temperatura cerebrala
• Pentru obtinerea si mentinerea normotermiei la pacientii cu temperatura
crescuta si suferinte neurologice grave se pot folosi metode
medicamentoase si /sau termoliza fizica.
• Este de preferat sa se foloseasca doar metodele medicamentoase daca
acestea sunt suficient de active: analgetice, antipiretice, antiinflamatoare,
in principal paracetamol ( metamizolul desi eficient poate provoca – in
mod exceptional aplazie medulara iar antiinflamatoarele pot creste riscul
unei hemoragii digestive superioare prin leziune de mucoasa la un pacient
care prin natura bolii sale de baza este deja predispus la aceasta
complicatie)
• Termoliza fizica prin racire externa sau interna pe langa avantajele date de
reducerea metabolismului cerebral poate duce la descarcari uneori
importante de catecholamine si la frison ceea ce va duce la cresterea
consumului de oxigen in tesuturile extracerebrale si la hipoxemie ,
contracarand efectele favorabile.
• Deci termoliza fizica se va folosi doar in caz de hipertermie severa ce nu
poate fi controlata medicamentos.
 Profilaxia convulsiilor
• Acestea apar insa in mod inconstant la diferiti pacienti in functie de
caracteristicile leziunilor acestora, de coexistenta unor factori favorizanti
patologici sau comportamentali – intoxicatii cronice sau simplu de fondul
structural al fiecarui pacient.
• Au existat atitudini diferite in legatura cu administrarea profilactica a
anticonvulsivantelor la pacientii neurocritici mergand de la administrarea
lor sistematica la toti pacientii pana la excluderea lor din profilaxie. In
prezent nu se recomanda administrarea lor sistematica la toti pacientii
dar se evalueaza riscul convulsivant al fiecarui pacient in parte si se fac
recomandarile individualizat.
• Daca pacientul a prezentat deja convulsii la debutul suferintei sale acute
se administreaza profilactic medicatia anticonvulsivanta pentru a preveni
aparitia de noi crize. Durata optima a administrarii profilactice a
anticonvulsivantelor nu este cunoscuta.
• Medicamentele folosite sunt : fenobarbitalul, carbamazepina, fenitoina ,
acidul valproic.
 Edemul cerebral
• Edemul cerebral localizat apare in suferinte neurologice
cum ar fi : accidente vasculare cerebrale ischemice,
hematoame intracerebrale ,tumori cerebrale.
• Ca mecanisme de producere distingem : edemul citotoxic,
edemul vasogenic si edemul mixt ( citotoxic si vasogenic ).
Tratamentul edemului cerebral se bazeaza pe :
• Excluderea factorilor de declansare si de intretinere :
hipercapnie, vasodilatatoare ( ex nitroglicerina), drenaj
venos deficitar
• Administrarea de manitol in perfuzie intravenoasa -
mechanism de actiune osmotic in doze de 0,25 g/kgcorp
/doza pana la 1-2 g/kgcorp zi .Doza maxima este de
2g/kgcorp / zi.
 Sedarea si analgesia pacientului
neurocritic
• Mijloacele de sedare si analgezie sunt reprezentate de administrarea de :
analgetice de tipul opioidelor associate sau nu cu benzodiazepine.
• Analgeticele neopioide pot fi asociate ele potentand actiunea opiaceelor ( de
exemplu paracetamolul administrat intravenos ).
• Opiaceele folosite sunt : morfina, fentanylul si sufentanylul,remifentanylul.
• Remifentanylul are avantajul metabolizarii rapide si al trezirii rapide a pacientului
ceea ce permite o evaluare neurologica eficienta a acestuia in timp util.
• Morfina este indicata in sedarea / analgezie de lunga durata deoarece este bine
tolerate si are un pret redus in comparative cu toate celelalte opiacee .
• In prezent morfina este folosita pe scara larga in sedare si analgezia de lunga
durata in centre din toata lumea.
• Dintre benzodiazepine de preferat este midazolamul de asemenea folosit pe scara
larga in sectiile de TI principalul sau avantaj fiind acela al amneziei conferite pentru
perioada administrarii ceea ce corespunde unor manevre si momente penibile
pentru pacient ; bineinteles midazolamul este efficient ca anxiolytic, sedative si
anticonvulsivant potentand in acelasi timp si actiunea analgeticelor.