Manifestari clinice in

urgentele neurologice

Dr. Valentin DINGÃ Dr. Irina FLORESCU

 APEL 112 , orele 14.19

• PACIENTA D.D., varsta 14 ani

• Preluata conform DISPEC cu ameteala, greata,
varsatura
• Motiv solicitare COLICA BILIARA FEBRILA
 Orele 14.43

• Ajunge echipaj de tip AMD la domiciliu

• Pacienta constienta, stabila hemodinamic
• Clinic: varsatura, cefalee, tulburari de vedere,
sincopa
• Se cheama E.M.U. in sprijin cu suspiciune de
intoxicatie medicamentoasa de etiologie
necunoscuta
 Orele 15.11

• Soseste E.M.U.
• Pacienta gasita in Glasgow - 14
• Scala HUNT/HESS - 2

• Clinic: epistaxis, varsatura, deficit motor

membre inf. si sup. partea stg.
• FR-18, FC-91, TA-145/98, SPO2-99%
» CRIZA FOCALA MOTORIE STG
 Orele: 15.40

• Starea clinica se deterioreaza rapid

• Pacienta in Glasgow - 12
• Scala HUNT/HESS - 3

• Clinic: contractura distonica de scurta durata,

hemipareza stg., midriaza AO
• Modificari de frecventa cardiaca si respiratorie:
• FR 22, TA 120/82, FC 124, Spo2 98%
 Orele: 16.12

• Starea clinica se deterioreaza rapid

• Pacienta in Glasgow - 7
• Scala HUNT/HESS - 4

• Criza tonico-clonica generalizata

• Modificari de frecventa cardiaca:
• FR 20, FC 88, cu extrasistole ventriculare

• Ajungere la spital SCUC Grigore Alexandrescu

 SCUC orele: 17.15

• Pacienta in Glasgow - 4
• Scala HUNT/HESS - 5

• Bradicardie FC 37
• FR 16, TA 88/52, Extrasistole ventriculare
• IOT cu inductie
• Spo2 98% pe ventilatie mecanica
 SCUC orele 17.20

Ex. neurologic:

 contractura cu hiperextensia si rotatia interna a

membrelor superioare, hiperextensia membrelor
inferioare si rotatia capului de partea stg. (postura de
decerebrare)
 mioza AO, pupile slab reactive, la scurt timp anizocorie
(inegalitate pupilara)
 reflexe oculocefalic si cornean absente
 ex. F.O. cu edem papilar incipient
 ROT vii bilateral stg>dr
 semn Babinski bilateral
 Orele: 17.52

• Pacienta predata la UPU Bagdasar-Arseni

• Pacienta in Glasgow - 4
• Scala HUNT/HESS - 5

• IOT VM - IPPV
• FC 86, TA 118/84, SPO2 98%, CO2 31%

• Diagnostic prespital:
Coma gr.IV.
PEIC. In obs: Anevrism cerebral rupt
• CT cerebral:
Hematom intraparenchimatos regiune parieto-frontala dr.
Hemoragie intraventriculara (tetraventriculara)
 MAV rupta cu inundarea sistemului ventricular

• Consult NCH:
Starea clinica grava a pacientei, hipertensiunea
intracraniana, localizarea si etiologia hemoragiei
intracerebrale temporizeaza interventia neurochirurgicala

- Pacienta prezinta exitus la cateva ore de la

debutul simptomatologiei
 Malformatii arterio - venoase
cerebrale

 A treia cauză de mortalitate.

 Prima cauză de disabilitate.
 10% din decese şi prima cauză de deces după 65 ani.

 Recunoaşterea afectiunii cerebrale.

 Recunoaşterea caracterului ischemic sau hemoragic.
Stabilirea schemei terapeutice şi de prevenţie
Clasificarea malformaţiilor vasculare pe
criterii anatomo-patologice:

• Malformaţii arteriovenoase (MAV).

• Cavernoame
• Angioame venoase
• Anevrisme
• Malformaţii capilare (teleangiectazii)
Definiţie:
• ghemuri vasculare cu unul sau mai multe artere
nutritive şi unul sau mai multe vase de drenaj
venos între care se realizează numeroase şunturi
arterio-venoase

Epidemiologie:
• prevalenţa 0,14%, cu predominanţă uşoară a
sexului masculin
• rata hemoragiei este estimată la 2-3% pe an
• rata anuală a mortalităţii este de 1%
 Simptomatologie

• majoritatea nu prezinta simptome - se descopera la

examinarile pentru alte boli
• malformatia cerebrala va da simptomatologie prin
compresia zonelor vecine:
• cefaleea brusc instalata, intensa, pulsatila, varsaturi
• convulsii
• deficite neurologice focale
• tulburari ale starii de constienta (obnubilare, coma)
• dureri cervicale
• modificari ale limbajului
• tulburari de vedere, fotofobie
 Manifestari clinice
Hemoragia cerebrală supraacută

Comă inaugurală (poate fi precedată cu câteva secunde de

cefalee violentă, vărsături, deficit motor):
 tulburări respiratorii, bradicardie sau tahicardie,
hipertermie, pupile midriatice şi areactive, hipertensiune
arteriala

Semne de focar dificil de evidenţiat datorită comei:

semnul “cortului” sau al “fumătorului de pipă”- capul şi
ochii deviaţi spre leziune, presiunea pe antetragus
produce grimasă doar pe partea sănătoasă, pot exista
convulsii pe partea paralizată, semn Babinski unilateral
 Manifestari clinice

Semne de inundaţie ventriculară:

– la câteva ore de la instalarea comei
– agravarea fenomenelor vegetative (respiraţie Cheyne
Stokes cu perioade de apnee din ce în ce mai lungi,
tahicardie, hipertermie, cianoză, transpiraţii profuze
– contractură în extensie a membrelor şi gâtului –
rigiditate prin decerebrare
– bilateralizarea semnului Babinski
 exitus în câteva ore
 Scala de evaluare
HUNT si HESS
Gradul 0 Malformatie nerupta

Gradul 1 Pacient asimptomatic, sau cefalee moderata sau moderata

redoare (rigiditate) a cefei
Gradul 1a Pacient fara reactie meningeala sau cerebrala acuta dar cu
deficit neurologic stationar
Gradul 2 Pacientul prezinta pareze de nervi cranieni (III, VI), cefalee
moderata sau severa
Gradul 3 Pacientul este somnolent, confuz si prezinta deficite
neurologice minime
Gradul 4 Pacientul este in coma, cu hemipareza moderata sau grava,
cu rigiditate de decerebrare si tulburari vegetative
Gradul 5 Pacientul este in coma profunda, cu rigiditate de
decerebrare, muribund
 Scala WFNS de gradare a MAV-C
Word Federation of Neurological Surgeons

Grad WFNS GCS Deficit Motor

I 15 Absent

II 13 - 14 Absent

III 13 - 14 Prezent

IV 7 - 12 Prezent / Absent

V 3-6 Prezent / Absent

 Diagnostic imagistic

Tomografia computerizată (CT)

•prima investigaţie în orice suspiciune de proces
expansiv intracranian şi în accidentul vascular cerebral

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

•aduce precizări asupra dimensiunilor si topografiei
malformaţiei
•angio - RMN-ul aduce informaţii suplimentare asupra
structurilor vasculare care compun malformaţia precum
şi a caracteristicilor fluxului sangvin
Malformatii arterio- venoase
Malformaţii arterio- venoase
 Diagnostic diferenţial

Tumorile cerebrale
Meningoencefalite cu debut acut
Abcese cerebrale
Sincopa, hipotensiunea ortostatica
Tulburari metabolice: hipoglicemia, hiponatremia, hipercalcemia
Epilepsia focală – crize senzitivo-motorii
Paralizia Todd
Migrena complicata
Scleroza multipla
Intoxicaţia medicamentoasă
 A.V.C. hemoragice

Hemoragia intracerebrala:
• intraparenchimatoasa
• nuclei bazali
• trunchi cerebral (punte, frecvent)
• talamus – rară

Hemoragia subarahnoidiana

Hemoragia intraventriculară
 Tratament

• Trebuie să ţină seama de următorii factori:

– dimensiune
– localizare
– drenajul venos
– vârsta, starea pacientului

• Chirurgical - de elecţie
• Embolizare
• Iradierea in conditii stereotaxice
 MANAGEMENTUL PLURIDISCIPLINAR
AL STĂRILOR PATOLOGICE GRAVE
CU RISC VITAL ÎN DEBUTUL SIMPTOMATOLOGIEI
MAV-C

 Factorul timp este esenţial in managementul

atacului cerebral - conceptul “TIME is BRAIN”

 Stroke-ul acut trebuie considerat o urgenţă

medicală şi uneori neuro-chirurgicală

 Succesul terapiei se constituie intr-un "lanţ al

supravieţuirii", care are patru verigi:
 recunoasterea rapida a semnelor de stroke
 chemarea imediata a ambulantei E.M.U.
 mentinerea functiilor vitale si tratamentul
simptomatic
 transport urgent la spital specializat cu
anuntarea spitalului
Terapia de urgenţă a stroke-ului:

a) stabilizarea / susţinerea funcţiilor vitale;

b) tratamentul specific (tromboliza, hemostaza

chirurgicala / farmacologica , etc);

c) terapia complicaţiilor imediate (edem cerebral,

hipertensiune intracraniana, convulsii, transformare
hemoragică)

d) terapia complicaţiilor tardive (aspiraţie, infecţii, ulcere

de decubit, tromboza venoasă profundă, trombembolie
pulmonară)
Important în prognosticul la distanţă al pacienţilor
cu stroke:
• prevenţia secundară a recurenţelor (eliminarea
sau tratarea factorilor de risc)
• reabilitarea precoce pentru micşorarea
sechelelor şi reintegrarea socio-profesională
Centrul de stroke trebuie sa asigure:

• o examinare neurologică rapidă şi corectă

• investigaţii imagistice accesibile imediat

• sectie de terapie intensiva

• sectie de neurochirurgie

• masuri terapeutice adecvate