Presentación de Caso Clínico

Residentes:
Asesor:

2018
NOMBRE DEL PACIENTE- X AÑOS X MESES

Anamnesis
Nombre:Bryan Alexander Gonzales Lapa.
Fecha Nacimiento: 10-07-2008.
Edad: 10 años.
Lugar de Nacimiento: Chosica.
Fecha ingreso al Servicio: 06-09-18.
Riesgos: Ninguno.
Enfermedad Actual: Ninguna.
Lactancia: Natural exclusiva
hasta 1 año y 6 meses.
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• MOTIVO DE CONSULTA: “Para que me vean los dientes”.

• ANTECEDENTES MÉDICOS: Varicela, fiebres altas, traumatismos, diarreas
• ANTECEDENTES ESTOMATOLÓGICOS: No presenta.
• ANTECEDENTES FAMILIARES: No presenta.
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• HÁBITOS: Succión digital (esporádico), succión de labios (esporádico),

bruxismo (esporádico), respiración bucal (continuo), deglución atípica.
• PESO: 35 Kg.
• TALLA: 1.40 mts.
• IMC:
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EVALUACIÓN DEL CUESTIONARIO

Madre del paciente refiere que su hijo no presenta
alergias, no tiene antecedentes de enfermedad sistémica,
congénita, familiares ni contraindicaciones para el
tratamiento.
No es su primera visita al odontólogo. Refiere que se
cepilla los dientes 2 vez al día, usa pasta dental con flúor,
no usa hilo dental ni colutorios. Por lo general consume
dulces al menos 2 veces al día (leche, jugos artificiales,
frutas, galletas, gaseosa)
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Examen Extraoral
• Forma de cráneo:
dolicocéfalo
• Forma de cara:
dolicofacial
• ATM:
Normal (ausencia de
46º sintomatología dolorosa)
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Examen Extraoral

• Perfil vertical: hiperdivergente

• Perfil anteroposterior: convexo
• Sellado labial: ausente
• Ganglios: submaxilares
• Respiración: bucal
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Examen Intraoral
• Labios: incompetentes, secos, gruesos
• Frenillos: inserción media
• Mucosa: sin alteraciones
• Lengua: normal
• Fonación: normal
• Región sublingual: normal
• Paladar Duro: profundo, rugas
palatinas prominentes
• Paladar Blando - Orofaringe: normal
• Encía Marginal: eritematosa, edematosa
• Encía Papilar: eritematosa, edematosa
• Encía Adherida: normal
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• Exposición pulpar: pzas 5.5, 8.5

• Sensibilidad al frío: no presenta
• Sensibilidad al calor: no presenta
• Sensibilidad al dulce: no presenta
• Dolor a la percusión: no presenta
• Dolor pulpar: no presenta
• Movilidad: 8.3, 5.5 grado 3
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Lesiones dentales
• Traumatismo: no presenta
• Hipoplasia: no presenta
• Abrasión: no presenta
• Erosión: no presenta
• Anodoncia: no presenta
• Otros: -----
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Oclusión

Dentición Mixta (segunda fase)

Secuencia
de erupción Alterada
Superior Ovoide
Forma de
Arcos Inferior Ovoide
Superior Apiñado
Tipo de
Arcos Inferior Apiñado
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Oclusión - Relaciones
Intermaxilares

Overjet: 10 mm Overbite: 5%
RMD: Clase I RMI: Clase I
RCD: N.R RCI: Clase II
Línea media superior: centrada
Línea media inferior: desviada 1.5 mm a la izquierda
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Spee n.r
Curva Wilson n.r
Abierta Anterior
Profunda No presenta
Localizada
Mordida En tijera pza 24/74
Deglución Adaptada II
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Odontograma

Fosas y fisuras profundas: Piezas 2.4, 2.5, 1.6, 3.6, 4.6

Pigmentacion 1.6
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Índice de Higiene Oral

Simplificado

Diente
Fecha 1.6 1.1 2.6 4.6 3.1(V) 3.6 IHOS
06/09/2018 3 3 3 3 3 3 3
Escala para Calificar al paciente:

0 - 1 = Buena

0.1 - 2 = Regular

2.1 - 3 = Mala
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CONDUCTA DEL PACIENTE

cooperador.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Bryan Alexander Gonzales Lapa

10 años
NOMBRE DEL PACIENTE- X AÑOS X MESES

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
• DEL ESTADO GENERAL
 Paciente de sexo masculino de 10 años y 2 meses de edad, no presenta alergias, no RAM, no presenta antecedentes de enfermedad sistémica,
congénita, familiar ni contraindicaciones para el tratamiento. Presenta ABEG (Aparente buen estado general de salud)

• DEL ESTADO ESTOMATOLÓGICO

 Tejidos Blandos:
Gingivitis leve generalizada asociada a placa dental no agravada sistémicamente
 Tejidos Duros:
Fosas y fisuras profundas: 24, 25, 16, 36, 46
Lesiones cariosas en piezas:, 26(o),36(v), 74 (od), 84 (i),
Restauraciones en mal estado en pza 8.5
Exposición pulpar en piezas: 55,74

Oclusión
Paciente en dentición mixta lI maloclusión clase I por:
Con:
Overjet: 10 mm Overbite: 10 %
RMD: Clase I RMI: Clase I
RCD: Clase N.R RCI: Clase II

Desviación de la línea media inferior 1 mm a la izquierda

Apiñamiento anteroinferior

Mordida abierta anterior y posterior derecha.

Mordida en tijera pza 24
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Informe Radiográfico

• Pieza 55: remanente radicular.

• Pieza 8.5: IRO compatible con material restaurador e IRL compatible con • Pieza 7.4 remanente radicular con reabsorción radicular 2/3 de la raíz
caries recidivante. mesial y raíz distal casi completa.
• Pieza 8.4: remanente radicular con reabsorción radicular 2/3 raíz distal y
raíz mesial casi completa.
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Informe Radiográfico
• Foto Cefalometría MEDIDA PROMEDIO
VALORES DEL
PX
SNA 82 ± 3 74
• Ancho: 12 a 13cm SNB 80 ± 3 72
SND 76 ± 3 69
ANB 2±3 2
SN.MGo 32 ± 5 46
SN.PLO 14 32
FP.MGo 24 ± 3 35
SN.Gn (Eje Y) 60 ± 4 61
1.NA 22 41
1-NA 4 10
1.1 131 ± 3 109
1.NB 25 28
1-NB 4 3
Sup; 4
Línea S 0
inf: 2

Relación Esquelética Facial: maxila y mandíbula retruidas.

- clase I esquelético

Patrón de Crecimiento Facial: hiperdivergente, dolicofacial.

Relación Dentaria: insivo sup: vestibularizado,protruido y en proinclinación.

- incisivo imf:ligeramente retruidoy en proinclinación.

Perfil Blando: perfil biprotruso

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Analisis de Modelos de Estudio

Bryan Alexander Gonzales lapa

10 años
14/10 18

R.M.D: l Foto Frontal R.M.I: l

R.C.D: l Altura: 6cm R.C.I: ll

O.B: 10 %
O.J:10
L.M.S:
L.M.I:
L. Med: 1 mm hacia izq.
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ANALISIS DE MODELOS

Superior Inferior
Arco Forma ovoide ovoide
Arco Tipo apiñado apiñado
Giroversiones

DIMENSION DE
ARCOS SUPERIOR INFERIOR

Perímetro de Arco

Longitud de Arco

Ancho Bimolar

Ancho Bi Canino
 ANALISIS DE PREDICCION DE ESPACIO:
NOMBRE DEL PACIENTE- X AÑOS X MESES

ANALISIS DE MOYERS

∑ Incisivos inf: Maxilar Superior Maxilar Inferior

Derecha Izquierda Derecha Izquierda

Espacio 22.5
Disponible

Espacio Requerido

Discrepancia

Total

CONCLUSIONES:
________________________________________________________
______________________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE- X AÑOS X MESES
INTERCONSULTA: XXXX

• Se solicita interconsulta con

otorrinolaringología para
descartar hipertrofia de
amígdalas y adenoides.
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Análasis de Dieta y Consejo

Dietético FECHA:
¿QUÉ COMIÓ? Solido Líquido Pegajoso Natural Procesado Medicamentos
(especifique)
Pan con mantequilla y mermelada,
leche con azúcar.
DESAYUNO l l l l

Frugos , pan con hot dog y galleta

MEDIA MAÑANA / morocha.
l l l l
Lonchera
Arroz con pollo mas vaso de
ALMUERZO gaseosa. l l l
Una mandarina y plátano.
MEDIA TARDE l

Arroz con pollo mas vaso de

CENA gaseosa. l l

EXTRAS
Frecuencia de CONSEJO DIETÉTICO: Consumir una menor cantidad de glucosa
Consumo de 4 GOLPES entre comidas (hiperactividad) Consumir frutas y verduras de
Carbohidratos (FCC) manera regular. El agua natural es el mejor líquido entre comidas.
NOMBRE DEL PACIENTE- X AÑOS X MESES
EVALUACIÓN DE RIESGO DE
CARIES
Criterio Indicador Bajo Medio Alto
Bajo: Menor o igual a 1
1. IHO Medio: Mayor de 1 menor o igual a 2
Alto: Mayor de 2 X
Bajo: Hasta 2 lesiones cariosas u obturaciones
2. Experiencia de caries dental Medio: De 3 a 6 lesiones cariosas u obturaciones
Alto: Más de 6 lesiones cariosas, obturaciones, o
lesiones cariosas en cara libre X
Bajo: Hasta 3
3. Frecuencia de consumo de
carbohidratos Medio: 4 a 5
Alto: Mayor de 5 X
4. Alteración dental (Fisuras profundas, Bajo: No presenta
x
Hipoplasia, Fusión, etc)
5. Portador de aparatología
Alto: Sí presenta
Bajo: No presenta alto
ortodóntica / protética Alto: Sí presenta x
Alto:Menor
6. Ph Salival (critico 5.5) Bajo: Mayor
7. Presencia de enfermedad sistémica / Bajo: No presenta
medicamentos azucarados, radioterapia, Alto: Sí, presenta
hiposalivación uso de inhaladores
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

NOMBRE DEL PACIENTE

X AÑOS X MESES
NOMBRE DEL PACIENTE- X AÑOS X MESES

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
• DEL ESTADO GENERAL
 Paciente de sexo masculino de 10 años y 2 meses de edad, no presenta alergias, no RAM, ni
antecedentes de enfermedad sistémica, congénita, familiar ni contraindicaciones para el tratamiento.
Presenta ABEG (Aparente buen estado general de salud)
 DEL ESTADO ESTOMATOLÓGICO
 Tejidos Blandos:
Gingivitis generalizada asociada a placa dental no agravada sistémicamente
NOMBRE DEL PACIENTE- X AÑOS X MESES

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
• DEL ESTADO ESTOMATOLÓGICO
 Tejidos Duros:
Fosas y fisuras profundas: 24,25, 16, 36, 46
Caries dental con Lesión incipiente en la pieza: 11,12,21,22
Caries dental con lesiones cavitadas en piezas: 26(o),36(v), 74 (od), 84 (o)
Restauración con resina en mal estado: 8.5(od)
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DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
• DEL ESTADO ESTOMATOLÓGICO
 OCLUSIÓN
Paciente en dentición mixta II fase con maloclusión clase I por:
Habito de succión digital, succión labial, bruxismo
Mordida abierta anterior
Mordida cruzada (en tijera de pza 24)

Con: Overjet: 1 mm Overbite: 10%

RMD: Clase I RMI: Clase I
RCD:N.R RCI: Clase II
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DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
• RIESGO DE CARIES
 Alto.

• CONDUCTA
 Cooperadora
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Objetivos
• Incentivar al paciente sobre buenos hábitos de higiene oral.
• Eliminar focos infecciosos.
• Recuperar la salud gingival del paciente.
• Prevenir futuras lesiones de caries.
• Restaurar lesiones de caries dental.
• Guía de oclusión.
• Mantener perímetro de arco.
• Recuperar el espacio dental perdido
• Devolver función masticatoria de las piezas dentaria.
• Devolver estética dental.
• Interceptar el hábito de succión digital y succión labial
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PLAN DE TRATAMIENTO
FASE SISTÉMICA: No requiere
FASE ESTOMATOLÓGICA:
• FASE DE HIGIENE:
Fisioterapia oral
Adecuación del medio
Exodoncia de la pieza: 55, 63, 83,84,85,74
• FASE PREVENTIVA:
Consejo dietético
Terapia shock: barniz fluorado y clorhexidina (intersemanal) por 1 mes.
Sellante resinos preventivo en piezas: 16, 24, 25, 36, 4.6
Mantenedor de espacio banda ansa desde la pza 16 hasta 1.3
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PLAN DE TRATAMIENTO
FASE CORRECTIVA:
Restauración con resina en piezas: 26(o),36(v)
Exodoncia en pzas 5.5, 6.3,7.4,8.3,8.4,8.5.
Colocación de mantenedor de espacio: banda ansa desde 16-13
Colocación de aparato rompe-habito: de succión digital.
Derivacion a Servicio de Ortodoncia
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PLAN DE TRATAMIENTO

FASE DE MANTENIMIENTO:
Control clínico cada 2 meses: Odontograma, encuesta dietética,
fisioterapia oral, aplicación de flúor neutro.
Control radiográfico: cada 6 meses.
NOMBRE DEL PACIENTE- X AÑOS X MESES

Programación
1ra Cita: Historia clínica, fotografías extra e intraorales, radiografías bitewing, periapicales,
panorámica
2da Cita Profilaxis
Sellantes resinosos en pzas 16, 24, 25, 36, 46
Aplicación de flúor

3ra Cita Exodoncia de pzas 55, 63, 83,84,85,74.

4ta Cita Restauración con resina en pzas 26(o),36(v).

5ta Cita Pza 74 RPI vs Pulpo vs restauración

6ta Cita Pza 8.5 RPI vs pulpo vs restauración

¡GRACIAS!