Sunteți pe pagina 1din 23

Diagnostic de nursing

- Diagnostic de nursing - este o etapa importanta in procesul de nursing


- Procesul de nursing - este un proces - de rezolvare a- problemelor de sanatate si
- nevoilor de nursing ale pacientilor.

- permanent
- dinamic în care pe măsura evoluţiei, datele
- sunt culese, analizate critic şi
- posibil incluse în planul revizuit de
tratament al pacientului
funcţie de răspunsul acestuia
la intervenţia terapeutică
- este o metodă sistematică de intervenţie concentrată conştient asupra
- îngrijirilor
- răspunsurilor- unui individ / grup,
- declanşate de alterarea sănătăţii, actuale / potenţiale
Etapele procesului de nursing -îngrijire
• I Anamneza
- colectarea sistematică a datelor pentru :
- determinarea starii de sanatate a pacientului si
- identificarea unor probleme de sanatate actuale sau potentiale.
• II Diagnosticul de nursing
- analizarea datelor colectate din anamneza
- identificarea problemelor de sanatate actuale sau potentiale ale pacientului
care se preteaza la o solutie prin masuri de nursing.
• III Planificarea - dezvoltarea - unui plan si a
- unor scopuri de ingrijire
- Stabilirea prioritatilor
• IV Implementarea- punerea in practica a planului de ingrijire prin
- interventia nursei
- participarea si celorlalti membrii din echipa de ingrijiri
- supervizarea acestora
• V Evaluarea - scopurilor propuse consta in
determinarea raspunsului pacientului la interventia nurselor
- se realizeaza in cadrul unui proces la care ia parte familia si nursa.
Diagnosticul de nursing

- o etapa importanta in procesul de nursing in care asistenta :


- interpreteaza datele culese in timpul anamnezei
- aplica denumirile standardizate- problemelor de sanatate ale clientilor

• Comparaţie între diagnosticul medical şi cel de nursing

Diagnosticul medical: Diagnosticul de nursing:


- descrie boala; - descrie răspunsul individului la factorii de stres;
-rămâne acelaşi cât, timp e prezentă boala; - se poate schimba de la zi la zi după cum se
schimbă reacţia individului;
- este tratat de medic prin practica medicală; - este tratat de asistentă prin practica nursingului;

- are de-a face adesea cu - are de-a face adesea cu


schimbările fiziologice din organism; percepţia pacientului asupra stării sale de
sănătate;

- se aplică numai bolilor pe care le fac indivizii. - se poate aplica asupra alterărilor ce se produc

3 la indivizi sau grupuri.


• Evoluţia termenului de diagnostic de nursing in SUA

- American Nurses Association (ANA) 1973


a încurajat utilizarea în practică a termenului de diagnostic de nursing.
- North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). în 1982,
a publicat, o lista de diagnostice de nursing în vederea testării şi studierii
- În 1986, la cea de-a şasea şi a şaptea conferinţă NANDA
a fost acceptată o listă de diagnostice de nursing utilizată şi în prezent.

• Elaborarea diagnosticului presupune:


- Prelucrarea –care este un act de - interpretare
şi - organizare a datelor culese, validate in
-anamneza
-Identificarea - problemelor de sănătate ale pacientului,
- caracteristicilor particulare şi
- etiologiei afectiuni
Diagnosticul de nursing are la baza lista emisa de Asociatia Nord Americana de Diagnostic in
Nursing (NANDA).

4
Componentele diagnosticului de nursing

1. Problema (P)
2. Etiologie (E)
3. Semne de dependenţă (S) –

5
Problema (P)
= un comportament, o reacţie, o atitudine, o dificultate a pacientului faţă de
satisfacerea nevoilor de sănătate din punct de vedere - bio-fiziologic, psihologic,
- socio-cultural şi spiritual.
Termenii utilizaţi pentru enunţul problemei sunt:
• alterare,
• diminuare,
• dificultate,
• deficit,
• refuz,
• incapacitate.
Exemple de probleme: vezi lista de probleme aprobată de ANA (NANDA).
- anxietate, frica, oboseala,
- comunicare ineficientă, deficit de cunoştinţe, izolare socială, neputinţa,
- devalorizare, dezinteres / dificultăţi de învăţare,
- dificultatea de a-şi asuma rolurile sociale, suferinţa spirituală,
- pierderea respectului de sine,
- pierdere, doliu neconsumat, culpabilitate,
- dificultate de a participa la activităţi
6
Etape in identificarea problemelor

- se culeg datele, semnele (date obiective) şi simptomele (date subiective),


- se stabilesc ţintele legate de probleme de siguranţă, eliminare, etc. lista problemelor semnalate,
Dacă se iau în seama mai multe probleme semnalate, este mai puţin probabil să se facă o eroare.
- se compară datele pacientului cu modelele teoretice definitorii ale sindroamelor
(semne şi simptome sau factori de risc).
- se numeşte problema folosind denumirea care se aseamănă cel mai mult cu datele pacientului.

De exemplu, se suspectează că pacientul are diagnostic de nursing : anxietate sau frica


Se compară datele culese cu caracteristicile anxietăţii sau fricii.
Dacă ele seamănă mai mult cu anxietatea, problema este numită anxietate.
Dacă ele seamănă mai mult cu frica , problema este numită frica
Anxietate – raspuns emotional neplacut la o amenintare – Frica
-necunoscuta - cunoscuta
-interna - externa
-vaga- - definita
-Conflictuala - non conflictuala
-cronica- - acuta

7
• Problema este potenţială dacă
- datele demonstrează existenţa unor factori de risc pentru o problemă,
- nu există semne şi simptome sugestive,
Problema potenţială este notată, ca şi factorii identificaţi folosindu-se formula
„ legat de... ".
Ex: potenţialul de deteriorare a integrităţii pielii legat de imobilizarea la pat.
- Se face un plan de îngrijire preventivă.

• Problema este posibilă dacă


- se suspectează o problemă,
- nu sunt date care să confirme diagnosticul,
Se continuă culegerea de date care să verifice existenţa problemei.
Ex 1: posibila tulburare a stimei de sine.
Ex 2: anxietate legată de o etiologie posibilă:
Ameninţarea integrităţii biologice, psihologice şi/sau sociale.
Folosirea insuficientă a mecanismelor adaptative.
Eşecul strategiilor de adaptare.
• Consemnarea alertează alte colege pentru a monitoriza pacientul în aceasta direcţie
8
Etiologie (E)
Etiologia cuprinde factorii cauzali, în apariţia problemelor de sănătate.
Ei pot fi:
● de ordin fizic
• factori intrinseci (probleme metabolice, obstrucţia căilor respiratorii, infecţii, etc.)
• factori extrinseci (agenţi exteriori care, în contact cu organismul, împiedică
funcţionarea normală – imobilizare în- aparat gipsat, pansament compresiv,
sonde nazo-gastrice, vezicale;
● de ordin psihologic – sentimente, emoţii, tulburări cognitive care
influenţează satisfacerea nevoilor
(anxietate, stres, situaţii de criză, tulburări de gândire);
● de ordin sociologic – interacţiunea cu familia, colegii de muncă, prietenii, modificări ale rolului
social
(sentiment de respingere, dificultăţi de comunicare, şomaj, pensionare);

● de ordin cultural şi spiritual – probleme de adaptare la o cultură,


– insatisfacţii în respectarea valorilor şi credinţelor;
● legaţi de necunoaşterea modului de promovare a unei bune stări de sănătate.
Ex: anxietăte legata de una –sau mai multe – din urmatoarele cauze :
- biologică ( boală recentă, accident);
- psihologică ( pierderea slujbei sau a rolului;
pierderea poate fi actuală sau
9
poate fi percepută ca o trăire de abandon sau izolare);
Dacă nu se cunoaşte cauza, se înscrie problema şi se adaugă simplu „legată de factori necunoscuţi"

“ posibil legată de...".


Dacă se cunoaşte cauza, se includ factorii cauzali în diagnosticul de nursing,
asistenta poate stabili strategii de îngrijire pentru pacient.
De exemplu
- „mobilitatea inadecvată” este un diagnostic care nu sugerează direcţia intervenţiilor,
- „imobilizare fizică legată de o afecţiune neuro-musculară” sugereză direcţia intervenţiilor spre
rezolvarea problemelor.

Dacă în informaţiile culese nu apar factori cauzali, asistenta trebuie


-să pună un diagnostic pe baza cunoştinţelor teoretice şi a experienţei clinice.
- să revizuiască datele pentru decelarea eventualelor inadvertenţe / erori si in privinta f.cauzali, .
- sa enunţe diagnosticul de nursing.
- ghidandu-se după o listă de diagnostice acceptate
- care denota clar o problemă de sănătate actuală sau potenţială a pacientului,
- care poate fi rezolvată prin intervenţii - independente sau
- dependente ale asistentei
- si in acest caz asistenta trebuie să consulte membrii echipei de sănătate.
( medicul curant, medicul specialist )
• Planul de îngrijiri pentru orice diagnostic de nursing trebuie să includă intervenţii ce au ca scop
rezolvarea - factorilor etiologici şi a 10
- problemei de sănătate
Semne de dependenţă (S) –
Semne şi simptomele de dependenţă
– sunt semne observabile ale incapacităţii
- de menţinere a sănătăţii,
- de satisfacerea a nevoilor fundamentale :
- nu-şi efectuează îngrijirile igienice,
- nu comunică cu membrii echipei de sănătate,
- nu respectă regimul dietetic
- un diagnostic de nursing poate include mai multe semne si simptome
Ex: in scăderea cronică a stimei de sine pot fi prezente :
- negarea de sine;
- exprimarea sentimentelor de ruşine sau de vinovăţie;
- se vede pe el însuşi ca este incapabil să facă faţă evenimentelor;
- exagerează afirmaţiile negative la adresa sa;
- ezită să încerce atitudini în situaţii noi.
-interpretează sau refuză să creadă că are calităţi atunci când ceilalţi i-o spun;
11
Tipuri de diagnostic de nursing
1 Diagnosticul actual (P+E+S –simptomele / semnele de dependenta).
2 Diagnosticul potenţial. (P + E).

1 Diagnosticul actual – cuprinde trei elemente:


• problema actuală (sau reacţiile pacientului la o problemă)
• factorii etiologici
• simptome
Legătura dintre elemente se realizează prin intermediul expresiei „legat de” sau „datorită”.
Esenţial este ca între cele două elemente să existe o conexiune.
Exemple de formulare a diagnosticului actual:
Problema actuală Legatură Factori etiologici

discomfort   durere

perturbarea imaginii „legat de” pierderea unui

corporale sau membru

„datorită” iminenţa unei

anxietate intervenţii

chirurgicale
12
• Ex de diagnostic actual de nursing ; răspuns post-traumatic.

Factori etiologici: (legat de, datorat, manifestat prin, evidenţiat prin, privind, în raport cu)
- anxietate copleşitoare (severă) secundară, prin viol, agresiune, sau
- alte traume, boli incurabile, dezastre, război.
Caracteristici definitorii (semne şi simptome), care descriu comportamentul pacientului:
- retrăirea unui eveniment traumatic (amintire, aniversare, deces),
- vise sau coşmaruri repetate,
- gânduri obsesive despre evenimentul traumatic,
- vorbeşte excesiv despre evenimentul traumatic.

• Ex de diagnostic actual de nursing :


Izolare socială datorată schimbării imaginii de sine evidenţiată prin
- refuzul de a primi vizite,
- dorinţa - de a avea întuneric în cameră şi
- de a nu vedea pe nimeni.

13
2 Diagnosticul potenţial-include
- (P)
- (E)- factorii de risc si
- absenta inca a simptomelor
- poate fi asociat la diagnosticul cert (actual)
- poate fi utilizat pentru a evidenţia un răspuns - incert al pacientului sau
-legat de factori necunoscuţi.
Diagnosticul potenţial poate fi enunţat pe baza
• istoricului stării de sănătate a pacientului,
• cunoaşterea complicaţiilor bolii,
• experienţa asistentei.

- Exemplu diagnostic potenţial postoperator: la un pacient care fumează 40 de ţigări pe zi


„potenţial de alterare a respiraţiei legată de fumat excesiv”.

- Ex: diagnostic de nursing potential : risc de violenţă îndreptată către alţii.


Factori de risc : - istoric de violenţă,
- stare de panică,
- hiperactivitate secundară unei stări maniacale,
- slab control al impulsurilor
14
De ex: un pacient care primeşte antidepresive triciclice,
-are datorita efectelor secundare ale AD Tri,
- risc de - accident prin cădere (hipotensiune, ameţeala, întunecarea vederii),
- risc crescut pentru constipaţie - datorita - slabei hidratari,
- refuzului de a - bea apă sau sucuri,
- consuma alimente bogate în fibre
-.
Pentru exemplu dat se pot enunta 2 diagnostice de nursing potential :

Ex 1: Diagnostic de nursing potential :


- risc de accident prin cădere (hipotensiune, ameţeala, întunecarea vederii),
Factori de risc: efectele medicaţiei antidepresive,

Ex 2 : Diagnostic de nursing potential : risc de constipaţie.


Factori de risc: refuz de a bea apă, sucuri, nu suportă hrana bogată în fibre, etc

Acest diagnostic de risc se consemnează în planul de îngrijire individualizat.

Atunci când se pune un diagnostic psihiatric de îngrijire,


- se vor lua în consideraţie toate sistemele organismului şi
- se alcătuieşte un plan individualizat.
Alte probleme de îngrijire se pot găsi pe listele standard.
Ele necesită monitorizare şi intervenţii preventive. 15
Remember
1- Problema trebuie formulata
ca o problemă de sănătate care este tratată şi rezolvată de asistentă.
2- Etiologiile ce însoţesc diagnosticul de îngrijire devin ţinta intervenţiilor asistentei
3 Un diagnostic de nursing mai poate fi folosit în mod adecvat şi ca etiologie pentru alte diagnostice
de nursing
De exemplu: Anxietate legată de neputinţă.
4 Nu se recomandă să se formuleze diagnosticul medical ca etiologie pentru probleme de îngrijire
din motivele de la 1,2,5:
-5 Multe simptome şi comportamente consecutive tulburărilor mintale şi condiţiei medicale
sunt greu de tratat de asistentă.
Exemple:
1. Alterarea procesului de gândire ca urmare a schizofreniei.
2 Alterarea nutriţiei: lipsa de aport ca rezultat al anorexiei nervoase.
In astfel de situaţii, asistenta va alege
-acele aspecte ce contribuie la apariţia simptomelor
- patologia ce poat fi tratata prin intervenţii de îngrijire asupra factorilor cauzali.
Exemple:
1.Alterarea procesului de gândire legată de: - creşterea factorilor de stres interni şi externi
- inabilitatea de a-şi monitoriza stimuli interni şi externi.
2. Alterarea nutriţiei: lipsa de aport legata de: - alimentaţie inadecvată şi nevoi metab. crescute
- pierderea apetitului secundar constipaţiei.
16
Erori în formularea diagnosticului de nursing

În formularea diagnosticului de nursing se pot produce erori prin:


- utilizarea terminologiei medicale în defavoarea celei specifice nursingului;
- utilizarea unui singur semn sau simptom ca răspuns al pacientului la o problemă de sănătate;
- plasarea factorilor cauzali înaintea răspunsului pacientului;
- implicarea valorilor şi credinţelor proprii.

Acurateţea diagnosticului de nursing depinde de


• obţinerea de informaţii complete
• prelucrarea obiectivă a acestor date
Asistenta poate
- evita omiterea de date dacă utilizeză un plan organizat de culegere a informaţiilor şi
- evita obţinerea de detalii irelevante prin punerea unor întrebări corespunzătoare situaţiei.

17
Comparaţie între diagnosticele psihiatrice (DSM-TR) şi
diagnosticul de nursing (NANDA)

DSM IV NANDA

Anxietate generalizată Anxietate; adaptare individuală ineficientă

Tulburarea bipolară (mânia) Risc de violenţă; adaptare defensivă

Schizofrenie Alterarea procesului de gândire la nivel


senzorial-perceptual

Depresie majoră Lipsa de speranţă; neputinţa

Tulburare obsesiv-compulsivă Interacţiune socială dificilă

Tulburare de stres posttraumatic Sindromul traumei violului

18
Lista problemelor de îngrijire
(diagnostice de nursing) după NANDA
-NANDA 
 -Asociaţia Nord Americana pentru Diagnostice de Nursing

Intoleranţa la activitate;
Acomodarea modificată - ineficace;
Anxietate;
Alterare potenţială a temperaturii corpului;
Hipertermie;
Hipotermie;
Termoreglare alterată;
Alterarea eliminării intestinale;
Constipaţie;
Diaree;
Incontinenţa de fecale;
Alăptare ineficientă;
Diminuarea debitului cardiac;
Alterarea stării de confort;
Durere;
Durere acută;
Durere cronică; 19
Prurit;
Deficit de volum lichidian; Exces de volum lichidian;
Doliu;
Doliu anticipat;
Doliu neconsumat;
Alterarea procesului de creştere şi dezvoltare;
Deficit în menţinerea sănătăţii;
Alterarea capacităţii de efectuare a activităţilor gospodăreşti;
Deznădejde;
Risc de infecţie;
Risc de transmitere a infecţiei;
Risc de rănire;
Risc de perturbare a orientării în spaţiu;
Risc de intoxicare;
Risc de sufocare;
Risc de traumatizare;
Deficit de cunoştinţe (specificaţi);
Diminuarea mobilităţii fizice;
Alterarea stării de nutriţie: (insuficient )în raport cu nevoile organismului (subnutriţie);
Dificultate de înghiţire;
Alterarea stării de nutriţie: exces în raport cu nevoile organismului (supra-alimentaţie);
Alterarea relaţiilor (părinţi-copii); Conflict legat de rolul de părinte;
20
Reacţie posttraumatică;
Sindromul traumei violului;
Lipsa puterii;
Alterarea potenţială a funcţiei respiratorii;
Degajare ineficientă a căilor respiratorii;
Mod ineficient de respiraţie;
Diminuarea schimbului de gaze;
Alterarea îndeplinirii rolului propriu;
Deficit în autoîngrijire;
Deficit al capacităţii de a se alimenta;
Deficit al capacităţii de a se spăla;
Deficit al capacităţii de a se îmbrăca;
Deficit al capacităţii de folosire a toaletei;
Deficit total în autoîngrijire;
Alterarea conceptului de sine;
Alterarea imaginii corporale;
Alterarea identităţii personale;
Alterarea stimei de sine;
Perturbarea cronică a stimei de sine;
Perturbarea situaţională a stimei de sine;
Risc de a-şi face rău;

21
Alterarea percepţiei senzoriale
(vizuală, auditivă, gustative, tactilă, olfactivă, kinestezică);
Alterarea obişnuinţelor sexuale;
Disfuncţie sexuală;
Alterarea modului de somn;
izolare socială;
Alterarea relaţiilor sociale;
Suferinţa spirituală;
Alterarea procesului de gândire;
Alterarea integrităţii ţesuturilor;
Alterarea integrităţii pielii;
Alterarea mucoasei bucale;
Alterarea perfuziei tisulare periferice;
Alterarea funcţiei de eliminare a urinei;
Enurezis non-patologic al copilului;
Incontinenţa funcţională;
Incontinenţa reflexă;
Incontinenţa din cauza de stres;
Incontinenţa totală;
Incontinenţa prin nevoie imperioasă de a urina;
Retenţie urinară;
Violenţa potenţială (îndreptata către sine sau către ceilalţi).
22
                                                                                     BIBLIOGRAFIE
1. Brânzei P., Chirita V., Boisteanu P., Cosmovici N., Astarastoae V., Chirita R. Elemente de semiologie psihiatrica si 
psihodiagnostic, Ed. Psihomnia, Iasi, 1995
2. Chirita R., Papari A - Manual de psihiatrie clinica si psihologie medicala, Ed. Fundatia "Andrei Saguna", Constanta, 2002
3. Chirita R., Papari A (coord.) -Tratat de Psihiatrie, Ed. Fundatia \"Andrei Saguna\", Constanta, 2002
4.Constantin Gorgos  Vademecum in psihiatrie  Editura: Medicala  1995 
5,C.Oancea: Manual de nursing psihiatric-Ed.Vavila Edinf. SRL.Bucuresti, 2004 
6. Ey H., Bernard P., Brisset Ch., Manuel de Psychiatrie, Ed. Masson, Paris, 1989
7.  Ionescu G. - Tratat de psihologie medicala si psihoterapie, Ed. Asklepios, 1995
7.  Ionescu G. – Tulburarile personalitatii, Ed. Asklepios, 1997
8. Kaplan J. H, Sadock B. J., Grebb J.A, Synopsis of Psychiatry, Ninth Edition, Wiliams and Wilkins, Baltimore
10. Kaplan J. H, Sadock B. J.- Taerapia medicamentoasa în Psihiatrie, Ed. Calisto, 2002
11. Lazarescu M., Psihopatologie clinica, Ed. Vest, Timisoara, 1994
12. Marinescu D, Udristoiu T, Chirita V, Ghid Terapeutic. Schizofrenie, Ed. Medicala Universitara Craiova, 2001
13. Miclutia Ioana - Psihiatrie, Ed. Medicala Universitara Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca, 2002
14. Predescu V. (sub red) - Psihiatrie,vol I Ed. Medicala, 1988
15. Predescu V. (sub red) - Psihiatrie,vol II, Ed. Medicala, 1998
16.Prelipceanu D, Psihiatrie note de curs Editura  Info Medica   Bucureşti 2003
17. Romila A.  Psihiatrie  Editia a 2-a revizuitã Editat de Asociatia    Psihiatrilor Liberi din România  Bucuresti, 2004
18. Udristoiu T, Marinescu D, Boisteanu P - Ghid terapeutic. Depresie majora, Ed. Medicala Universitara, Craiova, 2001
19.Clasificarea Internationala a Maladiilor (1994), CIM-X-OMS, Ed. Medicala
20.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, 
                                          Text Revision (DSM-IV-TR American Psychiatric Association2000            
21. Ordinul 1283 din 5 octombrie 2010 (Ordinul 1283/2010) 
22..Tratat de Psihiatrie, Oxford, Editia II, Ed. Asociatia Psihiatrilor Liberi din România