Universitatea de Medicină și Farmacie

“Nicolae Testemițanu”

CAZ CLINIC

Conducător: conferențiar universitar: Alexei Sofroni

Grupa: M1428
Date de pasaport:
•Numele si prenumele- Ș. V.
•Virsta- 63 ani;
•Sexul – masculin;
•Locul de trai – r.Soroca, s.Iorjnița
•Profesia –nu lucrează, invalid de gr 3
•Grupa sangvina – A(II), Rh+
•Data internarii – 05.02.2019 ,ora 11:13
•Tipul internarii - programat
 Acuze la internare

• Sindromul dispeptic
1. Scaune semioformate cu mucus și singe (4/24 ore, de
volum mic.
2. Tenesme rectale
3. Meteorism
4. Garguiment intestinal
5. Scadere ponderală 7kg in 2 saptamini
6. Eructații aeriene si acide
7. Senzații de amar in gura dupa dereglari alimentare.
 Acuze la internare

● Sindromul dolor
• Dureri localizate in hipocondrul si flancul
sting, cu caracter de crampe, colică usoară,
precum si senzație de discomfort in etajul
inferior al abdomenului.
• Apar inaintea actului de defecație
 Acuze la internare

• Sindrom asteno-vegetativ
a. Astenie fizică
b. Scăderea capacității de muncă
c. Somnolență
d. Subfebrilitate in pusee
 Istoricul bolii
• Pacientul se consideră bolnav de patologie gastrointestinală
de trei ani, când semnala acuze la dureri difuze abdominale
însoțite de scaune semioformate periodic cu sânge și mucus
fiind diagnosticat cu Colită ulceroasă nespecifică cu afectarea
rectosigmei, activitate minimală. A administrat în mod
ambulator timp de doi ani tab. Sulfasalazină 500 mg de 2 ori
pe zi, supozitoare Mesalazin pe seara, cu abandonul
tratamentului timp de un an. Starea cu agravare de
aproximativ 2 săptămâni când au reapărut scaune
semioformate 4-5 pe zi cu urme de sânge și mucus si
scaderea ponderala de 7 kg. Pacientul a efectuat consultația
gastrologului care a corijat doza de sulfasalazină 2.5 g pe zi
cu ameliorarea simptomaticei dar persistența acuzelor.
Pacientul este direcționat în secția gastroenterologie din SCR
pentru investigații suplimentare și deciderea tacticii de
tratament.
• Anamneza vieții și condițiilor de trai
satisfăcătoare
• Anamneza alergologică neagră
• Factori de risc alcool și fumat neagă
• Patologii suportate :
• HTA grad 2 evoluție în salturi risc adițional
înalt -nu administrează tratament
antihipertensiv .
• Proteza la genunchi si art. coxofemurala la
piciorul stang(2010) in urma unui traumatism
prin cadere
• Stare generală a bolnavului satisfăcătoare
• Sistemul respirator
• Respirație nazală liberă.
• Cutie toracică simetrică, percutor sunet clar pulmonar.
• Ascultativ: murmur vezicular bilateral pe toată aria
pulmonară, raluri absente.
• Sistemul cardiovascular
• Matitatea relativă a cordului în limitele normale. Zgomotele
cardiace ritmice
• Tensiunea arterială 160/100
• Aparatul digestiv
• Limba umedă, curată.
• Abdomenul moale , dureros la palpare în hipocondrul drept și stâng,
flancul stâng si fosa iliacă stângă.
• Ficatul nu se palpeaza si limitele dupa Kurlov in norma ( 9,8,7 cm)
• Splina nu se palpează.
• Colonul descendent și sigmoid spasmate, dureroase la palpare.
• Auscultativ- garguiment intestinal prezent.
• Sistemul urogenital:
• Mictii libere, indolore.
• Semnul Giordani negativ bilateral
• stare neuropsihică orientat temporospațial.
 Diagnostic prezumptiv
• În baza acuzelor:
• Scaune semioformate cu mucus și sînge (4/24 ore, în
volum mic. . Senzații de amar in gura dupa dereglari
alimentare.
Scadere ponderală7 kg in 2 saptamîini , dureri la defecatie.
Dureri localizate in hipocondrul si flancul sting, cu caracter
de crampe, colică usoară, precum si senzație de discomfort
in etajul inferior al abdomenului.
• Istoricului bolii –Pacientul se consideră bolnav de
patologie gastrointestinală de trei ani, când semnala acuze
la dureri difuze abdominale însoțite de scaune
semioformate periodic cu sânge și mucus.
 Diagnostic prezumptiv
• Stabilim următorul diagnostic prezumptiv:

• Colita ulceroasă nespecifică. Proces neoplazic

a colonului.Boală Crohn . Colecistită cronică
acalculoasă.
 Planul de investigații
• De laborator :
• Hemoleucograma-pentru a exclude anemia, alte
patologii inflamatorii
• Analiza biochimică a sîngelui –pentru
evidențierea funcției hepatice ,nivelul de
proteine
• Analiza generală a urinei-starea sistemului urinar
• Analiza maselor fecale-excluderea
malabsorbtiei,evidentierea sîngelui ocult în
scaun
 Planul de investigați
• Instrumentale
• EKG-
• Usg abdomen
• FEGDS-deoarece are eructații acide,dureri ,pt
excluderea patologiiloresofagului și gasto-
duadenale
• Colonoscopie cu biopsie –pentru excluderea
procesului malign ,evidentierea sursei
hemoragiei.
 Rezultate
• Hemoleucogramma Hb-98,0;Er-3,4;I/C-0,93;L-
7,0 .nesegm 3;segm-67,limfocite 27,VSH-28.
• Biochimia-Ureea-4,2;creatinina 58,6;ALAT-
31;ASAT- 24;
• Analiza urinei-limitele normei
• Masele fecale-
• Radioscopia stomacului
• Colonoscopie-afectarea recto sigmei , cu
multiple ulcerații care la atingere sîngereaza
• Rezultatul coprogramei-eritrocite ,mucozitati
,leucocite
 Diagnostic diferential
Criterii Colita ulceroasa Boala Crohn Cancer colo-rectal

Frecventa Diaree intensa(4-5 Diaree mai putin Alterare

scaunului scaune /zi) intensa,dureroasa,cu colici constipatie/diaree
postprandiale
Tenesme,gargui ++ ++ ++
ment intestinal

Rectoragie ++ + +

Scadere ++ + ++
ponderala 7 kg in 2 sapt.

Sindromul dolor + ++ +
Inaintea actului de Permanente,localizate in
defecatie cu localizare abdomenul drept inferior
in abdomenul sting
inferior
Sindromul ++ + ++
asteno- Astenie,somnolenta,sub
vegetativ febrilitate in
pusee,scaderea
capacitatii de munca
 Diagnosticul diferential
Criterii Colita ulceroasa Boala Crohn Cancer colo-rectal

Examenul obiectiv Abdomen dureros la Abdomenul dureros la Palpator se poate

palpare in hipocondrul palpare in abdomenul determina prezenta
drept si sting,flancul si drept inferior unei formatiuni(tuseul
fosa iliaca stinga rectal)
Sindromul anemic ++ + ++
Hb-98

Coprograma Prezenta eritrocitelor, Eritrocite+ Mucozitati,Eritrocite++

mucozitati,leucocite

Endoscopic
-localizarea In special colon si rect Intregul tract GI Intreg tractul,frecvent
-distributia leziunilor Continua Segmentara rect
Modificari Modificari
Aspectul difuze,localizare segmentare,localizare
microscopic superficiala(mucoasa/s transmural,granuloame,
ubmucoasa),metaplazia Metaplazia glandelor
cu celule pseudopilorice,agregate
Paneth,abcese limfoide transmural
criptogene,mucosecreti
a foarte alterata
 Diagnostic clinic
In baza:
Acuzelor sus-numite:
-sindromul dispeptic:scaune semioformate cu mucus si singe,tenesme
rectale,garguimente intestinale,scadere ponderala(7kg in 2 saptamini.
-sindromul dolor:durere localizata in hipocondrul si flancul sting,caracter de
crampe,inaintea actului de defecatie.
-sindromul asteno-vegetativ:astenie,scaderea capacitatii de
munca,somnolenta,subfebrilitate in pusee.
Istoricul actualei boli:
-cu trei ani in urma a fost diagnosticat cu Colita ulceroasa nespecifica cu
afectarea rectosigmei,activitate minimala.
 Diagnostic clinic
Examenului obiectiv:
-abdomen dureros la palpare in hipocondrul drept si sting,flancul si fosa
iliaca stinga;colonul descendent si si sigmoid spasmate,dureroase la
palpare;prezenta garguimentelor intestinale.
Examenului de laborator:
-Hb-98;
-Prezenta de eritrocite,mucozitati si leucocite in materiile fecale,
Examenului instrumental:
-colonoscopia-afectarea rectosigmei cu multiple ulceratii care la atingerea
singereaza.
Stabilim urmatorul diagnostic clinic:
 Diagnostic clinic
Colita ulceroasa nespecifica,forma
recidivanta,cu afectarea recto-
sigmei,gravitate moderata.Colecistita cronica
acalculoasa,acutizare.Reflux duodeno-
gastral.Hipertensiune arteriala de gradul
II,evolutie in salturi,risc aditional inalt.