Sunteți pe pagina 1din 23

POLITRAUMATISMELE

Spitalul Clinic de Urgenţă “Bagdasar-Arseni”


Catedra de Ortopedie-Traumatologie
Şef catedră: S.L. Dr. Bica Florin
POLITRAUMATISMELE

Definiţie: sunt definite de asociații de leziuni traumatice, interesând minim 2 regiuni sau 2 sisteme de organe, din
care minim o leziune este amenințătoare de viață.

Politraumatizatul poate avea concomitent o leziune cranianǎ, toracicǎ, abdominalǎ, vertebralǎ şi de


extremitǎţi sau combinarea a cel puţin douǎ dintre variantele prezentate.

In politraumatisme tratamentul este:


- de maximǎ urgenţǎ
- fǎcut de echipe pluridisciplinare de medici: chirurg generalist, ortoped,neurochirurg, chirurg toracic
etc.
Scăderea mortalității a fost posibilă prin protocolul ATLS( Advance Traumatic Life Support), protocol
ce generaliză metodele de reanimare și etapiză manevrele :
A. Airway maintenance with cervical spine protection – eliberarea căilor aeriene superioare;
B. Breathing and ventilation – asigurarea expansiunii cutiei toracice si a perfuziei tisulare;
C. Circulation with bleeding control – asigurarea funcției cardio-vasculare;
D. Disability/Neurologic assessment – imobilizarea fracturilor și tratamentul luxațiilor, aplicare măsurilor de
deșocare - combaterea hipotermiei, acidozei, coagulopatie și a inflamației sistemice, asigurarea disfuncțiilor
digestive
E. Exposure and environmental control – indepartarea obiectelor vestimentare

Pentru politraumatizații instabili se aplică gradual în urgență DCO(Damage Control Orthopaedics) :


-Stadiul 1 Stabilizare Fixator Extern Temporar
-Stadiul 2 ATI corectarea dezechilibrelor a hipotermiei, a coagulopatiei, monitorizare
-Stadiul 3 Reducere Osteosinteza Definitivă, de regulă la 7-10 zile.
PATOGENIE
În momentul unei coliziuni, factorii care acţionează, sunt de ordin mecanic şi cinetic. Mecanismul leziunilor poate fi
sistematizat în leziuni prin impact direct şi în leziuni prin impact indirect.

Sindromul tabloului de bord: - proiecţia corpului înainte


- fractura de rotulă, fractura supracondiliană de femur, fractura diafizară de
femur, fractura de col femural, luxaţia de şold pură sau asociată cu o fractură
marginală posterioară de cotil.

Sindromul volanului: - proiecţia trunchiului către volan


- contuzie mai mult sau mai puţin gravă abdominală sau toraco-abdominală.

Sindromul de proiecţie înainte: - cel mai des întâlnit, poate atinge pe toţi călătorii
- traumatism cranio-facial, interesând regiunea feţei şi a maxilarului prin
proiecţie în parbriz, sau în pereţii vehiculului.

Sindromul de expulzare: - leziuni cranio-encefalice şi rahidiene, centurile de siguranţă având rolul de a


limita acest risc.

Ciclişti şi motociclişti: - leziuni cranio-encefalice şi faciale, fracturi deschise ale membrelor inferioare,
fracturi de claviculă.

Pietonul accidentat: - fractură deschisă de gambă, leziuni cranio-encefalice


Sindromul tabloului de bord Sindromul Volanului
FORME ANATOMO – CLINICE

În cadrul politraumatismelor pot fi întâlnite peste 11 asociaţii lezionale, din care, în funcţie de
principalele consecinţe anatomo-clinice şi metabolice, se pot delimita schematic, următoarele
modele lezionale:

1. Politraumatisme cu dominantă cranio-spinală:


a. Sincopa sau pierderea de cunoştinţă momentană, însoţită de o ventilaţie inadecvată, cu
evoluţie favorabilă în majoritatea cazurilor
b. Coma care implică o leziune craniană probabilă, şi care se poate agrava în continuare
prin hipoxie, sau bronhopneumonie.

2. Politraumatismele cu dominantă toracică ce se caracterizează prin:


a. Leziuni ale căilor aeriene superioare, ale traheei, pulmonului, peretelui toracic şi
diafragmului. Bolnavul este polipneic, cianozat, agitat, anxios uneori cu tulburări
deconştiinţă, în timp ce tensiunea arterială şi pulsul la început sunt normale.
b. Leziuni cardio-pericardiace prin implicaţiile traumatice directe ale inimii şi vaselor mari
mediastinale, cu hemopericard şi tamponament cardiac.

3. Politraumatisme cu dominantă abdominală prin existenţa unui mediu septic-natural în


lumenul tubului digestiv şi o contaminare eventuală a spaţiului intraperitoneal şi
retroperitoneal, poate determina o complicaţie specifică a acestor lezaţi, şocul septic, după 12
ore de la accident, uneori continuare a unui şoc hemoragic.
FORME ANATOMO – CLINICE

4. Leziuni traumatice dominante ale membrelor. Predominanţa leziunilor osteoarticulare şi


osteomusculare la nivelul membrelor în 86% din cazuri, însoţite de dureri vii, spontane,
accentuate de mişcare, pot să determine o seamă de tulburări neurovegetative și şoc
traumatic.
Particular traumatizaţilor cu leziuni întinse ale membrelor, este sindromul de strivire, cu
deversare masivă de mioglobină în circulaţie şi complicaţii renale, blocaj renal.
Ulterior se poate complica cu şoc toxico-septic.
Şocul traumatic este urmarea unei pierderi de masă sanguină, asociată cu durerea.

5. Politraumatisme cu dominantă hemoragică


Traumatismele toracice, abdominale şi traumatismele membrelor au în comun riscul major al
hemoragiei care sfârşeşte la un şoc hipovolemic dacă nu este oprită şi compensată
hemoragia.
Decesele imediate la locul accidentului sunt legate de traumatisme foarte violente care pot
antrena leziuni grave ale creierului sau ruptura vaselor mari; 66% din decese survin în mediu
spitalicesc, 80% dintre decese sunt decese precoce în primele 48 ore după traumatism prin
şoc hemoragic necontrolabil sau prin traumatism cranioencefalic sever; 20% sunt decese
tardive care survin după un interval de 10-30 zile, datorate unui sindrom de insuficienţă
respiratorie acută (ARDS) sau unei insuficiente organice multiple (IMO) cu sau fără stare
septicemică
Diagnostic

Diagnosticul unui politraumatizat urmăreşte în linii mari trei obiective principale:


• determinarea stării de gravitate (şoc, deficienţă respiratorie, anemie acută etc);
• bilanţul rapid, dar complet al leziunilor;
• ierarhizarea leziunilor şi determinarea ordinei în care vor fi tratate.
Diagnosticul se poate pune la locul accidentului, în cursul transportului şi în camera de gardă.

Examenul clinic va urmări un bilanţ complet pe aparate şi sisteme


Leziunile membrelor: - sunt frecvent întâlnite în politraumatisme.
- agent traumatic cu energie mare =sunt mult mai frecvente leziunile
părţilor moi asociate fracturilor.
- atenţie sporita examenului clinic pentru a realiza o încadrare
corectă în scala de apreciere a severităţii unei fracturi şi a nu omite posibilitatea existenţei
fracturilor multiple sau a traumatismelor articulare multiple la acelaşi membru si a
complicaţiilor neurovasculare care pot însoţi o fractură.
- la bolnavul inconştient examinǎm orice diformitate, contuzie sau
excoriaţie a extremitǎţilor

- examinǎm orice instabilitate articularǎ

- toate ariile traumatizate vor fi examinate Rx !!!


Trimiterea la Rx se face DOAR când funcţiile vitale sunt stabile şi întotdeauna pacientul va fi
însoţit de o asistentǎ sau un medic, în tot timpul examinǎrilor.
Evaluarea cu ajutorul scorurilor

Pacientul poate fi evaluat din punct de vedere anatomic și fiziologic însă nu


există un sistem perfect care să îmbine cele două componente.
• Cele două sisteme de scoruri folosite în cele mai multe unități de traumatologie
sunt ISS-anatomic (Injury Severity Score) si RTS-fiziologic (Revised Trauma Score).
I. ISS
• Scorul se calculează in funcție de regiune și de severitate
• Sunt utilizate 6 regiuni: cap și gat; fața; torace; abdomen; extremități și pelvis;
tegumente (leziuni tegumentare).
• Severitatea variază de la 1 (minor) până la 6 (maximal, netratabil)
• Se aleg cele mai mari 3 valori de severitate, se ridică la pătrat și se adună
(a2+b2+c2)
• Suma variază intre 1 si 75. În cazul in care o regiune are severitatea 6, atunci
scorul devine automat 75.
II. RTS
• Se calculează in funcție de scorul Glasgow (GCS), rata respiratorie (RR) și
presiunea sangvină sistolică (SBP)
• RTS=0.9368*GSC + 0.2908*RR + 0.7326*SBP
• Scorul variază intre 0 si 7.8408
Încadrarea pacientului politraumatizat

1. Stabil
• Pacienții stabili nu au leziuni amenințătoare de viață, răspund la terapia efectuată și sunt
stabili din punct de vedere hemodinamic fără suport inotrop.
• Acești pacienți nu prezintă hipotermie.
• Fiziologic, pot suporta intervenții chirurgicale îndelungate, fiind candidați pentru
tratamentul global al leziunilor.
2. Pacienți la risc (borderline)
• Pacienți stabilizați postresuscitare inițială, însă cu risc de deteriorare a stării generale
prin existența a diferite combinații de leziuni ce sunt deseori asociate cu rezultate nefavorabile:
• Există posibillitatea intervențiilor chirurgicale, ținând seama de faptul că există oricând
riscul deteriorării stării generale.
3. Instabil
• Pacienți ce rămân instabili din punct de vedere hemdinamic în ciuda intervenției
terapeutice inițiale și au un risc crescut de disfuncție multiplă de organe și exitus.
• În cazul acestor pacienți, este recomandat tratamentul provizoriu al leziunilor.
• Intervențiile complexe, necesită temporizare până când pacientul este stabilizat și
răspunsul acut inflamator scade în intensitate.
4. In extremis
• Această categorie cuprinde pacienți politraumatiați cu risc iminent de deces prin
existența leziunilor severe sau și a hemoragiei necontrolate.
• În ciuda eforturilor de resuscitare, acești pacienți rămân instabili dezvoltând triada morții
(hipotermie, acidoză, coagulopatie).
TRATAMENT

Tratamentul pacientului politraumatizat trebuie adaptat şi depinde de operativitatea


echipei de gardă. În evoluţia clinică şi terapeutică a unui pacient politraumatizat se pot
distinge următoarele perioade:
1. Acută sau de resuscitare (1 la 3 ore)
a) Primul ajutor preclinic la locul accidentului.
b) Tratamentul în faza clinică - în camera de garda
-ABCDE
2. Primară sau de stabilizare (3 la 72 de ore)
3. Secundară sau de regenerare (3 la 15 zile)
4. Terţiară sau de recuperare (după a 15 zi).
I. PERIOADA ACUTA SAU DE RESUSCITARE (1-3 ORE)
a. Primul ajutor preclinic la locul accidentului
• Acordarea primului ajutor
• Degajarea victimei
• Inceperea imediata a tratamentului cu o examinare atentă şi rapidă si cu aprecierea
funcţiilor vitale
• Stabilizarea funcţiilor vitale
• Imobilizarea traumatismelor musculoscheletale cu atele sau aparate ortopedice
• scade imediat durerea
• scade sângerarea în focarul fracturii
• diminuǎ traumatizarea în continuare a ţesuturilor moi
• Transport in centrul de traumatologie cel mai apropiat
I. PERIOADA ACUTA SAU DE RESUSCITARE (1-3 ORE)
a. b. Tratamentul în faza clinică - în camera de gardă
• Reanimarea(ABCDE):
A. Airway maintenance with cervical spine protection – eliberarea căilor aeriene
superioare;
B. Breathing and ventilation – asigurarea expansiunii cutiei toracice si a perfuziei
tisulare;
C. Circulation with bleeding control – asigurarea funcției cardio-vasculare;
D. Disability/Neurologic assessment – imobilizarea fracturilor și tratamentul
luxațiilor, aplicare măsurilor de deșocare - combaterea hipotermiei, acidozei,
coagulopatie și a inflamației sistemice, asigurarea disfuncțiilor digestive
E. Exposure and environmental control – indepartarea obiectelor vestimentare
• Tratamentul şocului traumatic
• Chirurgicalizarea leziunilor amenintatoare de viata, in ordinea prioritatilor
NU se efectueazǎ reducerea fracturii în:
- fracturile – luxaţii severe ale genunchiului
- fracturile deschise !

Dupǎ reducerea fracturilor:


- supraveghere neurovascularǎ perifericǎ a membrului traumatizat (puls, reumplere
capilarǎ, sensibilitate şi motilitate)

Prevenirea tumefacţiilor membrelor traumatizate:


- poziţie proclivǎ pentru membrul superior şi inferior
II. PERIOADA PRIMARA SAU DE STABILIZARE (3-72 h)

Operaţiile de urgenţă indicate în această perioadă au drept scop păstrarea


vieţii şi funcţiei normale a organelor interne si externe. Se înţelege prin aceasta
tratamentul leziunilor intraabdominale, organelor parenchimatoase şi organelor cavitare,
a fracturilor cu leziuni vasculare, a fracturilor deschise si a sindroamelor lojilor
musculare, a unei leziuni craniene deschise, a unei perforaţii a ochiului. Mai trebuie să
adăugăm necesitatea stabilizării fracturilor închise ale oaselor lungi, a instabilităţii
marilor articulaţii, ale inelului pelvian şi ale coloanei vertebrale.

Prin stabilizarea precoce a acestor fracturi se evită o alterare a stării generale,


se opresc hemoragiile persistente, se ameliorează durerea şi se permite un nursing cu
posibilitatea întoarcerii alternante a pacientului pentru a se evita escarele.
II. PERIOADA PRIMARA SAU DE STABILIZARE (3-72 h)
In Traumatologie

• sunt preferate intervențiile minim-invasive, cu focar închis


• întrebuinţarea fixatorului extern, va stabiliza focarele de fractură
• osteosinteza cu alezaj și blocare nu poate fi aplicată în contuziile pulmonare
• risc mare de apariţie a sindromului de compartiment
• fracturile deschise vor fi tratate din perioada primară, printr-o debridare extinsă pentru
a putea explora pachetul vascular, urmată de o fixare stabilă
• stabilizarea fracturilor prin osteosinteză diminuă şocul traumatic şi complicaţiile
postraumatice
• prioritatea tratamentului fracturilor închise: tibia, femurul, pelvisul, coloana vertebrală,
fracturile membrului superior
• salvarea membrelor traumatizate vs. amputaţie
În fracturile deschise :

1. uneori hemoragia pune în pericol viaţa bolnavului

2. riscul infecţiei este direct proporţional cu severitatea distrugerii de pǎrţi moi. De


aceea:

3. tratamentul (atât local cât şi general) începe la locul accidentului:


- profilaxia antitetanicǎ
- antibioprofilaxia
- se aplicǎ pansament steril şi comprese
- atelele vor cuprinde întotdeauna articulaţia supraiacentǎ şi subiacentǎ focarului de
fracturǎ
Tratamentul fracturilor extremităţilor

-Consultǎ pacientul pentru depistarea traumatismelor osteomusculare ale extremitǎţilor


şi pelvisului

-Recomandǎ Rx pentru membre, pelvis

-Verificǎ imobilizǎrile prespitaliceşti (îndepǎrtându-le şi înlocuindu-le)

-Verificǎ eventualele plǎgi suturate şi unde este cazul reintervine (vezi colaborarea cu
chirurgul plastician)

-Tratamentul în urgenţǎ al fracturilor deschise !

- Poate opera fractura când:


- bolnavul este echilibrat hemodinamic şi respirator
- traumatismul are un GCS ≥ 8 (colaborare cu neurochirurgul)

- Osteosinteza cât mai precoce posibil previne o serie de complicaţii grave (embolia
grǎsoasǎ, boala tromboembolicǎ) şi permite o recuperare funcţionalǎ rapidǎ
Tratamentul precoce în fracturile de pelvis şi acetabulum

Fracturile de pelvis şi acetabulum :


- sunt complexe şi deosebit de grave
- mortalitatea ajunge la 8,6 % - 19 %
- pun în pericol viaţa prin hemoragie (pânǎ la 3,5 – 4 l)
- complicaţiile tardive (inegalitatea de membre pelvine şi coxartroza) pot infirmiza
pacientul

De aceea :
- diagnosticul trebuie sǎ fie corect
- tratamentul în timp util, în CENTRE DE TRAUMATOLOGIE SPECIALIZATE ÎN
FRACTURI DE PELVIS ŞI ACETABULUM
- TRATAMENTUL ACESTORA SĂ SE FACĂ DUPĂ UN ALGORITM
Tratamentul precoce în fracturile pelvisului

Ghid practic simplu :

1. Resuscitarea viguroasǎ şi radiografie de pelvis în AP

2. FIXATORUL EXTERN ÎNAINTEA LAPAROTOMIEI (este tamponada pentru


sângerǎrile masive din fracturile instabile tip B şi C Tile)

3. În fracturile deschise, cu implicarea colonului şi/sau a rectului – atenţie la materiile


fecale !

4. Tactica terapeuticǎ pentru vezica urinarǎ şi uretrǎ

5. Dacǎ se vizualizeazǎ fracturi pe Rx – AP se vor efectua şi incidenţele cranialǎ şi


caudalǎ, CT ± reconstrucţie de pelvis

6. Consult precoce cu Centrele specializate în tratamentul fracturilor de pelvis şi


acetabulum în vederea eventualului transfer spre acestea, în maximum 7 zile de la
producerea accidentului

7. Leziunile asociate viscerale sau fracturile extremitǎţilor se vor trata ÎNAINTEA


transferului spre Centrul specializat în tratamentul fracturilor pelvisului
Tratamentul precoce în fracturile de acetabulum

Ghid practic simplu :

1. Resuscitarea standard, tratamentul traumatismelor asociate

2. Rx pelvis în AP

3. Reducerea luxaţiei de şold în regim de urgenţǎ – la prezentare

4. Aplicarea tracţiunii continue transosoase (pe femur sau pe tibie, NU pe trohanterul


mare – incidente ! )

5. Rx de acetabulum în alte incidenţe : Judet, oblicǎ alarǎ, obturatorie şi CT

6. Profilaxia osifiǎrilor heterotopice cu Indometacin

7. Consult precoce cu Centrele specializate pentru tratamentul fracturilor de pelvis şi


acetabulum, în vederea transferului
III. PERIOADA SECUNDARA SAU DE REGENERARE (3-15 zile)

• bolnavul trece printr-o perioadă critică situată între a 3-a si a 5-a zi după traumatism
• este perioada sindromului de scurgere capilară (‹‹capillary bleak syndrome››)
generală şi de evoluţie spre normal sau de trecere într-o insuficienţă organică
multiplă. Terapia intensivă cu monitorizare adecvată revine pe primul plan având
drept scop stabilizarea tensiunii, controlul funcţiei cardiace şi de a menţine diureza şi
un nivel normal acido-bazic în sânge
• reluare intervenţii recomandate
• tratamentul chirurgical al complicaţiilor septice
• reconstrucţia complexă a articulaţiilor
IV. FAZA TERTIARA SAU DE RECUPERARE (după a 15 a -zi)

• După a 15-a zi, în medie, pacientul politraumatizat poate trece din secţia de terapie
intensivă în secţia clinică corespunzătoare afecţiunilor predominante şi intră astfel, în
faza de recuperare funcţională.
• În această perioadă se renunţă la respiraţia artificială asistată şi pacientul este
definitiv restabilit din punct de vedere hemodinamic. El va renunţa şi la sedative şi va
fi tratat cu medicaţie analgezică. În completare, este indicat un program intensiv de
reabilitare psihică, pentru ca în momentul externării pacientului să fie apt pentru
integrarea în societate.