Dincolo de tristeţe:

Recunoaşterea şi remisiunea
simptomelor fizice şi emoţionale din
depresie
 DEPRESIA DIN PERSPECTIVĂ
ISTORICĂ

• scrierile biblice
• Iliada şi Odissea
• tragediile lui Esquil şi Sofocle
• perioada preclinică - Hipocrate
• perioada clinică - Robert Burton "Anatomy of
Melancholy" (1621)
• perioada modernă şi contemporană – Kraepelin,
Freud, Schneider, Leonhard, Beck
 MDD* este o problemă de
sănătate publică
• Principala cauză de disabilitate din SUA
– a 4 a cauză de afectare a sănătăţii
– a 2 a cauză în 2020
• 1 din 6 indivizi au experienţa unui episod
depresiv major pe parcursul vieţii3
• MDD este potenţial fatală4,5
– 8% dintre pacienţi cu MDD care necesită spitalizare
pot comite suicidul4
– Depresia creşte riscul general de mortalitate5
*Depresie majoră.
1. World Health Organization. The World Health Report 2001: Mental Health: New
Understanding, New Hope. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001.
2. Michaud CM, et al. JAMA. 2001;285:535-539.
3. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19.
4. Bostwick JM, Pankratz VS. Am J Psychiatry. 2000;157:1925-1932.
5. Murphy J, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480.
 Date epidemiologice generale

• Incidenţa depresiei - 80 - 200/100.000/an

la populaţia de sex masculin şi 250 şi
7.800/100.000/an la femei
• Vârsta medie a debutului - spre sfârşitul
celei de-a treia decadă de viaţă, dar boala
poate debuta la orice vârstă, începând
încă din copilărie
Gender Differences
 Grupe nosologice
Factori depresogeni Depresii
somatogene endogene psihogene
1 2 3 4

Boli cerebrale: Depresii

demenţe presenile şi senile, vasculopatii cerebrale, tumori
cerebrale, epilepsie, traumatisme cranio-cerebrale.
organice
Parkinsonism -encefalite, etc
.

Boli extracerebrale: Depresii

infecţii virale, intoxicaţii cronice, anemie, deficit de vit. B, Simptomatice
endocrinopatii (diabet, hipotiroidism, boala Addisson, b.
Cushing, Feocromocitom, etc.), colagenoze, tratamente Farmacogene
îndelungate cu preparate farmacogene, antihipertensive, Forma de graniţă
methyldopa, hormoni sexuali, tranchilizante, anticoncepţionale,
cortizonice, etc., miocardiopatii, suferinţe digestive, pielonefrite Depresia puerperală.
cronice, porfirie

Factori predispozanţi ereditari Factori Depresii monopolare (episod unic sau

episoade recurente).
Factori
(vulnerabilitate). declanşatori Depresii bipolare (alternează episoade declanşator
depresive şi maniacale).
somatici Depresii tardive (melancoliforme). i psihogeni
Schizodepresii.

Distimii endoreactive
Unul sau mai multe evenimente Epuizare
stresante de viaţă. Nevroze reactive
Încordare emoţională prelungită.
Psihotraume recente şi conflicte intrapsihice tensional- nedescăr-
cate.
 Depresia: O afecţiune sistemică—
Manifestări emoţionale şi fizice
 cefalee
 Dispoziţie depresivă
 oboseală
 Anhedonie
 disgripnii
 Lipsă de speranţă  ameţeli
 autodepreciere  Dureri toracice
 Dureri articulare
 Memorie afectată
 Dureri de spate
 Dificultăţi prosexice
 Acuze gastroenterale (greaţă,
 Anxietate vărsături, constipaţie, diaree,
flatulenţă)
 Gânduri negre
 Disfuncţii sexuale
 Probleme menstruale

DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.
 Simptome fizice multiple pot
indica depresia
90
Prevalence of disorder (%)

80
Any psychiatric disorder
70
Mood disorder
60
50
40
30
20
10
0
0 to 1 2 to 3 4 to 5 6 to 8 9
(n=215) (n=225) (n=191) (n=230) (n=139)

Number of physical symptoms*

*Physical symptoms included fatigue; disturbed sleep; menstrual problems; dizziness; GI

complaints (nausea, vomiting, gas, constipation, diarrhea); headache; joint or limb pain; back
pain; abdominal pain; chest pain; sexual dysfunction/apathy; and others.
Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.
 Simptom Frecvenţă
Dispoziţie depresivă 95-100%

Insomnie 95%

Tulburări de 90%
concentrare
Idei autolitice 80%

Fatigabilitate 75%

Inapetenţă 80%

Disperare 50%

Idei delirante 35%

Tentativă autolitică 15%

 Criterii de diagnostic pentru
episodul depresiv major
1. indispoziţie depresivă (la copii şi adolescenţi, ea
poate fi iritabilă) cea mai mare parte a zilei aproape
în fiecare zi, relevată, fie de relatarea subiectivă, fie
de observarea altora;
2. diminuarea evidentă a interesului sau plăcerii pentru
toate, sau aproape toate activităţile, în cea mai mare
parte a zilei, aproape în fiecare zi (exprimată
subiectiv sau observarea apatiei de către alţii, în
majoritatea timpului);
3. pierderea sau creşterea ponderală în absenţa unei
diete (de exemplu, peste 5% din greutate într-o lună),
ori scăderea sau creşterea apetitului, aproape în
fiecare zi, la copii se consideră incapacitatea de a
câştiga în greutate plusul expectat;
4. insomnie sau hipersomnie, aproape în fiecare zi;
 Criterii de diagnostic pentru
episodul depresiv major
5. agitaţie sau lentoare psiho-motorie, aproape zilnic,
observată de alţii şi nu simplul sentiment subiectiv
de nelinişte sau lentoare;
6. oboseală sau pierderea energiei, aproape zilnic;
7. sentimente de devalorizare sau de culpă excesivă
sau inadecvată (ce poate fi delirantă) aproape zilnic
(nu numai autoreproşul sau culpa de a fi bolnav);
8. diminuarea capacităţii de a gândi, de a se concentra
şi indecizia aproape în fiecare zi (exprimată subiectiv
sau observată de alţii);
9. idei recurente de moarte (nu frica de a muri), idei sau
preocupări suicidare recurente fără un plan anume,
sau o tentativă de suicid ori un plan anume pentru
realizarea suicidului.
Criterii de diagnostic pentru
episodul depresiv major
 Simptomele nu îndeplinesc criteriile pentru
episodul mixt

 Simptomele produc tulburări semnificative

clinice, sociale, ocupaţionale

 Nu sunt efectele directe psihologice ale

substanţelor (drog, abuz de medicamente) sau
condiţii medicale generale (ex. hipotiroidism)

 Nu se datorează unor pierderi mari (pierderea

unei persoane iubite)
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• Tristeţea normală
• Doliul
• Anxietatea şi panica
• Schizofrenia
• Tulb somatoformă
• Tulb legate de stress
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

AFECŢIUNI SOMATICE
• Boli neurologice – epilepsie, AVC,
Parkinson, scleroza multiplă
• Boli cardiovasculare
• Cancer
• Boli endocrine
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• Rezerpina • Contraceptive orale

• Alfa-metildopa • Steroizi
• Sevraj amfetamine • Tamoxifene
• Betablocante • Cimetidină
• Fenobarbital • Acetazolamidă
 Obstacole în recunoaşterea
depresiei

• depresie mascată
• comorbiditatea cu alte boli
• vârstnici
• „alianţă” între pacient şi medic
împotriva depresiei (tacit collusion)
 Tratamentul depresiei

Răspuns Reducerea clinic semnificativă a

severităţii simpt în comparaţie cu baseline

Remisiune Absenţa sau aproape absenţa

simptomelor şi resturarea funcţionării
Recădere Reapariţia simptomelor depresive în
timpul continuării tratamentului

Recurenţă Nou episod depresiv apărut după o

remisiune susţinută a unui episod
precedent

Clinical Practice Guideline, 5: Depression in Primary Care, 2: Treatment of Major Depression;

1993. AHCPR publication 93-0551.
Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:851-855.
 Remisiunea este scopul
tratamentului
• Simptome minime sau absente (HAM-D17
7)
• Restaurarea integrală a capacităţii de
funcţionare în toate domeniile vieţii
– muncă, hobbies/interese personale, relaţii
sociale
• Pacientul nu poate fi deosebit de indivizii
fără depresie

DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatr Ann. 1995;25:704-705, 709.
 Remisiunea simptomelor este
poarta către o recuperare susţinută
Remisiune
Recădere Recurenţă
Eutimia Recădere
Severitate

Răspuns
Simptome

Sindrom

Acut Continuare Menţinere

Tratament - faze (6 to 12 spt) (4 to 9 luni) (1 an)

Timp

Adapted from: Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl 5):28-34.

 Riscurile în cazul în care nu se
obţine remisiunea
• Risc crescut de recădere sau recurenţă1-3
• Episoate mai frecvente şi de mai lungă durată1
• Scurtarea perioadelor dintre episoade1
• Afectare continuă socio-profesională4
• Creşte mortalitatea5 şi morbiditate/mortalitate prin
AVC,6 diabet,7,8 IM,9 CIC,10 IC,11
HIV,12 etc.

1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504. 7. Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000; 23:934-942.
2. Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180. 8. de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63:619-630.
3. Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1046-1052. 9. Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825.
4. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619. 10. Penninx BWJH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:221-227.
5. Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480. 11. Vaccarino V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:199-205.
6. Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158:1133-1138. 12. Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474.
 Remisiunea scade riscul
recăderii / recurenţei
80

70
Patients relapsing (%)

60 Response without
remission (n=19)
50
Remission (n=41)*
40 (HAM-D17 7)

30

20

10

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Months between response/remission and relapse

*P<0.001 between treatment groups.

Longitudinal follow-up study of patients treated with usual care by their physicians.
Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180.
 Non-remisiunea este factor de
prognostic nefavorabil
45
Relapse/recurrence of MDD over

40
35
next 2 years (%)

30
25
20
15
10
5
0
No remission Remission
Outcome at 3 months

*Remission=HAM-D17 7.
†Based on odds ratio for DSM-IV major depression at 6-, 9-, 12-, 18-, and/or 24-month

assessments for remitters at 3 months (OR=0.32; 95% CI 0.18-0.54).

Simon GE, et al. WHO Bulletin. 2000;78:438-445.
 Alegerea tratamentului:

• Scopul este remisiunea

– Antidepresive care şi-au demonstrat
eficacitatea
– Doze adecvate
– Asigură complianţa pacientului
• Ideal este să previi următorul episod

American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of

Patients With Major Depression. 2nd ed. Washington, DC; 2000.
 Evoluţia antidepresivelor

Spectru larg Acţiune mai selectivă Antidepresive moderne

1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000+

Imipramine Clomipramine Maprotiline Fluoxetine Nefazodone Escitalopram

(1957) Nortriptyline Amoxapine Sertraline Mirtazapine Duloxetine
Amitriptyline Paroxetine
Desipramine Fluvoxamine Venlafaxine
Citalopram
Phenelzine
Isocarboxazid Bupropion
Tranylcypromine
 Neurotransmiţătorii care sunt
implicaţi în fiziopatologia depresiei
Norepinefrina Serotonina

Anxietate
Iritabilitate
Energie
Impulsivitate
Interes
dispoziţie, emoţii,
funcţii cognitive Sex
Apetit
Motivaţie
Agresivitate

Instincte

Dopamina

Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications.

2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:152.
 Ţintele neuroanatomice ale
antidepresivelor
Cingulate cortex

Amygdala

Hippocampus
Clasa de antidepresive Dozare (mg/zi)
Inhibitorii de monoamin-oxidază (IMAO) 45-90
Phenelzine
Inhibitorii recaptării monoaminelor 50-150
Clomipramina 100-300
Amitriptilina 100-300
Imipramina
Inhibitorii reversibili ai monoamin-oxidazei tip A (RIMA) 300-600
Moclobemide
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei şi noradrenalinei 150-300
(SNRIs)
Venlafaxina
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRIs) 20-60
Citalopram 20-40
Fluoxetina 50-150
Fluvoxamina 20-50
Paroxetina 50-150
Sertralina
Inhibitorii selectivi ai recaptării noradrenalinei (NARIs) 4-8
Reboxetina
Modulatorii receptorilor serotoninergici (SRMs) 300-600
Nefazodone 15-45
Mirtazepina
 Efecte secundare
Triciclice
• efecte anticolinergice - uscăciunea gurii, constipaţie, retenţie
urinară, tulburări de vedere, palpitaţii şi tahicardie; precauţie la
pacienţi cu glaucom, retenţie urinară, stenoză pilorică sau
hipertrofie de prostată
• toxicitatea cardiacă severă, cu tulburări de conducere sau
aritmii
• modificări în greutate
• hipotensiune arterială
• efect iritativ gastric
• reacţii alergice cutanate
• modificări ale libido-ului, impotenţă, ginecomastie şi galactoree
• Contraindicaţiile triciclicelor sunt: infarct miocardic acut,
tulburări de ritm şi conducere, insuficienţă coronariană,
hepatopatie severă, manie, graviditate, alăptare
• Antidepresivele triciclice sunt letale în supradozare
 Efecte secundare

SSRIs

• Greaţă • Gură uscată

• Cefalee • Diaree
• Nervozitate • Fatigabilitate
• Sedare • Anxietate
• Insomnie • Anorexie
• Disfuncţii sexuale
 Sindromul serotoninic
• se datorează creşterii concentraţiilor serotoninei
plasmatice până la niveluri toxice
• potenţial fatal - în ordinea manifestărilor (pe măsură
ce starea se agravează):
diaree
nelinişte
agitaţie extremă
hiperreflexie şi instabilitatea sist autonom
mioclonus
convulsii
hipertermie, frisoane, rigiditate, delir
comă, status epilepticus
colaps cardiovascular şi exitus
 Dincolo de membrana celulară:
Acţiunea intracelulară a
antidepresivelor

• Efectele asupra receptorilor determină

modificări intracelulare
• Apar cascade enzimatice care
influenţează producerea sau inhibiţia unor
gene
• Norepinefrina şi serotonina sunt
elementele centrale

Shelton RC. Harv Rev Psychiatry. 2000;8:161-174.

 SSRI NRI Nondepressed
responders responders subjects

5-HT NE 5-HT NE 5-HT NE

depletion depletion depletion depletion depletion depletion

No No No No
Symptoms Symptoms
symptoms symptoms symptoms symptoms
return return
return return appear appear

Delgado PL, et al. Biol Psychiatry. 1999;46:212-220.

Delgado PL, Moreno FA. J Clin Psychiatry. 2000;61(suppl 1):5-12.
 Beneficiile SNRIs
• Tratează un spectru larg de pacienţi1-3

• Se atinge remisiunea

• Afectează atât simptomele psihice cât şi

cele fizice5

1. Danish University Antidepressant Group. J Affect Disord. 1990;18:289-299.

2. Clerc GE, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1994;9:139-143.
3. Poirier M-F, Boyer P. Br J Psychiatry. 1999;175:12-16.
4. Thase ME, et al. Br J Psychiatry. 2001;178:234-241.
5. Meoni P, et al. Presented at: World Congress of Biological Psychiatry; July 2001;
Berlin, Germany.
 Psihoterapia

• Depresia uşoară – de elecţie

• Depresia moderată – alternativă

(+/- chimioterapie)

• Depresia majoră – tratament adjuvant

 Tipuri de intervenţii
psihoterapeutice

• Terapia cognitiv-comportamentală

•Psihanaliza
•Hipnoza
•Psihoeducaţia
•altele