Sunteți pe pagina 1din 29

EXAMENUL CLINIC AL

PACIENTULUI CE NECESITA
REABILITARE ORALA
COMPLEXA

STUDENTA:
MEDICINA DENTARA
AN 6
Examenul clinic în reabilitarea orala complexa
urmăreşte depistarea leziunilor carioase / necarioase, a
complicaţiilor lor pulpare și parodontale apicale,a
edentatiilor, a afecțiunilor parodonțiului marginal şi a
leziunilor mucoasei bucale, pentru a stabili un diagnostic
corect necesar aplicării unui tratament de urgenţă sau
stabilirii unui plan de tratament de durată al
afecţiunilor cu caracter cronic.
Datele culese se înscriu într-o fişă care are valoare
medico-socială (ţine evidenţa tratamentului, urmăreşte
eficienţa sa în timp), valoare juridică, ştiinţifică şi
administrativ-statistică. Fişa trebuie completată corect, la
toate rubricile sale atât la venirea pacientului în serviciu,
cât şi după fiecare şedinţă de tratament.
Examenul clinic al pacientului se desfăşoară în două
etape: examen subiectiv şi examen obiectiv.
Examenul subiectiv (anamneza) cuprinde următoarele
rubrici:
I.1. Date de identitate: nume, prenume, adresa
pacientului, telefon.
I.2. Vârsta pacientului – trebuie cunoscută deoarece, în
funcţie de aceasta, pot fi explicate unele aspecte ale evoluţiei
îmbolnăvirii şi pot fi indicate/contraindicate unele tratamente
(ex. pulpotomia sau coafajul indirect)
I.3. Profesia – poate constitui cadrul etiopatogenic al unor
afecţiuni dentare şi/sau al mucoasei bucale (ex. intoxicaţiile
profesionale cu Hg, Pb, etc.).
I.4. Regiunea şi condiţiile de viaţă ale pacientului. Regiunea
în care locuieşte sau a locuit pacientul, prezintă interes pentru
stabilirea unor corelaţii între microclimatul regional si
diversele afecţiuni pe care le prezintă.
Condiţiile de viaţă prezintă importanţă în special din
punct de vedere al alimentaţiei; conform teoriei etiopatogenice
moderne de producere a bolii carioase, alimentaţia are un rol
important atât din punct de vedere calitativ cât si cantitativ în
dezvoltarea ontogenetică şi în întreţinerea aparatului dento-
maxilar (Ap. D-M). De exemplu, consumul exagerat de
produse zaharoase înalt rafinate, creează condiţii favorabile de
apariţie a bolii carioase; consumul alimentelor/băuturilor cu
pH acid contribuie la apariția leziunilor erozive.
I.5. Motivele prezentării. Se înregistrează acuzele
pacientului.
I.6. Istoricul afecţiunii. Pacientul va descrie desfăşurarea în
timp a afecţiunii, pentru care se adresează medicului
stomatolog: data debutului, evoluţia, dacă a mai urmat
tratamente stomatologice şi cu ce rezultate.
I.7. Antecedentele personale fiziologice. Se referă
îndeosebi la cronologia erupţiei dinţilor, la accidentele legate
de erupţia dinţilor.
I.8. Antecedentele personale patologice. Sunt locale şi
generale.
Antecedentele personale patologice generale: se
menţionează bolile infecto-contagioase avute în copilărie,
rahitismul, afecţiunile respiratorii, TBC, afecţiunile cardio-
vasculare, digestive, bolile de sistem, diabetul zaharat,
reumatismul.
Antecedente personale patologice locale. Se notează tot
ceea ce ar fi putut influenţa dezvoltarea Ap D-M: obiceiuri
vicioase din copilărie (interpoziţii dentare ale unor obiecte,
sugerea degetelor, a creioanelor, a buzei superioare sau
inferioare, respiraţie orală datorată obstrucţiei căilor
respiratorii superioare), poziţii vicioase, posturale sau în
timpul somnului. Se notează şi obiceiurile vicioase actuale:
bruxism diurn sau nocturn, roaderea unghiilor, ţinerea de
obiecte între dinţi (cuie, ace pipe). Existenţa acestor
parafuncții poate explica unele tulburări ale ocluziei.
Se notează momentul apariţiei primelor leziuni
odontale, a primelor extracţii sau semne de parodontopatie.
Se înregistrează intervenţiile chirurgicale sau ortopedice
survenite în timp în sfera oro-maxilo-facială, traumatisme,
protezări precoce.
I.9. Antecedente heredo-colaterale. Se consemnează
existenţa, la membrii familiei pacientului (rude de gradul I),
a malformaţiilor congenitale, a displaziilor dentare, a
anomaliilor dento-maxilare (anodonţii, incluzii dentare) sau
a multiplelor leziuni carioase sau a bolii parodontale,
similare cu cele găsite la pacient.
II. Examenul obiectiv are mai multe etape: examen clinic
general, examenul extremităţii cefalice (examen exobucal),
examenul ATM şi examenul endobucal.
II.1. Examenul clinic general. Se apreciază dezvoltarea
somatică: normosom, hipersom,hiposom, starea sistemului
nervos: echilibrat/neechilibrat, comportamentul şi colaborarea.
Se notează concordanţa între vârste: biologică, psihologică,
cronologică.
II.2. Examenul clinic al extremităţii cefalice
II.2.1 Examenul exobucal. Se realizează din normă
frontală şi din normă laterală, prin inspecţie şi palpare.
Norma frontală
Inspecţia. Se observă faciesul habitual al pacientului, care
poate prezenta amprenta unei suferinţe oro-maxilo-faciale (ex.
crisparea provocată de prezenţa unei dureri), lipsa de expresie
(tipică unei paralizii a nervului facial), asimetrii (determinate
de nedezvoltarea sau dezvoltarea în exces a unei părţi osoase
sau moi a feţei).
Se apreciază simetria feţei bilateral, stânga/dreapta, cât şi
raportul dintre cele trei etaje ale feţei, stabilind craniometric,
cu ajutorul mânerului unui instrument sau al unei rigle,
înălţimea etajelor feţei între punctele craniometrice.
Interesează în special modificările produse între etajul
mijlociu şi cel inferior, deoarece, în majoritatea cazurilor, ele
sunt provocate de tulburări în dezvoltarea oaselor maxilare sau
de dezechilibre ale ocluziei.
Norma laterală
Se examinează profilul pacientului, apreciindu-se dacă
este drept, convex, sau concav.
Profilul normal este drept sau uşor convex. Profilul
concav caracterizează ocluzia inversă, căreia îi corespunde şi
un raport invers între buza superioară şi cea inferioară (buza
inferioară o depăşeşte pe cea superioară).
Profilul accentuat convex apare fie în prognatismul
maxilarului superior, fie în retrognaţia mandibulară,când are
aspectul unui „profil de pasăre”.
Palparea. Interesează, în primul rând, relieful masivului osos al
feţei. Se insistă asupra pereţilor sinusali şi asupra punctelor
sinusale (frontale, etmoidale, maxilare), a căror sensibilitate se
cercetează prin presiune digitală şi asupra punctelor de emergenţă
facială trigeminale (supraorbitar, infraorbitar, mentonier), care se
examinează prin plimbarea policelui, menţinut presat, pe zona de
emergenţă cutanată a nervului.Se observă reacţia dureroasă a
pacientului la aceste manevre.
Tot prin palpare se stabilesc localizarea şi limitele unui abces,
fluctuenţa sa, renitenţa chisturilor, infiltraţia şi gradul de aderenţă al
unei tumori, întreruperea continuităţii oaselor masivului facial în
caz de fractură.
Se palpează grupele ganglionare limfatice şi se notează
modificările apărute: prezenţa şi mărimea adenopatiei, numărul
ganglionilor, mobilitatea sau aderenţa, sensibilitatea dureroasă la
palpare.
II.2.2. Examenul articulaţiei temporo-mandibulare
(ATM) se face prin inspecţie şi palpare clinică. Se observă
amplitudinea deschiderii gurii, măsurând distanţa dintre
marginile incisivilor superiori şi ale celor inferiori. Se
observă concomitent dacă mişcarea descrisă de mandibulă
la deschiderea gurii se face lin, în arc de cerc, sau este
sacadată, în doi timpi şi dacă este însoţită sau nu de
laterodeviaţie.
Evidenţierea unei laterodeviaţii se face mai bine
marcând un punct cu creionul pe menton, la nivelul liniei
mediane şi observându-i excursia în timpul mişcărilor de
deschidere şi închidere a gurii; concomitent, în timpul acestor
mişcări ale mandibulei, se execută şi examenul palpatoriu,
ţinând indexul ambelor mâini în conductul auditiv extern
(CAE) drept şi stâng, iar policele pretragian.
II.2.3. Examenul endobucal. Începe cu examenul
buzelor, care sunt la limita exo-endobucală. Se apreciază
forma şi conturul buzelor, se observă comisurile şi culoarea
roşului buzelor, cercetându-se existenţa unor eventuale
ragade sau ulceraţii. Se palpează apoi, între două degete,
grosimea buzei, pentru depistarea zonelor infiltrate, a unor
noduli, etc.
Pentru aceasta, pacientul ţine gura uşor întredeschisă, iar
examinatorul introduce oglinda de o parte a unei comisuri şi
mânerul sondei sau pensei de cealaltă parte, îndepărtând uşor
buzele, pentru a evidenţia întreaga mucoasă vestibulară; se
inspectează mucoasa fundurilor de sac vestibulare, superior şi
inferior, starea bridelor, frenurilor; se observă eventualele
formaţiuni patologice care pot să umple vestibulul, ştergându-i
relieful (abcese, tumori).
Examenul arcadelor dentare: se adresează în primul
rând formei arcadelor dentare. În mod normal, forma arcadei
superioare este de parabolă, iar a celei inferioare de elipsă, dar
ea poate fi diferită, mai ales în anomaliile proceselor alveolare
şi anomaliilor de poziţie ale dinţilor.

Asfel pot apărea următoarele forme de arcade:


- în trapez, când dinţii frontali sunt aliniaţi (pe o singură linie);
- în V, când există compresiuni în regiunile laterale ale
arcadelor;
- în W, în sindromul de compresie maxilară.
Cu ocazia examinării formei arcadei se obţine şi o
impresie de ansamblu privind dispoziţia dinţilor, existenţa
modificărilor de poziție, de număr, etc.
Fiecare dinte se examinează pe fiecare faţă: inspecţia şi
palparea (cu sondele curbe dentare obişnuite) se fac
concomitent, începând cu faţa vestibulară, apoi ocluzală, orală,
continuând cu feţele proximale, mezială şi distală. Se observă
aspectul smalţului (neted sau rugos), eventualele modificări de
culoare (spre gri-mat în necroză/gangrenă, spre maron-brun în
carii cu marmoraţii).
Trebuie acordată atenţie şi zonelor de smalţ de culoare
albă cretoasă, opacă, care trădează fie o carie incipientă
(demineralizare), fie o carie în vecinătate (la nivelul feţelor
proximale interdentare).
Caria proximală, de multe ori, poate fi trădată şi de
semne indirecte, cum ar fi iritaţia şi congestia papilei
interdentare respective.
La nivelul feţelor proximale, cariile se depistează prin
palpare cu sondele speciale nr. 17 sau perechea nr. 9 – 10. Se
introduc sondele speciale cu cotul sondei spre papila
interdentară, pentru a nu o răni, apoi se intorc cu vârful spre
suprafaţa de cercetat; dacă există o carie pe faţa proximală a
dintelui, atunci vârful sondei va pătrunde în procesul carios în
timpul manevrei de scoatere din spațiul interdentar.
Se vor explora, prin inspecţie şi palpare, marginile
obturaţiilor existente, cercetând adaptarea marginală a
obturaţiilor şi depistând excesele interdentare şi cariile
secundare marginale. Se examinează lucrările protetice
existente, palpând marginile coroanelor de înveliş, controlând
adaptarea lor axială şi transversală, precum şi rapoartele dintre
corpurile de punţi şi crestele alveolare, ca şi cele dintre
croşetele protezelor mobile şi dinţii de ancoraj sau sprijin.
Prin percuţie se apreciază sensibilitatea dureroasă,
observând reacţia pacientului la manevra de percuţie,
precum şi sonoritatea normală sau matitatea dinţilor
devitali. În general, reacţiile dureroase la percuţia verticală
apar în afecţiunile acute totale ale pulpei şi în afecţiunile
acute ale parodonţiului apical. Modificarea de sonoritate se
constată în afecţiunile cronice ale parodonţiului apical.
Percuţia în sens transversal, se execută tot cu mânerul
sondei, dar perpendicular pe axul dintelui. Răspunsurile
pozitive (reacţia dureroasă) se constată în afecţiunile cu
caracter acut sau subacut ale parodonţiului marginal. Când
există un proces cronic apical la dinţii monoradiculari, al căror
apex se găseşte aproape de tăblia osoasă vestibulară, atunci
percuţia coronară,determină transmiterea vibraţiei prin tăblia
osoasă la pulpa degetului examinatorului.
Tot din punct de vedere parodontal se vor observa şi
cerceta prin inspecţie şi palpare următoarele:
- aspectul şi starea mucoasei gingivale: culoarea gingiei
(congestionată sau palidă), edemul mucoasei, hiperplazia
gingivală;
- prezenţa depozitelor moi şi tartrului supra- şi subgingival,
starea de igienă a cavităţii bucale;
- prezenţa pungilor gingivale şi adâncimea lor (explorarea
şi măsurarea lor se fac cu ajutorul unei sonde parodontale, fără
vârf, gradată în mod special din mm în mm –
parodontometrie);
- retracţia gingivală;
- prezenţa secreţiei gingivale;
- gradul de mobilitate al dinţilor al căror parodonţiu este
afectat; se apreciază mobilitatea cu ajutorul sondei dentare,
notând gradul de mobilitate.
În
fişă, pe schema arcadelor dentare se înscriu în mod
convenţional, următoarele notaţii:
- dinţii absenţi cu X;
- dinţii ce trebuie extraşi cu +;
- resturile radiculare cu √;
- cariile simple cu CS;
- pulpitele cu P;
- gangrenele simple cu GS;
- gangrenele complicate cu GC;
- obturaţiile cu O;
- lucrări ortopedice fixe prin semnul ┌┐
- lucrările ortopedice mobile se desenează.
După precizarea diagnosticului de leziuni carioase, se
stabileşte diagnosticul de edentaţie, specificând topografic
întinderea ei şi, în cazul în care este restaurată, tipul lucrărilor
protetice, pe care le nominalizăm, indicând dacă sunt sau nu
corect constituite sau adaptate. Diagnosticul de edentaţie se
pune după Şcoala Românească (Costa – Ene) şi după
Kennedy.
După aceea se trece la examenul ocluziei şi relației
intermaxilare.
Se examinează raporturile dintre arcada superioară şi
cea inferioară, atât static, cât şi dinamic.
Raportul static de contact maxim prin feţele ocluzale,
între arcadele dentare, se numeşte ocluzie centrată (centrică
sau de obişnuinţă). Ocluzia centrată este caracterizată de
contactul maxim între feţele ocluzale ale dinţilor superiori şi
inferiori, corespunzându-i o anumită poziţie simetrică a
condililor mandibulari faţă de tuberculii articulari temporali
şi o contracţie simetrică a muşchilor ridicători ai
mandibulei.
Pentru a şti dacă ocluzia este echilibrată, vor trebui
examinate şi rapoartele care se creează între cele două arcade
în timpul dinamicii masticatorii, adică în timpul mişcărilor de
propulsie şi de lateralitate dreaptă şi stângă, dinţii superiori
trebuind să aibă cât mai multe puncte de contact cu cei
inferiori, minimul de puncte fiind trei (unul frontal şi câte unul
în dreapta şi stânga).
După terminarea examenului ocluzo-articular, se
stabileşte diagnosticul complet:
-Diagnosticul afecţiunii acute (de urgență) - de exemplu:
pulpită cronică deschisă ulcerosă la 1.7, sau pulpită seroasă
totală la 2.3.
-Diagnosticul leziunilor odontale (policarii simple şi
complicate predominant ocluzale, parţial tratate cu obturaţii de
amalgam incorect adaptate, cu carii secundare).
-Diagnosticul de edentaţie (edentaţie termino, latero-
terminală inferioară, restaurată prin proteză scheletată, corect
concepută).
-Diagnosticul afecțiunilor parodonțiului marginal
(parodontită marginală cronică superficială generalizată de
origine tartrică sau parodontită marginală cronică profundă la
grupul frontal inferior)
-Diagnosticul afecțiunilor mucoasei orale;
-Diagnostic de ocluzie: echilibrată;
dezechilibrată; ex.: ocluzie dezechilibrată (dezechilibru
ocluzo-articular) prin supraocluzie totală frontală, cu
inocluzie sagitală de 3 mm, înghesuirea frontului inferior
şi vicii de poziţie, raport lingualizat la 1.5/4.5.
-Diagnosticul afecțiunilor ATM;
-Diagnosticul afecțiunilor chirurgicale OMF;
-Diagnosticul de disfuncție;
-Diagnosticul afecțiunilor generale;
Planul de tratament este:
-Indicaţia de tratament a leziunilor odontale, în ordinea
gravităţii lor:se vor trata întâi afecţiunile acute, fie
pulpare, fie parodontale, apoi cariile profunde
necomplicate;gangrenele simple şi apoi cele complicate
cu parodontite apicale cronice;
se vor reface obturaţiile incorecte.
-Tratamentul antiinflamator al leziunilor parodontale,
detartraj, cauterizări chimice.
-Tratamentul ortodontic – după caz, redresarea ocluziei,
corectarea viciilor de poziţie.
-Tratamentul ortopedic – restaurarea protetică prin
lucrări conjuncte, adjuncte.
-Tratament chirurgical.
VA MULTUMESC!