Date generale

Bolnava Z.M. in varsta de 56 de ani din Bucuresti se

interneaza de urgenta in spital pentru:

- Fatigabilitate
- Dispnee la eforturi minime si la repaus
- Edeme ale membrelor inferioare
Starea generala la internare

 Alterata

 Cianoza periorala si a extremitatilor

 Edeme gambiere

 Dispnee cu Ortopnee

 Facies mitral – ”masca mitrala”

AHC – fara importanta
APF – 1 sarcina – operatie cezariana
APP:
– RAA – in copilarie (10-14ani ?)
– Stenoza mitrala 1977 (21 de ani)
– Comisurotomie – 1980
– Comisurotomie – 1985
– Internari repetate pentru ICC 1995
 EXAMENUL OBIECTIV - I -

 Ortopnee
 Cianoza
 Edeme cianotice ale membrelor inferioare
EXAMENUL OBIECTIV - II -

Pulmonar:
- Raluri subcrepitante bazal bilateral
C-V:
- Ritm neregulat
- AV 60/min.
- Puls 56/min
- Deficit de puls
- Jugulare turgescente
 EXAMENUL OBIECTIV - III -

 Abdomen destins de volum

 Matitate deplasabila pe flancuri

 Hepatomegalie la 9 cm/sub rebord, consistenta crescuta

EVOLUŢIE – PARAMETRII
PE PARCURSUL INTERNĂRII

 AV: 90-60/min
 Puls: 70/56/min
 Diureza: 1200ml/24/h
 Afebrila
 Transit normal
 Edeme in remisie
 Dispnee persistenta
 Evolutie precara
Investigatii
 Biochimie
 Amilaza 45
 Bilirub Directa 1,50 
 Bilirub Totala 2,95 
 Colesterol 86,2 ↓
 Creatinina 1,3
 Fier 29 ↓
 GGT 51,8
 Glicemie 125,2 
 Lipide 324,3
 TGO/AST* 49,9 
 TGP/ALT 51,4 
 Trigliceride 58,3
 UREE 59
 E.K.G

 Fibrilatie atriala cu AV lenta

 Ax QRS: +120

 T negativ difuz

 Modificari de faza terminala

 Rx

 Cord global marit

 Opacitati lineare in banda bilateral

 Scizurita dreapta

 Aspect de cord mitral

- Boala mitrala cu predominanta insuficientei
- Fibrilatie atriala cu AV lenta
- Hipertensiune pulmonara severa
- Insuficienta tricuspidiana
- Insuficienta cardiaca globala clasa IV NYHA
- Ciroza de etologie complexa (cardiaca,toxica si cu VHC)
 EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

 Evolutia pe termen scurt relativ favorabila

 Prognosticul pe termen mediu si lung rezervat

 Prezenta cirozei hepatice de etiologie complexa

 Insuficienta cardiaca refractara la tratament

 Evolutia naturala a bolii

RAA 12 (uruitura) decada 4-5 (simptome)

IC

Ciroza hepatica !
Istoricul cazului
 Fiziopatologie
Stenoza Mitrala

Cresterea gradientului A-V

+/- Fibrilatie atriala Cresterea presiunii in AS Staza retrograda

Peste 20mmHg

HTP EPA

Scaderea DC cu 20% HVD

Insuficienta cardiaca dreapta

Aparatul valvular mitral

Stenoza mitrala
Normal Stenoza mitrala

Valva mitrala
 Comunicarea cu bolnavul

85% - Interviul cu bolnavul

Medical “secretes, tips…”

Acestea vin odata cu practica medicala
 Exemple
Durerile osteoarticulare nocturne…

Scaunele diareeice nocturne…

Durerea abdominala cu debut brusc si durata peste 6 ore…

Adenopatia supraclaviculara…

Hepatomegalia nedureroasa…

Peste 20 de stelute vasculare la un bolnav cu CH toxica risc de sangerare de

50% prin efractie varieala…
 Tipuri de anamneza
(Interviu)
 Medicul se afla in centrul interviului

 Bolnavul se afla in centrul interviului

 Abordarea mixta
 Reguli generale

 Nu aratati pacientului ca sunteti grabiti

 Pastrati contactul vizual cu bolnavul
 Nu intrerupeti nejustificat interviul
 Nu intrerupeti bolnavul intr-un mod brutal
 Incercati sa folositi comunicarea ”non – verbala”
 Incercati sa empatizati cu bolnavul....
 Exemplul
P: Ma scol noaptea sa urinez.

D: Da…

P: Si beau multa apa.

D: Aha…

P: Parintii au avut diabet, as putea sa am si eu ?

 Cum ar trebui procedat ?
P: Ma scol noaptea sa urinez.
D: De cate ori vi se intampla ?
D: In fiecare noapte ?
D : Urinati putin sau mult ?
D : Beti multa apa ?
D: Ziua este la fel ?
D : Ati slabit in greutate ?
D: Pofta de mancare aveti ?
D: A avut cineva diabet in familie ?
 Dificultati in luarea anamnezei
 Bolnav comatos
 Bolnav timorat
 Tulburari senzoriala
 Nivel cultural redus
 Bolnav logoreic
 Bolnav ”informat”
 Bolnav ipohondru
 Bolnav simulant
 Ascunderea anumitor informatii (droguri etc.)
 Obtinerea unor avantaje
Simptome generale:

... caracterizeaza o multitudine de afectiuni care nu conduc

la un diagnostic tintit

 Febra

 Astenia

 Cefaleea
Simptome specifice:

... caracterizeaza o multitudine de afectiuni care conduc la un

diagnostic tintit

 Hematemeza

 Hemoptizie

 Durerea

 Disurie

 Disfagie

 Polakiurie etc.
 Febra
 Din 20 de motive pentru care bolnavii consulta un medic in
ambulator, pe locul 3 dintre acestea se afla Febra.

 Dintre pacientii internati cu F:

Afectiuni intercurente infectioase (B, V- 51%)
Nosocomiale 10%

Neinfectioase

Febra de origine necunoscuta (FON)

 S.1

Bolnavul I.B. in varsta de 47 de ani, fara ocupatie,

fumator si tusitor cronic, cu stomac rezecat pentru ulcer
duodenal in antecedente, se prezinta la medic pentru
febra predominant vesperala, astenie fizica si transpiratii
profuze nocturne care au debutat in urma cu o luna.
Investigatiile preliminare de laborator releva un VSH de
90mm/h si un numar de Leucocite = 8000.

Care este cel mai probabil diagnostic ?

 S.2

Un bolnav in varsta de 38 de ani cu

onicomicoza la piciorul drept, prezinta febra 39 de grade
C si frison, insotite de aparitia unui placard eritematos la
nivelul gambei. Totodata este decelata o adenopatie
dureroasa localizata in cadranul inghinal infero – extern.

?
 S.3

Bolnava in varsta de 32 de ani cu RAA in

antecedente, a fost diagnosticata cu Stenoza mitrala la
varsta de 25 de ani. In urma cu 1 luna i s-a efectuat o
extractie dentara. De aproximativ 3 saptamani bolnava
prezinta subfebrilitate si acuza accentuarea dispneei de
efort.

?
Ce trebuie sa stim despre Febra ?

a. Termeni
b. Definirea termenilor
c. Mecanisme
d. Cum abordam bolnavul ?
e. Etiologie
f. Asocieri de simptome si semne
g. Tipuri de curbe febrile
 a.Termeni

 Sd.Febril
 Subfebrilitate
 Hipertermie - Soc termic
 Stadium incrementi
 Fastigium
 Stadium decrementi
 Sd.Febril prelungit
 Febra de cauza necunoscuta
 b. Definirea termenilor
Definitie: Cresterea temperaturii corpului peste 38°C;
Sd.febril: ascensiune febrila insotita de frisoane, astenie,
polipnee, transpiratii, sete, tahicardie, oligurie.

Alti termeni:
Stare subfebrila – temperatura intre 37°- 38°C;
Socul termic – cresterea T corpului de cauze fizice;
Stadium incrementi (invazie);
Fastigium (perioada de stare);
Statium decrementi (scaderea febrei);
Febra de origine necunoscuta (FON).
 39°

38°
F
A
S
T
I
Stadium incrementi G
I
U
M

Stadium incrementi

37°

36°
 Pirogeni exogeni B
Kupffer
M
Aria preoptica V
Pirogeni endogeni
-IL
-TNF
-Interferoni
NA, cortisol

Ac. arahidonic
Antipiretice (ADH)
PGE2 PGE2

- Frison - Transpiratii
- Vasoconstrictie - Vasodilatatie cutanata

- Acidoza
- Oligurie
- Hiperpotasemie
- Aritmii….
 d.Cum abordam bolnavul ?

 De cand face febra?

 Ce simptome asociate exista ?
 Prezinta simptome de alarma ?
 Cum a masurat T ?
 Fluctuatii ?
 Context epidemiologic ?
 Intrebari tintite

De cand face febra Manifestari urinare

Fluctuatii Gastrointestinale
Dimineata - seara Icter
Sfera ORL Pierdere in greutate
Tegumente Cefalee
Pulmonar Interventii……
 SIMPTOME DE ALARMA

 Febra peste 40 grade C

 Meningite

 Encefalite

 Soc termic
 SIMPTOME DE ALARMA

 Rash
 Meningita
 Bacteriemie cu soc septic
 Tulburari senzoriale
 Meningite
 Abcese cerebrale
 Chimioterapie recenta
 Dispnee
 ETIOLOGIE

 1. Infectii
2. Neoplazii
3. Boli autoimune
4. Boli granulomatoase
5. Febra medicamentoasa
6. Alte cauze
1. Infectii
 virale, bacteriene, parazitare, fungice

 Pielonefrite sau ITU (infectii de tract urinar)

 Meningite
 Pneumonii
 Septicemii
 Sinuzite
 Osteomilelite
 Malarie
 Febra tifoida
 Abcese intraabdominale sau pelvice
 Endocardite
 Amigdalite
 Tuberculoza
2. Neoplazii

 Leucemii
 Limfoame
 Cancer de colon
 Cancer de pancreas
 Cancer de ficat
 Cancere metastatice etc.

3. Boli autoimune

 Reumatismul articular acut

 Poliartrita reumatoida juvenila
 LED
 Boli inflamatorii cronice ale intestinului etc.
4. Boli granulomatoase
 Sarcoidoza
 Hepatite granulomatoase

5. Febra medicamentoasa
 Procainamida
 Eritromicina
 Heparina etc.

6. Alte cauze
 Febra mediteraneana
 Tiroidite
 Neurogenica
 Embolismul pulmonar
 Munchausen etc.
 F + adenopatie generalizata = Boli de sange, autoimune, I

 F + adenopatie localizata = Neoplazii

 F + durere osoasa si tumefactie locala = osteomielita

 F + poliadenopatie + angina + hepatosplenomegalie = M

 F + angina + purpura + anemie = Leucemie acuta

 F + poliartrita + noduli s.c. + cardita = RAA

 Febra de origine necunoscuta (FON)

Definitie: febra peste 38.3°C cu o durata de > 3 sapt.

Cauze:
a. clasice
- infectii
- neoplazii
- autoimune

b. nosocomiale
- clostridium dificile (enterocolita postantibiotice)
- medicamentoase
- tromboflebita profunda
- sinusite
- tromboflebita supurata (de cateter)
c. Deficiente imune (neutrofile sub 500/mc.)

- aspergiloza
- infectii oportunistice
- candidiaza
- herpex simplex

d. HIV
- citomegalus
- sarcomul Kaposi
- limfoame
- pneumonia cu Pneumocystis carinii
 Diagnosticul FON
Anamneza si ex.fizic complet

Elemente pozitive Da Teste specifice de Dg.

Nu

Hemoleucograma, VSH, PPD, Rx,

Hemocultura, Urocultura, analize de urina

Elemente pozitive Teste specifice de Dg.

Nu

TC abdomen si/sau pelvis

Cele mai probabile grupe de cauze
 Diagnosticul FON (continuare)

Infectii Neoplazii B.autoimune Diverse

Reluarea anamnezei +
Hematologice Nehematologice
Alte teste

Culturi (U,sputa)
VDRL,BK,HIV,EB,CMV Mamografie;
ASLO etc. CT;
EDS; FR;
EDI; AAN.
Ga67.
Nu Prot. serice Nu
Sange perif.
RMN cerebral
Biopsie artera temporala;
ECHO, Punctie l. Biopsii cutanate
B.gg.
Ga67, Rx sinusuri. B.hepatice
Laparoscopie.
Biopsie de maduva
 Tipuri de curbe febrile

I. Continua (oscilatii mai mici de 1°)

1. Pneumonie

2. Erizipel

3. Febra tifoida

4. Tifos exantematic
39°

Febra continua
38°

37° In crisiz

36°
 II. Febra Remitenta
(variatii diurne mai mari de 1 grad, fara afebrilitate,
insotita de transpiratii profuze):

1. Supuratii pulmonare

2. Septicemii

III. Febra ondulanta

(febra care se instaleaza progresiv fiind urmata de o
perioada de afebrilitate):

1. B. Hodgkin (Pel-Epstein)

2. Bruceloza
 39°

38°

37°
F.R

36°
 39°

38°
F.O

37°

36°
IV. Febra intermitenta
(2-3 zile febra urmate de 1-2 zile de afebrilitate):
- Litiaza coledociana cu angiocolita
(Febra hepatica Charcot)

V. Febra recurenta (perioade febrile suvenite la 6 –7 zile):

- Spirochetoze

VI. In dromader (ascensiune febrila initiala urmata de

afebrilitate si apoi reaparitia febrei):
- Viroze
- Leptospiroza

VII. Hectica (oscilatii zilnice foarte mari 3-5 grade):

- Tuberculoza cavitara
- Septicemii
VIII. Febra neregulata (nesistematizata):
- Supuratii
- Septicemie

IX. Febra inversa (mai mare dimineata decat seara):

- Tuberculoza cavitara grava.

IX. Febra intermitenta

(survine la intervale diferite uneori regulate):

a. Cotidiana (pielite)
b. Terta ( malarie cu Plasmodium falciparum)
c. Cuarta (malarie cu Pl. malariae)
d. Neregulate (angiocolita cu litiaza coledociana)
 39°

38°

F.H

37°

36°
 39°

F 38°

R
e
c
ur 37°
e
n
t
a 36°
 39°

38°
F.

Q
U 37°

A
R
T 36°
A
ASTENIA
 SCENARIUL I
Un pacient in varsta de 21 de ani student se prezinta la
medic pentru astenie predominant fizica care este mai
accentuata in cursul diminetii. Starea fizica se imbunatateste in
cursul zilei pacientul putand sa isi desfasoare o activitate
normala.

Examenul fizic si investigatiile uzuale sunt in limite

normale.

?
 SCENARIUL II

Un bolnav in varsta 45 de ani cu antecedete de

hepatita acuta virala tip B in urma cu 25 de ani,
consumator de etanol prezinta astenie fizica si psihica
marcata care se intensifica in cursul zilei in special
dupa amiaza si spre seara. Pacientul mai acuza
somnolenta postprandiala.

?
 (II)
• Bărbat, 31 ani
• APP:Fara importanta
• Acuze actuale:
-Astenie
-Febra
-Polidipsie
 Discutii
Sindrom caracterizat prin cresterea numarului de
histiocite in diferitele structuri ale organismului.

Histiocitoza X este una din formele acestui sindrom care

se caracterizeaza prin proliferarea clonala a celulelor
Langerhans.
Histiocitoza cu celule Langerhans are 3 forme:
-Granulomul eozinofil
-Hand Schuller Christian
-Letterer Siwe
Este o afectiune rara, 4 cazuri la un milion cu manifestari
multisistemice:

-Pulmonare
-Osoase
-Ganglionare
-Hepatice…

Diagnosticul este confirmat histopatologic si imunohistochimic

macrofagele (autoanticorpi fata de antigenului S100)
 TERMENI

 Oboseala cronica > 6 luni

 Sindromul de oboseala cronica

 Oboseala idiopatica

 Oboseala persistenta > o luna

 INTREBARI TINTITE

 Debut
 Durata
 Simptome asociate
 Simptome de alarma
 Astenia
Cauze:
a. Infectii acute sau cronice:
- virale
- bacteriene
- fungice
- protozoare
b. Tulburari ale somnului:
- sindromul de “apnee in somn”
c. Neoplazii de toate originile.
d. Afectiuni cardiovasculare:
- insuficienta cardiaca
- endocardita infectioasa
- miocardite
- stenoza mitrala
- cord pulmonar
- cardiopatii congenitale
e. Afectiuni hematologice:
- talasemie
- alte anemii
- agranulocitoza
- leucemii
f. Boli endocrine:
- acromegalie
- Addison
- hipopituitarism
- hipotiroidism
g. Boli metabolice:
- DZ
- tulburari hidroelectrolitice
- avitaminoze
h. Boli de tesut conjunctiv:
- PCE
- LED
i. Alergii cronice
j. Intoxicatii cu metale grele:
- Pb
- Mercur
- Arsenic
k. Altele:
- Sindromul de oboseala cronica
- Sd. de malabsorptie
- Ciroze
- Uremia
- AVC etc
 ASTENIA - CAUZE

 l. Farmacologice

- Antidepresive
- Hipnotice
- Narcotice
- Sedative
 Astenie

Anamneza + Ex.clinic

Pozitiv Negativ

- toxice (Pb,Hg,As,CO)
- medicamente
- droguri
- IC
- stress
 Explorari biologice
(HB, Uree, Glicemie, ionograma, transaminaze)

T. modificate T. nemodificate

- Anemie Verificarea f. tiroidiene

- Uremie T3,T4,TSH
- DZ
- Addisson
- hipo K
T. modificate T. nemodificate
- hipo Na
- Hepatite
Hipertirodism
Hipotiroidism
 Infectii

Pozitiv Negativ

Neoplazii
- viroze
- endocardite
- BK
- parozitoze
Negativ Pozitiv
- I.fungice

T.nutritionale Cancer
Cefaleea

Scenariul 1

Bolnavul B.I. in varsta de 49 de ani se prezinta la

medic pentru cefalee intensa fronto-occipitala, fosfene,
varsaturi explozive fara greata, fotofobie. La camera de
garda se depisteaza o TA=250/120mmHg si redoare de
ceafa.

?
 Scenariul 3

Bolnav in varsta de 50 de ani, acuza cefalee

violenta, dureri la nivelul globului ocular stang, cu
congestie locala, scaderea unilaterala a acuitatii
vizuale, vedere incetosata, greata si varsaturi.

?
Definitie: durere de cap de luga durata, tenace

Cefalalgie – durere de cap de scurta durara

Simptome de alarma

Cefaleea insotita de varsaturi fara senzatie de

greata are semnificatia unor afectiuni severe:

- Meningite si meningoencefalite (febra)

- Accidente vasculare cerebrale

- Sindrom de hipertensiune intracraniana (Tumori).

 Structurile senzitive pentru durere

I. Extracraniene
 tegumentul (scalp)
 musculatura
 craniul
 A. carotide si vertebrale
 sinusurile
 globii oculari si structurile orbitare
 structurile bucofaringiene (gura, dentitie, faringe)
 urechile
 vertebrele cervicale si structurile ligamentare
 musculatura cervicala
II. Structurile intracraniene:

 periostul
 nervii cranieni
 meningele
 arterele meninegeene si sinusurile durale
 arterele intracraniene proximale
 sinusurile sfenoidale
 Nc.talamici
 centrii cerebrali modulatori ai durerii
Factorii care trebuie luati in considerare

1. febra
2. anoxia
3. spondiloza cervicala
4. tumori cu diverse localizari
5. dependenta de cafea
6. anemii sau policitemii
7. uremia
8. boli hepatice
9. fumat (monoxidul de carbon)
10. afectiuni dentare
 Alti factori

11. boala Paget

12. tulburari de refractie

13. HTA

14. hipoxia

15. leziuni oculare sau ale urechii medii

16. leziuni ale cavitatii bucale

 ISTORIC

 varsta de debut
 localizarea durerii
 frecventa de aparitie
 durata
 factori declansatori (ciclul menstrual, efort, alimentatie)
 medicatia antialgica si efectul acesteia
 factorii sociali si abuzuri (cafea, fumat, alcool,
medicamente)
 expunerea la toxice (Pb etc)
 istoric familial
 factori psihologici (stress)
 traumatisme
 istoric psihiatric
 Cauzele cefaleei

1. Cauze vasculare
a. circulatie vasomotorie:
 surmenaj
 alcoolism
 tabagism
b. tulburari vasculare (spasme de acomodatie):
 astigmatism, presbitism
 staza cerebrala (cord pulmonar)
 edem cerebral (GNA, uremie)
c. modificari ale Ta:
 HTA
 hTA
2. Afectiuni intracraniene:
 tumori cerebrale
 encefalite
 meningite
 abcese
 chiste
 AVC (hemoragice, ischemice, subarahnoidiene,
subdurale)

3. Extracraniene:
 spondiloze
 otite
 sinuzite
 glaucom
 artrite
 arterite (Horton)
 nevralgii (de trigemen)
 Cefaleea (forme particulare)
Migrena
a. Faza prodromala (iritabilitate, insomnie)
b. Aura:
 scotoame
 tulburari motorii, senzitive
 durata 30 min (peste aceasta limita alte
afectiuni AVC, tumori)
c. Cefalee:
 hemicranie
 greturi,fotofobie,fonofobie, durata variabila
ore, zile, cedeaza progresiv

N.B Aspectul neuroimagistic este normal.

 Cefalee

Anamneza

El. focar
acuta cronica

Ex.neurologic Ex.neurologic

- tumori
TC + - abcese
- hemoragii cerebrale
- edem cerebral
- - colectii subdurale
 Fara el.focar

TC (-)
TA

punctie lombara +
TA N. TA crescuta

- meningite
- encefalite punctie lombara HTA
-

TC - TC N
Migrena
- sinuzite
- hematoame etc
 VSH

VSH peste 50 mm. VSH sub 50mm.

- glaucom
Arterita - nevralgii
- toxice (endo, exogene)
- inf. extracraniene
- traumatisme
 Cefalee cr / intermitenta

Ex. neurologic

Pozitiv
Negativ

+ TC -

- dupa efort
- stress
- fistule A-V
- hidrocefalie cr.
Migrena
 EXAMENUL CLINIC GENERAL

 “...Blitzdiagnose” – Diagnosticul la prima vedere

 FIZIONOMIA - FACIESUL

FIGURA:
ansamblul structural constitutional al individului
(trasaturi, forme precum si raporturile dintre partile
constitutive ale acestora)

FIZIONOMIA:
aspectul imprimat fetei de psihologia individului
(sentimente, atitudini etc.)

FACIES:
modificarile aspectului fetei determinate de diferite
boli.
 FISIOGNOMONIE

”Nu ma tem de figura infloritoare a lui Antoniu si Dalabella

dar ma tem de fetele slabe, palide si sumbre ale lui Brutus
si Cassius....”
Iulius Caesar
 Tipul constitutional (habitus)

a. Clasificarea hipocratica:
 coleric
 sanguin
 flegmatic
 melancolic
b. Clasificare dupa tipul sistemului nervos:
1. slab – temperament melancolic
2. puternic:
 echilibrat
– Mobil – temperament sanguin
– Inert – temperament flegmatic
 dezechilibrat – temperament coleric
c. Clasificarea Kretschmer

 Tipul atletic - epilepsie

 Tipul leptosom - schizofrenie
 Tipul picnic - psihoza maniaco-depresiva

d. Clasificarea Martiny (dupa foitele embrionare):

 Ectoblastic – cerebral – longilin astenic

 Endoblastic – digestiv – brevilin astenic
 Mezoblastic – respirator – brevilin stenic
 Cordoblastic – muscular – longilin stenic
e. Clasificarea Hegglin:

Picnic ( A ) Leptosom

Endocrin Hiper (H, CSR) Hipertiroidian

Vegetativ Hipersimpaticoton Hipervagoton

Biologic Hiperglicemie, Hcol Hipotensiune, anemie

Patologic O, ATS, Lit. B,GutaCushing Ulcer, Addison, Ptoza V

Psihiatric B. Maniaco–Depresiva Schizofrenie

 Fac multe lucruri in acelasi timp
 Decizii rapide
 Plini de viata
 Loiali
 Generosi
 Aventurieri
 Caracter dominant
 Conducatori
 Cadre didactice
 Vor sa fie in centrul atentiei
 Au raspuns la toate
 Iubesc cadourile
 Le place sa fie inconjurati de oameni
 Egocentrici
 Performanti in administratie
 DELFIN

 Persoane neagresive
 Le place mediul linistit
 Inteligenti si lenesi
 Generosi
 Apreciaza persoanele din jur
 Orientati spre familie
 Empatici
 Pastreaza cu grija cadourile
 Persoane pragmatice
 Vad lucrurile in alb si negru
 Banuitori
 Rigurosi si exacti
 Vorbesc monoton
 Descurajatori
 COMPORTAMENTUL DE TIP A

 Nici in vacante nu suport inactivitatea

 Adesea ceilalti ma enerveaza pentru ca nu se misca
indeajuns de repede
 Apropiatii se plang de faptul ca as lucra prea mult
 Am un foarte acut simt al competitiei
 Am tendinta de a mi supraincarca timpul
 Mananc prea repede
 Nu imi place sa astept
 Cand lucrez la ceva ma gandesc deja la ce voi face apoi
 Am mai multa energie decat marea masa
 De multe ori ma simt presat de tmp
a. Faciesul mitral:
- stenoza mitrala
- roseata obrajilor care contrasteaza cu paliditatea din jur
- ulterior (cianoza) – “masca mitrala”

b. Faciesul Shattuck:
- insuficienta tricuspidiana
- amestec de cianoza cu subicter
c. Acromegalie
- adenom eozinofil hipofizar (hipersecretie de STH)
- exagerarea proeminentelor osoase:
 arcade zigomatice
 sprancene
 bose frontale proeminente
 prognatism
 nas mare
- altele:
- macroglosie
- hipertricoza
- organomegalie (hepatosplenomegalie)
- dinti rari implantati
- palme mari, degete groase
d. Faciesul mixedematos (hipotiroidian):
- rotunjit (in luna plina)
- palid
- stergerea santurilor fiziologice
- absenta 1/3 externe a pleoapelor (s.Herthoge)
- nas trilobat
- macroglosie
- alte elemente:
- bradilalie
- bradipsihie
- voce groasa
e. Faciesul basedowian (hipertiroidian)
- exoftalmie bilaterala
- aspect de spaima “inghetata”
- fanta palpebrala largita
- privire vie
- hiperpigmentare perioculara
- clipit rar
- tremuratura pleoapelor

f. Faciesul in tetanos risus sardonicus:

- contractia maseteri
- fruntea incretita (tristete)
- gura,ochii si narile (se modeleaza ca pentru ras)
g. Faciesul cushingoid:
- B. Cushing
- S. Cushing
- corticoterapie
 facies in “luna plina
 pletoric
 impresie de falsa sanatate

-alte elemente:
- obezitate
- vergeturi sidefii
- diabet
- HTA etc.
h. Facies lupic:
- lupus eritematos diseminat
- eruptie malara “vespertilio” – fluture
- placard eritemato-scuamos
- fotosensibilitate
- Alte elemente:
- alopecie
- poliartralgii
- febra
i. Faciesul bizantin (icoana bizantina):
- sclerodermie
- tegumente si buze subtiri
- ras dificil
- Alte elemente:
- disfagie
- sindrom Raynaud
j. Dermatomiozita:
- culoarea liliachie a pleoapelor
- alte elemente:
- astenie musculara la nivelul centurilor
- EMG, biopsie musculara caracteristica etc.
k. Facies vultuos:
- pneumonie
- aspect congestionat al obrajilor
- herpes naso-labial
- roseata pometelui de partea bolnava (uneori)
l. In rujeola:
- plangaret
- patat
n. Faciesul aortic:
- insuficienta aortica
- palid-galbui
- semne periferice caracteristice:
- dans arterial
- miscari sincrone ale capului etc
o. Paralizia faciala (prosoplegie):

1. Periferica:
- hipotonie de partea bolnava
- santul nasolabial sters
- devierea de partea sanatoasa
- lagoftalmie
- nu poate fluiera
- devierea in sus si inauntru a globului ocular (s.Bell)
- epifora (hipotonia pleapei inferioare)
- nu poate incretii fruntea
- devierea limbii de partea sanatoasa
Paralizia faciala

Apare in:
- viroze
- ”a frigore”
- traumatisme faciale
- tumori parotidiene
- interventii chirurgicale in loja parotidiana

2. Paralizia faciala centrala:

- insoteste AVC cu hemiplegie
- poate increti fruntea
- intereseaza partea inferioara a fetei
1. Faciesul pletoric
(pletora = aflux de sange intr-un teritoriu):
- hipertensivi
- picnici
- ATS
- obezi
- poliglobulie

2. Faciesul hipocratic (peritoneal):

- peritonite
- palid - teros
- cianotic
- tegumente reci (nas, urechi)
- ochi infundati in orbite
3. Rubeoza diabetica:
- fata rosie fara teleangiectazii

4. Rinofima:
- nas mare, deformat, lobat
- forma angiomatoasa
- forma glandulara
- hipertrofia gl.sebacee si a t.conjunctiv periglandular
- etilici
ALTE TIPURI DE FACIES

5. Faciesul leonin:
- pometi proeminenti
- leucemii
- lepra

6. Faciesul Hutchinson:
- ptoza palpebrala bilaterala
- paralizii nn. oculomotori externi (III, IV, VI)
- aspect adormit
- fruntea incretita
7. Faciesul miopatic:
- asemanator cu cel de mai sus
- pliuri frontale sterse

8. Faciesul in BPOC:
- Tipul A (predomina emfizemul) - pink-puffer
- Tipul B (predomina bronsita) - blue-bloater -”batracian”
ALTE TIPURI DE FACIES

9. IRC:
- aspect buhait
- tegumente teroase
10. Hipopituitar:
- aspect infanto-senescent
11. Addisonian
12. In cardiopatiile congenitale cianogene
13. Faciesul in miastenie
14. Faciesul in ciroza
 Examenul ochilor

1. Exoftalmia: protruzia globilor oculari.

a. Endocrina – B. Basedow;

b. Neendocrina:

-Traumatisme;

-Malformatii;

-Tumori maligne;

-Flegmon retroorbitar;

-Afectiuni hipofizare (encefalo-craniene:.

2. Enoftalmia

a. Bilaterala:

-Peritonite;

-Casexii.

b. Unilaterala:

-Sd. Claude – Bernard – Horner:

-Ptoza palpebrala;

-Mioza;

-Hipohidroza homolaterala.
3. Nistagmusul: instabilitatea motorie involuntara a globilor oculari.

-O secusa lenta;

-Si o secusa rapida (de revenire);

-Exista :

-orizontal;

-Vertical;

-rotatoriu.

-Cauze:

-Congenital;

-Leziuni vestibulare (periferice sau centrale);

-Intoxicatii (alcool).
Modificarile sclerelor
a. Sclerele albastre (osteopsatiroza – B. Lobstein);

b. Sclerele galbene – icterul;

c. Sclerele brune – Addison;

d. Sclerele rosii – afectiuni inflamatorii, poliglobulii.

Modificarile corneei
a. Inelul Kayser – Fleischer:
-Brun verzui;
-Depunere de cupru;
-Degenerescenta hepato – lenticulara.
b. Gerontoxonul – inelul senil:
-alb – albastrui;
-depunere de lipide;
-ateroscleroza.
Modificari la nivelul pupilelor

a. Mioza:
-Pilocarpina;
-Paralizia simpaticului cervical;
-Opiacee.
b. Midriaza:
-Atropina;
-Anestezice locale (cocaina);
c. Inegalitatea pupilara (anizocoria):
-Sifilisul nervos.
d. Hippusul pupilar – Landolfi:
-Insuficienta aortica.
e. Reflexele pupilare:
-Argyl – Robertson (pierderea reflexului fotomotor) – Sifilis nervos.
Modificarile secretiei lacrimale

a. Cresterea secretiei lacrimale:

-B. Basedow;

-Irite;

-Corp strain;

-Conjunctivite;

-Traumatisme cranio –faciala (sd. Lacrimilor de crocodil).

b. Scaderea secretiei lacrimale:

-Dibet zaharat;

-Avitaminoze;

-Sd. Sjogren.
 Ochiul rosu
a. Congestia simpla:
-Infectii acute (viroze, rujeola, scarlatina etc);
-Policitemie;
-Sd. De cava superioara;
-Hipercalcemi.

b. Echimoze (hemoragii suconjunctivale):

-Tulburari de crasa sanguina;
-Fracturi de craniu;
-Hemoragii cerebrale.
c. Conjunctivite:
-Infectii acute;
-Infectii de focar (dentare, sinusale);
-Reiter;
-Tuberculoza;
-Sarcoidoza.
 Examenul sanilor

a. Ginecomastia la barbat:

-pubertate;

-varsta inaintata (adipomastie);

-boli endocrine (tumori feminizante T, S, H);

-boli hepatice (hepatite cronice sis ciroze);

-neoplazii (cancer pulmonar);

-IRC;

-tratamente (estrogeni, spironolactona, rezerpina).

b. Modificarile patologice la femei:

1. Tumorile mamare maligne;

2. Tumorile mamare benigne (fibroadenoamme, chisturi, lipoame);

3. Mastoza chistica;

4. Abcese sau flegmoane;

5. Mameloane supranumerare;

6. Mameloanele infaginate;

7. Modificarrile in timpul sarcinii.

1. Atitudinea (pozitia)

a. Normala

b. Pasiva (coma, soc etc)

c. Fortata
c. Atitudinea fortata

1. Ortopneea:

- pozitie semisezanda
- semnificatie: IVS - staza capilara

- alte semne:
- cianoza
- vene jugulare turgescente
- edeme
- hepatomegalie de staza
2. Pozitia de “rugaciune mahomedana”:
- bolnav mult aplecat inainte, in genunchi
(uneori semnul pernei)
- semnificatie:
- pericardita exudativa
- hidropericard
- pancreatita acuta
- infarct mezenteric

3. Pozitia in “cocos de pusca”

- coloana vertebrala indoita, genunchii stransi,
coapse flectate si capul in hiperextensie
- semnificatie: meningita acuta
- Alte elemente (febra, fotofobie, varsaturi, cefalee)
4. Pozitia in arc de cerc:
- opistotonus
- emprostotonus
- pleurostotonus
semnificatie:
Tetanos (contractura musculaturii paravertebrale)
- contractura paroxistica
- se asociaza cu contractura m. maseteri
5. Pozitia in colica abdominala:
- genunchi stransi
- pacient crispat
- pancreatite
- infarct miocardic posterior (uneori)
6. Abcesul de psoas:
- membrul inferior de partea bolnava usor flectat in
rotatie exterioara
7. Decubitul in afectiuni pleurale:
- pleurita (decubit lateral de partea sanatoasa)
- pleurezii (decubit lateral de partea bolnava)
8. Artrita coxofemurala:
- coapsa in semiflexie si rotatie externa
9. Altele:
- isterie
- mana de “mamos”
- torticolis
- Sd.Munchhausen
10. Bolnavul nu-si gaseste locul de durere:
- colica renala