Sunteți pe pagina 1din 181

Traumatismele mainii si antebratului

Sechelele posttraumatice ale mainii si


antebratului – fiziopatologie, clinica,
tratament

Dr. Carmen Giuglea


UMF Carol Davila – Departamentul 11
Disciplina Sectia Clinica de Chirurgie Plastica
Spitalul Clinic de Urgenta Sf Ioan
Chirurgia mainii

 Una din ramurile de prima importanta ale


specialitatii de chirurgie plastica si
microchirurgie reconstructiva.

Patologia traumatica a mainii reprezinta


aproximativ 60% din totalul cazurilor de
chirurgie a mainii rezolvate chirurgical
( celelalte fiind reprezentate de patologia tumorala, malformativa,
postcombustionala etc.)
Mana si antebratul – unitate
morfofunctionala
FUNCTIILE MAINII

• Prehensiunea

• Organ de simt

• Functie sociala

• Comunicare
Traumatismele mainii si antebratului -
etiologie
• Deschise:
• Agresiune mecanica:
• plagi taiate
• contuze
• impuscate
• intepate
• abrazate
• prin muscatura de animal
• prin avulsie)
• Agresiune termica (arsuri, degaraturi)
• Electrocutii
• Iradiere
Traumatismele mainii si antebratului -
etiologie

• Inchise
• Contuzii
• Striviri – sdr de compartiment!!
In cazul urgentelor posttraumatice, exista o
serie de principii terapeutice care, corect
aplicate, pot duce la rezultate functionale de
buna calitate, cu minimalizarea sechelelor
posttraumatice.
Etapele abordarii terapeutice in traumatismele deschise ale
mainii

• 1. evaluarea contextului traumatismului


(exista alte leziuni care pot pune viata
pacientului in pericol?)
• 2. anamneza – istoricul traumatismului
• 3. examen clinic, Rx
• 4. aprecierea vascularizatiei in segmentul
traumatizat
• 5. ATPA
• 6. toaleta chirurgicala primara
• 7. principiul urgentei amanate
PRINCIPIUL URGENTEI AMANATE

ETAPA I: Excizia plagii,


a tesuturilor devitalizate,
necroze, sfaceluri;
hemostaza

ETAPA II: Repararea


structurilor anatomice
lezate, la 24-72 ore
Ordinea de reparare a structurilor anatomice
afectate

• Osteosinteza si refacerea capsulei


articulare
• Repararea structurilor profunde lezate:
• Sutura vasculara (cand este cazul)
• Tenorafia si miorafia ( intai TF apoi TE )
• Suturile nervoase
• Sutura tegumentara sau acoperirea
defectelor tegumentare
METODE DE ACOPERIRE

• Sutura simpla
• Grefa de piele
• Lambouri locale
• Lambouri axiale
• Lambouri perforatoare
• Lambouri transferate liber
• Replantarea
Tratamentul cuprinde si

• Pansamentul si imobilizarea
• Antibioterapia
• Ingrijire postoperatorie
• Recuperare
• Reevaluare periodica
• Reconstructii secundare la nevoie
• Recuperarea functionala a mainii
Traumatismele prin contuzie-strivire

• Inchise/dechise
• Compresiune brusca (hematoame masive, decolari
tegum, fracturi )/ lenta (tromboze)
• Clinic:
• tumefactia mainii
• tegum in suferinta
• pozitie vicioasa a degetelor, modif de relief

Tratament:
• In urgenta – incizii largi, volare si dorsale,
fasciotomii, fasciectomii, debridari ale tes.
devitalizate, stabilizarea osoasa, UA
• Avulsii:
• Simple: doar in plan suprafascial, cu fascia
profunda integra
• Complicate: asociaza decolarile tegumentare cu
leziuni profunde si cu fenomene sistemice
(soc traumatic)

• Tratament:
• - general – de reanimare
• - local – chirurgical (debridare chirurgicala,
fasciotomii, fasciectomii, revascularizare la
nevoie, UA
Traumatismul prin calandru

Asociaza mecanismul de strivire cu factorul


termic
•Pot apare leziuni de arsura de grd 3 prin
contact
•Apar leziuni tegum intinse, plagi, escare,
decolari tegum, cu expunerea elem anatomice
profunde

Tratament
• Debridari largi, excizia tegum devitalizate, UA
• Acoperirea defectelor prin plastii
amputatiile

• Atitudinea terapeutica in functie de caz:


• Debridare excizionala, UA, acoperire
• Replantare:
• Judecata in functie de :
• Nivelul amputatiei
• Durata ischemiei
• Mecanism de producere
• Corectitudinea transportarii segm amputat
• Indicatii absolute:
• - policele
• - amputatiile mai multor degete
• - amputatia la nivelul palmei
• - amputatia in 1/3 distala a antebratului
Restul – indicatii relative
Plagile muscate

• Produse de animale sau om


• Potential infectios crescut
• Tratament chirurgical (debridare
excizionala, lavaj abundent, UA)
• Vaccinare antitetanica, antirabica,
antibioterapie

• Plagile muscate de om – artrita septica


AMF, lez TE
Leziuni osteoarticulare ale mainii
Mana prezinta 3 regiuni osoase:
• superior carpul (8 oase, 2 siruri)
• regiunea metacarpiana (5 oase lungi-
MC)
• Regiunea falangelor

Carpul - 2 siruri de oase:


in primul sir se gasesc: scafoidul,
semilunarul, piramidalul si pisiformul,
al doilea sir se gasesc trapezul,
trapezoidul, capitatul si osul cu carlig
• Metacarpiene si falange:
• oase lungi, formate din 3 parti: baza,
capul, corpul.
Articulatia radio-carpiana:
1.Lig extrinseci -
- leaga oasele carpiene la radius, cubitusul, şi metacarpiene.
- la exterior, ligamentele apar ca ingrosari a capsulei fibroase
Ligament transversal carpian - ligament extrinsec ce ofera integritate
structurală arcului carpian proximal
Ligamentele palmare extrinseci – 2 randuri in forma de V
- distal: ligamentului radioscafocapitat lateral şi medial ligament ulnocapitat
ligamentul arcuat
- proximal: ligamente radiolunatopiramidal şi radioscafoid lateral si a
ligamentelor ulnolunat si ulnopiramidal medial.
Ligament colateral al radiusului – procesul stiloid radial la scafoid
Ligament colateral al ulnei – proces stiloid ulnar la piramidal si pisiform
Ligamente intrinseci (articulatia intercarpiana)
– intre scafoid si semilunar; semilunar si piramidal
- intre trapez,trapezoid,capitat,os cu carlig
Ligamentele dorsale – ligamentele radio si scafoidopiramidal
FRACTURILE DE SCAFOID

• Mecanism de producere:
• indirect : cădere pe mâna
în hiperextensie
• Simptomatologie:
• tumefiere,durere,sensibilitate la
palpare în tabachera anatomică

• Diagnostic diferential:
- fracturi stiloida radiala
- fracturi trapez
- instabilitate scafolunara
- artroza articulatie
carpometacarpiana
• EXAMENUL RADIOLOGIC:
• 3 incidenţe: faţă, profil,
pozitia de scris
• filme iniţiale sunt
neconcludente în până la
25% din cazuri
• CT, RMN
• Clasificare:
a) dupa traiectul de fractura (Russe): oblic orizontal, vertical oblic,
transvers
b) dupa stabilitate: stabile, instabile = deplasarea este mai mare de
1mm, angulatia scafolunara >60 gr sau angulatia
radiolunara >15 gr
c) dupa localizare: Tuberozitate: 17%-20%, Capatul distal:
10%-12%, Istm: 66%-80%, Capatul proximal: 5%-7%
• Complicatii:
• pseudartroză. Riscul de pseudartroză este mai mare în cazul unui
traiect vertical de fractură şi către polul proximal.
• calus vicios:deformare in cocoasa
• necroză ischemică
• durere
• Tratament:
a) ortopedic : aparat gipsat antebrahio-palmar, prinzând şi F1 policelui, cu
policele în abducţie 6 – 12 săptămâni
b) chirurgical : este indicat cand deplasarea frag>1mm; unghiul
radiolunar> 15g unghiul scafolunar> 60g.

Pseudoartroza: metode curative, metode paliative


- metode curative: grefa osoasa pentru consolidarea pseudoartrozei
- metode paliative: ce vizeaza disparitia durerilor si tulburarilor
functionale
- stiloidectomia
- scafoidectomia
- artroza - artrodeza
TRATAMENT: osteosinteză cu şuruburi Herbert
FRACTURILE DE SEMILUNAR
- ocupa locul al 4-lea intre fracturile oaselor carpiene-
- greu de recunoscut

Mecanism de producere:
- cădere pe mâna în hiperextensie

Simptomatologie:
- sensibilitate la palparea pe încheietura mâinii
pe fata volara distal radius,
mobilizare dureroasa a mainii

Rx: incidenta oblica,CT,RMN si scintigrafia cu Te

Tratament: aparat ghipsat timp de 4 saptamani


Fracturile celorlalte oase carpiene

• Piramidal:
• - ocupa locul 2 dupa fracturile de scafoid.
- caderea pe mana in hiperextensie si deviatie ulnara
- clinic: sensibilitate dorsoulnara a incheieturii mainii,mobilitate dureroasa
- Rx: fracturile transversale- incidenta PA; fracturile oblice – incidenta oblica
- Tratament:
- fracturile fara deplasare - aparat ghipsat/atela ulnara 6 saptamani
- fracturile cu deplasare - reducere sangeranda si fixare interna
• Pisiform: - fractura destul de rara
- cadere pe regiunea volara a mainii/cadere pe mana intinsa in dorsoflexie
- clinic: sensibilitate dorso-ulnara cu extensie in intreaga incheietura a
mainii
- Rx: incidenta laterala,antebrat in supinatie 20 gr
- tratament: fracturile fara deplasare – aparat ghipsat/atela ulnara 6 spt
fracturile cu deplasare – tratament chirurgical
• Trapez: - 5% din totalul fracturilor oaselor carpiene
- incarcare axiala a metacarpianului I
- clinic: sensibilitate a incheieturii mainii in zona radiala,miscari dureroase a
artic.carpo-metacarpine dg I
- Rx: incidenta PA, laterala, incidenta Robert
- tratament: fracturile simple – imobilizarea articulatiei dg I timp de 6 spt
fracturile cu deplasare – reducere sangeranda
Trapezoid: rar
- lovire directa/incarcare axiala prin metacarpianul II
- clinic: sensibilitate proximal la baza MC2, cu o proeminenţă dorsală
variabilă,miscarile sunt dureroase
- Rx: incidenta PA, incidenta oblica, CT
- tratament: fracturile simple – aparat ghipsat timp de 6 spt
fracturile cu deplasare – reducere sangeranda si fixare interna
Capitat,Os cu carlig: - fracturi destul de rare
- lovire directa/leziuni de strivire
- Rx: incidente pentru scafoid, laterala, CT
- tratament: in general conservator
Fracturile metacarpienelor: survin dupa un traumatism direct
- sediul fracturii: 1/3 medie cu traiect oblic; angulatie a fragm proximal.
- clinic: durere locala, edem, impotenta functionala completa deget
- Rx: incidenta oblica
- tratament: - reducere ortopedica: tractiune in ax si presiune pe varful unghiulatiei
- chirurgical: fracturi ireductibile, instabile, deschise, a mai multor
metacarpiene
- abord pe cale dorsala, printre TE, brosaj intramedular anterograd, apoi
brosaj intramedular retrograd (Campbell) / 2 brose incrucisate / cerclaj
Fracturile primului metacarpian:
- fracturile ale bazei: articulare (Bennett), extraarticulare
- fracturile articulare:
a) fractura luxatie Bennet - traiect oblic, frag. cuneiform
partea interna epifiza in contact cu trapezul
b) fractura Rolando – 3 frag., 2 articulare: unul palmar si unul dorsal
- clinic: durere intensa, impotenta functionala totala, tumefiere, tractiune in ax
- evolutie: tulburari functionale: blocarea/limitarea miscarii de abductie a
policelui
- tratament: fracturi ale bazei: a) stabile; b) instabile
-fractura luxatie Bennet: tractiune police in abductie si presiune pe baza metacarp
I, aparat ghipsat antebrahiopalmar; extensie continua (Bohler)
-fracturile instabile: procedeul Wagner, procedul Wiggins, osteosinteza Iselin
Evolutie,prognostic:
fracturile 1 metacarpian (Bennet, baza) determina tulburari
functional; in cazul celor de la baza se produce
inchiderea unghiului primei comisuri

Tratament:

-prevenirea retractiei comisurii interdigitale police index se


face prin restabilirea
unghiului de deschidere a I spatiu interosos, integritatii
suprafetei articulare proximale metacarpian fracturat.
-reducerea ortopedica se face prin tractiunea policelui in
abductie si presiune directa asupra focarului de
fractura,imobilizare in aparat ghipsat antebrahipalmar
- in fractura Bennett: tractiunea policelui in abductie,
presiune directa pe baza I
MC; aparat ghipsat antebrahipalmar sau extensie
continua(Bohler)
- in fracturile instabile: tehnica Iselin ce mentine
reducerea,previne retractia partilor
moi a I spatiu interosos ce presupune introducerea a 2 brose
Kirschner prin primele 2 metacarpiene;tehnica Lars Thoren
Luxatiile interfalangiene

Mecanism de producere :
-traumatism direct – Cadere pe mina cu sprijin pe degete
-traumatism indirect – hiperflexie sau hiperextensie in accidente
sportive
Diagnostic clinic :
- durere si impotenta functionala totala
- deformarea articulatiei afectate
Diagnostic radiologic :
- radiografia standard de fata
- radiografia de profil
Clasificare :
Dupa sensul deplasarii -luxatia posterioara
-luxatia anterioara
-luxatia laterala
Complicatii :
- precoce – fracturi parcelare asociate
- tardive – luxatii inveterate
- instabilitati articulare
Tratament :
- Ortopedic – Reducere prin tractiune in axul degetului, imobilizare
pe atela gipsata pentru 10–14 zile, apoi reeducare precoce
- Chirurgical – In luxatiile associate cu fracturi sau in luxatiile
inveterate, reducere sangerinda si fixare cu brose
Leziunile tendoanelor flexoare
Anatomie
Anatomie
VASCULARIZATIA
TENDONULUI
Repararea tendoanelor

Ideala ar fi repararea primara in primele 24 ore de


la accident.
Daca aceasta nu poate fi facuta datorita tipului leziunii
sau din alte motive, repararea se poate face in:
 urgenta amanata in primele 72 ore ,
 urgenta primara intirziata de la 72 ore la 10-14 zile,
 secundara precoce 10-14 zile ,
 secundara tardiva dupa 2 luni de la accident.
 De mare importanta este posibila contaminarea
bacteriana a plagii (ex: plagile muscate, strivite, sau
produse prin flex). In acest caz tendoanele se repara
in UA in general, arareori secundar.
Testarea tendoanelor flexoare
Tehnica repararii TF

 alinierea precisa a capetelor tendoanelor


 tehnica de reparare trebuie sa fie suficient de puternica
sa reziste la tensiuni locale.
 plasarea suturii in asa fel incit sa produca o minima
trauma tendonului si tesuturilor din jur.
 cea mai folosita este tehnica Kessler modificata –
foloseste distributia tensiunii longitudinale in forte de
compresie transversale.
Nodul este plasat intre capetele tendonului astfel incat este
eliminata posibilitatea de a impiedica mecanic glisarea
tendonului
Repararea tendoanelor
Ruptura de TFP
Leziunile TF in raport cu
repararea lor
Suturile
SUTURA
EPITENDINOASA
Managementul post-op

Managementul postoperator
 dupa repararea tendoanelor mana este imobilizata in atela
gipsata timp de 3 spt.
 imobilizarea degetelor si ARC se face in asa mod incat sa scada
tensiunea in tendoanele reparate si sa minimalizeze
riscul de rupere:
 - ARC in flexie la 30 * (relaxeaza muschii antebratului
 - AMF in flexie la 60* ,
 -AIF in rectitudine sau relativa extensie
Managementul post op
Managementul post op

 Mobilizare pasiva
 In cadrul programului de recuperare este
importanta mobilizarea precoce asistata
pe Kleinert ( fir de nylon trecut
transunghial si fixat la ARC prin banda elastica,
permitind extensie activa si flexie pasiva;
Miscarile vor incepe la 72 ore postoperator

Management post op
Leziunile tendoanelor
extensoare ale mainii.
SECHELELE POSTTRAUMATICE

• Tratament incorect sau insuficient in faza acuta


posttraumatica
• Traumatisme complexe ale mainii si antebratului cu
sechele inevitabile datorita limitarii posibilitatilor
terapeutice din urgenta
SECHELELE POSTTRAUMATICE

• Clinica:

- malpozitii prin consolidare vicioasa


- tulburari de sensibilitate
- tulburari functionale datorita limitarii
recuperarii nervoase
motorii sau a aderentelor
tendinoase
-cicatrici vicioase, retractile
SECHELE POSTTRAUMATICE

Tratament:

•Acoperirea cu tegument de buna calitate


•Tenoliza, artroliza, neuroliza
•Refacerea structurilor nervoase prin sutura directa sau
grefe de nerv
•Tenoplastii
•Paleative nervoase – paralizii vechi
•Reparatii osteoarticulare: artroplastii, grefoane
osoase sau repozitionari
•Transferuri libere functionale
RECUPERAREA MAINII

• Imobilizare in pozitii functionale


• Mobilizare precoce
• Orteze
• Terapie ocupationala
• Kinetoterapie
• Alte procedee de fizioterapie
SCOPUL FINAL – REFACEREA
PREHENSIUNII MAINII
BRAT
Replantare brat
ANTEBRAŢ
Sechele funcţionale grave ale
antebraţului drept.
Lamboul are dimensiuni potrivite pentru defectul creat, nu se produc

daune funcţionale la nivelul zonei donatoare şi foarte important, deficitul

estetic este minim, zona donatoare fiind suturată primar.


Fractură deschisă a radiusului drept complicată cu un flegmon al
lojei volare a antebraţului cu osteită de radius şi necroze
musculo-tendinoase întinse.
Reconstrucţia elementelor osoase şi musculo-tendinoase, printr-
un transfer liber al unui lambou compozit osteo-mio-cutan de
peroneu şi muşchi solear.
E.M. – barbat, 54; accident de munca (circular); amputa-
tie antebrat in 1/3 distala; vine dupa 8 ore; osteosinteza
cu brose Kirschner + replantare.
MÂNĂ
Traumatism complex al mâinii stângi, cu distrucţii extensive la nivelul tendoanelor
extensoare ale degetelor II-IV; distrucţia articulaţiilor metacarpo-falangiene şi
interfalangiene proximale index stâng, distrucţia tendonului lung extensor al policelui stâng,
distrucţia articulaţiei interfalangiene a policelui stâng, complicat cu apariţia de ulceraţii şi
fenomene osteitice
Aspecte intraoperatorii
Traumatism prin strivire al mâinii stângi, cu amputaţii la nivelul treimii distale
a metacarpienelor 4 şi 5, defecte de părţi moi în 1/3 inferioară a antebraţului,
pe faţa volară a mâinii, policelui şi degetelor 2,3, fracturi cominutive ale

falangelor proximale şi mijlocii ale degetelor 2 şi 3.


Arteriografiile efectuate preoperator au arătat că vascularizaţia
mâinii este asigurată de artera radială, artera ulnară fiind
amputată în 1/3 inferioară a antebraţului.
Pentru resensibilizarea lamboului s-a suturat nervul antebrahial
cutanat medial din lambou la un ram senzitiv al nervului ulnar.
Defect de părţi moi la nivelul palmei şi bordului cubital al
mâinii, cu expunerea tendoanelor flexoare şi amputaţia degetului
V la nivelul 1/3 distale a metacarpianului V .
Examenul Doppler şi arteriografia efectuată preoperator au
arătat integritatea arcadelor arteriale palmare. Pe baza acestor
date am decis acoperirea defectului de părţi moi cu un lambou
revers radial.
POLICE
Traumatism prin abricht, cu amputaţie
apicală, oblic-laterală la nivelul
policelui stâng
Lambou local de avansare, oblic-triunghiular – Kutler
modificat. S-a disecat pediculul neurovascular de la nivelul
bordului radial pentru a permite avansarea ţesuturilor în
exces de la acest nivel.
Amputaţie cu tranşă orizontală, la nivelul bazei
falangei distale a policelui stâng. A fost urmărită în
primul rând conservarea lungimii policelui
Se decide acoperirea bontului de amputaţie cu un
lambou insular prelevat de la nivelul feţei dorsale a
falangei proximale a indexului(FOUCHER). Aspect
postoperator la 3 săptămâni.
Amputaţie la nivelul falangei distale a policelui,
oblic-volară, cu prezervarea a aproximativ 2/3 din
unghie.
Se utilizează ca metodă reconstructivă un
lambou insular Foucher.
Recuperarea senzitivă a fost bună, la 3 luni
postoperator existând o discriminare între două
puncte de 9 mm.
Defect de părţi moi la nivelul policelui drept, cu deschiderea
articulaţiei interfalangiene. S-a practicat reconstrucţia
pulpară şi la nivelul feţei volare a articulaţiei interfalangiene
a policelui cu un
lambou insular radial revers resensibilizat
Fractură parţială a metacarpianului I, mână stângă, cu
secţiunea tendoanelor extensoare ale policelui, deschiderea
articulaţiei metacarpo-falangiene şi un defect tegumentar
de aproximativ 15 cm2.
Lambou metacarpian peninsular, recoltat de
la nivelul feţei dorsale a razei II digitale.
Recuperare bună, atât din punct de
vedere funcţional cât şi estetic.
Amputatie la nivelul AIF police -
replantare:
Aspect postoperator:
Amputatie la nivelul AMF police -
replantare:
Aspect postoperator:
Traumatism prin muşcătură de cal cu amputarea policelui drept de la
nivelul bazei primului metacarpian. Examenele angiografice au

evidenţiat integritatea arcadelor palmare.


Soluţiile reconstructive avute în vedere au fost policizarea degetului 4 şi
transferul de deget 2 de la picior. Datorită defectului major al tendoanelor
extensoare şi flexor, smulse în traumatismul iniţial, s-a decis şi s-a efectuat
policizarea degetului 4.
La 8 luni s-a efectuat o tenoliză. La 10 luni de la ultima operaţie pacientul
efectuează bine prizele de forţă şi cele de fineţe cu mâna dreaptă, fiind
bine integrat social şi profesional.
Traumatism prin strivire al mâinii stângi, cu amputaţia policelui, a
degetelor 2 şi 3 şi sechele posttraumatice grave la nivelul degetului 4.
ALEGEREA METODEI RECONSTRUCTIVE:

-- Datorita amputaţiei policelui la nivelul 1/3 inferioare a metacarpianului, s-a hotarat


transferul degetului 2 de la piciorul contralateral.
-- Policizarea unui alt deget nu poate fi luata în considerare.
-- Transferul halucelui ar fi implicat şi folosirea metatarsianului 1, ceea ce ar fi creat
probleme funcţionale la nivelul piciorului.
-- Pacienta acceptă mai uşor pierderea unui deget 2 decât a halucelui.
S-a recoltat degetul 2 împreună cu 4/5 din metatarsianul 2.
-- anastomoza microchirurgicală a a. pedioase cu a. radială şi a v. safenă
mare cu v. cefalică.
ZONA DONATOARE
La aproximativ 5 luni s-a intervenit chirurgical la nivelul
degetului 4, practicându-se protezarea articulaţiei
metacarpofalangiene cu o proteză siliconică tip Swanson.
REZULTAT
--evolutia postoperatorie a fost favorabila
--la 9 luni - pensele digitale sunt posibile
- prehensiunea mainii este buna
Traumatism prin circular cu amputaţie nivel AMF
police drept .
ALEGEREA METODEI RECONSTRUCTIVE
S-a ales ca metodă reconstructivă transferul liber de haluce, în acest caz fiind necesare
doar F1 şi F2, protejându-se astfel metatarsianul 1 şi astfel menţinându-se stabilitatea
piciorului.
ASPECTUL ZONEI DONATOARE

• -- evoluţia postoperatorie la 2 luni de la


intervenţia chirurgicală a fost
favorabilă.
Amputaţie nivel F1 police drept În urgenţă s-au utilizat grefe
de piele pentru acoperirea a bontului de amputaţie.
ALEGEREA METODEI RECONSTRUCTIVE
Alegerea metodei s-a realizat luând în considerare
nivelul de amputaţie şi necesitatea înlocuirii
tegumentelor de la nivelul bontului de amputaţie. S-a
ales ca variantă reconstructivă transferul liber de
haluce – lambou wrap-around.
DEGETE
Amputaţii apicale, oblic-volară deget 3 şi transversală deget 4. S-au
utilizat pentru acoperire un lambou de avansare V-Y volar tip
Kleinert-Atasoy în cazul degetului 4 şi lambouri de avansare V-Y
laterale Kutler pentru degetul 3.
Amputaţia la nivelul ½ patului unghial, predominant
volară, interesând aproape întreaga pulpă digitală.
Pentru defectul tisular rezultat, cu dimensiuni importante ce împiedicau utilizarea
lambourilor locale de avansare, soluţiile chirurgicale ar fi fost: corecţia bontului de
amputaţie la nivelul AIFD, utilizarea lambourilor tip cross-finger sau utilizarea unui
lambou insular sensibil tip Littler. Fiind afectată mâna dominantă (mâna dreaptă) şi
cum meseria pacientului solicita utilizarea în condiţii optime a degetului 2 (pentru
scris), s-a ales ca soluţie reparatorie un lambou insular sensibil Littler croit la nivelul
bordului radial al degetului 4.
Traumatism prin circular, rezultând fracturi incomplete şi defecte tegumentare
şi de părţi moi, inclusiv tendoane extensoare la nivelul feţei dorsale falange
proximale ale degetelor II şi III.
S-a utilizat ca metodă de acoperire un lambou insular metacarpian revers,
care a fost împărţit în două lambouri mai mici pentru acoperirea defectelor de
părţi moi precizate anterior. Se observă splitarea lamboului, splitarea fiind
permisă de recoltarea concomitentă în pediculul lamboului a arterelor
metacarpiene dorsale pentru razele digitale II şi III.
La 3 săptămâni se remarcă o zonă de necroză, ce reprezintă aproximativ 1/3 din
suprafaţa lamboului aplicat pe faţa dorsală a degetului doi.
La 6 luni se constată o funcţionalitate bună la nivelul degetului doi dar o poziţie
vicioasă, în flexie, la nivelul articulaţiilor matacarpo-falangiană şi interfalangiană
proximală a degetului III, datorată absenţei tendonului extensor.
S-a practicat reconstrucţia aparatului extensor la nivelul degetului III
cu grefe din tendonul palmarului lung.
Avulsia prin verigheta

• Clasificarea Urbaniak
Clasa I: Circulatie adecvata.
- tratamentul standard e OK.
Clasa II: Circulatie inadecvata.
- repararea vaselor e
necesara
Clasa III: dezmanusare complete sau
amputatie
completa.
considerati amputatia de raza
Avulsia prin verigheta

• Managementul clasei III e controversat


- unii sustin replantarea tegumentului
avulsionat
- daca pielea e dezmanusata proximal de
AIFP, atunci se practica direct
amputatia
• Considerati replantare daca pielea e
dezmanusata
distal de AIFP
• Problema este ca pielea partii amputate
poate deveni neviabila
Leziunile prin avulsie

• policele trebuie replantat


• pentru degete e dificil de hotarat
• daca se efectueaza replantarea trebuie:
- relaxat canalul carpian
- facuta fasciotomie
• datorita heparinei poate apare edem
intens unde au fost muschii
avulsionati
Interventiile Secundare

• de multe ori necesare


• malunirea oaselor apare rar - daca e
mentinuta
suficient osteosinteza
• tendoanele devin ades aderente,
tenoliza s-a dovedit utila

• cererea de amputare e rara


Tânăr în vârstă de 26 ani, care a suferit un traumatism prin circular soldat
cu amputaţia la nivelul metacarpienelor 2,3,4,5 mână dreaptă, policele
fiind intact.
transfer liber în bloc al degetelor 2 şi 3 de la piciorul stâng. Ca variante
alternative ar fi fost: transferul unui singur deget 2 sau transferul a cate
unui deget 2 de la fiecare picior.
Raţiunile care au stat la baza alegerii metodei reconstructive au fost:
- S-a hotărât transferul a 2 degete pentru a crea posibilitatea unei prize mai largi, o priză de forţă.
- În cazul transferului a 2 degete, în bloc, de la acelaşi picior mişcările acestor degete se vor face concomitent
şi cu aceeaşi amplitudine. În cazul transferului a câte unui deget de la fiecare picior există posibilitatea
apariţiei unor diferenţe de poziţie şi de amplitudine a mişcărilor.
- De asemenea, arteriografiile au arătat în acest caz ca la ambele picioare artera primului spaţiu metatarsian nu
este o continuare a arterei pedioase, iar problemele tehnice în cazul transferului liber a 2 degete separate ar fi

fost foarte mari


IMAGINI INTRAOPERATORII

• -- anastomozele
vasculare s-au realizat
intre 2 artere digi--
degetele s-au fixat pe
metacarpienele 3 si4.
• tale plantare si ramuri
din arcada palmara si
intre vena safena mare
si vena cefalica.
IMAGINI POSTOPERATORII IMEDIATE
REZULTATE:
Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă. La 6 luni postoperator s-a reintervenit
chirurgical pentru o tenoliză a tendoanelor flexoare. La 9 luni degetele sunt sensibile,
pacientul s-a reintegrat la locul de muncă şi îşi utilizează mâna la activităţile casnice
obişnuite precum scrisul, îmbrăcatul etc.
• Chiar dacă un principiu de bază al
chirurgiei plastice este alegerea unei
metode recontructive simple, dar
eficientă, nu trebuiesc evitate
procedeele complexe. Cazuistica
prezentată dovedeşte că metode
chirurgicale de înaltă tehnicitate,
atunci când sunt atent alese, pot duce la
rezultate funcţionale şi estetice foarte
bune. Întotdeauna rezultatul funcţional
primează în raport cu cel estetic în
reconstrucţiile de la nivelul mâinii şi
antebraţului.
CONCLUZII
• Mâna şi antebraţul constituie o unitate
morfofuncţională şi trebuie astfel abordată
atunci când se tentează un procedeu
reconstructiv la acest nivel.

• Mâna este un organ funcţional prin pensele de


fineţe şi de forţă ce realizează funcţia de
prehensiune a mâinii.

• O atenţie deosebită trebuie acordată


reconstrucţiei policelui, policele reprezentând
aproximativ 50% din valoarea funcţională a
mâinii.

• Policele are întotdeauna indicaţie de


reconstrucţie, având un rol esenţial în
realizarea prehensiunii mâinii.
CONCLUZII
• Întotdeauna rezutatul funcţional primează
în raport cu rezultatul estetic.
• Alegerea metodei reconstructive şi de
acoperire a unui defect tisular şi, în
general, alegerea unei metode
chirurgicale de rezolvare a unui caz este
la fel de importantă ca şi rezolvarea
chirurgicală propriu-zisă. Punerea
indicaţiei operatorii reprezintă partea
de gândire medicală a cazului, realizarea
intervenţiei chirurgicale depinzând apoi
de abilităţile tehnice ale chirurgului.
MALFORMATII
CONGENITALE ALE
MEMBRULUI SUPERIOR
CLASIFICARE
(Swanson modificata de Green)
• Dereglari in formarea partilor( blocarea dezvoltarii):
• - deficite transversale: amputatii de brat, antebrat, pumn, mana, degete.
• - deficite longitudinale: focomelia, deficite radiale, deficite centrale, deficite cubitale, degete
hipoplazice.
• Dereglari de diferentiere( separare) a partilor:
• - sinostoze de cot, antebrat, pumn, metacarpiene, falange
• - dislocarea de cap radial
• - simfalangism
• - sindactilia
• - contracturi
• Duplicari:
• - polidactilia preaxiala( la police)
• - trifalangism/ hiperfalangism
• - polidactilia( la degete)
• - mana in oglinda
• Supradezvoltare – totala sau segmentara
• - macrodactilia
• Subdezvoltare
• Sindromul de banda constrictiva congenitala
• Anomalii scheletice generalizate – maladia Madelung
AMPUTATII CONGENITALE /
DEFICITE LOGITUDINALE

• Mecanismele principale sunt: • Focomelia – membru de foca,


- absenta formarii asemanarea fiind doar
- blocarea dezvoltarii la un superficiala; se mai numeste si
anumit nivel aplazie intercalata, prezenta
structurilor digitale o diferentiaza
• Sindroame: de amputatiile congenitale
- amelia = absenta membrului
superior
- hemimelia = absenta • Tratamentul este chirurgical si
antebratului si mainii variaza intre amputatie si
procedee osteoplastice de
- acheiria = absenta mainii alungire ( de exemplu prin
- adactilia = absenta degetelor metoda de tractiune-distractie
- afalangia = absenta falagelor continua cu fixator extern Ilizarov)

• Tratamentul chirurgical este dificil


si de cele mai multe ori cu
rezultate slabe
DEFICITE RADIALE / CENTRALE
Mana despicata apare prin deficienta de
• Absenta totala sau partiala formare a portiunii centrale a mainii
Poate fi tipica si atipica:
a bordului radial sau - in forma tipica lipseste degetul 3 iar in
preaxial al membrului forma cea mai grava si metacarpul 3 mana
superior fiind despicata pana la nivelul carpului, de
• Cea mai cunoscuta fiecare parte a despicaturii aflandu-se cate 2
malformatie din aceasta degete
clasa este crosa radiala - in formele atipice pot lipsi pana la 3 degete
centrale cele ramase fiind hipoplazice
• Cel mai frecvent: absenta Tratamentul chirurgical consta in inchiderea
partiala a radiusului, despicaturii prin rezectia rudimentelor osoase
absenta oaselor carpiene si sutura pielii; cand despicatura e foarte
radiale impreuna cu policele adanca se acopera spatiul comisural cu un
• Tratamentul chirurgical lambou bazat pe unul din degete si plastii cu
lambouri incrucisate pentru evitarea
modern are ca scop
centralizarea mainii pe ulna
.
contracturilor
MANA SI DEGETE HIPOPLAZICE /
SINOSTOZE

• Cele mai severe hipoplazii sunt cele in care degetele se


prezinta sub forma unor muguri incipienti cu putin tesut
subcutan si uneori o unghie rudimentara; cel mai frecvent
sunt afectate falangele mijlocii, nu s-a observat afectarea mai
frecventa a unui deget anume;
• se poate asocia cu alte anomalii: focomelie, crose ulnare sau
radiale, mana despicata; tratamentul chirurgical in formele
medii consta in alungiri osoase prin grefon osos sau
distractoare asociate cu Z plastii.

• Sinostozele inseamna contact intre oase atat in sens


longitudinal cat si transversal; cel mai frecvent se intilnesc la
nivelul degetelor; tratamentul chirurgical consta in practicarea
unei osteotomii rotationale si fixare in noua pozitie cu diverse
mijloace de osteosinteza.
SIMFALANGISM / SINDACTILII

• A fost descris de Cushing in • Inseamna degete lipite insa nu


1916 si consta in rigiditatea reflecta exact toate variantele
articulatiilor degetelor iar acestei malformatii
falanga mijlocie e de obicei • Incidenta acestei anomalii este
scurtata; foarte crescuta; pot fi simple
• tratamentul consta in artodeza sau complexe, complete sau
articulatiei anchilozate cu incomplete
repozitionare in pozitie • Tratamentul chirurgical consta
fiziologica si fixare cu brosa cel mai frecvent in folosirea
sau artroplastie cu proteze unui lambou dorsal larg ce
Swanson coboara in comisura pe care o
formeaza si se intilneste cu
incizia transversa din palma;
se mai pot folosi plastii in Z
opuse, combinatii de lambouri
dorsale si palmare
POLICE HIPOPLAZIC /
CAMTODACTILIA
• Policele cunoaste o dezvoltare • Consta in deformarea in flexie din
intirziata de la o scurtare minima AIFP a degetului mic, este
pana la absenta completa progresiva pana la varsta de 18-
• Se disting 5 grupe in functie de 20 de ani dupa care se opreste din
structurile afectate: police scurt, evolutie
addus, abdus, flotant, absent. • Tratamentul este chirurgical si
• Tratamentul este in functie de tipul consta in relaxarea tegumentului
malformatiei, pentru policele palmar prin Z plastii, tenoliza TF si
addus sau abdus se incearca imobilizare, tenoplasti in Z,
refacerea spatiului comisural prin transferuri tendinoase pentru
Z plastii si fixare cu brosa in intarirea extensiei AIFP,
pozitie functionala; pentru policele osteotomie angulara
flotant se practica fixarea
articulatiei trapezometacarpiene in
pozitie acceptabila iar pentru
absenta policelui se practica
transfer liber de deget de la picior.
POLIDACTILIA PREAXIALA

• Policele duplicat poate avea diverse forme de la


dimensiuni si directie egale cu cele originale pana la
rudimente si orientari de pana la 90 grade fata de
policele original
• Tratamentul are ca scop redarea functionalitatii mainii si
a aspectului estetic si consta in: excizia chirurgicala
a degetului accesor, metoda simpla dar are rezultate
de durata mai proaste; mai elegante sunt
combinatiile, gandite pentru duplicarile simetrice cand
se excizeaza cate o jumatate din fiecare deget apoi
se sutureaza intre ele.
POLIDACTILII

• Pot fi : centrale ( index, medius si inelar) sau postaxiale


(degetul mic).
• Polidactilia centrala
- de cele mai multe ori degetele sunt sindactilizate de
aceea se mai numeste polisindactilie, cel mai frecvent e
bilaterala
- tratamentul chirurgical trebuie inceput cat mai precoce
si consta in amputatia degetului supranumerar; daca sunt
afectati pediculii vasculonervosi ai degetului normal
atunci se practica amputatia de raza si crearea unei
maini tridigitale.
• Polidactilia postaxiala
Tratamentul este indicat doar cand exista disfunctionalitati,
deviatii sau aspect estetic dezagreabil si consta in amputatia
degetului anormal si in cazul deviatiilor osteotomii de corectie.