PIE DIABETICO

ANA PAOLA ROIZ

 DEFINICIÓN:

 Es una complicación de la diabetes mellitus que se

caracteriza por manifestaciones neuroisquémicas,
infección o deformidad del pie.

Miguel Ángel Mendoza Romo, ”Abordaje multidisciplinario del pie diabético”, Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 13, No. 4 Octubre-Diciembre 2005 pp 165-179
 Entre el 40 y el 70% de las amputaciones de miembros inferiores (AMI)
ocurren en la población diabética
 85% de los casos el factor desencadenante úlcera asociada a infección
y gangrena.
 La incidencia de un nuevo episodio tras una amputación ronda en torno
al 50% a los 5 años.
 Mayor causa de hospitalizaciones en pacientes diabéticos
 1 de 6 personas sufrirá ulcera en pie
 La gangrena es 71 veces más frecuente en diabéticos, que en no
diabéticos

 De todas las amputaciones 70-80% son precedidas por úlceras

crónicas
 La enfermedad vascular periférica puede alcanzar hasta el 25%
de los caso riesgo 30 veces mayor de sufrir una amputación
 80% neuropatía
ETIOLOGÍA

Enfermedad
Neuropatía Alteraciones
vascular
diabética biomecanicas
periférica

Otros
factores de
riesgo
“PIE DIABETICO”E. Gómez Hoyos et al / Semin Fund Esp Reumatol. 2012;13(4):119–129
 cifras por arriba 140 después de hemoglobina
de 100 mg-dL en dos horas de glucosilada por
FISIOPATOLOGIA ayunas cualquier comida arriba de 6.5%

Potencian la vía de incremento en el sorbitol

intraneural por glucosilación proteica no enzimático
Alteración en la vasculatura endoneural

disminuyendo el flujo
disminución de mioinositol y ATPasa

degeneración neuronal y el retardo en la hipoxia neural

velocidad de conducción nerviosa

componente sensitivo motor en el pie diabético va generando pérdida sensorial térmica, vibratoria y táctil

vulnerable a traumatismos, apareciendo callosidades y deformaciones óseas

 FISIOPATOLOGIA

atrofia de los músculos intrínsecos del pie

deformidades crecientes en la región
El componente motor de la neuropatía plantar por subluxación de la articulación los dedos en
metatarsofalángica martillo y en garra
la región dorsal interfalángica

Neuropatía autonómica
 La tiene su participación en el pie diabético por los siguientes factores:
etiopatogénicos, anhidrosis que por la sequedad ocasiona fisuras, apertura de
cortocircuitos arteriovenosos con desviaciones del flujo de los capilares nutricios
ocasionando déficit de aporte, pérdida de la vasoconstricción postural que produce
edema, además, participando como responsable de la calcificación de la capa
media arteria
FISIOPATOLOGIA
CLASIFICACIÓN
Paciente con úlcera plantar Wagner Grado 3
Pie Diabético grado 4 de la clasificación de Wagner
CLASIFICACION
 NEUROPATIA DIABÉTICA
Presencia de síntomas o signos de disfunción del sistema nervioso periférico en el paciente diabético,
una vez excluidas otras causas
Factor de riesgo
Afecta a fibras nerviosas
más importante
sensitivas, motoras y
asociado a la
autonómicas del sistema
presencia de
nervioso periférico.
úlceras en los pies

Comienzo
predominantem Asintomática en
más del 85% de
ente distal y los casos
lento
NEUROPATÍA DIABÉTICA: MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Forma mas
frecuentepolineu
ropatía distal Hiperalgesi
simétrica o parestesias disestesias
sensitivomotora
a
crónica

Empeora
dolor Localización
alodinia durante la
quemante MI y pies
noche
DIAGNOSTICO

NDS Monofilamento Diapasón

DIAGNOSTICO
 Neuropathy Disability Score (NDS) valor predictivo sobre el
riesgo de presentar úlceras en los pies:

Sensibilidad
Algésica Vibratoria
térmica
Puntuación 1 a
2 a cada signo Reflejo > O = 6 PND

aquíleo
DIAGNOSTICO

MONOFILAMENTO DE 10 G

Se aplica 3 veces Debe acertar al

Ev de Presion en 4
en cada uno de menos 2 de
sensibilidad puntos
los puntos cada 3

sensibilidad 91%,
especificidad 86%,
 DIAPASÓN DE 128 HDZ

 Sensación vibratoria
NEUROTENSINOMETRO

Media de los 3
3 puntos
puntos

> 25mV riesgo

anual de
ulcera >20%
 • Único dato diagnóstico de PND ha
Riesgo bajo sido una puntuación del NDS mayor
o igual a 6

Riego • umbral de percepción vibratoria >

25 mV
moderado • NDS > 6

Riesgo • Anterior
• presenta una pérdida de la sensación a la presión
con el monofilamento (2 veces de cada 3
elevado estímulos en al menos un lugar de los 4
explorados)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA:
Inhibidores selectivos • Escitalopram,paroxeti
de recaptura de
na, fluoxetina
Base serotonina
fundamental
detener daño y
control metabolico • Duloxetina 60mg/dia
Inhibidor selectivo de noradrenergica
recaptura • Duloxetina 120mg/dia
serotoninergica
Antidepresivos
primera línea • Inhibidor de recaptura
venlafaxina de serotonina y
norepinefrina
 • 26% de los pacientes
Infección
por hongos

• Intertriginosa, hiperquetarosica o
vesiculo-ampollosa
Tiña • KOH y cultivo
• Complicaciones: fisura, celulitis,
dermatitis
Onicomicosis
• Sexo masculino
• Uñas anormales en el 46% de px con diabetes
• Dermatofitos responsables del 90-95%
Trichophyton rubrum

Candida albicans
• Misma sintomatología
• Puede ser debida a infección secundaria de la tiña pedís
aspecto engrosado y quebradizo
• onicólisis, hiperqueratosis, inflamación paroniquial y cambios
de coloración
• Complicaciones: paroniquia, celulitis y osteomielitis.
 • Lacas que contienen
Tratamiento hidroxipiridina ciclopirox al 8%
c/2 días el primer mes, 2vxs 2ndo
tópico mes, 1vxs 3er mes

• Itraconazol
Tratamiento • Terbinafina DIARIO durante 6
semanas a 3 meses.
sistémico • Fluconazol 1vxs al mes durante
varios meses
TRATAMIENTO: BACTERIAS Infección

Grave /
Leve Moderada/grave amenazan la
vida

* Celulitis mas extensa * Celulitis masiva

* Celulitis <2cm de * Ulceras profundas * Abscesos profundos
extensión
* Precisan ingreso * Fascitis necrosante
* Ulceras hospitalario * Se suelen asociar a
superficiales * Coexistencia de toxicidad sistémica e
* Ambulatorio osteomielitis es indestabilidad
frecuente metabolica
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: BACTERIAS

No amenazan la extremidad:
Staphylococcus • Cefalexina oral 2 g/d y clindamicina 900

aureus y •
mg/d
Amoxicilinal/clavulanato 750 cada 12 h
Streptococcus •
•
Ciprofloxacino 1 g/día
Moxifloxacino 400 mg cada 24 h.
Tratamiento intravenoso Tratamiento intravenoso en Unidad de
hospitalario en infecciones que Cuidados Intensivos para infecciones
amenazan la extremidad: que amenazan la vida:
• Piperacilina/taziobactam • Meropenem + vancomicina
• Clindamicina + quinolona • Aztreonam + metronidazol+ vancomicina
• ceftazidima
TRATAMIENTO: CURACIONES

Limpiar
herida
 TRATAMIENTO: ORTOPODOLOGICO

Fase aguda de la lesión vital importancia

la descarga temporal con el reposo casi
absoluto y con plantillas de descarga
temporal que permitan la cicatrización de
heridas y úlceras
 PIE DE CHARCOT

 Prevalencia > sujetos con más de 15 años de evolución de DM

 Afecta predominantemente mediopié, retropié y tobillo
 Antepié  se produce por los microtraumatismos y alteraciones
biomecánicas sobre zonas insensibles .

Lesión del mediopié da lugar a hundimiento de la

bóveda plantar y deformidades del pie
Etapa I. Desarrollo y fragmentación
de 3 a 4 meses, gran hiperemia que conduce a la destrucción y
fragmentación ósea. Pie tumefacto rojo, caliente, tiene un aspecto flemonoso
que puede simular un proceso infeccioso, un flemón o una celulitis.

Etapa II. Coalescencia

8 a 12 meses, comienza y predomina el proceso reparador. Clínicamente
desaparece el rubor, disminuyen el edema y el calor. Radiológicamente se
evidencia neoformación ósea

Etapa III. Consolidación

consolidación y curación con deformidad residual, clínicamente desaparece
el calor pero persiste tumefacción y radiologicamente hay consolidacion de
Fractura
 Tx bifosfonatos : osteopenia
 Cx  casos crónicos con inestabilidad
articular o deformidad severa
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA
 Es una manifestación del proceso aterosclerótico en el sistema arterial de los
miembros inferiores una disminución del riego sanguíneo y, en el peor de los
casos, a isquemia.
Y a un mayor riesgo de
Se asocia a la
desarrollar enfermedad
presencia de afectación CLAUDICACIÓN
cerebrovascular e
macrovascular en otras INTERMITENTE
infarto agudo de
localizaciones
miocardio

Perdida de vello de la
Frialdad
piel
EXPLORACIÓN FÍSICA
Retardo en el
Pulsos
Pie brillante y Palidez a la vaciamiento
disminuidos o
frio elevación venoso al elevar
ausentes
la extremidad

Rubor al colgar la Atrofia de grasa

Uñas quebradizas Piel adelgazada
pierna subcutánea

Perdida de vello
DIAGNOSTICO VASCULAR NO INVASIVO

DOPPLER
arterias
las de mayor
periféricas se
profundidad la de
usará la sonda de
4 Mhz
8 Mhz,

A menor
frecuencia mayor
poder de
penetración
INDICE TOBILLO/BRAZO
 ANGIOGRAFÍA
 Indicaciones: Imágenes son típicas:
• corte brusco de la imagen
• Diagnóstico diferencial difícil entre embolia y con menisco cóncavo y
trombosis. escasa circulación
colateral  embolia
• Embolias múltiples.
• Embolias recidivantes. • un corte cupuliforme
(convexidad hacia abajo) e
• Pacientes intervenidos previamente de embolias irregularidad del resto del
en la misma extremidad. árbol arterial con
abundante circulación
• Embolias en pacientes sospechosos de isquemia colateral casos de
crónica preexistente trombosis.
CLASIFICACIÓN DE FONTAINE
TRATAMIENTO MEDICO

Aspirina
Dejar de
Dieta Dipiridamol
fumar Ticlopidina
Clopidogrel
Heparinas de bajo peso molecular
Ejercicio Pentoxifilina
Buflomedil
Hidrosmina
Dicloroacetato de diisopropilamoni
o Nicergolina
 TX QUIRÚRGICO

 La amputación está indicada:

• Caso de necrosis de uno o varios
dedos
• Gangrena digital o del antepié
• dolor incontrolable con analgésicos
• necrosis extensa
El abordaje quirúrgico debe optimizar la probabilidad
de cicatrización y tratar de conservar la integridad
• Infección potencialmente mortal. de la superficie de carga del pie para la
deambulación.
 Presion de 2-2.4 ATA
50-120 min con un numero de 30-40
OXIGENO HIPERBÁRICO sesiones aplicadas cada 24 hrs

 Aumenta la concentración de O2 hasta 20 veces más de

los niveles normales
 Mejora la plasticidad de los eritrocitos para captar más O2. al
pasar por los alveolos
 Incrementa la elasticidad arterial.
 Mejora el tono (fuerza) de las paredes arterial y venosa.
 Favorece la angiogénesis capilar.
PREVENCION

Educación Dieta Tabaco

Control glucémico
Calzado intensivo
PREVENCION
 BIBLIOGRAFÍA

 Emilia Gómez Hoyos, “Pie diabético”, Semin Fund Esp Reumatol.

2012;13(4):119–129
 Miguel Ángel Mendoza Romo,” Abordaje multidisciplinario del pie diabético»,
Revista de Endocrinología y Nutrición 2005;13(4):165-179
 Guía de Referencia Rápida, “Manejo Integral del pie diabético”
 Fermín R. Martínez De Jesús, Guillermo Guerrero Torres,” Diagnóstico, clasifi
cación y tratamiento de las infecciones en el pie diabético”, Cirujano General
Vol. 34 Núm. 3 - 2012