HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ

NEUMONIA EN
PADIATRIA
INT. JUNIOR ANDREÉ ANGULO AVENDAÑO
 DEFINICIÓN
Presencia de fiebre, síntomas respiratorios agudos, o ambos, más
evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografía de tórax.

McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb.

346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf

La Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC) es una infección aguda

del parénquima pulmonar, adquirida fuera del ambiente hospitalario. El
diagnóstico usualmente requiere del antecedente o hallazgo físico, de un
proceso infeccioso agudo con fiebre y signos o síntomas de dificultad
respiratoria o evidencia radiológica de un infiltrado pulmonar.
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales- Organización Panamericana de la
Salud. Guía de práctica clínica: neumonía adquirida en la comunidad en niños.2009. Lima-Perú.
EPIDEMIOLOGÍA
Aprox. 150 millones de episodios anuales entre menores
de 5 años en países en desarrollo (95% del total mundial).

11-20 millones requerirán hospitalización.

Más de 2 millones morirán (1 de cada 5 niños).

Mata a un mayor número de niños y niñas que cualquier

otra enfermedad.
 CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS
MENORES DE 5 AÑOS
Neumonía

EDA

Infecciones severas neonatales

(Neumonía, Sepsis)
3% 2% 12% Parto prematuro
3% 19%
3% Asfixia de nacimiento
4% Malaria
18%
8%
Sarampión
8% 10%
10% Anomalías congénitas

SIDA

En 53% de casos está implicada la desnutrición. Accidentes

Tétanos neonatal

World Health Organization. Pneumonia. The forgotten killer of Children. Otros

Geneva: The United Nations Children’s Fund (UNICEF)/World Health
Organization (WHO); 2006.
ETIOLOGÍA
En el Perú, los virus son responsables de la
mayoría de casos de NAC.
Streptococcus pneumoniae es la bacteria que
con mayor frecuencia causa neumonía en niños
(5) (B)
Streptococcus pneumoniae: 20-37% de NAC
con consolidación alveolar a la Rx de tórax.
[1++] (A).
ETIOLOGÍA
 V
V V V

B+V B+V
B+V
B+V

B B
B
B

Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical
Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. 2004 Apr; 113
(4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
 Bacteriana* (sola) Bacteriana* (múltiple)
Bacteriana* y viral Viral (sola)
Viral (múltiple) Patógeno desconocido
21%
34%
3% B

16%
V 23%
B+V
3%

Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical
Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. 2004 Apr; 113
(4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical
Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. 2004 Apr; 113
(4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
 La resistencia a Neumococo en nuestro
medio parece ser cada vez mayor
En un estudio llevado a cabo en 4 hospitales de Lima, en
lactantes sanos de 2 meses a 2 años, se encontró que el
28% eran portadores nasofaríngeos de neumococo.
De estos:
47% eran resistentes a la penicilina.
55% al cotrimoxazol.
35% a la azitromicina.
El porcentaje de portadores nasofaríngeos de
neumococo, se correlaciona con el nivel de enfermedad
causada por estas cepas (resistencia a:
eritromicina, macrólidos y Cefalosporinas).
Ochoa TJ, Rupa R, Guerra H, Hernandez H, Chaparro E, Tamariz J. Penicillin resistance and
serotypes/serogroups of Streptococcus pneumoniae in nasopharyngeal carrier children younger than 2
years in Lima, Peru., Diagn Microbiol Infect Dis. 2005 May;52(1):59-64. Disponibleen:
 Estudio de vigilancia llevado a cabo en 16 centros hospitalarios de
Lima durante 2 años
Se identificaron 101 episodios de enfermedad neumocócica
invasiva, de los cuales 48% correspondió a casos de neumonía.
23% eran resistentes a la penicilina,
76% a cotrimoxazol,
25% a eritromicina,
12% a cloramfenicol, y
12% a la ceftriaxona
Existe relación en el consumo de
antibióticos, individualmente y en la comunidad, con
presencia de neumococos resistentes a la penicilina
(Portadores nasofaríngeos).

Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Hernadez R, et al.

Invasive pneumococcal diseases in hospitalized children in Lima, Perú 2008. (En
Prensa)
DIAGNÓSTICO
Historia o evidencia física de proceso infeccioso
agudo.
Fiebre, tos y signos o síntomas de dificultad respiratoria
MÁS
Evidencia radiológica de un infiltrado pulmonar agudo o
Hallazgos auscultatorios consistentes con neumonía
(disminución del MV y/o crepitantes localizados)
DIAGNÓSTICO
Clasificación OMS

Neumonía: Neumonía grave:

Tos o dificultad respiratoria MÁS Tos o dificultad respiratoria y al menos

taquípnea. uno de los siguientes signos:

 Tiraje subcostal; aleteo nasal; quejido

 Signos auscultatorios de neumonía
(crepitantes, disminución del
MV o respiración soplante)
respiratorio.
 Además, algunos o todos los otros
signos de neumonía pueden estar
también presentes.

Neumonía muy grave:

Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes signos:
 Cianosis central; incapacidad para alimentarse o beber, vómitos; convulsiones,
letargia o coma; dificultad respiratoria severa.
 Además puede presentar algunos o todos los otros signos de neumonía o neumonía
grave.
Valoración Clínica
Considerar posibilidad de NAC en cualquier niño con
inicio agudo de fiebre y síntomas respiratorios
(tos, taquipnea o DR).
HC inicial debería incluir:
Edad del niño
Estación del año
Inmunización previa(vacuna contra Hib y Neumococo).
Antibióticoterapia previa.
Exposición a tuberculosis
Valoración Clínica
Examen físico deberá incluir:
Apariencia general del niño.
Frecuencia respiratoria: siendo su
rendimiento menor en fases tempranas de
enfermedad (<3d) y en niños >36 meses.
○ Taquipnea: S 74% y E 67%
○ Retracciones costales: S 71 % y E 59 %.
Esfuerzo espiratorio (retracciones, aleteo
nasal) y signos auscultatorios.
Valoración Clínica
 Valoración Clínica
Evaluar al niño con el concepto de que:
Un pequeño porcentaje de pacientes menores de 5
años puede presentarse sin signos de enfermedad
respiratoria.

En niños sin evidencia sugestiva de neumonía u

otro foco, con fiebre alta y leucocitosis,(se
encontró neumonía en el 26 %.
Puede presentarse como dolor) referido al
abdomen o como fiebre sin foco.
Bachur R, Perry H, Harper MB. Occult pneumonias: empiric chest radiographs in
febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med. 1999; 33(2): 166-73. Disponible
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9922412
 Valoración Radiológica
La radiografía de tórax no es útil para
diferenciar la etiología viral de la
bacteriana:
Muchas neumonías neumocócicas tienen
infiltrado multilobar.
En una revisión de 257 episodios de
neumonía neumococica* (cultivo
positivo), 85% tenían infiltrado lobar (75%
de estas multilobar) y 29% cursaban con
efusión pleural.
* Finnegan OC, Fowles SJ, White RJ. Radiographic appearances of mycoplasma
pneumonia. Thorax 1981; 36: 469. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC471536/?tool=pubmed
Neumonías virales: Patrón Neumonías bacterianas:
intersticial Patrón alveolar
Valoración Radiológica
En niños con evidencia clínica de neumonía se
indica radiografía de tórax cuando:
Los hallazgos clínicos no son concluyentes,
Sospecha de complicación (efusión pleural), o
Neumonía no sigue un curso habitual o no hay
respuesta al tratamiento inicial.
Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con
sintomático respiratorio (tos persistente por más de 2
semanas)
Niños que van a ser hospitalizados.
Su disponibilidad no debe retardar el inicio del
tratamiento
 Puntaje radiológico de Khamapirad y Glezen (1978)

Torres F, Chiolo M, González N, Durán P. Capacidad para predecir etiología

con la radiografía de tórax en niños hospitalizados con neumonía. Archivos
argentinos de pediatría. 2008 Abr. 104(2): ≥2 ..s100-e94% vpp77-vpn 100 predec. N.bact
Valoración Radiológica
Considerar Rx de tórax en < de 5 años con:
Fiebre alta: > 39 ºC.
Leucocitosis : > 20,000/mm3, sin foco aparente.
26% pueden tener evidencia Rx de neumonía.
Otros autores la recomiendan en lactantes febriles
únicamente en presencia de dificultad respiratoria.

Se recomienda no solicitar radiografías laterales

de rutina:
Excepto en sospecha de TBC.
Exámenes de Laboratorio
Reactantes de fase aguda no distinguen
etiología bacteriana y viral en niños
(baja S y E).
No deben ser medidos de rutina.
Hm (leucocitos y fórmula leucocitaria):
decidir uso de ATB en los que requieren
hospitalización o cuya evaluación clínica no
es concluyente
Proteína C Reactiva >35–60 mg/L es más
frecuente.

etio bact.
 Exámenes de Laboratorio
Se recomienda que los cultivos de sangr e no
sean rutinariamente obtenidos:
sólo 5% - 10% de hemocultivos serían positivos en niños
con neumonía
Excepto en paciente que requiere hospitalización.
Cultivos, estudios virales rápidos o
exámenes serológicos para patógenos
específicos, no deben ser de rutina.

(porque los resultados, usualmente NO

afectan las decisiones del tratamiento inicial.)
Exámenes de Laboratorio
PPD y otras pruebas (BK en esputo inducido o
lavado gástrico) sean dirigidas a niños con
historia de contacto con sintomático
respiratorio:
PPD tiene valor si se solicita 2 meses después de la
aplicación de BCG (PPD>15mm)
Neumonía Bacteriana vs Viral
DATOS BACTERIANA VIRICA

Comienzo Brusco Progresivo

Epidemiolgía Esporádica “Epidémica”
Facies Tóxica Normal
Tos Blanda Paroxistica
Temperatura 38-39ºC Menos de 38ºC
Consolidación Frecuente Rara
(Ausc.)
Expectoración PMN, cocos MN, flora mixta
(GRAM)
Anatomía Patológica Condensación Condensación
alveolar intersticial alveolar
Neumonía Bacteriana vs Viral

DATOS BACTERIANA VIRICA

Corresp. CLIN-Rx Proporcionada Desproporcionada

Radiología Patrón alveolar Patrón Intesrticial

Leucocitosis Más de15.000/mm3 Menor de 15.000/mm3

Recuent. Neutrofilia Normal

Diferenci
VSG Superior a 30 Inferior a 30mm/1h
mm/1h
PCR Superior a 35 ug/ml Inferior a 35 ug/ml
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Smyth A, Carty H, Hart CA. Clinical predictors of hypoxaemia in children with

pneumonia. Ann Trop Paediatr. 1998; 18(1):31–40. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17006034
 CRITERIOS DE GRAVEDAD
Ámbito hospitalario:
 CRITERIOS DE GRAVEDAD
Ámbito primario:

Los pacientes clasificados como neumonía

severa y neumonía muy severa requieren
hospitalización.
Se recomienda el uso de oxímetro de pul so
en casos de NAC.

Si no se dispone de oxímetro el examenclínico

tiene cierto valor para predecir hipoxemia.
TRATAMIENTO
Y
MEDIDAS SOSTEN
 MEDIDAS DE SOSTÉN
 Mantener alimentación si es posible. Líquidos a requerimiento.
 Permeabilizar fosas nasales.
 Tratamiento de la fiebre (Acetaminofen si T° >38,5°)
 Vigilar signos de agravamiento o de alarma.
 Pulsoximetría de rutina. Y monitorear FR, FC.
 Oxigeno para pacientes con saturación <92%.
 Líquidos IV y electrolitos restringidos . Solo si son necesarios.
 Terapia respiratoria: Aseos nasales, posición
semisentada, motivación de tos.
Coote NMA, Craig J, Heath PT, McKenzie AS, Saul P, Smyth R, Thomson AH, for Pneumonia in Childhood Guideline Development Group of BTS
Standards of Care. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57: i1–i24.
EVOLUCIÓN
Se recomienda reevaluación de manejo inicial:
48 luego de Dx de NAC y/o inicio ATB.
Evaluar:
○ Persistencia de fiebre, taquipnea, disnea, o hipoxemia.
○ Deterioro: neumotórax, neumatocele, efusión pleural, falla
respiratoria y sepsis.
Considerar:
○ Diagnóstico alternativo
○ Tratamiento antibiótico ineficaz por pérdida de
cobertura u organismos resistentes a penicilinas y
macrólidos.
○ Complicaciones.
○ Etiología viral.
EVOLUCIÓN
Radiografía de control debe se r tomada
sólo luego de:
Colapso lobar.
Aparente neumonía redonda.
Persistencia de síntomas.
EVOLUCIÓN
Criterios de al t a:
Tolera vía oral.
Hidratado.
Afebril mayor de 24 hr.
No taquipnea.
SatO2 > 90% con FiO2 21%
Buen estado general.
Confiabilidad en cumplir el tratamiento por parte
de los familiares.
 PREVENCIÓN
Vacuna antineumocócica polisacárida
conjugada heptavalente (VCN 7-v):
Dosis de 0.5 ml IM (3,5 y 12 meses). ((37% DE REDUCCIÓN))

Vacuna contra H. influenzae tipo b (HiB):

Dosis de 0.5ml IM (2,4 y 6 meses). REVENIR EL 21.2% DE
NEUMONIAS RADIOLOGICAMENTE CONFIRMADAS
 Indicar lactancia materna: Disminuye incidencia de
neumonía hasta en 32%.
Reducir exposición al humo de cigarrillo y de
combustible extra e intradomiciliario.
En familiares: Lavado de manos (exposición a
personas con enf. resp), limitar la exposición a otros
niños.
Suplementación: Zn 70mg/semana por 12 meses
en pacientes de 2-12 meses, disminuyó la
incidencia y mortalidad de neumonía*.

Brooks WA, Santosham M, Naheed A, Goswami D, Wahed MA, Diener-West M, et al. Effect of
weekly zinc supplements on incidence of pneumonia and diarrhoea in children younger than
2 years in an urban, low-income population in Bangladesh: randomised controlled trial.
Lancet. 2005; 366(9490): 999-1004. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
 NEUMONIA
* Historia Clínica * RX de tórax
* Exploración física * Hemograma

VALORAR EL ESTADO DE GRAVEDAD

NO Neumonía SI
Grave ?
Antibióticos
Hospitalización
Ambulatorios

Control 24 –48 hs Oxígeno

Medidas de apoyo
Buena Mala
Respuesta Respuesta monitorizar

Antibióticos Volver a valorar Antibióticos E.V

Orales 7 – 10d
Consideración
Hospitalización Buena rpta Mala rpta
Considerar repetir
*Cambiar antibióticos * Rx. De Tórax
para cubrir organismos
resistentes
D/C complicación Dx de
*Descarta complicación Neumatoceles insuficiencia
* Descartar TBC Empiema Respiratoria
Abceso
Neumotorax
UCI