Historia Clínica Pediátrica

Dr. Jorge A. Postigo Cazorla

Hospital Docente “Belén” Lambayeque
MINSA
 OBJETIVOS
 Establecer los procedimientos y
pasos que deberá cumplir el
alumno en el desarrollo de la
Historia Clínica pediátrica de esta
asignatura.
 Utilizar la Historia Clínica, como
instrumento medico-legal muy
importante en la práctica medica.
Una Historia Clínica
adecuadamente confeccionada,
permite el 50 % del diagnóstico.
 Saber realizar las preguntas
respectivas pues en el caso del
niño los datos se obtienen de los
padres o personas encargadas de
su cuidado por ello establecer una
buena comunicación es básico
 OBJETIVOS
 Aprender durante la entrevista a detectar
problemas psico - sociales que repercuten
en la salud del niño, así como el interés
del progenitor en el niño.

 Aprender a hacer el registro de los datos
en forma ordenada y sistemática, el El
entrevistador debe dirigirse con calidez y
simpatía usando un lenguaje sencillo al
progenitor que generalmente es la madre
, recordar que la madre está preocupada

 por la salud de su hijo debe hacerle

sentir que le interesa la salud del niño y
que quiere ayudarle que tiene tiempo
para escucharla , prestar mucha atención
a lo que dice, la buena comunicación
tranquiliza a la madre y ayuda a obtener
una información valida y veraz.
 Filiación:
 Es pertinente, establecer la relación entre el niño y el informante
(padre, madre, padre adoptivo, tutor, tío, patrón, etc.) es útil incluir
la dirección y el número de teléfono y el grado de instrucción del
informante.
 Nombres y Apellidos:
 Edad:
 Fecha de Nacimiento:
 Lugar de Nacimiento:
 Domicilio:
 Nombre de la Madre:
 Grado de instrucción:
 Ocupación:
 Nombre del Padre:
 Grado de instrucción:
 Ocupación:
 Fecha de Ingreso:
 Enfermedad Actual
 Tiempo de Enfermedad: nos determina cuanto
tiempo tiene ese niño de enfermo es importante
preguntar bien desde cuando para determinar los días
exactos de enfermedad.
 Forma de Inicio: Determinamos si es brusco o
insidioso.
 Curso: determinamos si es progresivo o no
 Enfermedad Actual
 Síntomas Principales: Constituyen una breve exposición de la
razón por el cual el paciente acude a la consulta.
 Es frecuente que los síntomas expresados, no sean la realidad
total de la visita medica, ya que en la mayoría de los casos los
datos obtenidos son indirectos.
 Los datos deben ser registrados con las propias palabras del
informante o del paciente si está en capacidad de
proporcionarlos.
 Es recomendable preguntar ¿qué es lo que le preocupa de su
niño? Esta pregunta permite al padre o informante enfocar
mejor el problema
 Relato Cronológico
 Es el registro de los detalles de la
enfermedad actual en orden
cronológico.
 Es útil comenzar determinando
el tiempo de la enfermedad, en
pediatría muchas veces este dato
es impreciso ya que con
frecuencia los padres o personas
que cuidan del niño detectan su
enfermedad cuando los síntomas
y signos ya son muy evidentes,
 .Una forma práctica de
identificar el tiempo de
enfermedad preguntar ¿
cómo estuvo el niño uno o
dos días antes de identificada
la enfermedad
 Relato Cronológico
 Es importante registrar las
características de cada uno de los
síntomas y narrarlos según el
orden de su aparición en el tiempo
no debe usar fechas ni nombres de
los días de la semana debe hacerlo
relacionándolo con el día que
acude a la consulta ( ejemplo dos
días antes de acudir se agrega dolor
abdominal )
 debe registrar además la
evolución de las características de
los síntomas en tiempo que dura
la enfermedad ( ejemplo presentó
fiebre desde el inicio de la
enfermedad hasta dos días antes de
acudir a la consulta).
 Funciones Biológicas
 Apetito:
 Sed:
 Heces:
 Sueño:
 Orina:
 Peso:
 Talla
 Semiología Pediátrica
 Peso: Al nacer (2.500 a 3.800g). Duplican el del
nacimiento a los 5 meses, lo triplican al año y lo
cuadriplican a los dos años.
 1 a 6 años: Edad x 2 + 8,5
 6 – 12 años: Edad x 3 + 3
 Talla: aumentan: 16 cm (1er semestre)
8 cm (2do semestre)
 A los 4 años miden aproximadamente 1 metro.
 5 – 12 años: 5 cm x año
 Antecedentes fisiológicos
 Antecedente Prenatal.
 Indagar sobre la salud de la
madre durante el embarazo,
en especial en relación con
infecciones, hemorragias
vaginales, toxemia o
antecedentes que puedan
inducir la sospecha de TORCHS
(toxoplasma, rubéola,
citomegalovirus, herpes,
sífilis).
 Debe registrarse el número de
embarazos previos y sus
resultados. Debe incluirse la
tipificación sanguínea de la
madre y el niño.
 Antecedentes Fisiologicos
 Antecedentes del
Nacimiento.
 Es importante consignar la
duración de la gestación, la
facilidad o dificultad del parto,
si fue espontáneo o ayudado
con fórceps o cesárea, la forma
de presentación. Si se trata de
un nacimiento múltiple, indicar
el orden de nacimiento y el
peso al nacer.
 Muchos informantes conocen
los indicios de APGAR al nacer y
a los cinco minutos, el aspecto
anormal del niño como cianosis
o distrés respiratorio.
 De no poder precisar los datos
del Apgar se debe preguntar si
hubo llanto inmediato al nacer
o demoró en llorar, precisando
el tiempo que demoró en llorar.
 Antecedentes fisiológicos
 Antecedente Neonatal.
 Se debe registrar la
existencia de ictericia,
anemia, convulsiones,
estados dismórficos o
anomalías e infecciones
congénitas o adquiridas
en esta etapa.
 Consignar si necesitó
tratamientos especiales
como ex sanguíneo
transfusión, fototerapia o
respiración mecánica
asistida.
 Antecedentes fisiológicos
 Antecedente Postnatal
 Antecedente de la
Alimentación.
 Registrar si el niño recibió
o recibe lactancia materna,
si es o fue exclusiva, mixta
o artificial (sucedáneos de
la leche materna); evaluar
la técnica de la lactancia
materna empleada, si no
recibe lactancia materna
preguntar el motivo, si fue
lactancia artificial preguntar
por el tipo de la formula y
la cantidad y horario
durante 24 horas.
 También debe investigarse,
problemas asociados a la
alimentación como
vómitos, regurgitación,
cólicos, diarreas.
 Registrar la edad y el
método del destete, así
como problemas
asociados a éste.
 Registrar la edad en que
se introdujeron los
alimentos sólidos, los
métodos de
alimentación, la calidad,
cantidad y frecuencia de
las comidas.
 Si se trata de un niño
mayor, solicitarle que
indique algunos menúes
del desayuno, almuerzo
y cena.
 Antecedentes de Inmunizaciones.
 Como parte de la historia
deben registrarse los tipos y el
calendario de inmunizaciones,
incluyendo su número y
fechas.
 Indicar si el dato obtenido fue
verbal o demostrado con la
cartilla de control de
crecimiento y desarrollo.
 En caso de que el esquema de
inmunización esté incompleto
considerar completarlo al
momento del alta del paciente.
 Antecedentes del Crecimiento y
Desarrollo.
 En la historia del crecimiento es
importante tratar de establecer el
peso a los 6 meses, 1,2,5 y 10
años, igual de importante es
registrar la talla. Este dato se
podría obtener de la cartilla de
control del niño sano.
 Las edades de las principales
pautas de desarrollo contribuyen
a detectar desviaciones de lo
normal. Algunas de estas pautas
son: la edad en que mantuvo
erguida la cabeza, empezó a
seguir a una persona con los ojos,
sonreír en respuesta, mantenerse
sentado sin ayuda, gateo, caminar
con apoyo y en forma
independiente, decir las primeras
palabras y frases y erupción de
los primeros dientes.
 Además debe indicarse la edad
del inicio del control esfinteriano
y vesical, inicio de la edad
escolar y el rendimiento y
desempeño escolar.
 Antecedentes Patológicos
 Se debe registrar todos los
antecedentes patológicos en orden
cronológica de aparición, para
evitar obviar algunos, así como los
tratamientos recibidos,
especificando dosis, y tiempo de
uso, especialmente en los de uso
prolongado, ejm.
anticonvulsivantes.
 Registrar si necesitó
hospitalización o intervención
quirúrgica.
 Las preguntas con respecto a las
alergias incluyen la existencia de
alergias alimentarias, reacción a
medicamentos, etc.
 Deben registrarse los accidentes,
lesiones o intoxicaciones.
 Antecedentes Familiares
 Es importante el registro de los
antecedentes de la familia porque
proporcionan evidencias para
considerar enfermedades heredo
familiares así como infecciones o
enfermedades genéticas.
 Debe incluirse a los padres,
hermanos y abuelos con sus edades,
si existen problemas genéticos
preguntar acerca de todos los
familiares conocidos.
 Debe incluirse el estado de salud y la
causa de muerte en caso de algún
fallecimiento. Los bebes nacidos
también deben ser registrados.
 Consignar los hábitos nocivos,
especialmente de los padres.
 Antecedentes Generales
 Debe incluir detalles como el número de
personas del hogar y si hay algunas
personas que cuiden al niño.
 También es importante registrar, el ingreso
familiar y si la madre y/o padre trabajan
fuera del hogar.
 Es pertinente registrar datos sobre higiene
de la vivienda como el número de
habitaciones, si cuentan con servicios de
agua potable, desagüe, luz, etc. La crianza
de animales, mascotas también debe ser
incluidas.
 Indagar sobre los posibles contactos y
fuentes de infección que haya tenido el
paciente o que se estén presentando en su
localidad y que podrían estar asociados con
su patología.
 En nuestro medio no debe faltar el
antecedente de contacto con tuberculosis,
por la alta tasa de incidencia y prevalencia
de esta enfermedad.
 Examen Físico.
 El examen físico del lactante y del
niño pequeño comienza con la
observación, y este se extenderá de
acuerdo al estado del niño.
 Es conveniente crear un clima cálido
y de simpatía y completar primero la
parte del examen que requiere la
cooperación del niño, en caso de
niños más grandes y adolescentes el
examen puede comenzar por la
cabeza y terminar en las
extremidades,
 los procedimientos desagradables
deben ser postergados hasta el final
del examen. Si el niño llora es
preferible que el padre lo sostenga
durante el examen.
 Examen Físico.
 Dado que debe examinarse por
completo al niño es necesario
quitarle la ropa pero no toda al
mismo tiempo, solo se debe
descubrirse la parte que se va a
examinar, que luego se volverá a
cubrir, debe respetarse el pudor del
niño y/o adolescente, hacerle sentir
lo más cómodo posible.
 Si el paciente es de sexo femenino
es preferible la presencia de uno de
los padres o personal auxiliar de
preferencia femenino durante el
examen.
 Signos Vitales.
 Deben registrarse la temperatura, frecuencia
respiratoria, frecuencia del pulso, presión sanguínea,
además debe figurar peso, talla, circunferencia
cefálica (en lactantes).
 Aspecto general.
 Registrar el grado de alerta, si
hay presencia de distrés
respiratoria, estado de
hidratación (evitar el hacer
descripciones subjetivas) y
nutrición. El niño que permanece
quieto mirando el vacío, puede
estar gravemente enfermo. El
niño que permanece quieto pero
que se vuelve irritable cuando la
madre lo carga puede tener
meningitis o dolor frente al
movimiento.
 En lactantes es importante
describir las características del
llanto, ejm: enérgico, apagado,
débil., así como la presencia de
quejido.
 Piel
 Cianosis:
 Generalizada:
problemas cardio-
respiratorios.
 Localizada

 Palidez:
- Anemia, pre-choque,
hipoxia grave, síncope,
desnutrición,
hipotiroidismo,
intoxicaciones.
 Piel
 Ictericia:
Fisiológica,
incompatibilidad ABO o
Rh, TORCHS.
 Otras alteraciones:
eritema tóxico,
hematomas, petequias,
equimosis, manchas
mongólicas, vermix
caseoso, lanugo, manchas
café con leche.
 Semiología Pediátrica
Piel
 Edema:

 Temperatura:
La más confiable es la ótica
Fiebre: > 37,2 ºC Axilar
> 37,6 ºC Oral
> 38 ºC Rectal
 Linfáticos
 Además de los Ganglios
linfáticos del cuello, palpar
los Ganglios en todas las
regiones. Normalmente los
ganglios inguinales pueden
llegar tener 1 centímetro de
diámetro: los de otras
regiones no son palpables o
tienen menos de 0.5
centímetros de diámetro. Los
ganglios de mayor tamaño o
dolorosos son patológicos.
Sistema Locomotor
 Desarrollo muscular
 Mialgia aguda
 Abscesos
 Dermatomiositis
 Poliomielitis
 Artralgias
 Artritis
 Sistema Locomotor
 CADERAS:
- Displasia de la Cadera en Desarrollo
- Maniobras de Barlow y Ortolani
 Sistema Locomotor
 Huesos y articulaciones
 Inspección

 Forma y posición de los huesos de los miembros.

Aspecto y movilidad de las articulaciones
 Columna vertebral

 Desvíos patológicos

 Cifosis (curva dorsal)

 Lordosis (curva lumbar)

 Escoliosis (desvío lateral)

 Anormalidades congénitas del esqueleto
Sistema Locomotor
 Pié chapín
 Pié plano: falta la
curvatura normal de
la planta
 Hasta los 3 años:
normal
 Semiología Pediátrica
Cráneo
 PC Al nacimiento: 35cm +/- 2cm
 La cabeza es grande con respecto al
cuerpo
 Alteraciones:
 Macrocefalia
 Microcefalia
Cráneo
 Fontanelas:
 Posterior: Triángulo
 Anterior: Rombo
 Suturas,
cabalgamientos,
óseos,
craneosinostosis.
 Cefalohematomas,
caput sucedaneum.
 Ojos
 Párpados y conjuntivas:
hemorragias, edema,
ptosis.
 Vías lagrimales
 Estrabismo fisiológico
hasta los 4 a 6 meses.
 Microftalmia, exoftalmia.
 Cambios pupilares.
 La ausencia de parpadeo
indica lesión del nervio
trigémino o facial.
 Oídos
 Ver la forma e implantación
del pabellón auricular.
 Sus alteraciones se han
asociado a malformaciones
especialmente del tracto
urinario.
 Otoscopia: Traccionar el
pabellón auricular hacia
abajo.
 el tímpano debe ser de
color gris perla y cóncavo.
 Nariz.
 Debe registrarse las
deformidades del tabique,
hemorragias o
secreciones. La mucosa
nasal normal es de color
rosado claro.
 La obstrucción de algunas
de las fosas nasales
acompañado de mal olor
puede sugerir presencia
de cuerpo extraño.
Nariz
 Secreción
 Obstrucción de las
vías nasales
 Epistaxis
 Golpear suavemente
sobre los senos
maxilares y frontales
para detectar dolor, si
este está presente
puede indicar sinusitis
 ENCÍAS
 Se registran las deformidades o infecciones
alrededor de los labios
 Gingivitis (inflamación).
 Hipertrófica, consecutiva a la administración
prolongada de hidantoína.
 Tumores: Épulis (tumor benigno de células
gigantes). Quistes dentarios.
 Abscesos (de origen dentario).
 DIENTES.
Cronología de la erupción dentaria
_______________________________________________________
Caduca Permanente
_______________________________________________________
Maxilar
• Incisivo central 6 meses Incisivo central 7-8 años
• Incisivo lateral 7 meses Incisivo lateral 8-9 años
• canino 18 meses canino 11-12 años
• Primer molar 20 meses 1er bicúspide 10-11 años
• Segundo molar 24 meses 2° bicúspide 11-12 años
• Primer molar 6-7 años
• Segundo molar 12-13 años
• Tercer molar 17-21 años
 Cuello
 En lactantes y niños
pequeños detectar la
presencia de mal posiciones
que pueden estar asociadas
a tortícolis congénito.
 Cuello corto: hipotiroidismo.
 Sustentación de la cabeza: 3
meses.
 Quiste tirogloso.
 Palpar el cuello para detectar
los ganglios linfáticos, que
normalmente no son
dolorosos y tienen un
tamaño no menor a 1
centímetro
 Tórax
 Observar la forma y la
simetría del tórax, la
respiración es
predominantemente
abdominal hasta alrededor de
los 6 años en el que se
vuelve torácica.
 Observar las retracciones
supraesternales,
intercostales, subcostal que
son signos de dificultad
respiratoria. La tumefacción
de las uniones costocondrales
indican raquitismo, el edema
de la pared torácica puede
observarse en la obstrucción
de la vena cava superior.
 Sistema Respiratorio
 Inspección: Simetría, movilidad, malformaciones, tiraje,
retracciones, aleteo nasal.
 Palpación: Frémito, pasaje MV.
 Percusión: Matidez, resonancia.
 Auscultación: Murmullo vesicular, crépitos, sibilancias
 ( broncoespasmo), roncus, soplo tubario.
 Sistema Cardiovascular
 Inspección
 Palpación PMI
 Desvíos: cardiopatías.
 Auscultación: FC normal
 140 en RN,
 120 lactantes,
 110 preescolares
 80 en escolares.
 Sistema Cardiovascular
 Soplos funcionales: Inocente. Sistólicos.
Sin lesión orgánica significativa.
 Soplos patológicos
 Roce pericárdico: pericarditis
 Pulsos: radial, carotídeo, femoral.
Coartación de aorta  pulso femoral débil
o ausente y pulso radial vigoroso.
 Llenado capilar menor de 2 – 3 segundos.
 Abdomen
 Inspección:
 Mismo nivel que la pared torácica, pudiendo ser un poco más
sobresaliente.
 Distensión
 Distensión súbita: perforación del intestino  enterocolitis
necrotizante.
 Depresión acentuada
 Respiración diafragmática: Peritonitis
 Diástasis de los músculos rectos abdominales
 Circulación colateral
 Ondas peristálticas: obstrucción
 Abdomen
 Palpación:
 Hiperestesia cutánea: peritonitis.
 Hepato o esplenomegalia.
 Rigidez de pared: peritonitis, tétanos.
 Dolor localizado.
 Defensa muscular
 Ascitis.
 Ano perforado
 Percusión
 Auscultación: Peristaltismo.
 Genitales masculinos
 Pene: forma/tamaño/color
 Pene oculto: niños obesos.
Micropene: raro
 Erección ocasional y común
(vejiga llena)
 Priapismo: erección
dolorosa
 Esmegma
 Fimosis: hasta los 3 años,
normal
 Hipospadia
 Criptorquidea
 Hidrocele
 Genitales femeninos
 Examen físico: niña en
decúbito dorsal
 Prematura: labios
mayores mal
desarrollados
 RN – primeros días:
 Secreción blanca o
hemática (Hormonal)
 Sinéquias: finas
adherencias entre los
labios menores
 Himen imperforado
 Vulvovaginitis
 Sistema Nervioso
 Examen neurológico
 Estado de conciencia (alerta, calma, tranquilo)
 Analice los pares craneanos
 Motilidad
 Verificar si el individuo es capaz de realizar movimientos
voluntarios correspondientes a los diversos músculos
 Parálisis: abolición funcional de un músculo o grupo de ellos
 El signo de Kerning (incapacidad de extender la pierna con la cadera
flexionada) y el signo de Brudzinski (flexión del cuello) con la
resultante flexión de la cadera y de la rodilla son signos de irritación
meníngea.
 Sistema Nervioso

 Hipotonía muscular
 Hipertonía muscular
 Reflejos Tendinosos
Profundos
 Reflejos transitorios:
Moro, succión,
búsqueda, prensión.
 DIAGNOSTICO
 Luego de elaborada la Anamnesis y el
examen físico, se realiza el planteamiento
de la probable patología.
 Es recomendable plantear el diagnóstico
en orden de importancia con relación al
riesgo de compromiso de la vida del
paciente, en pediatría además se debe
plantear el diagnóstico del estado de
nutrición, hidratación y el estado del
desarrollo psicomotor (la evaluación del
desarrollo es aconsejable hacerla al alta
ya que la enfermedad puede influir de
manera negativa para evaluar algunos
ítems.
 Con los exámenes auxiliares de
laboratorio o de imágenes pertinentes el
diagnóstico será confirmado.
 EVOLUCION
 El objetivo es observar como es la evolución de
los síntomas y signos, así como el estado
general del paciente, con la finalidad de tomar
decisiones en bien del mismo.
 La evolución diaria en Pediatría debe ser muy
exhaustiva y detallada, evaluando integralmente
al paciente por ello es recomendable seguir
cierto orden al realizarlo; se sugiere seguir el
esquema que se usa para la evaluación de
pacientes adultos, temiendo en cuenta algunas
consideraciones.
 Subjetivo.
 En pediatría el paciente en la
mayoría de las veces no puede
manifestar sus molestias, por
ello esta información se
obtendrá directamente de los
familiares acompañantes o de
las anotaciones del personal de
enfermería, donde se anota
cómo evolucionan día a día los
síntomas o signos agregados,
ejemplo como evolucionan las
diarreas si se agrega sangre.
 Objetivo.
 Consiste en realizar un examen físico
resumido pero completo, iniciando
por la toma de funciones vitales,
incluyendo el peso diario, el examen
del aparato preferencial (afectado),
debe ser profundo consignando las
características y evolución de los
diferentes signos, ejemplo: persiste
el murmullo vesicular abolido desde
el tercio medio del hemitórax
derecho. Cuando el diagnóstico no
es muy claro como por ejemplo en
caso de fiebre persistente de origen
desconocido es necesario buscar
signos nuevos en el transcurso de
los días, por ejemplo presencia de
adenopatías que no existían al
ingreso.
 Apreciación.
 Esta información se obtiene como producto del
análisis de los ítems anteriores y mediante este se
podrá concluir si el diagnóstico y el tratamiento es
acertado, lo que se traducirá en una buena evolución
del estado general, de lo contrario el paciente puede
permanecer igual o peor, lo que indicaría que se debe
reevaluar el diagnóstico y por lo tanto el tratamiento.
 Plan.
 Significa como se va a proceder y está en relación a
los datos obtenidos en los items anteriores, por
ejemplo si el paciente no va bien y se hace re-
evaluación del diagnóstico, se plantearán los
exámenes auxiliares y las interconsultas que ayuden a
aclarar el problema, también puede plantearse
cambio de terapeútica (antibiótico por ejemplo).