Por: Alvaro Zambrana Sacasa (PI)

Año: 5to.
Bloque: Gineco-Obstetricia
Rotación: Emergencia
 Definición
APP:

 La Amenaza de Parto Pretérmino (APP) está definida

como la Presencia de contracciones uterinas con una
frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de
duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso
de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del
50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm,
entre las 22 y 36 semanas de gestación.
 Diferenciar de:
TRABAJO DE PARTO PRETEMINO:

 Dinámica uterina igual a APP

 Borramiento del cervix > 50%
 Dilatación > 4cm.
 Etiología
 Es asociado a tres grandes factores:

 Factores Ambientales
 Factores Socioeconómicos
 Factores Educacionales

 Factores Genéticos*
 En los cuales tenemos:

 DNPC (materno-Fetal)
 Antecedentes: feto muerto, aborto tardío, partos pretérmino
 El embarazo múltiple
 RPM
 Anomalías uetrinas
 La HTA crónica o inducida por el embarazo
 Infecciones ETS, ITU, Vaginosis, Cervicitis
 El hidramnios
 El esfuerzo físico y el estrés psíquico
 Alteraciones uterocervicales
 Defectos congénitos
 Violencia Doméstica*
 Otros factores implicados son:

 Edad materna joven o avanzada

 Tabaquismos
 Estatura baja
 Deficiencia de vitamina C
 Factores Ocupacionales: Caminar o permanecer
de pie durante períodos prolongados,
condiciones laborales extenuantes y horarios de
trabajo semanales prolongados
 Traumatismos-Qx abdominal en el emb.
 Factores Predictores*

 Tacto Vaginal

No es efectivo como predictor de PP en mujeres sin

FR, por lo tanto no se utiliza rutinariamente.
El uso en pacientes con alto riesgo es controvertido.
Hay suficiente evidencia que demuestra que no aumenta
el riesgo de ruptura de membranas o ascenso de
gérmenes.
  Fibronectina Fetal

La presencia de fibronectina (>50 ng/ml) en la secreción

cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para
nacimiento pretérmino, mientras que su excelente valor
predictivo negativo es tranquilizador, especialmente
dentro de un período de 15 días por lo que es
clínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino
en pacientes sintomáticas.
  Estriol En Saliva

El nivel de estriol en suero materno es un marcador de

la actividad adrenal fetal. Tiene un aumento importante
3 o 4 semanas antes del nacimiento tanto en partos de
término como en pretérminos. Los niveles de estriol en
saliva se correlacionan con los niveles de estriol séricos
.
 Citoquinas Cervicovaginales

El trabajo de parto pretérmino ha sido asociado con

concentraciones elevadas en líquido amniótico de
interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-8 ,
interleukina10 y FNT.
Los niveles de interleukina-6 cervical son más altos en
las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas
siguientes de efectuado el test, con valores que
disminuyen a medida que aumenta el intervalo al
nacimiento.
 Diagnóstico
 Se basa en tres pilares:

 La Edad Gestacional
 Las Características De Las Contracciones
 Estado Del Cuello Uterino

 Se refuerza con un FR que eleva el riesgo de

prematurez.
 Diagnóstico

Signos y Síntomas: Contracciones uterinas frecuentes, calambres,

sensación de presión pelviana, dolor lumbar, molestias en
hipogastrio, excesivo flujo vaginal, hemorragia vaginal discreta.

 4 contracciones en 20 min, u 8 en 60 min, más cambio

progresivo del cuello uterino.
 Dilatación cervical >1 cm.
 Borradura del cuello uterino de 50% o más.
 Edad del Embarazo

 Debe de oscilar entre las 20 y 36 semanas de

amenorrea y debe confirmarse con los signos
clínicos que confirmen la EG cuando hay
dudas: la medida de la AU, el diámetro BP,
U/S, amniocentesis.
Características de las Contracciones

 Contracciones uterinas dolorosas y

detectables por la palpación abdominal o por
tocografía externa. Su frecuencia deberá
exceder los valores normales para la edad del
embarazo.
 Estado del Cuello Uterino

 Cuello uterino con modificaciones en

relación al último exámen vaginal. Signos a
tener en cuenta: Borramiento, dilatación y
posición del cuello, apoyo de la presentación y
estado de las membranas fetales.
 *
TRATAMIENTO *

 La piedra angular del tratamiento es retrasar

el nacimiento 24 - 48 hr para administrar
glucocorticoides e inducir maduración
pulmonar.
 Transferir a la embarazada a un centro de
atención terciaria neonatológica.
 Antes de iniciar el tratamiento específico se
debe:
 Repasar las contraindicaciones para prolongar
la gestación y las de las drogas a utilizar.

 Realizar los controles clínicos maternofetales

en condiciones basales.

 Diagnosticar y tratar la patología asociada. Que

puede ser la desencadenante de la APP.
Contraindicaciones Para Detener la
APP
 Absolutas:
1) RPM con sospecha o evidencia de infección
2) Abruptio placentae
3) Placenta previa con hemorragia importante
4) Malformaciones congénitas graves
incompatibles con la vida
5) Diabetes no estabilizada y de difícil manejo
6) Inestabilidad Hemodinámica
7) Nefropatía crónica en evolución
 Relativas:
1) Polihidramnios
2) Eritroblastosis fetal
3) HTA crónica
4) Toxemia gravídica moderada grave
5) Retardo del crecimiento y sufrimiento fetal
crónico
6) Trabajo de parto con más de 4 cm de dilatación
 Manejo Inicial De La APP
 Signos vitales
 Historia clínica y evolución del embarazo
 Estimar la edad gestacional
 Exploración genital completa:
- Estado del cérvix.
­Presencia o no, de sangre en vagina.
­Presencia o no, de líquido amniótico.
­Presentación fetal.
 Exploración de la dinámica uterina y FCF
 Hidratación parenteral con soluciones cristaloides
 Reposo en decúbito lateral izquierdoen ambiente adecuado
 Manejo En La Internación

 T.A. cada hora.

 Frecuencia cardíaca materna cada 20 minutos.
 Valoración cardiología (Electrocardiograma)
 Frecuencia cardíaca fetal cada 20 minutos.
 Laboratorio de rutina: hemograma, sedimento urinario,
urocultivo.
 En px con glucemia normal, reiterar el dosaje en 12 hs. en
pacientes diabéticas, cada 2 hr.
 Ecografía obstétrica .
 Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32 semanas.
 Control estricto del ingreso hídrico y fluidos endovenosos
administrados. Prevenir sobrecargas.
Tratamiento Tocolítico
 Uso de Ritodrina
 Infusión I.V
 Infusión Inicial: 50 mcg/min (0.05mg)= 3mg/hora
 Aumentar la dosis en 50 mcg/min c/20 min hasta que cesen las
contracciones uterinas.
 Si se logra disminuir la dinámica uterina, continuar con la
infusión por 60 minutos, disminuyendo gradualmente la dosis en
50 mcg/min cada 30 minutos hasta obtener la dosis efectiva mas
baja, luego continuar por 12 horas, repitiéndose el proceso si
reaparecen las contracciones.
 Cerca de 30 min. antes de finalizar la infusión IV de ritodrina
deberá iniciarse tratamiento de mantenimiento por vía oral a dosis
de 10 mg PO c/6 hs por un máximo de tres días.
 Dosis máxima 350 mcg/min
 Uso de Terbutalina
 La dosis de la terbutalina es de 5-10 mcg/minuto y la del
salbutamol es de 5 - 15 mcg/minuto, iniciando con 5
mcg/minuto e incrementándola a razón de 2,5 mcg/minuto
cada 20 minutos, hasta que cesen las contracciones o se llega a
la dosis máxima.
 Una vez ha cesado la APP como mínimo durante una hora,
puede disminuirse el betamimético a razón de 2,5 mcg/minuto
cada 20 minutos, hasta llegar a la dosis eficaz mínima posible
y continuar así durante 8-12 horas
 Uso de Fenoterol
 Infusión I.V
 Dosis Inicial: 1 a 2 mcg/min. Aumentar la dosis en 0.5
mcg/min cada 30 minutos hasta que cesen las contracciones
uterinas.
 Dosis máxima: 4 mcg/min. Suspender la administración si la
dinámica uterina persiste con dosis máximas.
 Si se logra la detención de la APP (<3 contracciones/hora) se
mantendrá la dosis efectiva por 12 hr, disminuyendo
gradualmente la dosis hasta 1 - 0.5 mcg/min. Antes que
termine la solución se iniciará con fenoterol 5 mg PO c/6 hs
por un máximo de tres días.
 Contraindicaciones de Uso de Beta
Agonistas

1) Cardiopatía orgánica no compensada

2) Diabetes
3) Hipertiroidismo (tirotoxicosis)
4) Placenta previa con sangrado y
Desprendimiento de Prematuro de Placenta
5) Hipertensión Severa
6)Hipertensión Pulmonar
 Uso de Sulfato de Magnesio
 Se pasan 4 g como dosis inicial en 15 a 30 minutos y se
continúa con una dosis de mantenimiento de 2 g/hora.
 Se puede incrementar la dosis a razón de 1 g/hora cada 30
minutos, hasta abolir las contracciones.
 Una vez controlada la actividad uterina como mínimo durante
una hora, se debe disminuir lentamente la dosis a razón de 1
g/hora cada 30 minutos, hasta llegar a la dosis eficaz mínima
posible, manteniendo la aplicación durante 12 a 24 horas.

 La dosis máxima es de 4 a 5 g/hora.

 Contraindicaciones Para el Uso del
Sulfato de Magnesio

 Hipocalcemia
 Miastenia Gravis
 Falla Renal
 Nifedipina

 Nifedipino :30 mg V.O. inicial seguidos de 20 mg V.O. a los

90 minutos o 10 mg S.L. cada 20 minutos (4 dosis), seguidos
por 10 a 20 mg cada 4 a 12 horas.

 En la mayoría de países es la primera alternativa para el

manejo de la APP
 Indometacina
 Indometacina 100 mg rectal c/24 hr ó 25 mg oral c/6 hr por
tres días, ó 50 mg vía oral, que pueden repetirse en 1 hora si
no hay disminución en la frecuencia de las contracciones.

 Recordar que al utilizar indometacina con posterioridad a las

30 ó 32 semanas por más de 3 días debe acompañarse de
estudio ecocardiografico fetal para evaluar el flujo ductal.
 Los estudios han demostrado que es efectiva para reducir la
incidencia del parto dentro de las primeras 48 hr y hasta los 10
días de iniciado el tratamiento, uso máximo de 3-5 días.
 A las 48 horas de iniciado realizar ecografía para
descartar oligoamnios.
 Contraindicaciones Para el Uso de
Indometacina
 Maternas
- Asma inducida por ASA.
- Enfermedad coronaria y HTA mal controlada.
- Ulcera péptica
- Disfunción hepatocelular
- Alteraciones hematológicas (alteraciones de la coagulación).
- Insuficiencia renal

 Fetales: RCIU, corioamnionitis, oligoamnios, cardiopatías

dependientes del ductus y transfusión fetofetal. Sospecha de
anomalía renal fetal.
 Otros Agentes Tocolíticos
 Atosiban: Su eficacia es similar a la de los betamiméticos, pero su uso tiene
dos ventajas fundamentales. La primera de ellas es que la frecuencia de
aparición de efectos secundarios es muy baja Y la segunda es la sencillez de
utilización. Se administra en forma de bolo IV de 6.75 mg seguido
inmediatamente por 300 μg/min en infusión IV por 3 horas y luego 100
μg/min por más de 45 hr.

 Progesterona: Existen pocos datos acerca de estudios que hayan incluido

estos fármacos para el tratamiento de la APP, y ninguno de ellos ha
demostrado su eficacia como tocolíticos.

 Fenobarbital: 200 mg IM. para px con TPPT, que presenta mucha ansiedad
y por lo tanto es necesario sedarla. Además, la sedación es comúnmente
usada como estrategia para diferenciar un TPPT verdadero de un falso
trabajo de parto.
La terapia tocolítica de mantenimiento después
de un TTO exitoso del episodio agudo de APP no
reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o
del parto prematuro y no mejora el resultado
perinatal.
Journal of Maternal Fetal Medicine; 8(4):177-
183. The Cochrane Library.Am J Obstet Gynecol
1999; 181(2):484-90.
 Inducción de Madurez Pulmonar
 Las evidencias hoy disponibles indican que su uso no sólo
reduce la incidencia de SDR, sino también la de HIC y de ECN
entre un 10% y 80%.
 Su utilidad ha sido demostrada desde las 24 a 34 semanas de
gestación.
 Los esquemas que pueden utilizarse son:
1. Betametasona 12 mg I.M c/24 horas por 2 dosis
2. Dexametasona 6 mg I.M c/12 horas por 4 dosis
Ambos esquemas son igualmente efectivos, no existen
evidencias de que la repetición sucesiva o de que dosis
mayores aporten beneficios adicionales
 Contraindiaciones Para El Uso De
Glucocorticoides

1) Evidencia de madurez pulmonar

2) Después de la semana 34 de amenorrea
conocida
3) Infecciones maternas graves.
 La finalización del Tx de ataque

a) Contractilidad uterina haya decrecido a menos de 2-3

contracciones/hora por un tiempo mínimo de 4 horas
b) Contractilidad no disminuya luego de 8 horas de
infusión.
c) El parto progrese superando los 4 cm de dilatación.

* Realizar los controles clínicos materno fetales previos y

durante la administración de betamiméticos.
 Tratamiento de Sostén
a) Reposo absoluto en cama las primeras 48 horas
b) Restricción de exámenes vaginales
c) Betametasona 12 mg a las 24 hrs de la primera dosis (dada al
comienzo del Tx de ataque), de sostén 12 mg cada 7 días si el
embarazo no alcanzó las 32 semanas
d) Indometacina P.O, 25 mg c/6 hrs por 3 días
En caso de éxito el tx de sostén se mantendrá como mínimo durante
48 horas. Se sugiere prolongar la internación en los casos en que
no se pueda dar el tx ambulatorio.
 Se dará de Alta Cuando:
a) Desaparezcan los signos y síntomas que
motivaron el tratamiento.
b) Las condiciones socioeconómicas, de higiene y
culturales sean aceptables para permitir la
prosecución normal de la gestación
c) El domicilio este próximo a un centro de salud
preparado para el control del tratamiento
ambulatorio a seguir.
 Tratamiento Ambulatorio
a) Retorno gradual a sus actividades, con
prohibición de esfuerzos físicos.
b) Betametasona 12 mg I.M c/24 hr x 2 dosis,
si el embarazo no alcanzo las 32 semanas
c) Control prenatal para embarazos de alto
riesgo. El primer control al 4to día del alta.
Los siguiente con intervalos no mayores de 7
días
 En estos controles se prestará
atención a:
• 1) La contractilidad uterina referida por la
paciente
• 2) El crecimiento fetal (altura uterina,
ecografía)
• 3) El cumplimiento de la medicación
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

 Hemograma y VSG
 Glicemia y Creatinina
 EGO y Urocultivo
 Cultivos Cervico Vaginales
 Frotis Vaginal para d/c vaginosis
 VDRL
 Ionograma
 EKG
 Bibliografía
1. Schwarcz R, Sala, Duverges. Obstetricia. Quinta edición,
1995:222-225.
2. Williams. Obstetricia: Edic. 20.
3. Ministerio de Salud de Nicaragua. Labor y parto pretérmino.
Obstetricia y Ginecología. En: Formulario Nacional de
Medicamentos, Sexta edición, 2005.
4. OMS, Manejo de las Complicaciones del embarazo y el
parto: Guía para obstetrices y médicos. Departamento de
salud reproductiva e Investigaciones Conexas. Año 2002.
“No creas en cualquier cosa porque te enseñen el testimonio escrito de un viejo sabio. No creas en
cualquier cosa porque provenga de la autoridad de maestros y sacerdotes. Cualquier cosa que
esté de acuerdo con tus propias experiencias y después de una ardua investigación se
manifieste de acuerdo con tú razón, y conduzca a tu propio bien y al de todas las cosas
vivientes, aquello aceptalo como la veradad y vive de acuerdo a ello”.
(Buda 566h. 486 a.C)