FISIOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES DE LA

SUSTANCIA BLANCA
• Existen 2 mecanismos principales de lesión en la sustancia blanca:

 Daño microvascular: alteración en la irrigación del parenquima y produce la lesión. El

principal ejemplo de este mecanismo son las lesiones hipóxico-isquémicas.
 Inflamación perivascular : infiltrado celular o acúmulo de sustancias en el espacio
perivascular, que es lo que produce la lesión. El paradigma serían las enfermedades
desmielinizantes.

• Hay entidades patológicas que pueden producir la lesión por ambos mecanismos como por
ejemplo las vasculitis, las enfermedades granulomatosas, enfermedades por depósito,
enfermedades metabólicas o los traumatismos.

• Tanto la lesión microvascular como la inflamación perivascular van a producir finalmente

fenómenos de gliosis y/o desmielinización en la sustancia blanca.
DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES

• La distribución puede servir de ayuda para dilucidar cual es el

mecanismo etiológico de las mismas.
• Las lesiones subcorticales en las fibras en U, que es una zona bien
vascularizada, son más sugestivas de una afectación perivascular.
Las lesiones por debajo de las fibras en U o en la sustancia blanca
profunda, que son zonas peor vascularizadas, sugieren más una
etiología microvascular.
• La existencia de lesiones asociadas en el cordón medular sugieren
afectación perivascular (enfermedad desmielinizante).
 ¿Desmielinizante o Desmielinizante?
1. Enfermedades desmielinizantes.
Alteración en la formación de la mielina a
causa de un trastorno congénito que obedece a
múltiples causas.

2. Enfermedades desmielinizantes.
La mielina es aparentemente normal, pero en
un determinado momento de la vida se lesiona
debido a una causa desconocida.
J.M. Prieto González . Medicine, Marzo 2003.
Volumen 08 - Número 96 p. 5207 - 5212
ESCLEROSIS MÚLTIPLE

ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA

LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA

MIELINOLISIS PONTINA

ENF. DE MARCHIAFAVA BIGNAMI

 Enfermedad
Desmielinizante
MR Hidalgo Alegre
Esclerosis múltiple (EM)

• Más frecuente.
• Pico máximo de incidencia a los 30 años, predominio femenino.
• 80% la manifestación inicial es un síndrome clínico aislado con afectación de la
vía óptica, el tronco de encéfalo o la médula.
• El curso clínico de la EM es muy variable, aunque más del 85% lleva una
evolución de recaídas-remisiones, con los años las exacerbaciones van seguidas
de una recuperación incompleta, entrando en una forma progresiva denominada
progresiva secundaria.
• Otra presentación clínica es la primaria progresiva( personas de mayor edad
,carga lesional menor.)
• Los síntomas neurológicos son progresivos sin claras recaídas ni estabilizaciones
• Causa grave discapacidad.
• También existe la llamada EM maligna que es rápidamente progresiva, y la EM
benigna en la que tras la sintomatología inicial no se produce ninguna recaída
en años.
 • Si bien es cierto que en algunas circunstancias el diagnóstico de Esclerosis Múltiple puede ser
realizado solamente por los hallazgos clínicos, las imágenes por resonancia magnética (RM)
pueden servir de soporte o suplementar a los criterios clínicos.

• Sindrome clínicamente aislado para describir un primer episodio neurológico que dura al
menos 24 horas, y es causada por la inflamación / desmielinización en uno o más sitios en el
sistema nervioso central (SNC). El episodio puede ser monofocal o multifocal.
• Episodio Monofocal.- La persona experimenta un solo signo o síntoma neurológico, por ejemplo, un ataque de
neuritis óptica, que es causado por una lesión única.
• Episodio multifocal.- La persona experimenta más de un signo o síntoma, por ejemplo, un ataque de neuritis
óptica acompañada de debilidad en un lado, causada por lesiones en más de un lugar.

• Los criterios de Mc Donald deberían aplicarse solamente en aquellos pacientes que presentan
el síndrome clínicamente aislado, sugestivo de Esclerosis Múltiple o síntomas sugerentes de
enfermedad desmielinizante, debido a que el desarrollo y validación de los criterios ha sido
limitado a este tipo de pacientes.
MODIFICACIONES RECOMENDADAS PARA LOS
CRITERIOS DE MCDONALD. REVISION 2010.

1. Diseminación espacial:

• - Diseminación de las lesiones en el espacio deben ser demostradas por una o

más lesiones T2 en al menos dos de las siguientes 4 áreas del SNC:
periventricular, yuxtacortical, infratentorial y en cordón espinal.
• - En caso que el paciente presente un sindrome del cordón espinal o del tronco
encefálico, las lesiones sintomáticas son excluidas de este criterio y no
contribuyen al conteo.
• - El realce de las lesiones a la administración de contraste no es requerido.
MODIFICACIONES RECOMENDADAS PARA LOS
CRITERIOS DE MCDONALD. REVISION 2010.

2. Diseminación temporal:

• - La presencia simultánea de lesiones asintomáticas que realzan a la

administración de contraste y lesiones que no realzan es un criterio de
diseminación temporal. Es decir en un solo estudio es posible que se cumpla
criterio de diseminación temporal.

• - La revisión de los criterios de Mc Donald 2005 establecía diseminación

temporal a la aparición de al menos una nueva lesión T2 en imágenes de
resonancia magnética no vista en los estudios previos realizada al menos 30 días
antes, en la revisión actual no es imprescindible un mínimo de intervalo tiempo
respecto al estudio basal, es decir el tiempo entre un estudio y otro es
indiferente.
CRITERIOS DE MCDONALD PARA ESCLEROSIS
MULTIPLE PRIMARIA PROGRESIVA

• En el caso de la esclerosis multiple primaria progresiva, se ha modificado

solamente el criterio que respecta a imagenes por resonancia magnética, por lo
tanto para hacer el diagnótico de este tipo de esclerosis múltiple se requiere
que el paciente presente progresión de la enfermedad en al menos un año
(prospectivamente o retrospectivamente) más 2 de los siguientes 3 criterios:

- Evidencia de diseminación espacial en el cerebro basado en mayor o igual a una lesión T2 en al

menos un área característica (yuxtacortical, periventricular, o infratentorial).
- Evidencia de diseminación espacial en el cordón espinal basado en mayor o igual a 2 lesiones T2
en el cordón espinal.
- Evidencia de bandas oligoclonales positivas en líquido cefalorraquideo y/o elevación del índice
IgG.
• La RM no permite por sí sola establecer el diagnóstico de EM,
permite confirmar o descartar la posibilidad de EM o señalar otros
posibles diagnósticos.
• Los criterios de diagnóstico por RM están sufriendo un proceso de
simplificación, basados en la demostración de la diseminación
espacial y temporal de las lesiones Fig. 1
CLASIFICACION
 Hallazgos radiológicos:

• En RM, la EM se manifiesta como lesiones focales de alta intesidad de

señal en secuencias potenciadas en T2 con una distribución,
localización, forma y tamaño características.

 Distribución supra e infratentorial.

 Lesiones ovales o fusiformes.
 Localización típica es en substancia blanca yuxtacortical.
 Afectación de la fibras en U; cuerpo calloso y substancia blanca periventricular,
(disposición perpendicular al eje longitudinal del ventrículo lateral -dedos de
Dawson) Fig. 2 .
CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES

85% ovoideas

T2 y FLAIR hiperintenso
CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES

Periventriculares a lo
largo de la interfase
callososeptal.
CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES

En la sustancia
blanca profunda
CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES

Perpendiculares a los
ventrículos y al
cuerpo calloso.

Del 50 al 90% tienen

lesiones en el cuerpo
calloso.

10% de los adultos

tienen lesiones en la
fosa posterior
CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES
Pueden observarse en la
sustancia gris de la corteza y
núcleos basales.

Rara vez se observan solo en

la médula y generalmente
están acompañadas de
lesiones cerebrales.

Principalmente en la
columna cervical
CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES

Confluentes

>3mm y al menos
una >6mm

Refuerzan en anillo

En casos crónicos
hay atrofia y
adelgazamiento del
CC.
Hallazgos de RM que sugieren el diagnóstico de EM

+ 4 lesiones > ò = 3 mm
3 lesiones de la sustancia blanca, una periventricular
Lesiones > ò = a 6 mm en diámetro
Ovoides perpendiculares a los ventrículos
En el cuerpo calloso
En el tallo cerebral
Lesiones en anillo en la RM con contraste
 B)Imagen de RM
Fig. 2: Esclerosis FLAIR en plano sagital
múltiple: A)Imagen de donde se observan
RM en plano varias lesiones
transversal potenciada puntiformes en cuerpo
en T2 donde calloso.
observamos lesiones
focales ovaladas y
redondeadas en
substancia blanca
yuxtacortical y
periventricular C)Imagen de RM FLAIR en
perpendiculares al eje plano sagital de otro
mayor del ventrículo paciente. Se observan
lateral lesiones desmielinizantes
ovaladas perpendiculares al
eje mayor del ventriculo
lateral (dedos de Dawson)
asi como otras de
localización yuxtacortical.
• La inflamación perivenular alrededor del eje mayor de las venas medulares tanto superficiales
como profundas. Otras localizaciones que nos orientan a EM son la vía óptica, el lóbulo
temporal Fig. 3, el cerebelo y el troncoencéfalo, que a diferencia de la patología vascular
hipoxico-isquémica, suele ser de distribución periférica.

Afectación de lóbulo temporal y fosa B)Imagen de RM potenciada en T2 en plano transversal que

posterior. A)Imagen de RM FLAIR en plano muestra una lesión desmielinizante focal de forma nodular en
sagital donde observamos lesiones hemisferio cerebeloso. Recordar que para el estudio de la fosa
desmielinizantes en lóbulo temporal posterior es mas eficiente el plano transversal.
• La médula espinal también se afecta en la EM, fundamentalmente
la región cervical Fig. 4 .

Fig. 4: Esclerosis múltiple:

Afectación de médula espinal.
Imagenes de RM medular en plano
sagital y transversal en secuencias
potenciadas en T2. Se observan
múltiples lesiones de alta intensidad
de señal en médula espinal.
• Tras la administración de contraste, la captación por
parte de las lesiones significa desmielinización activa. El
realce característico de estas lesiones es el anillo
periférico incompleto y el realce tenue.
• Realzan entre 2 y 6 semanas, raramente más tiempo.
• El motivo de este tipo de realce es la interrupción de la
BHE por la inflamación perivenular, pero sin existir
neovascularización, angiogénesis ni necrosis Fig. 5 .
• Las lesiones pueden producir efecto masa simulando una
lesión tumoral, lo que se denomina EM tumefactivas.
• Existen signos indirectos para su diagnóstico: adulto
joven, inicio agudo-subagudo, otras anomalías en la SB,…
y signos directos: realce de la lesión y perfusión tumoral.
 captación tenue (imagen B).

Fig. 5: Esclerosis múltiple:

Realce. Imagenes de RM en
plano transversal potenciadas
en T1 tras la administración de
contraste iv. Podemos observar
los patrones de captación
típicos de la EM: anillo
incompleto (imagen A)y

No existe aumento de
perfusión sanguínea
ni neoangiogénesis
(imagen D)
Secuencias no convencionales
-LA ESPECTROSCOPIA
• Aumento del pico de
Cho (que refleja un
aumento de la disrupción de
las membranas celulares)
• Disminución del pico de N-
Acetilaspartato (NAA)
(debido a pérdida
neuroaxonal) en las lesiones
agudas.
Secuencias no convencionales

-DOBLE INVERSION RECUPERACIÓN (DIR).

Esta secuencia utiliza dos tiempos de inversión para suprimir la
señal del LCR y de la SB, mejorando la diferenciación substancia
blanca-gris. Las lesiones corticales clásicamente pasan
desapercibidas con las secuencias convencionales. Con el DIR se
incrementa de manera muy importante la detección de lesiones
intracorticales
•
Secuencias no convencionales

-ATROFIA Y MORFOMETRIA.
• Se lleva a cabo una cuantificación semiautomatizada de los
volúmenes de los diferentes contenidos intracraneales
• Se ha demostrado una pérdida de volumen de SB y SG en los
pacientes con EM, aunque con escasa correlación con la clínica del
paciente.
 Evaluación del proceso neurodegenerativo
Cuantificación de atrofia cerebral

a) Mediciones regionales lineares entre

estructuras anatómicas determinadas.

CORREALE, Jorge, MELI, Francisco and YSRRAELIT, Célica. Neuronal injury in multiple sclerosis. Medicina (B. Aires), Sept./Oct. 2006, vol.66, no.5,
p.472-485. ISSN 0025-7680.
 Evaluación del proceso neurodegenerativo
Cuantificación de atrofia cerebral

b) Evaluación completa (3D) del

volumen cerebral o de una región en
especial.

CORREALE, Jorge, MELI, Francisco and YSRRAELIT, Célica. Neuronal injury in multiple sclerosis. Medicina (B. Aires), Sept./Oct. 2006, vol.66,
no.5, p.472-485. ISSN 0025-7680.
 Evaluación del proceso neurodegenerativo
Cuantificación de atrofia cerebral

c) Mediciones
3D de tejido
medular o de
los
compartimento
s de LCR.
Secuencias no convencionales

-LA TRANSFERENCIA DE MAGNETIZACIÓN (TM)

se basa en el intercambio de magnetización entre los protones
unidos a macromoléculas y el agua libre. Es baja en el LCR,
moderada en la SG, y relativamente alta en la SB. Permiten el
cálculo de un índice o ratio, cuya disminución refleja la propia
desmielinización. Se ha identificado disminución del ratio en EMSBN
y en áreas donde posteriormente se desarrolló una lesión
Secuencias no convencionales

-TENSOR DIFUSIÓN.
Permiten la medida del movimiento aleatorio difusional de las
móleculas de agua, así se puede calcular la difusividad media y la
fracción de anisotropía
• En las áreas de desmielinización existe una aumento de la
difusividad y una reducción de la fracción de anisotropía.
•
Secuencias no convencionales

-DEPÓSITO DE HIERRO.
• Frecuentemente encontrado en EM y otras enfermedades
degenerativas. Afecta tanto a sustancia gris como a blanca y
ganglios de la base. Existen secuencias más sensibles para la
detección del hierro llamadas de susceptibilidad magnética.
•
•-
Encefalomielitis diseminada aguda (EMDA)

• Etiología autoinmune que afecta al encéfalo y la médula espinal,

habitualmente con “remielinización”.
• Afecta fundamentalmente a niños y adolescentes, con un pico de
incidencia entre los 3-5 años, aunque puede aparecer a cualquier edad.
• Asociación con una vacunación o infección viral previa.
• Su presentación clínica habitual es un síntoma neurológico focal o
multifocal, como parálisis de pares craneales, paresias o alteración en el
comportamiento, de forma aguda y limitada en el tiempo. Generalmente
monofásica, sin aparición de nueva clínica ni nuevas lesiones a partir de
los 6 meses del inicio de la enfermedad.
Hallazgos radiológicos

• Lesiones hiperintensas en secuencias potenciadas en T2 que pueden

llegar a adquirir gran tamaño con aspecto de conglomerado.
• Suelen ser múltiples, afectando a ambos hemisferios pero de una manera
asimétrica y característicamente a la unión substancia blanca-substancia
gris. Los ganglios de la base, el troncoencéfalo y la médula espinal
pueden estar afectos Fig. 6 .
• El realce puede ser anular, completo e incompleto, o nodular.
• Para su diagnóstico es de gran importancia el control radiológico ya que
pasados 6 meses no deben aparecer más lesiones debido a su curso
monofásico. Puede verse remisión de las mismas.
Fig. 6:
Encefalomielitis
diseminada aguda
(ADEM): A),B) y D)Imagen de RM en
C)Imágenes de RM plano transversal
FLAIR en plano potenciada en T2
coronal que donde se identifican el
muestran múltiples mismo tipo de lesiones.
lesiones No se observa
desmielinizantes en restricción a la difusión
unión córtico- (imagen F) ni
subcortical captación de contraste
bilaterales intravenoso (imagen G)
asimétricas y en
tálamo derecho.
También presentaba
afectación del
troncoencéfalo (no
mostrado) ni captación de
contraste intravenoso
(imagen G)
No se observa
restricción a la
difusión (imagen F
Leucoencefalopatia multifocal progresiva
(LMP)

• Se trata de una infección desmielinizante que afecta a pacientes

inmunodeprimidos y con SIDA, causada por el virus JC. El pronóstico es infausto,
aunque la terapia antiretroviral de gran actividad puede mejorarlo.
•
• Hallazgos radiológicos
• Lesiones desmielinizantes de distribución multifocal asimétrica (puede también
ser solitaria). Afecta a la substacia blanca de todo el encéfalo incluyendo la fosa
posterior. De manera carácterística afecta a las fibras en U Fig. 7. No suele
presentar realce, aunque existen formas atípicas en las que puede existir realce
anular. Hay una dramática disminución de la proporción de TM en las lesiones
en relación a la SB normal.
• El principal diagnostico diferencial seria con la encefalitis VIH o complejo
demencia-SIDA
Fig. 7: Leucoencefalopatía Fig. 7: Leucoencefalopatía
multifocal progresiva: A)y multifocal progresiva: A)y
D)Imágenes de RM en plano D)Imágenes de RM en plano
coronal potenciadas en T2. coronal potenciadas en T2. B y
B y C)Imágenes de RM C)Imágenes de RM FLAIR en plano
FLAIR en plano coronal. coronal. Lesiones desmielinizantes
Lesiones desmielinizantes multifocales, asimétricas, tanto
multifocales, asimétricas, supra (imágenes A y B) como
tanto supra (imágenes A y infratentoriales (imágenes C y D).
B) como infratentoriales
(imágenes C y D).