Diabetes

':J§Q))))))j)))Wj)))J)j))J)))Y))b))))))

"
 A. Clasificación

DM1
• Destrucción de células beta que lleva a deficiencia absoluta de insulina.
r
DM2
• Asociado al aumento en la resistencia a
la insulina.
Diabetes gestacional
• Diagnosticada durante el embarazo, que no cumple criterios posteriores de diabetes.

Otros
• Defectos genéticos en la función de las células beta.
• Defectos genéticos en la acción de insulina
• Enfermedad del páncreas exocrino (fibrosis quística)
• Inducida por sustancias químicas o medicamentos (tratamiento de HIV/ después de
trasplante de órgano).
 FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES

CAUSAS Diabetes mellitus tipo 2

El aumento de la grasa

Antecedentes familiares y los genes

Bajo nivel de actividad

Dieta deficiente y el peso corporal excesivo

(especialmente alrededor de la cintura)

+
Riesgo
~,
,, '

..it':·.·.:...
'~~.-
.. j
'"'I" '·"

,,,,, _.,··
'

FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES
Manifestaciones clínicas
·
',,

'
Diabetes mellitus tipo 2

Visión borrosa o cambios repentinos en la visión

neuropatía
Disfunción eréctil
estrés provocado por la diabetes
Síntomas depresivos.

manifestaciones inespecíficas
- Fatiga
- Sensación de cansancio
- Náuseas y vómitos
- Polifagia
- Polidipsia
- Poliuria
Por su parte, la piel se torna seca, aparece picazón en la piel y genitales, hormigueo,
entumecimiento en las manos y pies y las cortaduras o heridas que tardan en cicatrizar.
 Introducción
0BZ2JttffiiJJ§3)3ihhh0J33J
hhhh

>25% de la población norteamericana de >65

años, tiene diabetes.
• Mayor mortalidad
• Reducción de estatus funcional y aumento de la
institucionalización
• Mayor riesgo de complicaciones micro y macrovasculares
• Complicaciones cardiovasculares.

Los mega estudios de diabetes no han incluido

pacientes de éste grupo etario.
Epidemiología Y Patogénesis
• Amputación de extremidad mayor
• Infarto agudo de miocardio
Tasas • Deterioro visual
• Enfermedad renal crónica
• Mucho más altas en el adulto mayor.

Igualmente • Son las tasas de muertes asociadas a crisis

elevadas hiperglucémicas.
Las visitas a los • Más frecuentes en adultos mayores de 75 años por
servicios de hipoglucemias.
urgencias
• Aumento de la resistencia a la insulina
Mayor riesgo de • Deterioro de la función del islote pancreático.
diabetes tipo 2 • Mediada por adiposidad, sarcopenia e inactividad
física.
C. Categorías de incremento en el
riesgo de diabetes (pre-diabetes):
0BZ2JttffiiJJ§3)3ihhh0J33J
hhhh

Estos pacientes, Glucemia en ayunas

tienen un riesgo a 5 "alterada"
años del 25-50% de
desarrollar DM. • Glucemia en ayunas
entre 100 a 125.
Categorías de alto
riesgo para diabetes Tolerancia a la
(también llamada pre- glucosa "alterada"
diabetes): • Glucemia 2h pos-carga de
glucosa de 140 a 199
* HbA1C = 5,7 a 6,4%
B. Diagnóstico de diabetes:
0BZ2JttffiiJJ§3)3ihhh0J33J
hhhh

Uno de los siguientes hace diagnóstico de DM2.

• A1C > 6.5% o

• Glucemia en ayunas > 126 mg/dL o
• Glucemia 2 horas después de prueba de
tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dl o
• Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL
en pacientes sintomáticos o con crisis
hiperglicémica.
Pruebas de DM en pacientes
asintomáticos.
-
Sobrepeso u obesidad (IMC >25 kg/m2) y con uno o más de
~11111,,
los siguientes factores:
.. ,,,.,.,.,,,,.,.,.,,,.,.,.,.,.,., I I ,,1,,,,,,,. .., ..,..,,.,.,, I ,,,,,,,.,,,,,.,,.,,,,,,,,.,.,.,., I ,,,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.
1

• Sedentarismo
• Parientes en primer grado con diabetes.
• Etnia ó raza de alto riesgo: afro-americanos, latinos.
• Gestación con peso de bebé mayor a 9 libras ó con diagnóstico previo de
diabetes gestacional.
• Hipertensos (>140/90) ó en pacientes con anti-hipertensivos
• Dislipidemia: HDL<35 y/o TG >250.
• Ovario poliquístico
• A1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos.
• Obesidad grave, acantosis nigricans.
• Enfermedad cardiovascular previa.
,. ·
'
..
_

Aquellos pacientes sin los factores anteriores 1

• Mayores de 45 años.
• Si tienen glucemia normal, repetir prueba en 3 años.
Prevención/retraso de DM2:
0BZ2JttffiiJJ§3)3ihhh0J33J
hhhh
En pacientes con pre-diabetes se recomienda:

• Pérdida del peso corporal de al menos 7%

• Actividad física moderada durante al menos 150 min/semana
• Metformina (especialmente en pacientes con IMC > 35 kg/m2, menores
de 60 años ó en mujeres con antecedentes de DG).
• Pacientes obesos sean remitidos a programas de soporte para la
obesidad.

La consejería y el seguimiento estrechos.

Cada año debe realizarse una glucemia en ayunas.

Tamización y tratamiento de factores de riesgo

cardiovascular adicionales.
Cuidados DM2: Evaluación inicial
0BZ2JttffiiJJ§3)3ihhh0J33J
hhhh

Evaluación • Detectar si existen complicaciones

médica • Revisar el tratamiento previo y el control de
factores de riesgo en pacientes con DM establecida
completa

• Anamnesis detallada
Evaluación • Exploración física
• Analítica y la derivación del paciente a
inicial oftalmología y a otros especialistas (planificación
familiar, nutricionista, dentista, salud mental,
etc.).
Sobrepeso y obesidad
0BZ2JttffiiJJ§3)3ihhh0J33J
hhhh

La pérdida de peso reduce la resistencia a la insulina

La pérdida de peso modesta conlleva mejoría clínica

Se recomiendan intervenciones intensivas en el estilo de

vida

La distribución de macronutrientes debería estar basada

en:
• Evaluación individualizada de la forma de comer del paciente,
preferencias y objetivos metabólicos
 FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES
Diagnostico Diabetes mellitus tipo 2

En la mayoría de los casos pasa inadvertida por muchos años, y es diagnosticada

cuando ya se han producido daños irreversibles en el organismo.

Datos del laboratorio

Glucemia en ayunas (GA) ≥126 mg/dl

Glucemia 2 horas posprandial (GP) ≥200 mg/dl

Glucemia al azar ≥200 mg/dL

En ausencia de síntomas, estos resultados deben confirmarse en un segundo examen.

Cómo establecer el diagnóstico
de diabetes gestacional

• Test de tolerancia 75g con mediciones

plasmáticas de glucemia en ayunas, 1 y 2
Primer paso horas después de la carga glucémica en
mujeres que NO hayan sido diagnosticadas
con diabetes "evidente“ (I trim).

Diagnóstico si
cualquiera de los • Glucemia en ayunas >92 mg/dl
• Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl
valores
• Glucemia 2h pos-carga >153 mg/dl
mencionados
están presentes:
 FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES
Tratamiento Diabetes mellitus tipo 2

se fundamenta en eliminar los síntomas relacionados con la hiperglicemia,

reducir el riesgo o tratar las complicaciones de las lesiones vasculares

ETAPAS

1. Régimen nutricional, educación diabetológica y ejercicio

2. Drogas hipoglucemiantes orales

3. Insulinoterapia

1 2 3
 Medicamentos para la
hiperglucemia en la DM2
Metformina
Considere la terapia de
insulina con o sin otros
agentes
Añadir agente de segunda oral, Si la monoterapia no insulínica en dosis
agonistas GLP-1,
o insulina
0BZ2JttffiiJJ§3)3ihhh0J33J
hhhh
Preferida en terapia inicial (si se tolera y
no está contraindicada) cuando el estilo
de vida ha cambiado y no se han
alcanzado o mantenido los objetivos
glucémicos.
Al principio en los pacientes recién
diagnosticados con niveles de glucosa en
sangre marcadamente sintomáticos y/o
A1C elevadas.
máxima tolerada no logra mantener la
A1C objetivo por más de 3 meses.
 Dieta
Carbohidratos Grasas Suplementos

La monitorización es Cantidades
clave para el control individualizadas.
glucémico

Aconsejar el consumo Calidad más importante que

proveniente de legumbres, Vitamina E, C y carotenos
la cantidad
frutas y cereales.

magnesio y vitamina
D

Evitar consumo de bebidas

Consumo sin deficiencia
azucaradas
 Alcohol
≤1 bebida al día para
Aumenta el riesgo de
Limitar consumo mujeres adultas y ≤2 hipoglicemia si está en
bebidas al día para tratamiento
hombres adultos

Sodio
<2300mg/d DM + HTA = Reducción individualizada
 Metas glucémicas
• Para adultos y adultas no gestantes: 0BZ2JttffiiJJ§3)3ihhh0J33J
hhhh

• HbA1C <7%
• Glucemia pre-prandial (70-130 mg/dl)
• Glucemia post-prandial (<180 mg/dl)

• Estas metas deben tener consideración: edad, expectativa de vida, comorbilidades.

• Si la HbA1C no es controlada, alcanzando las metas de glucemia pre-prandial, debe
buscarse entonces el control de las glucemias post-prandiales.
• Para gestantes sin antecedentes de DM:
• Pre-prandial: <95 mg/dl
• 1h post prandial: <140 mg/dl
• 2h post prandial: <120 mg/dl

• Para gestantes con antecedentes de DM:

• Glucemia pre-desayuno, a la hora de dormir y a media noche: 60-99 mg/dl
• Post prandial: 100-129 mg/dl
• HbA1C <6%
Consideraciones generales y
farmacológicas para el
tratamiento. 0BZ2JttffiiJJ§3)3ihhh0J33J
hhhh

Insulino-terapia para DM1.

• Inyecciones múltiples de insulina (3 a 4 U/d de insulina basal

o prandial) o infusión de insulina subcutánea continua.
• Educados en cuánta aplicación de insulina ha de utilizarse
según conteo de carbohidratos, glucemia preprandial y
actividad anticipada.
• Análogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia.

Tamización

• Considerar tamización de otras enfermedades autoinmunes

(enfermedad tiroidea, deficiencia de vitamina B12,
enfermedad celiaca) cuando sea apropiado.
Cambios en la dieta son la base de
cualquier programa de tratamiento
de la diabetes tipo 2 0BZ2JttffiiJJ§3)3ihhh0J33J
hhhh

Monoterapia • Comenzar con metformina (MET)

• Si la HbA1C objetivo no se alcanza después de 3
meses de monoterapia, continúe con la terapia
dual.

Terapia dual • MET + SU

• MET + TZD
• MET + GLP-1 RA
• MET + inhibidor DPP-4
• MET + inhibidor de SGLT2
• MET + insulina basal
• Si A1C objetivo no se alcanza después de 3 meses de
terapia doble, continúe con la terapia triple.
Cirugía bariátrica

En especial en aquellos
Pacientes con IMC >35 con DM2 o comorbilidades
kg/m2 asociadas de difícil
control.

Estudios preliminares han

Requiere seguimiento revelado beneficios
indefinido para soporte y metabólicos en DM2 e IMC
vigilancia médica. 30-35kg/m2.

La evidencia es
insuficiente para
recomendar con IMC
<35kg/m2.
 Control de HTA
0BZ2JttffiiJJ§3)3ihhh0J33J
hhhh
Cribado Medir la PA en cada visita; confirmar la PA elevada
en la visita separada
Objetivos de Diabetes e Hipertensión:
tratamiento PAS <140 mm Hg

• Objetivos más bajos de PAS (por ejemplo, <130 mm

Hg) pueden ser apropiados en algunas personas si se
logra sin la carga del tratamiento.

Diabetes: PAD <90 mm Hg

• PAD más baja (por ejemplo, 80 mm Hg) puede ser

apropiada en algunas personas si se logra sin la
carga del tratamiento.
Tratamiento
Control de HTA
Tratamiento y objetivos para
las mujeres embarazadas
PA>120/80 mm Hg: cambios de estilo de vida
• Pérdida de peso (si tiene sobrepeso)
• Dieta estilo DASH, incluyendo la restricción
de sodio y aumento de potasio
0
BZ2JttffiiJJ§3)3ihhh0J33J
0
hhhh
• El consumo moderado de alcohol
• El aumento de la actividad física
PA> 140/90 mm Hg: cambio del estilo de vida+
tratamiento farmacológico
• Diabetes y la hipertensión: IECA o ARA
• ≥2 agentes a dosis máxima, incluyendo
diurético tipo tiazida, IECA o ARA II, se
requieren por lo general para alcanzar los
objetivos
• Administrar ≥1 agente a la hora de dormir
• IECA, ARA II, diurético: monitoreo de
creatinina sérica/FGe y potasio sérico
Diabetes e hipertensión: Objetivo 110-129 / 65-
79 mm Hg
IECA, ARA contraindicado
 Manejo de lípidos
Inicio del tratamiento y dosis inicial guiada por riesgos . No por nivel d ehhhh
BZ2JttffiiJJ§3)3ihhh0J33J
LDL-C
0

Edad Factores de riesgo Intensidad de las Monitoreo

estatinas
<40 0 Factores de riesgo No disponible Anualmente o cuando sea
cardiovascular (FRCV) Moderado o alto necesario revisar la adherencia
ECardioV evidente Alto
40-75 0 FRCV No disponible Cuando sea necesario revisar la
ECV evidente Moderado o alto adherencia
Alto
>75 0 FRCV No disponible Cuando sea necesario revisar la
ECV evidente Moderado o alto adherencia
Alto
Cribado al momento del diagnóstico de la diabetes, la evaluación médica inicial, y/o a
los 40 años
Cada 1-2 años a partir de entonces
Suspensión del tabaquismo

Evitar el
consumo de
tabaco o
derivados del
mismo.

Incluir la
consejería para
la suspensión
del tabaquismo.
 FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES
Complicaciones Diabetes mellitus tipo 2

Agudas
- Hipoglicemia
- Hiperglicemia

Crónicas
- Retinopatía diabética
- Nefropatía diabética
- Neuropatía diabética
- Enfermedad vascular periférica
- Dislipidemia
- hipertensión arterial
- Ateroesclerosis
- Arteriopatía coronaria
Enfermedad Coronaria isquémica:
tamización y tratamiento

No tamización de rutina para enfermedad

cardiovascular en pacientes asintomáticos.

Enfermedad cardiovascular conocida:

IECA, aspirina y estatina.

Infarto previo: β-bloqueadores por al

menos 2 años después.
 Cuidado de los Pies
BZ2JttffiiJJ§3)3ihhh0J33J
Tamización inicial para
0

hhhh
Exhaustivo examen Evaluar pie cada visita enfermedad arterial
anual del pie oclusiva crónica
• Factores de riesgo • Insensibilidad, • Incluye historia de
• Inspección, deformidades o claudicación
evaluación de los historia de úlcera. intermitente y
evaluación de los
pulsos y prueba para
pulsos pedios.
la pérdida de
• Considerar índice
sensación protectora
tobillo-brazo en
(monofilamento más pacientes
cualquier otra como asintomáticos.
diapasón, reflejos • + → Indicada
aquilianos) Doppler, prescripción
de ejercicio,
medicamentos y
opciones quirúrgicas.
 Tamización para diabetes y pre-
diabetes
0BZ2JttffiiJJ§3)3ihhh0J33J
hhhh

Sobrepeso y • Glucemia en ayunas,

factores de riesgo, • HbA1C
y >45 años, sea • Test de tolerancia oral a la
tamizado cada 1-3 glucosa.
años

>66 años con • Ofrecerse tamización de DM2

funcionalidad y • Intervenciones para prevenir su
salud global incidencia o complicaciones→
adecuados expectativa de vida mayor.
 Definición de hipoglicemia en
DM
Hipoglucemia
iatrogénica en • Concentración de glucosa anormalmente baja en
pacientes con plasma que expone al paciente a posibles daños
diabetes
Los umbrales
glucémicos para • No se puede asignar un valor umbral como tal
los síntomas de para la glucosa en plasma que define la
la hipoglucemia hipoglucemia en la diabetes
pueden cambiar . .

Los pacientes
que toman una
sulfonilurea, • Alerte a estos pacientes del riesgo cuando la
meglitinida o glucosa plasmática ≤70 mg/dL (≤3.9 mmol / L)
insulina están en
riesgo de
hipoglucemia