Psicosis

Concepto

Enfermedades mentales en que las funciones psíquicas se hallan tan

afectadas, que el sujeto que las padece no puede cuidar adecuadamente de
si mismo, controlar sus impulsos, establecer un correcto juicio critico de la
realidad, tener conciencia de sus alteraciones, ni, en gran parte de los casos,
convivir razonablemente con los demás.
Lo mas característico de los enfermos psicóticos es la incapacidad para distinguir
entre el mundo externo y su propia vida psíquica.

Esto da lugar a errores en la percepción. El enfermo experimenta percepciones sin

que exista el correspondiente estimulo que justifique tal vivencia.

También aparecen “ideas delirantes” que en ocasiones, se organizan en delirios

sistematizados consistentes en ideas erróneas patológicamente engendradas.
 La psicosis se divide en…
A) orgánica: existe una patología cerebral o somática general como causa
fundamental de la perturbación psíquica.

B) funcional o endógena: no existe una alteración orgánica concreta y

desencadenante del trastorno psíquico. Se considera que existe una
multiplicidad de factores somáticos (hereditarios, metabólicos,
neuroendocrinos, energía de los instintos, etc.) que se conjugan entre si de
diversos modos, dando lugar a la eclosión de la enfermedad.
Las psicosis funcionales normalmente se dividen en tres grandes grupos:

psicosis esquizofrénicas,
psicosis paranoicas y
psicosis afectivas o maniaco - depresivas.
Psicosis esquizofrénicas y paranoicas
Clínica

Psicosis esquizofrénica: se presenta en forma de brotes, con periodos

de remisión espontánea. Si la terapéutica no llega a detener su curso,
evolucionan hacia la cronicidad dando lugar a una profunda
desorganización de la personalidad.
Sintomatología
A) Autismo: Bleuler lo define como la evasión de la realidad unida al predominio,
relativo o absoluto, de la vida interior. El mundo autístico es para estos enfermos
mas real que el mundo exterior. La vida psíquica se constituye en un sistema
cerrado de la persona y de su mundo interno, sin comunicación con la realidad
externa.
B) Discordancia
Se trata de la incoherencia, la falta de unidad y cohesión, y la disgregación de la
conciencia y la personalidad del esquizofrénico. Esta discordancia se presenta en
las esferas gnóstica, afectiva, perceptiva, volitiva y psicomotora, dando lugar a
los siguientes grupos de perturbaciones:
Trastornos del curso del pensamiento
En ocasiones, existe un bloqueo del pensamiento. Las asociaciones normales
entre las ideas sufren una ruptura y se efectúan enlaces incongruentes e
incomprensibles para el observador.

Hay una tendencia al pensamiento concreto con disminución o anulación de la

capacidad de abstracción, lo cual es demostrado por el método de preguntar al
enfermo acerca del significado de refranes usuales.

El razonamiento se ve distorsionado por la intrusión de temas personales y por

la incapacidad de realizar una apropiada selección de ideas.
Trastornos de la afectividad

El humor y las reacciones emocionales son, con frecuencia, totalmente

inapropiados al contexto ideacional y situacional del enfermo. En ocasiones, la
disminución de los sentimientos conduce al embotamiento afectivo.
Trastornos de la volición y de la psicomotilidad

Puede presentarse inhibición, falta de impulso, obediencia automática, o, por el

contrario, obstinación extravagante y negativismo, manifestándose este ultimo
por el impulso a realizar lo contrario de lo que se pide al enfermo.

También pueden presentarse acinesia, es decir, falta total de movimiento,

mutismo, manierismos, estereotipias, etc.
Trastornos de la percepción
Se presentan alucinaciones que pueden afectar a los diversos órganos de los
sentidos, siendo las auditivas y las somáticas las mas frecuentes en las psicosis
esquizofrénicas.

El enfermo oye voces que le hablan, insultan, repiten sus pensamientos o

anticipan sus actos. También experimenta sensaciones corporales en vísceras,
corazón, pulmones u órganos genitales atribuyendo dichas sensaciones a las
influencias y manejar de sus perseguidores.
C) Actividad delirante

La esquizofrenia es una enfermedad esencialmente delirante, puesto que el

resultado del autismo y la discordancia es la organización delirante de las
relaciones del enfermo con los demás y con la realidad.
Tipos de esquizofrenia
A) esquizofrenia paranoide: es la forma mas típica y frecuente de esquizofrenia.
Su rasgo principal estriba en la presencia de un sistema delirante de temática
persecutoria, mística, mesiánica, megalomaníaca, etc.

El delirio se halla íntimamente involucrado con las alucinaciones auditivas.

Edad entre 20 y 50 años. El curso es crónico, con escaso o nulo deterioro de

capacidades intelectuales.
b) Esquizofrenia Hebefrénica

Se trata de un empobrecimiento psíquico progresivo que afecta a la vez a la

esfera intelectual y a la afectiva. Son características principales la precocidad de
aparición, casi siempre antes de los 20 años, y la malignidad evolutiva.
Esquizofrenia catatónica

Se caracteriza por un conjunto de trastornos psicomotores que oscilan

entre el estupor, la inmovilidad, el negativismo y los movimientos
estereotipados, por un lado, y las crisis de excitación psicomotriz, por
otro.
Esquizofrenia simple

Puede evolucionar durante años sin ser diagnosticada. Se inicia en la

adolescencia. Hay disminución del rendimiento psíquico, perdida de
interés por trabajo o estudios, indiferencia hacia familiares,
desaparición progresiva de las relaciones con otras personas y mundo
externo en general.
Casos fronterizos

También llamados borderline o casos limite. En estos casos, los síntomas

de la serie esquizofrénica no son muy evidentes. Algunos enfermos
presentan episodios psicóticos agudos. Los síntomas consisten en quejas y
molestias somáticas no vinculadas a ninguna alteración orgánica.
Personalidad rígida, distante, inaccesible, introvertida, con pobreza
afectiva y actitudes contradictorias.
2) Psicosis paranoicas
La paranoia es una psicosis crónica caracterizada por el desarrollo
insidioso, por causas internas, de un sistema delirante duradero,
inquebrantable, que se acompaña de una perfecta claridad y orden del
pensamiento, la voluntad y la accion (Kraepelin).
Psicodinamia de la esquizofrenia y la paranoia

En la paranoia, el delirio permanece contenido dentro de unos limites

gracias a la mayor fuerza y capacidad defensiva del yo, sin que la
regresión instintiva y el conflicto entre las diversas instancias psíquicas
conduzca al grado de disgregación de la personalidad que se observa
en a esquizofrenia.
La regresión de la catexia
La libido es retirada de los objetos y convertida en libido narcisista. Se
fundamenta en dos ideas principales:
a) el concepto económico o de desplazamientos cuantitativos de la catexia
libidinal;
b) el concepto del narcisismo.
Freud dividió la sintomatología de las psicosis esquizofrénicas en tres
categorías:
-Primera fase: ruptura con la realidad por retracción de
la libido o decatexis
La libido que investía la representación del mundo externo y de los
objetos es retirada masivamente de estas representaciones. El mundo y
los objetos dejan de parecer reales, vivos, o simplemente dejan de existir.

Esta libido regresa al estado previo de narcisismo infantil, reinvirtiendo el

self y las representaciones mentales del propio cuerpo. Este proceso de
decatexis produce la ruptura con la realidad, y da lugar a síntomas. Una
alteración de los sentimientos del enfermo en relación con a percepción
del mundo externo y de la gente que en el se encuentra.
Fenómenos provocados por la regresión:

A) sentimientos de cambio, amenaza, catástrofe inminente, etc.

B) alteraciones de la psicomotilidad: síntomas catatónicos. El retroceso masivo de la

libido objetal, unido a la tendencia a establecer un remanente de relación de tipo
oral, pone en marcha patrones primitivos de conducta, como la ecolalia, ecopraxia,
obediencia automática, etc. que reproducen el impulso a la identificación imitativa
del bebe.

C) hebefrenia: resultado de la mas grave y profunda retracción de la libido. El yo se

abandona pasivamente a la pérdida de las relaciones de objeto.
d) El pensamiento paleológico
Llamado también “arcaico”, “Primitivo”, “Prelógico” “autístico” “Proceso
primario del pensamiento” etc.

El principal responsable de la forma particular con que piensan y actúan

los esquizofrénicos.

El pensamiento paleológico es consecuencia de la regresión del yo que

acompaña a la regresión de la libido.
Es un funcionamiento inmaduro de la psique, ontogenéticamente previo al
llamado proceso secundario que da lugar al pensamiento lógico racional. Sus
características principales:

A) tendencia a la gratificación inmediata de las pulsiones.

B) facilidad para que la energía que catectiza una idea o representación mental
de un objeto desplace a otra idea o representación mental.

C) tendencia a la condensación de las catexias de varias representaciones

mentales en una.
La identificación por coincidencia se basa en que el enfermo, en medio de la
confusión en que se halla, trata de asirse a fragmentos de orden y regularidad,
tendiendo para ello a registrar idénticos segmentos de experiencia y a construir
sistemas de regularidad sobre ellos.

En el pensamiento esquizofrénico, la inferencia esta establecida de antemano e

influye en la observación. Puede producir una distorsión en las facultades
perceptivas del enfermo.

El pensamiento paleológico es mas difícil de interpretar a causa de que una parcial

identidad entre los sujetos se basa en una parcial o total identidad entre los
predicados.
Segunda fase: Hipercatexis
La segunda fase se caracteriza por la presencia de hipocondría e ideas de
grandeza. Este excesivo investimento libidinal de los órganos es lo que da lugar a
los síntomas que giran alrededor de molestias corporales.

El investimento del self por la libido retirada de las representaciones de los

objetos conduce a las ideas de grandeza y delirios megalomaníacos.

La hipercatexis del self conduce a una distorsión del juicio y a ideas delirantes en
relación con el propio valor.
Tercera fase: restitución de la libido a los objetos o
recatexis

Se caracteriza, principalmente, por ideas delirantes de persecución,

alucinaciones y trastornos del pensamiento a través de estos síntomas, el
enfermo trata de recuperar de alguna maneta el mundo de los objetos,
pero su capacidad para ello es limitada, y solo lo consigue de una forma
distorsionada, inapropiada y, en esencia, delirante.

Es un intento de auto cura.

Freud denomino a los sintomas típicos de esta fase “síntomas de restitución”.
A consecuencia de toda la situación que ha condicionado la primitiva
regresión, la meta no es alcanzada y el proceso de restitución queda a mitad
de camino.

La palabra es tratada como si fuera el objeto, y en consecuencia, los trastornos

característicos del pensamiento esquizofrénico conectados con el lenguaje,
hacen su aparición.

Una “ecuación simbólica” es donde el símbolo es confundido con lo

simbolizado. Freud dijo que el esquizofrénico, en lugar de recuperar los
objetos, recupera las “sombras de los mismos”, es decir, sus representaciones
verbales.
Los síntomas que constituyen la psicopatología de la esquizofrenia
pueden ser entendidos como el resultado de la decatexis, hipercatexis y
recatexis.

Los síntomas no siempre aparecen en el orden de las fases descritas.

La investigación de los desplazamientos de la libido no basta para

explicar toda la psicodinamia de la esquizofrenia.
El conflicto estructural entre las psicosis esquizofrénicas

Gran parte de los fenómenos que se presentan en esta enfermedad son

consecuencia del conflicto entre las instancias psíquicas (punto de vista
estructural) y de la distorsión de las funciones del yo como consecuencia
de tales conflictos.
Existen factores de naturaleza constitucional y hereditaria. Al mismo tiempo, el
insatisfactorio desarrollo del yo puede ser consecuencia de traumas precoces,
carencias afectivas durante la primera infancia, experiencias nocivas en las
relaciones madre-hijo, etc.

El yo del paciente psicótico se ve enfrentado a las mismas dificultades que el del

neurótico, pero con un grado de dificultad mucho mayor.
La regresión es mucho mas pronunciada en la psicosis.

En las psicosis esquizofrénica, los fenómenos que señalan la regresión del superyó
pueden agruparse en dos categorías:

A) la reinstintivación de las funciones del superyó

B) la emergencia de las primitivas formas operativas.
Las perturbaciones en el desarrollo del yo psicótico

Según M. Mahler, en el inmediato periodo posnatal, durante las 3 o 4

primeras semanas de vida, el bebé se halla protegido por una coraza
autística constituida por su altísimo umbral de sensibilidad frente a los
estímulos externos. Durante esta fase, el bebé se encuentra en un estado
de primitiva desorientación alucinatoria en el cual los instintos son
satisfechos dentro de su omnipotente y autístico mundo.
A partir del segundo mes, se inicia una fase de normal simbiosis en que el
niño se comporta y funciona como si el y su madre fueran una unidad
dual, dentro de unas fronteras comunes.

El niño llega a un conocimiento de la realidad muy lenta y

progresivamente a través de su simbiótica madre. Esta comprensión del
mundo externo y de la existencia del objeto sobreviene en la segunda
mitad de la fase de la unidad dual, con la experiencia de que las
necesidades son satisfechas por un no yo que se encuentra “fuera” del
self.
El punto culminante de la fase simbiótica (en el tercer cuarto del primer año de
vida) coincide con el comienzo de la diferenciación entre el self y el objeto
simbiótico, y marca el comienzo de la fase de individuación – separación.

La perturbación esencial en el desarrollo del yo psicótico reside en la deficiencia

o incapacidad total de la habilidad del niño para utilizar a la madre como algo
distinto del self.

Dado que el niño psicótico no puede utilizar a su madre de la forma en que lo

hace el niño normal, emplea sus propios métodos: desanimación,
desdiferenciacion, desvitalización, fusión, y defusión. M. Mahler los denomina
“mecanismos de mantenimiento”. Tienen como finalidad la propia
supervivencia.
Estas formaciones regresivas pueden ponerse de manifiesto claramente en
el comportamiento del niño.

Parece, en estos caos, que el niño cree que todo lo que es sentido,
deseado o pensado por él, es inmediatamente sentido, deseado o pensado
por la madre, y que ella actúa inmediatamente como una prolongación
mecánica de su cuerpo.

En unos casos, el yo trata de disociar los estímulos, tanto externos como

internos, recurriendo masivamente a mecanismos psicóticos de defensa.
Especialmente de negación, condensación y desanimación.
Las ansiedades precoces, y los mecanismos de defensa contra
ellas en la génesis de la psicosis esquizofrénicas y paranoicas
Melanie Klein puso de manifestó que las ansiedades precoces que
originan la aparición de los mecanismos de defensa característicos de la
psicosis se presentan durante el primer año de vida.

Mostró que, a través de los impulsos libidinales y agresivos hacia un

objeto bueno y un objeto malo.

Ambos objetos, al ser introyectados, constituyen el primer núcleo del yo

y del superyó.
Describió también las dos posiciones que corresponden a las dos ansiedades
básicas en el primer año de vida;

1. La posición esquizo-paranoide que se extiende desde el momento del

nacimiento hasta el cuarto mes, y
2. La posición depresiva, aparece alrededor del cuarto mes y se extiende hasta
finales del primer año.

Desde el principio de la vida, los impulsos agresivos se dirigen contra el objeto.

Los impulsos oral-sádicos se traducen en fantasías de ataque y destrucción
dirigidas al pecho y cuerpo maternos: morder, devorar y robar lo que hay dentro
de la madre, mientras que los impulsos sádico anales se corresponden con
fantasías de entrar dentro de ella y dominarla.
Esto da lugar a temores de ser atacados, destruido y controlado de la misma
forma.

Las defensas contra esta ansiedad persecutoria que predominan durante el

tiempo de máximo apogeo de la posición esquizo-paranoide, reaparecen
después en el cuadro clínico de la esquizofrenia.

Si durante los 4 primeros meses los impulsos agresivos dan lugar a

ansiedades paranoides muy intensas, predominan las fantasías de objetos
persecutorios, lo cual perturba la capacidad para internalizar buenos objetos
que puedan formar el núcleo de un yo y superyó sanos.
Si los temores persecutorios son muy fuertes, los mecanismos esquizoides de
disociación y de identificación proyectiva e introyectiva se producen en forma
patológicamente masiva, y el yo no puede alcanzar o elaborar adecuadamente la
posición depresiva. Eso refuerza la posición esquizo-paranoide y prepara el
terreno para la esquizofrenia.

H. Rosenfeld muestra que en estos casos, los objetos internos son muy
escasamente modificados por la evolución posterior, conservando muchas de las
características de la posición esquizo-paranoide. Por ejemplo, los objetos son
escindidos en buenos y malos.

Existe, por tanto, una relación compensatoria en la que, si los objetos malos son
extremadamente persecutorios, los objetos buenos se convierten en
extremadamente buenos e idealizados.
Podemos observar que en los enfermos esquizofrénicos que tanto los
objetos persecutorios como los idealizados poseen algunas funciones
superyoicas, al tiempo que el superyó presenta una tonalidad
marcadamente persecutoria.

En los enfermos esquizofrénicos ha existido un fallo en la superación de la

posición esquizo-paranoide, y, o bien no se ha alcanzado la posición
depresiva, o bien, aun cuando se haya llegado a los umbrales de esta, los
impulsos agresivos y las ansiedades persecutorias excesivamente intensos
hacen que no pueda establecerse y elaborarse de forma definitiva.

De esta manera se produce una regresión masiva a la posición esquizo-

paranoide.
• No es un fenómeno fijo y estacionario. Es frecuente observar repetidas
oscilaciones entre la progresión hacia la posición depresiva y la regresión a
la posición esquizo-paranoide.

• Muchos enfermos no pueden clasificarse estrictamente como ni como

esquizofrénicos ni como maniaco-depresivos, sino que muestran rasgos de
ambos trastornos.

• H. Rosenfeld dice que estos enfermos se hallan en lucha con sus objetos
internalizados, los cuales los atacan con críticas y acusaciones, como
representantes de un superyó persecutorio.
Junto a la proyección y a la introyección identificativas, actúan durante el
apogeo de la posición esquizo-paranoide los mecanismos de negación,
idealización y omnipotencia. La gratificación alucinatoria infantil se halla
íntimamente ligada a estos mecanismos.

En la fantasía del niño, el objeto controlado gratifica de inmediato el

estado de tensión y sufrimiento que de esta manera es negado.

Así, toda una parte de la realidad psíquica es omnipotentemente negada

junto con el objeto malo y la relación con dicho objeto, con lo cual también
es negada la parte del yo que se relaciona con dicho objeto.
El objeto bueno es omnipotentemente controlado, y el malo, junto con la
situación dolorosa, omnipotentemente aniquilado.

El mecanismo de disociación del yo y de los objetos da lugar al sentimiento

de que el yo esta fragmentado, o incluso totalmente desintegrado.

La penetración de partes del self dentro del objeto da lugar a temores acerca
de los peligros que amenazan en el interior de este.

Esto se encuentra en la base del sentimiento, presente en muchos

esquizofrénicos, de que sus pensamientos y actos son espiados, conocidos y
controlados por invisibles perseguidores.
La re-introyección del objeto aumenta estos sentimientos persecutorios, dado
que junto con el objeto se re-introyectan las partes agresivas y controladoras del
yo que se habían proyectado previamente en aquel.

La identificación proyectiva es utilizada también como un mecanismo de defensa

gracias al cual partes del self son proyectadas en los objetos externos, quedando
estos identificados con dichas partes.
Rosenfeld distingue tres tipos principales de identificación proyectiva:

1. Como forma de comunicación.

2. Como forma para negar la realidad psíquica.
3. Como forma en que el paciente (y el niño) proyecta partes del self en el
analista (y la madre) como forma de controlar el cuerpo y la mente de este.
La no diferenciación entre el símbolo y lo simbolizado forma parte
de los trastornos de la relación entre el yo y los objetos. El
lenguaje del esquizofrénico es totalmente concreto.

Las relaciones de objeto del esquizofrénico son fundamentalmente

narcisistas.
Estructura de los casos fronterizos
Constituyen un grupo homogéneo caracterizado por el desarrollo, en las
primeras etapas de la infancia, de una deficiente y distorsionada relación de
objeto que mas adelante puede ser reproducida y estudiada en la
transferencia analítica.

Este diagnóstico no puede realizarse por el simple estudio de los síntomas,

sino mediante la comprensión de las relaciones transferenciales establecidas
en el tratamiento psicoanalítico o en una psicoterapia analíticamente
orientada.
A.H. Modell juzga a los enfermos fronterizos deben ser considerados como
psicóticos, a causa de que en la transferencia muestran una incapacidad para
distinguir entre la realidad externa y la realidad interna.

Sujetos que superficialmente parecen normales, pero que carecen de

sentimientos genuinamente auténticos. Son capaces de establecer relaciones,
pero éstas están mas basadas en la identificación que en el amor. Sus
relaciones de objeto muestran una tonalidad infantil que corresponde a la
tendencia a imitar.

Su vida emocional carece de autenticidad.

Otto F. Kernberg subraya que el termino “fronterizos” debe ser reservado para
los enfermos con una organización caracterológica que no es típicamente
psicótica ni neurótica, y que presentan los siguientes rasgos:

a) constelación sintomática típica;

b) típica estructuración de las operaciones defensivas del yo;
c) típica patología de las relaciones con los objetos internalizados; d) específicos
rasgos genético-dinámicos.
J. Mann considera que el enfermo fronterizo es un alienado, dado que sufre una
incapacidad para relacionarse.
A. Modell se basa esencialmente en el estudio de las relaciones transferenciales
como método de diagnóstico y comprensión genética.
Las relaciones de objeto establecidas por estos enfermos son de un tipo muy
primitivo, casi idénticas a las que un niño normal establece con sus muñecos,
ositos de trapo, etc.
El desenvolvimiento de las relaciones de objeto es un proceso determinado a la
vez por el desarrollo y por la maduración de los instintos, y que puede ser
dividido en tres fases.
1. La mas precoz de ellas es la que se presenta en el bebé a partir del
momento del nacimiento, en la cual el niño responde de alguna manera al
estimulo de la madre, pero es incapaz de discriminar entre el self y el
objeto.

2. La segunda fase es la fase de objeto transicional.

3. La tercera fase es en la que el niño siente el self y el objeto como algo

totalmente separado y diferente entre si.
Cuando un niño no supera la primera fase, se presenta una esquizofrenia
infantil.
Cuando la primera fase es muy incompletamente superada, se produce una
regresión masiva a ella en determinado momento.
Ejemplo: en la etapa conflictiva de la pubertad, apareciendo entonces la
psicosis esquizofrénica.
El enfermo fronterizo ha superado la primera de las tres fases, pero
permanece fuertemente fijado a la segunda, alcanzando solo de una forma
parcial y fragmentaria la tercera.
La diferencia entre el fronterizo y el neurótico estriba en que el neurótico,
como el normal, ha alcanzado el periodo en que los objetos son totalmente
percibidos como separados del self.
El desarrollo de las relaciones de objeto es el resultado de la interacción de dos
distintos grupos de factores: el equipo biológico del niño y las características del
cuidado maternal.
Es concebible que variaciones congénitas o hereditarias en el equipo biológico
puedan interferir seriamente en dicho proceso.

P. Greenacre piensa que una experiencia de nacimiento excesivamente

traumática puede conducir al desarrollo de un elevado nivel de ansiedad que
dificultara las relaciones de niño-madre.
Los fallos e inadecuaciones en los cuidados maternales han sido muy frecuentes
en los niños que han presentado un déficit en la evolución y el desarrollo del yo,
y en los adultos que sufren una psicosis esquizofrénica.
La incapacidad por parte de la madre para percibir al niño como un ser
independiente y separado de ella puede inducir en el niño la
equivalente incapacidad ara diferencias el self del objeto.

Las causas del inadecuado desarrollo del yo se deben a una

combinación, en proporciones variables en cada sujeto, de factores
propios del equipo hereditario del niño, experiencias perinatales y
deficiencias en el cuidado materno.
Psicosis (Continuación)
Trastornos de la afectividad
Constituyen una clase de perturbaciones psíquicas en las cuales la alteración
del humor o estado de animo es el reasgo esencial, derivando de él los demás
síntomas clínicos en su totalidad.
La perturbación del humor puede producirse en el sentido de una depresión,
llamada también “Melancolía” o en el sentido de una euforia patológica,
denominada mania.
En muchos casos el mismo enfermo presenta, de forma alternativa o cíclica, fases
de depresión y fases de manía, fenómeno al que se le otorga la denominación de
psicosis “maniaco-depresiva”.
Clínica
DEPRESION
Existe una perdida general de vitalidad, expresando en enfermo falta
de interés y de energía. El sujeto se muestra cansado y triste. Rehuye
las actividades sociales y su rendimiento decrece. Una tonalidad de
pesimismo y desesperanza invade sus ideas y fantasias. En ocasiones
va acompañado de intensa ansiedad.
Tipos de depresión
A) depresión (o melancolía) endógena.
Todos los sintomas alcanzan la máxima profundidad, con riesgo
grave de suicidio.
Aun cuando se descubra el acontecimiento desencadenante del
cuadro, una vez iniciado, el cuadro depresivo se independiza de este,
siguiendo un curso evolutivo determinado por factores internos,
tanto somáticos como psíquicos inconscientes.
La enfermedad depresiva es algo mucho mas complejo y grave que el
simple resultado de un acontecimiento desgraciado, por doloroso
que este sea.
B) depresión reactiva
Aquella depresión que, contrariamente a la endógenea, obedece
francamente, en su inicio y evolución, a algún suceso acaecido en la
vida del enfermo.
C) melancolía involutiva
Aparece por vez primera a partir de los 60 años. Es de curso muy
crónico y obedece a los tratamientos antidepresivos en mucho
menor medida que los otros dos tipos de depresión.
MANÍA
Es todo lo contrario de la depresión. Aparece una exaltación de la
vitalidad. Corresponde aque un temple alegre, y, a la inhibición, una
fuga de ideas y un impulso desmesurado e inagotable a hablar y
moverse.
El temple fundamentalmente expansivo conduce a
una desmesurada apreciación del propio valor. El
enfermo cree ser extraordinariamente fuerte, poseer
una gran cantidad de conocimientos.
psicodinamía de la depresión y la manía
Freud: tanto en la aflicción normal como en la
melancólica existen dos diferencias fundamentales.
La primera de ellas es que en la aflicción la perdida
experimentada es siempre consciente, mientras que en la
melancolía la perdida es, en muchas ocasiones,
inconsciente. El curso y la evolución autónoma de la
melancolía muestran que esta pérdida va mucho mas allá
de lo que es conocido por el sujeto.
La segunda diferencia fundamental consiste en que en la melancolía
hallamos una grave perturbación de la propia estimación.
Esto pone de relieve que, aun cuando la depresión se encuentra
vinculada a una perdida, esta perdida ha tenido lugar en el propio
yo.
En la melancolía, una parte del yo se disocia de este, y e hace blanco
de sus criticas y acusaciones.
Esta ultima afirmación nos conduce al verdadero significado que
poseen los reproches y acusaciones con que el enfermo se tortura:
Estos no van dirigidos originariamente contra el propio paciente, y
solo secundariamente han sido vueltos contra el yo.
Freud: a consecuencia de alguna frustración sufrida en la relación
con el objeto, la libido fue sustraída a éste, pero en lugar de ser
desplazada a otro nuevo objeto, fue retraída al yo, estableciéndose
entonces una identificación del yo con el objeto al que la libido había
abandonado.
El conflicto entre el yo y el objeto se convierte, en la melacolia, en un
conflicto entre aquella parte del yo que actúa como un instancia
censora (superyó) y la parte del yo identificada con el objto perdido.
La condición previa para que esto se produzca reside
fundamentalmente en que la elección de objeto haya sido de tipo
narcisista.
La identificación es la fase preliminar de la elección de objeto, de
acuerdo con el predominio de la libido oral propio de la primera
etapa de la vida, el niño quiere incorporar, devorándolo, al objeto.
La predisposición a la melancolía depende, en gran parte, del
predominio de una elección de objeto de tipo narcisista.
Para comprender plenamente las características de la melancolía, hemos de
considerar la ambivalencia frente al objeto.

El conflicto con el objeto reaviva e intensifica la ambivalencia preexistente y, por

tanto, el odio que latía junto al amor.
Cuando se reproduce la regresión a la identificación narcisista con el objeto, el
odio se dirige contra el objeto sustitutivo, es decir, sobre el yo.
Freud: La libido objetal del enfermo ha experimentado un doble destino: parte
de ella retrocede hasta la identificación y la otra parte hasta la fase oral sádica.
Freud considera que el contenido de la melancolía es el mismo que es de la
manía, radicando la diferencia entre mabas en que en la melancolía el yo queda
sojuzgado, mientras que en la manía, el conflicto queda apartado y negado por
el yo, el cual celebra entonces su victoria sobre el objeto.
Freud enjuicia la manía desde el punto de vista de la economía de los
instintos y llega a la conclusión de que en ella se produce la
liberación de una importante energía psíquica, que estaba ocupada
en el conflicto entre el yo y el objeto, y que, debido al triunfo del
primero sobre el segundo, estalla en la desbordante alegría y
desinhibición que presentan estos enfermos.
Los estudios de K. Abraham acerca de las
psicosis maniaco-depresivas y de los niveles
pregenitales de la libido.
K. Abraham pone en relación las psicosis maniaco depresivas con la regresión a
os niveles pregenitales de la libido.
Señala K. Abraham la semejanza que muestra el carácter del melancólico, en sus
intervalos libres de fases depresivas o maníacas, con el del obsesivo.
Ambas afecciones están ligadas a la misma fase pregenital de la libido, es decir, a
la fase sádico anal. Ahora bien, existen diferencias fundamentales en cuanto a
que en la melancolía la libido regresa, al sobrevenir el acceso, a a fase oral
sadica, cosa que no ocurre en el obsesivo. Por otrap arte, en la melancolía hay
un abandono del objeto mientras que el obsesivo lo conserva.
Estos aspectos distintos corresponden a la división de la fase sádico
anal, en dos niveles evolutivos. En el primero de ellos predominan
los impulsos hostiles, destructivos, y de expulsión hacia el objeto. En
el segundo, o superior, predominan las tendencias de retención y
control del objeto.
K. Abraham: a) en el erotismo anal coexisten dos formas opuestas de obtención
de placer: la excitación provocada por la expulsión de los excrementos, y la
motivada por la retención de los mismos.
B) en el campo del sadismo, predominante durante la etapa anal, coexisten
también dos tendencias opuestas, basadas en la ambivalencia emocional y
equivalentes a los impulsos de expulsión y retención propios del erotismo anal:
el rechazo y la expulsión del objeto, por un lado, y la retención y el control del
mismo, por otro.
Tanto para el obsesivo como para el melancólico, la perdida del
objeto significa, en su inconsciente, la expulsión anal del objeto.
Para el obsesivo se trata de la perdida del objeto. Para el
melancólico, se trata de una verdadera perdida, en su mundo
interno, del mismo.
Cuando se reactiva el conflicto con el objeto
primitivo se establece una lucha entre los
impulsos de retención y control del objeto, por
un lado, y los de expulsión y destrucción de
mismo, por el otro. Si triunfan los primeros, el
objeto se conserva y se produce el cuadro de la
neurosis obsesiva.
Si son las tendencias de destrucción las
vencedoras, el objeto queda abandonado, y se
presenta la melancolía.
K. Abraham: la fase sádico-anal se divide en dos
niveles distintos.
El primero es aquel en el cual predominan las
tendencias sádicas y eróticas combinadas,
centradas en la destrucción y expulsión del
objeto.
El segundo es en el cual predominan los impulsos
de retención y control del objeto. La línea que
separa uno y otro nivel es también la frontera
entre la neurosis y la psicosis.
Parte de la energía pulsional instintiva de los psicóticos puede
permanecer catectizando objetos y adoptando formas de descarga
propias de etapas de evolución superiores a dicha línea, lo cual les
permite conservar cierto grado de contacto con el mundo externo, y
de comunicación con las personas que lo rodean.
K. Abraham: las pulsiones instintivas de estos enfermos no se
detienen en la fase sádico anal, sino que regresan hasta la etapa
oral-sadica, lo cual configura su peculiar forma de relacionarse con el
objeto. La decepción sufrida, real o imaginaria, reactiva el conflicto
con el objeto primario, y ocasiona el abandono, expulsión y
destrucción de este.
A consecuencia de la regresión oral experimentada, el objeto es
reintroyectado y devorado, lo cual representa al mismo tiempo, una
forma de identificación narcisista. La catexia libidinal que se hallaba
dirigida hacia el objeto se dirige ahora hacia el yo.
K. Abraham: los factores que intervienen en la etiología de las psicosis maniaco
depresivas son:
A) una acentuación de la libido oral, de tipo constitucional.
B) una peculiar fijación de la libido en el nivel oral.
C) una herida narcisista infantil ocasionada por desengaños y frustraciones
afectivas, de tipo real o imaginario, producida en el momento en que la libido no
ha superado aun la fase edipica.
Si en la melancolía el yo se ve atormentado por el superyó, en la
manía toda diferencia entre ambos ha desaparecido, y el yo se ha
fundido con el superyó.
Si en la melancolía un objeto determinado fue introyectado oralmente y luego
expulsado destructivamente de acuerdo con los impulsos sádico-anales, en la
manía todos los objetos son incorporados y expulsados.
K. Abraham: “en la manía, todos los objetos son elementos que deben pasar
rápidamente por el metabolismo psicosexual del paciente. Y no es difícil de
comprobar, por las asociaciones del maníaco, que él identifica sus pensamientos
con los excrementos.”
La posición depresiva infantil y su relación con
el duelo normal y la psicosis maníaco
depresiva
Melanie Klein: a partir del tercer o cuarto mes de vida, el bebe
percibe e introyecta a su madre como a una total. En conjunto,
disminuye el proceso de disociación, y la relación de objeto parcial
cede el paso a la relación con objetos totales. Al mismo tiempo, se
unen en su mente los distintos impulsos y sentimientos, divergentes
y conflictivos entre si, que el dirige hacia el objeto.
Puesto que el objeto amado es también el objeto atacado, el bebe experimenta
emociones de tristeza y culpa.
Durante el predominio de la posición esquizo paranoide, ahora se intensifican y
se hacen más persistentes. Esto hace que el yo se encuentre abrumado por el
sentimiento de haber dañado tanto a los padres externos como a los
internalizados, y se sienta impulsado a reparar el daño como una forma de
aliviar la tristeza y culpa. a la vez, tiende a escapar a estas ansiedades mediante
defensas maniacas.
Melanie Klein: la posición depresiva infantil es verdaderamente una melancolía
en forma atenuada y clínicamente no manifiesta.
El objeto de duelo es el pecho de la madre y lo que representa en cuanto a
amor, afecto y satisfacción de necesidades.
El sentimiento nuclear de la depresión en el niño es el de que su voracidad y sus
impulsos destructivos han causado un daño profundo a este objeto amado y
necesario.
En el niño los impulsos agresivos y las consecuentes ansiedades paranoides son
excesivamente intensos, la posición depresiva no puede ser suficientemente
elaborada, el bebe fracasa en el establecimiento de su objeto amado dentro de
el, de una forma aseguradora y otorgadora de confianza, y entonces
experimenta el sentimiento de perdida del objeto de manera similar al adulto
melancólico.
Mas adelante, cuando en el curso de la vida se produzca una
frustración o perdida, se reactivara esta posición depresiva infantil
no superada, apareciendo el estado melancólico.
K. Abraham y E. Glover: el suicidio se dirige contra
el objeto introyectado, es decir, el yo intenta
matar a sus objetos malos, sintiendo como tal al
objeto perdido.
Al mismo tiempo, el suicidio tiene la finalidad de
salvar a los objetos buenos y a la parte de yo
identificada con ellos, a través de la destrucción
de los objetos malos, de la parte del yo
identificada con dichos objetos, y del ello.
Las defensas maniacas surgen como reacción a la posición depresiva,
y se hallan esencialmente dirigidas contra la tristeza y el dolor por el
daño causado al objeto amado.
Klein: el sentimiento de omnipotencia es la característica principal de
la mania, de la que constituye otro rasgo de la máxima importancia
el mecanismo de negación.
El sentimiento de omnipotencia es utilizado en la manía con el fin de
dominar y controlar los objetos internalizados.
Este control es sentido como necesario por dos razones
fundamentales: la de negar el miedo y la de efectuar la reparación
del objeto.
Mientras que, por un lado, el maniaco domina y
controla los objetos internalizados, niega, por
otro, la existencia e importancia del mundo
interno, con la finalidad de evitar que ambos
sean un peligro para el, o que se dañen
mutuamente.
Al mismo tiempo que mata a los objetos, supone
que, en forma omnipotente, puede devolverles
la vida, lo cual satisfará la necesidad de
reparación.
Klein conecta la posición depresiva infantil con el duelo normal, considerando
que en el duelo la tristeza por la perdida real, especialmente cuano se trata de la
perdida de una persona amada, estpa muy intensificada porque en el
inconsciente del sujeto existe el temor de haber perdido también los buenos
objetos primarios internalizados, con el consiguiente miedo a la desintegración
del mundo interno al predominio de los objetos persecutorios.
K. Abraham: la diferencia entre el duelo normal y la melancolía consiste en que,
mientras en el duelo normal el sujeto consigue reestablecer a la persona amada
y perdida en su yo, el melancólico fracasa en su intento.
Los sujetos que en algún momento de su vida sufrirán una psicosis maníaco
depresiva son aquellos que en su infancia fracasaron en el intento de incorporar
objetos buenos con predominio del amor, y de establecer un mundo interno que
les inspirará seguridad y confianza.