Sunteți pe pagina 1din 49

FEBRA SI SINDROMUL FEBRIL PRELUNGIT

Conf. Dr. Cristiana Oprea


Terminologie si definitii
• Temperatura constantă a omului oscilează în jur de 37 C.
• variază în funcţie de locul unde este măsurată
• temperatura rectală (considerată centrala) este cu 0,5-1 C mai ridicată decât
temperatura axilară (periferica).
• temperatura rectală 37,5 C;
• temperatura bucală 37 C
• temperatura axilară 36,5 C.

Normala Low grade High grade


fever fever
Rectal 36.1-37.8oC 38-38.9oC 39oC

Axilar 35-37.4oC 37.5-38.4oC 38.5oC


Terminologie si definitii
• Temperatura centrală a corpului uman prezintă un ritm circadian:
valori minime 36,4 C rectal: orele 4-6 dimineaţa
valori maxime 37,4 C ora 18:00

• Febra este definită ca temperatură centrala ≥38 C.


intre 37 şi <38 C - subfebrilitate
 > 39C - hiperpirexie
Mecanismul de producere a febrei

• Centri termoreglatori sunt localizaţi in hipotalamus.


• hipotalamusul anterior reglează termoliza (pierderea de căldură)
• hipotalamusul posterior reglează termogeneza (producerea de
căldură).
• Conexiunile dintre cele 2 grupuri de neuroni se realizează prin
intermediul mediatorilor chimici: serotonina şi cateholaminele.
• Centrii hipotalamici primesc informaţii de la nivelul pielii
(termoreceptorii pentru cald şi rece) si de la nivelul mediului intern
(termoreceptori centrali).
Centrul termoreglarii: hipotalamus anterior, aria preoptica
Mecanisme de termoreglare
Mecanisme de termoreglare
Centrul termoreglator din hipotalamus

Behavioral Motor Sympathetic Sympathetic


adaptations neurons nervous system nervous system

Sceletal Skin Skin


muscles blood vessels sweat glands

Muscle tone, Skin Sweating


shivering vasoconstriction,
vasodilataion
Control of Control of
heat production heat Control of Control of
or loss production heat loss heat loss
Mecanismul de producere a febrei

• Căile eferente sunt asigurate pe cale nervoasă sau a glandelor endocrine.


• Calea nervoasă este reprezentată de sistemul nervos vegetativ care prin
intermediul ACH, controlează activitatea glandelor sudoripare iar prin acţiunea
exercitată asupra calibrului vaselor, redistribuţia sângelui, deci transportul de
căldură.
• Glandele endocrine (tiroida, hipofiza, suprarenalele) intervin în anumite situaţii
cum ar fi expunerea la frig determinând creşterea termogenezei.
Mecanismul de producere a febrei

• Termogeneza se realizează prin intensificarea proceselor metabolice: creşterea


tonusului musculaturii striate şi prin frison.
• Termoliza se realizează prin pierderea de căldură la suprafaţa corpului prin
următoarele procese fizice: radiaţie, convecţie, conductibilitate, evaporare.
• Mecanismele fiziologice cu rol în termoliză sunt:
vasodilataţia periferică
secreţia glandelor sudoripare /transpiraţia.
Mecanismul de producere a febrei

• Febra apare prin ruperea echilibrului între termoliză şi termogeneză în


favoarea celei din urmă, ca urmare a intervenţiei unor stimuli:
bacterii si endotoxinele lor, virusuri, micelii, reacţii Ag/Ac, substanţe
hormonale, medicamente = pirogeni exogeni, nu acţionează direct pe
centrii termoreglării, ei sunt fagocitaţi de leucocitele circulante sau de
macrofagele tisulare.
Fagocitoza pirogenilor exogeni produce stimularea metabolică a acestor
fagocite şi prin intermediul activării sintezei de ARNm şi de proteine se
eliberează în circulaţie un pirogen endogen (pirogen leucocitar).
Mecanismul de producere a febrei

• Pirogenul endogen acţionează la nivelul neuronilor termosensibili din


hipotalamusul posterior determinând sinteza de serotonină, noradrenalină
şi a unor prostaglandine E.
• Aceste prostaglandine acţionează ca transmiţători centrali în iniţierea
febrei.
• Pirogenii endogeni pot fi produşi de celulele intrate în proliferare malignă,
hemoliza, distrucţii tisulare, resorbţie de hematoame sau perfuzii
endovenoase ce conţin pirogeni de natură bacteriană nedistruşi prin
sterilizare.
Patogenia febrei
Hipertermia
• consecinţa unei supraîncălziri pasive a corpului, astfel incat funcţiile prin
care se realizează deperdiţia de căldură, solicitate la maximum nu mai pot
menţine constanta temperatura centrala care creşte peste normal.
Se poate întâlni în:
• Şoc caloric (insolaţie, incubator dereglat)
• Febra de ţipăt a sugarului şi copilului
• Febra de sete (datorită unui aport insuficient de apă)
Mecanisme de producere a febrei

Febra mai poate fi produsă prin:


• procese de termogeneză exagerată, secundară unei activităţi musculare intense
(criză de convulsii, tahicardie paroxistică),
• tulburări metabolice (febră de deshidratare)
• reacţii postmedicamentoase
• boli neurologice care afectează centrul termoreglării (hemoragii, tumori,
neuroinfecţii), hipertiroidie.
Cu fiecare crestere cu 1 grad a temperaturii:
AV creste cu 10 batai/min
frecventa respiratorie cu 4r/min
Cauze de febra: infectii

Virale Rhinovirus, adenovirus, parainfluenza


Enterovirus, ECHO
Influenza
EBV, CMV
Colorado tick fever

Bacteriene Staphylococcus aureus


Listeria monocytogenes
Salmonella thyphi, S. parathyphi
Streptococci

Contact cu animale
Coxiella burneti (Q fever)
Leptospira interrogans
Brucella species

Infectii granulomatoase Mycobacterium tuberculosis


Histoplasma capsulatum
Infectii cu febra si exantem (1)
Exantem maculopapulos
Enterovirusuri
EBV, CMV, Toxoplasma gondii
HIV
Salmonella thyphi
Leptospira interrogans
Rujeola
Rubeola
HBV
Treponema pallidum
Parvovirus B19
HHV6 6
Infectii cu febra si exantem (2)
Vezicular
Varicella-zoster
HSV
Coxackie A virus

Petesial
Neisseria meningitidis
Rickettsia rickettsii (RMSF)
Echoviruses
Viridans-streptococci (endocarditis)
Infectii cu febra si exantem (3)
micropapulos
Streptococ beta hemolytic (scarlatina)
Staphylococcus aureus (sindromul toxic stafilococic)

exantem caracteristic
Ecthyma gangrenosum – Pseudomonas aeruginosa
Eritem migrans - Borrelia burgdorferi (boala Lyme)

leziuni pe mucoase
faringita veziculoasa– Coxackie A
petesii pe palat – rubeola, EBV,
semn Koplik – rujeola
Infectii cu febra si adenopatie

Virale rubeola
rujeola
EBV

Bacteriene scarlatina
bruceloza
tuberculoza
sifilis
boala ghearelor de pisica
pesta
Sindromul febril prelungit

2 situatii
• febre prelungite de etiologie neprecizata= FUO
• febre prelungite a căror cauze sunt cunoscute de la debut
Definitii FUO “clasica”

Petersdorf si Beeson 1961 Durack and Street (1995)


• febra > 38.3 C, mai multe
determinari • febra > 38.3 C, mai multe determinari
• durata > 3 saptamani • durata > 3saptamani
• neelucidata dupa 1 • neelucidata dupa 3 vizite in clinica de
saptamana de investigatii in zi, 3 zile de investigatii in spital sau 1
spital saptamana de investigatii
“inteligente” in ambulator
Definitii - 4 tipuri de FUO
- FUO- clasica
- FUO asociata ingrijirilor medicale (nosocomiala)
- FUO la neutropenici
- FUO la imunodeprimati (HIV)
FUO nosocomiala

•Pacient spitalizat
•Febra ≥ 38.3°, mai multe determinari
•Fara infectie prezenta sau aflata in per de incubatie la internare
•Diagnostic neelucidat dupa 3 zile de investigatii

Exemple: tromboflebita septica, colita cu C difficile, febra


medicamentoasa
FUO la neutropenici

• la pacienti cu < 500 neutrofile/mm3


• febra ≥ 38.3°C, mai multe determinari
• diagnostic incert dupa investigatii

Exemple: aspergiloza, candidemia, HSV, CMV


FUO asociata infectiei HIV
•infectie HIV confirmata
•febra ≥ 38.3°C (>101°F) la mai multe determinari
•durata ≥4 saptamani (in sectia de zi) sau ≥4 zile la pacienti
spitalizati
•diagnostic incert dupa 3 zile de investigatii corecte

Exemple: MAC, TB, limfom non-Hodgkin


Clasificarea celor 4 tipuri de FUO
Cauze FUO
A. Cauze MAJORE
• Infectii – 1/3 din cazuri
- sistemice: tuberculoza, HIV, endocardita, brucelloza, febra Q
- localizate: abcese (hepatice, splenice, renale, cerebrale),
colangita, osteomielita
• neoplazii
- boli hematologice: leucemii, limfom non-Hodgkin, boala
Hodgkin, mielom multiplu
- tumori solide: hipernefrom (carcinoma renal), carcinom
hepatic, colon, metastaze cerebrale, myxom atrial
• boli autoimune: LES, periarterita nodoasa, polimialgia reumatica, boala Horton
Categorii etiologice pentru FUO
(Durack DT)
Cauze FUO (2)
B Alte cauze:
- febra medicamentoasa
- sarcoidoza
- boala Whipple
- tiroidita (endocrina)
- boala Castleman
- febra familiala Mediterraneana
- factitious fever (febra simulata)
- febra de origine centrala (dereglarea centrului termoreglator):
hemoragii cerebrale, tumori, encefalite
- febra de resorbtie: prin distrugerea ţesuturilor (contuzii,
infarcte, necroze aseptice medicamentoase) prin resorbţia de
hematoame sau hemoragii interne
Medicamente care pot provoca febra
Allopurinol Meperidine
Captopril Methyldopa
Cimetidina Nifedipina
Clofibrat Nitrofurantoin
Eritromicina Penicilina
Heparina Phenytoin
Hydralazina Procainamida
Hydrochlorothiazida Quinidina
Isoniazida
Diagnosticul sindromului febril prelungit in functie de varsta
• la sugar: febra prelungită la un copil cu dismorfism facial, malformaţii viscerale
- poate sugera o boală metabolică ereditară
• la copilul cu febra prelungita, scădere ponderală, anorexie - se suspicionează
tuberculoza pulmonară de primoinfecţie
• la copilul cu febră prelungită asociată cu modificări inflamatorii la nivelul
articulaţiilor se suspicionează RAA
• Boala Kawasaki - mai frecventa la copii <5 ani (conjuctivita, manifestări buco-
faringiene, eritem şi infiltraţie edematoasă la nivelul mâinilor şi picioarelor,
afectare ganglionară, afectare cardiacă (miocardită, pericardită) diaree, artralgii
sau artrită, manifestări neuromeningiene, manifestări oculare, miozită
• Boala Still, boala Crohn- la copii mai mari si adulti tineri
FUO la batrani

• arterita cu celule gigante - sugerata de cefalee, tulburari de vedere, polimialgii


reumatice, disfagie, raguseala, VSH este f. accelerat
se confirma prin biopsie artera temporala
raspunde la corticoterapie

• infectii ale cailor biliare

• infectii intraabdominale: abces hepatic, colecistita


• neoplazii, boli hematologice
• endocardite
Contextul epidemiologic

• contactul cu un bolnav cu tuberculoză, hepatită virală, o altă boală transmisibilă,


voiajul într-o ţară străină
• contactul cu pisici - “boala ghearelor de pisică”
• contactul cu animale - bruceloză, febra Q
• contactul cu rozătoare - coriomeningita limfocitară
• contactul cu şobolani - leptospiroză
Anamneza

antecedentele personale
• infecţii respiratorii repetate
• drepanocitoza, diabetul zaharat
• alergia, malignităţile, deficitele imune
• transfuzii
• transmitere perinatală HIV
tratamentele primite anterior
• explorare instrumentala, sonda urinara
• intervenţie chirurgicală, transplant de organ, protezare valvulara, cateter de
dializa renala, grefe vasculare
• antibiotice, barbiturice, antimalarice de sinteză
Aspectul general al pacientului

• copil vioi - febra poate semnifica o infecţie virală banală


• copil apatic, hipoton - febra prelungită poate semnifica o infecţie severă ceea ce
impune efectuarea unor investigaţii suplimentare (examen ORL şi puncţia
lombară)
Semne asociate sindromului febril

• cefaleea: frontală (în febra tifoidă), fronto-occipitală (în gripă), occipitală (în
meningită), parieto-temporală (în boala Horton)
• frisonul: pneumonie francă lombară, infecţii streptococice, osteomielită,
leptospiroze, tularemie, gripă, neoplazii suprainfectate.
frisoane repetate: pielonefrită, angiocolită
• transpiraţii abundente: bruceloză, tbc
• artralgii: bruceloză, hepatită virală, rubeola, boala Lyme, endocardita,
sepsis, artrita septica
• mialgii: enteroviroze, leptospiroze
• curbatura: gripă, colagenoze, sindroame paraneoplazice
Examen clinic – aspectul faciesului
• faciesul toxic, palid cenuşiu, cu ochii încercănaţi - infecţie severa (bronho-
pneumonie, septicemie)
• faciesul palid-gălbui, încercănat (facies “piuric”) - infecţie urinară
• faciesul peritoneal - peritonită sau infecţie intraperitoneală (abces pelvin)
• rash-ul “în fluture” - lupus eritematos sistemic
• facies rigid, de mască - sclerodermia
• dismorfismul facial (în bolile ereditare): displazia ectodermală anhidrotică,
hipercalcemia idiopatică
Examen clinic – aspectul tegumentelor
• tegumente palide: crizele hemolitice din anemiile hemolitice, bolile
inflamatorii cronice, hemopatii maligne.
• manifestări hemoragice cutanate (echimoze, peteşii, hematoame):
leucemia acută, meningococcemia, CID.
peteşii, hemoragiile liniare subunghiale, nodulii Osler - endocardita
• icterul asociat cu febră, hepato-splenomegalie, sufluri cardiace -
endocardită bacteriană
• erupţii cutanate: tipice pentru febrele eruptive (rujeolă, rubeolă,
scarlatină), mononucleoză infecţioasă, histiocitoză X
• eritemul nodos (noduli dermo-epidermici, de 1-3 cm, violacei situaţi pe
feţele de extensie a gambelor) poate apare în TB, infecţii streptococice, LES,
alergie medicamentoasa.
Examen clinic - adenopatii
• sediul adenopatiilor: adenopatii locoregionale în procese infecţioase supurative
sau tumori,
adenopatii generalizate în: boli inflamatorii cronice, infecţii sistemice, hemopatii
maligne
• prezenţa sau absenţa durerii spontane sau la palpare:
durerea la palpare - adenopatii inflamatorii
adenopatii nedureroase - adenopatiile neoplazice, TB
• tendinţa la supuraţie: adenita tbc
Manifestări patologice la nivelul unor aparate şi sisteme (1)

• dispneea sau polipneea - pneumonie clinic silenţioasă, abces retrofaringian


• bronhoreea cu sau fără hemoptizie asociată cu hipocratism digital bronşiectazie
- fibroza chistica de pancreas
• apariţia sau modificarea unor sufluri în context febril la un bolnav valvular -
endocardită bacteriană sau o recidivă a RAA
• dureri lombare cu polakiurie, disurie, hematurie si febră - infecţie urinară
• artrita si febră : RAA, artrită septică, artrită cronică juvenilă
• semnele meningiene pozitive, convulsiile, sindromul infecţios, tulburări de
conştienţă - meningoencefalită
Manifestări patologice la nivelul unor aparate şi sisteme (2)

• semnele neurologice de focar, semnele de hipertensiune intracraniană


asociate cu febră la un copil cu cardiopatie congenitală – embolie, abces
cerebral
• hepato-splenomegalia si febra: hepatită cronică, mononucleoză infecţioasă,
boală granulomatoasă (lues, TBC, sarcoidoză, toxoplasmoză, bruceloză),
infecţii parazitare (echinococoză, malaria), abces sau tumoră hepatică,
hemopatie maligna
• otoree, tumefacţia părţilor moi la nivelul mastoidei si febră: otita sau
mastoidita
• rinoreea purulentă, obstrucţia nazală, sensibilitatea la presiune a părţilor
moi deasupra sinusului afectat - sinuzita
Examen clinic- aspectul curbei termice

• febra în platou: pneumonia pneumococică, rickettsioze, febra tifoida


• febra hectică: variatii mari intre valoarea maxima si nadir ( > 5 grd C): sepsis,
supuraţie profundă (abces hepatic, abces pulmonar), osteomielită
• febra ondulantă: bruceloză, limfomul malign Hodgkin
• febra remitentă: temperatura este peste valoarea normala pe tot parcursul
zilei cu variatii de peste 1 grad C: endocardite
• febra neregulată : artrita juvenilă, hemopatii maligne, unele viroze
• febra intermitenta: ascensiune termica o anumita perioada, apoi revine la
normal (malaria febra terta, febra cuarta, Kala Azar)
• febra de tip invers: adenoidita subacută la sugar şi copilul mic
Tipuri de febra
Tipuri de febra
Investigatii paraclinice, de prima intentie (1)
1. Anamneza completa: istoric de calatorii, contact cu animale/pasari, factori de
risc, boli venerice, cauze de imunodepresie, muscaturi de insecte etc.

2. Examen clinic minutios si repetat (tegumente, mucoase, facies, ganglioni,


articulatii, aspectul curbei febrile, raspuns la antitermice)

3. Teste de rutina: hemograma, VSH, CRP, examen biochimic: functia hepatica si


renala, LDH, electroliti

4. Examen sumar de urina


Investigatii paraclinice (2)
5. Hemoculturi (3 probe recoltate in absenta terapiei cu
antibiotice), uroculturi
culturi din lichidul pleural, articular, LCR, cateter venos
coprocultura
6. Radiografie pulmonara
7. Ecografie abdomino-pelvina
8. Ecografie cardiaca (transtoracica), ECG
9. CT toracic, abdominal, cerebral, RMN
10. Teste imunologice: ANA, ANCA, FR
11. IDR la PPD
12. Examen ORL
13. Teste serologice: HIV, CMV (IgM), Widal
14. Frotiu, picatura groasa (malaria)
15. Medulograma ( aspirat medular)
Algoritm de diagnostic in FUO
Algoritm de diagnostic in FUO