MANEJO PRE Y

POST
QUIRURGICO

DR. RAUL JASMANI RODRIGUEZ CONCHA

CIRUGIA GENERAL Y LAPAROSCOPICA
 Manejo Pre Quirurgico

El objetivo de la evaluación preoperatorio es identificar y

modificar de ser posible los factores de riesgo que puede influir
en el tratamiento quirúrgico.
Es el periodo que comprende el estudio y preparación del
enfermo para la intervención quirúrgica.

Comienza con la entrevista inicial del cirujano con el paciente y

termina al iniciarse la anestesia en la sala de operaciones.

El estudio tiene la finalidad de llegar a un diagnóstico integral,

que incluye tanto el conocimiento exacto de la patología
quirúrgica que será tratada mediante cirugía, como del estado
clínico del paciente.

El enfermo ademas puede ser portador de patologias asociados

que deben tratarse antes del acto quirúrgico.

*Relación medico-paciente
PREPARACION PRE - QUIRURGICA

El paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente

requiere de una valoración pre-operatoria para llevarlo a las
condiciones óptimas que le permita afrontar el trauma
quirúrgico.

Esta valoración puede ser:

Valoración general: común para todo paciente al

que se le va a practicar algún procedimiento de cirugía bajo
anestesia.
Valoración específica : de acuerdo con cada patología que se
va a intervenir, teniendo en cuenta si es de emergencia o
electiva.
 CLASIFICACION DEL
PACIENTE QUIRURGICO

PACIENTE DE EMERGENCIA

PACIENTE ELECTIVO
PACIENTE DE EMERGENCIA
DEFINICION: es aquél que requiere una intervención
quirúrgica lo más pronto posible, sin importar su condición
física, por encontrarse en peligro su vida.
Necesitan :

Estabilización hemodinamica.
Hidratación
Corrección del medio interno.
Uso de antibióticos profilácticos o terapéuticos.
Monitoreo.
Solicitud de los examenes pre-quirurgicos y RQ.
Consentimiento informado.
Ingreso precoz a SOP.
 PACIENTE ELECTIVO

Es aquél en quién el tiempo no es tan determinante para la

vida del paciente.
El paciente decide operarse o no.
Deben pedirse estudios completos
Deben realizarse todas las interconsultas necesarias
Se puede optar otras vías terapéuticas transitorias o
definitivas.
 EL RESULTADO EXITOSO DE LA
ATENCION QUIRURGICA DE UN
PACIENTE DEPENDE DE

UNA EVALUACION PRE-OPERATORIA INTEGRAL

UNA ADECUADA PREPARACION DEL PACIENTE

UNA REALIZACION APROPIADA DEL PROCEDIMIENTO

QUIRURGICO

UN METICULOSO CUIDADO POST-OPERATORIO

CUIDADOS PRE OPERATORIOS
COMPRENDE:
HACER UN CORRECTO DIAGNOSTICO:
 ANAMNESIS
 EXAMEN FISICO
 EXAMENES DE LABORATORIO E IMÁGENES
 INTERCONSULTAS ESPECIALIZADAS

TOMA DE DECISION VALORANDO EL RIESGO-

BENEFICIO DE LA CIRUGIA
HISTORIA Y EXAMEN
FISICO
UNA HISTORIA PRECISA PERMITE AL MEDICO EFECTUAR UN
DIAGNOSTICO CORRECTO EN 80% DE LOS CASOS

LA OBTENCION DE LA HISTORIA Y EL EXAMEN FISICO DEBE SER

SISTEMATICA E INCLUYE:

* HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

* ANTECEDENTES PATOLOGICOS
* ANTECEDENTES DE CIRUGIA PREVIAS
* ANTECEDENTES DE ALERGIAS.
* EVALUACION DE SISTEMAS
LA RELACION MEDICO PACIENTE SE ESTABLECE AL MOMENTO DE
HACER LA HISTORIA CLINICA

EL CIRUJANO DEBE USAR ESTE MOMENTO PARA ESTABLECER UN

CLIMA DE CONFIANZA CON EL PACIENTE CON EL OBJETO DE
DISMINUIR EL ESTRÉS QUE GENERA EN EL PACIENTE UNA
CIRUGIA.
 ENFERMEDAD ACTUAL

SABER IDENTIFICAR CORRECTAMENTE EL INICIO DE LA

ENFERMEDAD A TRATAR

SACAR LA SINTOMATOLOGIA NO RELACIONADA

VOLVER A INTERROGAR AL PACIENTE Y/O FAMILIARES

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES CRONICAS

ENFERMEDADES DE RECIENTE DATA

ENFERMEDADES INFECTO-CONTAGIOSAS
ANTECEDENTES DE CIRUGIAS
PREVIAS

CIRUGIAS ABDOMINALES( IMPORTANTE EL TIEMPO QUE PASO, SI FUE

ELECTIVO O EMERGENCIA, DONDE SE REALIZO Y SI HUBO O NO
COMPLICACIONES)

CIRUGIAS EN OTROS ZONAS CORPORALES

ANTECEDENTES DE ALERGIAS

ALERGIAS A MEDICAMENTOS

ALERGIAS A ANESTESICOS

ALERGIAS A CONTRASTES

ALERGIA AGENTES EXTERNOS

 EVALUACION POR
SISTEMAS
1.- EVALUACION CARDIACA

2.- EVALUACION RESPIRATORIA

3.- EVALUACION RENAL

4.- EVALUACION HEPATICA

5.- EVALUACION NUTRICIONAL

EVALUACION CARDIACA

ES EFECTUADA POR EL CARDIOLOGO.

HISTORIA, EXAMEN FISICO, Rx DE TORAX, Y EKG AYUDAN A

DETERMINAR ENFERMEDAD CARDIACA PREEXISTENTE

Rx DE TORAX, EKG, SON SOLICITADOS DE RUTINA EN PACIENTES

CON HISTORIA DE CARDIOPATIA Y EN PACIENTES MAYORES DE 40
AÑOS.

SI ES EL CASO SE DEBE INSTAURAR MEDICACION ORIENTADA A

CONSEGUIR MAXIMIZAR PARAMETROS HEMODINAMICOS.
 CRITERIOS DE GOLDMAN: INDICE DE RIESGO CARDIACO
PREDICE LA PROBABILIDAD DE COMPLICACIONES CARDIACAS POST OPERATORIAS.

CRITERIOS PUNTAJE
HISTORIA:
 EDAD: MAYOR DE 70 5
 INFARTO DE MIOCARDIO EN LOS 6 MESES ANTERIORES 10
EXAMEN FISICO:
 GALOPE S3 O DISTENCION VENOSA YUGULAR 11
 ESTENOSIS VALVULAR AORTICA 3
EKG:
 RITMO NO SINUSAL o CONTRACCIONES AURICULARES 7
PREMATURAS 7
 MAS DE 5 CONTRACCIONES VENTRICULARES
PREMATURAS/MINUTO
ESTADO GENERAL 3
 ANOMALIAS EN GASES SANGUINEOS
 ANOMALIAS DE K+/HCO3
 ANOMALIAS DE FUNCIONAMIENTO RENAL
 SIGNOS DE ENF HEPATICA CRONICA
 SUJETO INCAPACITADO EN CAMA
INTERVENCION QUIRURGICA:
 OPERACIÓN INTRA-ABDOMINAL, TORAXICA O AORTICA 3
 CIRUGIA DE EMERGENCIA 5
PUNTAJE TOTAL POSIBLE 53
 EVALUACION RESPIRATORIA
LOS PROBLEMAS RESPIRATORIOS SON IMPORTANTES FACTORES
DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD DESPUES DE ANESTESIA GENERAL

LA EVALUACION PULMONAR SE ORIENTA A IDENTIFICAR Y

DISMINUIR FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS A CIRUGIA

LOS FACTORES QUE INCREMENTAN RIESGO DE COMPLICACIONES

RESPIRATORIAS SON:

* OBESIDAD
* TABAQUISMO
* ASMA BRONQUIAL
* ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
* EDAD MAYOR DE 60 AÑOS( RIESGO NEUMOLOGICO)
* TIEMPO OPERATORIO PROLONGADO
 EVALUACION RENAL

LA HIDRATACION ADECUADA DISMINUYE LAS

COMPLICACIONES RENALES

LA CAUSA MAS FRECUENTE DE OLIGURIA EN SALAS DE

OPERACIONES SIGUE SIENDO LA HIPOVOLEMIA

LA EVALUACION PRE-OPERATORIA SE ORIENTA A VALORAR LA

FUNCION RENAL E IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO TALES
COMO:

* INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

* OBSTRUCCION DE LAS VIAS URINARIAS
* INFECCION DEL TRACTO URINARIO
* USO DE NEFROTOXICOS
EVALUACION HEPATICA

ESTABLECER LA ADECUADA FUNCION HEPATICA, EN

PACIENTES CON PATOLOGIA HEPATICA O BILIAR

DESCARTAR CIRROSIS Y HEPATITIS

DESCARTAR ALCOHOLISMO Y ABSTINENCIA

EVALUACION NUTRICIONAL

LA EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL SE ORIENTA A

ASEGURAR UNA RESPUESTA ADECUADA AL TRAUMA OPERATORIO
UN ESTADO NUTRITIVO ANORMAL SE ASOCIA CON DETERIORO
DEL SISTEMA INMUNE

UNA PERDIDA DE PESO MAYOR DEL 20% INCREMENTA LA TASA DE

MORTALIDAD Y HASTA EN UN 300% LA TASA DE INFECCION

LA ALBUMINA SERICA < 3 gr/dl o TRANSFERRINA SERICA < 150

mg/dl SON INDICADORES DE MALNUTRICION.

HIPOALBUMINEMIA PUEDE PREDECIR COMPLICACIONES POST

OPERATORIAS( DEHISCENCIAS, PERFORACIONES).
 EXAMENES DE LABORATORIO

DE RUTINA
* HEMOGRAMA
* GLUCOSA
* UREA, CREATININA
* TIEMPO DE PROTROMBINA-INR
* GRUPO Y FACTOR
* TIEMPO COAGULACION Y SANGRIA

ESPECIALES
* PRUEBAS HEPATICA:
* BILIRUBINAS TOTALES Y FRACCIONADAS
* TRANSAMINASAS: TGO, TGP
* FOSFATASA ALCALINA

* AMILASA, LIPASA
* ELETROLITOS y AGA
* MARCADORES TUMORALES
VALORACION DEL RIESGO
OPERATORIO
TODO PROCEDIMIENTO QUIRURGICO TIENE SUS RIESGOS

EL BALANCE RIESGO-BENEFICIO DEFINE LA ACCION

QUIRURGICA

LOS AVANCES EN TECNICAS QUIRURGICAS PERMITEN

DISMINUIR EL RIESGO .

ESTUDIOS MUESTRAN MORTALIDAD DE 2.7% EN MENORES DE

65 AÑOS Y DE 10% EN MAYORES DE 80 AÑOS
 NIVELES DE RIESGO DE LOS
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

USUAL MENOR DE 0.01 %

SIGNIFICATIVO 1A5%
IMPORTANTE 5 A 10 %
ALTA MAYOR DE 10 %
ALTISIMA MAYOR DE 20 %
 VALORACION DEL RIESGO OPERATORIO
CLASIFICACION DE ASA PARA PRONOSTICO DE RIESGO DE MUERTE
POR CAUSA NO CARDIACA

CLASE ESTADO DE SALUD MORTALIDAD

I INDIVIDUO SALUDABLE NORMAL 1A6%
II PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTEMICA 4 A 11 %
MODERADA
III PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTEMICA SEVERA 22 A 27 %
PERO NO INCAPACITANTE
IV PACIENTE CON ENFERMEDAD INCAPACITANTE RIESGO DE
MUERTE
QUE AMENAZA SU VIDA
CONSTANTE
V PACIENTE MORIBUNDO SIN EXPECTATIVA DE CERCANA AL
SOBREVIVIR 24 HORAS CON O SIN CIRUGIA 100%

E AÑADIDO PARA PROCEDIMIENTOS DE

EMERGENCIA
28
TOMA DE LA DECISION
QUIRURGICA
EL ESPECIALISTA CLINICO Y EL MEDICO GENERAL AL REMITIR
TEMPRANAMENTE AL CIRUJANO A UN PACIENTE QUE PADECE
ENFERMEDAD SUSCEPTIBLE A TRATAMIENTO QUIRURGICO
CONTRIBUYE A DISMINUIR LA MORBI-MORTALIDAD

EL CIRUJANO TOMA LA DECISION DE CUANDO Y COMO OPERAR

( NO EL ANESTESIOLOGO)

EL CIRUJANO SELECCIONA EL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

ADECUADO SOBRE LA BASE DE VALORAR EL RIESGO - BENEFICIO
 PREPARACION DEL
PACIENTE
COMPRENDE:

PREPARACION PSICOLOGICA

PREPARACION FISICA
 PREPARACION PSICOLOGICA

INFORMAR AL PACIENTE DE:

* LOS BENEFICIOS
* LOS RIESGOS
* LAS OPCIONES
* LOS RESULTADOS

EL PROCESO DE OBTENER EL
“CONSENTIMIENTO INFORMADO”
ADEMAS DE SER UNA OBLIGACION LEGAL ES EL MOMENTO
APROPIADO PARA DISCUTIR LOS TEMORES DEL PACIENTE,
ALIVIAR SU ANSIEDAD Y GANAR SU CONFIANZA.
 EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

FACILITA LA COMPRESION DE LA SITUACION POR PARTE

DEL PACIENTE Y REDUCE LA POSIBILIDAD DE MAL
ENTENDIDOS ENTRE ESTE Y EL CIRUJANO.

DEBE SER OBTENIDO POR UN MIEMBRO DEL EQUIPO CON

EXPERIENCIA EN EL TIPO DE OPERACIÓN PROGRAMADA
DE MODO DE PODER DAR INFORMACION PRECISA.

LA REMEMORIZACION DEL PACIENTE DE LA

INFORMACION DADA ES VARIABLE Y DEPENDE DE LA
EDAD, EL LAPSO TRANSCURRIDO ENTRE LA DISCUSION Y
LA OPERACIÓN, EL ESTADO INTELECTUAL DEL PACIENTE
Y LA PERCEPCION DEL PACIENTE RELATIVA AL GRADO DE
CONTROL DE SU PROPIA SALUD.

SE PUEDE REVOCAR EL CONSENTIMIENTO

JUNTA MEDICA
 PREPARACION FISICA

ESTA ORIENTADA A MINIMIZAR LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO Y A

ASEGURAR QUE EL PACIENTE PUEDA SOPORTAR EL ESTRÉS DE LA
CIRUGIA

EL TIEMPO DE LA PREPARACION DEPENDE DE LA URGENCIA DEL

PROCEDIMIENTO QUE A SU VEZ ESTA EN RELACION DEL RIESGO
QUIRURGICO Y DE LA EVOLUCION NATURAL DE LA ENFERMEDAD SIN
UNA INTERVENCION QUIRURGICA

* PACIENTES DIABETICOS: INSULINOTERAPIA CUIDADOSA PARA

PREVENIR RIESGO DE HIPOGLICEMIA
PACIENTES HIPERTENSOS: LA HIPERTENSION SEVERA DEBE
CORREGIRSE LA MEDICACION ANTIHIPERTENSIVA NO DEBE
SUSPENDERSE

PACIENTES CON EPOC Y ASMATICOS: SE BENEFICIAN DEL

USO ENERGICO DE BRONCODILATADORES

PACIENTES FUMADORES: DEJAR DE FUMAR AUNQUE SEA

UNOS DIAS ANTES DE LA CIRUGIA, MEJORA LOS
MECANISMOS LOCALES DE DEFENSA MUCO-CILIAR
TRAQUEO-BRONQUIAL.
PARA UNA EFECTIVA RECUPERACION DE LA FUNCION
PULMONAR EL PACIENTE DEBE DEJAR DE FUMAR 6 MESES
ANTES DE LA CIRUGIA
PACIENTES CON ACV EN CURSO O RECIENTES: POSPONER
CIRUGIA ELECTIVA HASTA SU ESTABILIZACION

SUSPENDER ANTICOAGULACION

INTERRUMPIR LA INGESTION DE AINEs 3 DIAS ANTES DE LA

CIRUGIA

PREVENCION DE LA TROMBOEMBOLIA:
* VENDAJE DE MIEMBROS INFERIORES
* EVALUAR LA NECESIDAD DE ANTICOAGULANTES

EVALUAR LA NECESIDAD DE TRANSFUSIONES SANGUINEAS

 PREVENCION DE LA
INFECCION
CLASE TIPO DE HERIDA TASA DE
INFECCION
I LIMPIA 1.7 %
II LIMPIA 8.8 %
CONTAMINADA
III CONTAMINADA 17.5 %
IV SUCIA 41.6 %
 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON
INFECCION DE HERIDA OPERATORIA

1. DIABETES MIELLITUS 9. PIEL SEVERAMENTE DAÑADA

2. SEPSIS 10. HERIDA SUTURADA A TENSION
3. EDAD 11. INSUFICIENCIA HEPATICA
4. QUIMIOTERAPIA 12. ANEMIA
5. ISQUEMIA 13. HIPOXIA
6. ESTEROIDES 14. OBESIDAD
7. INMUNOSUPRESORES 15. UREMIA
8. RADIOTERAPIA 16. MALNUTRICION
 ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA

* REDUCE LA FORMACION DE ABCESOS Y LA INFECCION DE

HERIDA OPERATORIA EN CASOS DE HERIDAS LIMPIAS
CONTAMINADAS Y CONTAMINADAS
* DEBE INSTAURARSE 30 MINUTOS ANTES DE LA INCISION

GERMEN ANTIBIOTICO DOSIS

AEROBICOS GRAM (+) y (-) CEFAZOLINA 1 gr EV
GRAM (-) AEROBIOS Y AMIKACINA 10 mgr/Kg
ANAEROBIOS Y
METRONIDAZOL 500 mg EV

UN SOLO AGENTE PARA CEFOXITINA 1 gr EV

CUBRIR AEROBIOS Y
ANAEROBIOS GRAM (-)
PREPARACION FISICA
PREPARACION DE LA PIEL:
BAÑO CON ANTISEPTICO REDUCE PROBABILIDAD DE
INFECCION DE LA HERIDA CON STAFILOCOCO AUREUS

LA PILOSIDAD NO DEBE SER REMOVIDA DE LA ZONA

OPERATORIA A MENOS QUE IMPIDA UN CIERRE SEGURO DE LA
HERIDA

LIMPIEZA PREVIA DE LA ZONA OPERATORIA CON

IODOPOVIDONA O CLORHEXIDINA
* PREPARACION DEL INTESTINO:
* LA LIMPIEZA MECANICA Y CON ANTIBIOTICOS ES NECESARIA
PREVIA A LA CIRUGIA DE COLON
* ELOBJETIVO ES REDUCIR LA CARGA BACTERIANA EN EL
LUMEN DEL INTESTINO

* LA LIMPIEZA MECANICA INCLUYE:

* DIETA LIQUIDA: SE INICIA 2 DIAS ANTES DE LA CIRUGIA
* CATARTICOS
* ENEMAS

* LA PREPARACION CON ANTIBIOTICOS INCLUYE:

* METRONIDAZOL
CUIDADOS POST OPERATORIOS
1) MANEJO DEL DOLOR POST-QUIRURGICO
2) FIEBRE EN EL POST-OPERATORIO
3) HIPOTERMIA
4) MANEJO DE DRENES Y TUBOS
5) MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
a) RESPIRATORIAS
b) INFECCION DE LA HERIDA
c) TROMBOEMBOLISMO
d) HEMORRAGIA GASTRO-INTESTINAL
 MANEJO DEL DOLOR
TODO PROCEDIMIENTO QUIRURGICO PRODUCE DOLOR DE VARIADA
INTENSIDAD

EL DOLOR INTENSO:
* DIFICULTA LA RESPIRACION CONTRIBUYE A LA PRODUCCION
DE ATELECTASIAS
* PROLONGA EL ILEO INTESTINAL
* PRODUCE RETENCION URINARIA
* PROLONGA EL REPOSO EN CAMA

SE CONSIDERA POSIBLE Y RECOMENDABLE MITIGAR AL MAXIMO EL

DOLOR OPERATORIO CON EL USO DE ANALGESICOS DE VARIADA
POTENCIA. SE RECOMIENDA OPIOIDES: MORFINA, BUPRENRFINA,
PETIDINA o ANALGESICOS/ANTITERMICOS: METAMIZOL,
KETOROLACO.

INFILTRACION DE PUERTOS EN LAPAROSCOPIA

 FIEBRE EN EL
POSTOPERATORIO
LA FIEBRE MUCHAS VECES, PERO NO SIEMPRE SE REFIERE A
INFECCION ej: TRANSFUSION SANGUINEA, DROGAS.

FIEBRE EN PRIMERAS 24 HORAS: ORIGEN RESPIRATORIO

FIEBRE EN EL 3er DIA: ITU, FLEBITIS, INFECCIONES

INTRAHOSPITALARIAS

FIEBRE DEL 3 AL 5tO DIA: INFECCION DE HERIDA, ABSCESOS

CONSIDERAR ANALISIS DE LABORATORIO, CULTIVOS, IMÁGENES

 HIPOTERMIA

PUEDE OCURRIR EN PACIENTES SOMETIDOS A OPERACIONES DE

CAVIDAD ABDOMINAL ABIERTA POR PERIODO PROLONGADO

LAVADO DE CAVIDAD CON SUEROS FRIOS

MANEJO DE DRENES Y SONDAS
SONDA NASOGASTRICA:
* SE USA PARA DRENAR EL ESTOMAGO Y DUODENO
* PERMITIR EL REPOSO INTESTINAL Y DE ESTA FORMA
PROTEGER LAS ANASTOMOSIS
* SE USA EN CASOS ESPECIALES PARA LA ALIMENTACION
* REQUIERE REVISION CONTINUO PARA EVITAR SU
OBSTRUCCION

SONDA NASOYEYUNAL
* SE USA PARA PACIENTES CON PANCREATITIS
SISTEMAS CERRADOS DE SUCCION CONTINUA: (HEMOVACK)
* REDUCEN RIESGO DE INFECCION
* PROVEEEN MAYOR EFICACIA DE DRENAJE
MANEJO DE DRENES Y SONDAS
DREN PEN-ROSE Y TUBULAR; JACKSON PRATT
LOS MAS USADOS
SE EXTRAE A TRAVES DE LA INCISION DE LA PIEL
REQUIERE UNA REVISION CONTINUA PARA MOVILIZARLO
SU RETIRO DEPENDE DE LA EVOLUCION DEL PACIENTE

DREN DE KHER:

USADO PARA DRENAR EL COLEDOCO LUEGO DE

PROCEDIMIENTOS DE EXPLORACION DE VIAS BILIARES

SONDA FOLEY:

SE USA PARA MONITOREAR EL VOLUMEN DE LA DIURESIS EN

EL INTRA Y POST-OPERATORIO INMEDIATO
LA COMPLICACION MAS FRECUENTE DE SU USO ES LA
INFECCION DEL TRACTO URINARIO
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
POST-OPERATORIAS

I. CARDIACAS
II. RESPIRATORIAS
III. INFECCION de HERIDA OPERATORIA
IV. TROMBOEMBOLISMO
V. HEMORRAGIA DIGESTIVA
GRACIAS