Sunteți pe pagina 1din 75

Infectiile sistemului nervos

Corelatii anatomo-clinice
• SNC protejat de cutia craniana si coloana
vertebrala
• Suspendat in LCR
– In int. SNC
• sistemul ventricular
• canalul ependimar
– In ext. SNC
• Spatiul subarahnoidian
– Cele doua sisteme comunica pe principiul vaselor
comunicante (v. dispersia variatiilor de presiune)
• SNC invelit de membrane
– Leptomeningele
• Piamater
• Arahnoida
– Pahimeningele
• Duramater
– Spatiul subarahnoidian
• intre piamater si arahnoida
• Inconjoara creierul si maduva
• Comunica cu ventriculii
• ! O infectie localizata aici se raspandeste in tot SNC

La nivelul barierei hemato-encefalice se realizează un transfer


selectiv, prin difuziune, transport activ sau în funcţie de
liposolubilitate (permeabilitatea este, în condiţii normale
scăzută, selectivă, pentru diferiţi constituenţi, medicamente,
etc.).
– ! Un proces infectios subdural se extinde la intreaga
emisfera cerebrala = empiemul subdural
– Infectiile epidurale raman localizate = abcese
epidurale
• Puncte de plecare a unor infectii determinate de
particularitati anatomice ale SNC
– Infectii ale sinusurilor frontal si etmoidal» abcese
epidurale, empieme subdurale, abces lob frontal
– Infectii ale sinusului sfenoidal» nevrite, muschi
oculari,tromboflebite de sinus cavernos
– Infectii ale urechii medii si mastoidei =» se pot
extinde in fosa medie, la lobul temporal , cerebel
– Empiemul subdural si abcesul epidural se pot extinde de-a
lungul mai multor vertebre deoarece dura spinala este
separata de arahnoida printr-un strat de grasime putin
rezistent la raspandirea infectiei
– Vascularizatia cerebrala
• Creierul este irigat de carotidele interne (2) si arterele bazilare (2)
care se unesc formand artera vertebro-bazilara (iriga: maduva
rostrala, baza creierului, cerebelul)
• Exista zone de circulatie de tip terminal expuse tulburarilor
ischemice si consecutiv abceselor in zone devitalizate
• Capilarele nu au fenestratii ale jonctiunilor intercelulare ale
endoteliului =» selectivitate in patrunderea antibioticelor in SNC
• Venele intracraniene sunt lipsite de valve =» permit inversarea
fluxului sanguin
• Meningele , vasele de sange, plexurile coroide
si procesele arahnoide formeaza bariera
hemato-encefalica care controleaza
penetratia microbilor, a toxinelor, hormonilor
si medicamentelor
• SNC nu are vase limfatice, limfocitele migrand
in fluxul sanguin
Aspecte generale de etio-patogenie
• Cele mai multe infectii se propaga pe cale
hematogena de la focare extracraniene sau
tomboze ale venelor intracraniene
• Cai posibile de acces
– Plexurile coroide
– Vasele care iriga parenhimul cerebral si meningele
Modalitati de producere a infectiilor
SNC
• Localizari nervoase in timpul viremiei
• Determinari in cadrul diseminarii hematogene a
bacteriilor
• Extindere prin contiguitate de la un focar infectios
intracranian
• Penetrare microbiana la nivelul unui defect al
durei mater
• Pasaj microbian prin lama cribriforma
• Diseminare microbiana de-a lungul nervilor
Manifestari clinice
• Encefalita – inflamatia ac. sau cr. a parenchimului cerebral
• Meningita – inflamatia ac. sau cr. a spatiului subarahnoidian
• Mielita – inflamatia maduvei spinarii
• Radiculita – inflamatia radacinilor nervilor dorsali
• Abces cerebral – proces supurativ focal al parenhimului
cerebral
• Abces epidural – colectie purulenta
• Abces epidural spinal – infectie focala a spatiului epidural
paraspinal
• Empiem subdural – colectie purulenta intre dura mater si
arahnoida
• Procesul inflamator poate cuprinde mai multe
structuri ale SNC
– Meningo-encefalita
– Encefalomielita
– Encefalomielita-poliradiculonevrita
• LCR prezinta variate modificari folosind la
– Precizarea diagnosticului
– Stabilirea tratamentului
– Monitorizarea tratamentului si a evolutiei
Vindecarea infectiilor SNC
• Imunitatea umorala specifica (anticorpi)
• Imunitatea celulara
• Complementul
Meningite (M)
• Aspecte generale
– Urgente medicale
– Inflamatii ac. sau cr. ale spatiului subarahnoidian
– Cel mai frecvent de origine infectioasa
– Clinic
• Cefalee
• Febra
• Meningism
• Modificari ale LCR
Clasificare meningite
• Dupa modul de produce a infectiei
– M. primare –localizare initiala si unica la nivelul
meningelui
– M. secundare – in contextul unei boli infectioase (de
ex septicemie)
• Dupa evolutia clinica
– M. acute (ore-zile)
– M. cronice (pleiocitoza > 4 saptamani in LCR)
• Dupa contextul aparitiei
– M. comunitare
– M. nosocomiale
Etiologie
• Virusuri
• ARN- virusuri:
– Enterovirusuri: polio, ECHO, Coxsakie şi neclasificate

– Arbovirusuri: Toga, Flavi, Bunya, Orbi şi Rhabdovirusuri
– Arenavirusuri: v. Armstrong

– Myxovirusuri: urlian, rujeolic, gripale şi paragripale

– Retrovirusuri: HIV
• ADN- virusuri:
– Herpesvirusuri: simplex 1 şi 2, varicelo-zosterian, v. Epstein
• Barr, v. citomegalic
– Adenovirusuri
Bacterii
• Coci Gram pozitivi:
– Streptococcus pneumoniae (mai rar alte specii)
- Staphylococcus aureus (mai rar alte specii)
• Coci Gram negativi:
– Neisseria meningitidis
– Neisseria gonorrhoeae
• Bacili Gram pozitivi:
– Lysteria monocytogenes
– B. anthracis (foarte rar)
Bacili Gram negativi:
• - Haemophilus influenzae (de obicei de tip b)
– Salmonelle
– Escherichia coli
– Proteus spp.
– Pseudomonas aeruginosa
– Klebsiella
– Brucella ş.a. (foarte rar).
• Mycobacterii:
– Mycobacterium tuberculosis
• (mai rar alte mycobacterii)
• Spirochetaceae:
– Leptospire
– Borrelia
– Treponema pallidum

• Fungi
– Criptococcus neoformans
– Candida spp. ş.a.
• Chlamydia
– Chlamydia psitaci
• Mycoplasme
– M. pneumoniae
• Rickettsii (diverse specii)
• Protozoare
– Toxoplasma gondii
– Plasmodium spp. ş.a.
• Metazoare
– Cysticercus cellulosae
– Angiostrongylus cantonensis
Etiologia meningitelor
• Corelatie varsta-agent etiologic la gazde
imunocompetente
< 1luna 1 luna-5 ani 6-59 ani > 60 ani

Bacili Gram - Enterovirusuri Enterovirusuri S.pneumonie

Streptococi N.meningitidis N.meningitidis Bacili Gram-


grupB

Listeria S.pneumonie S.pneumonie Listeria

Herpesvirus H.influenzae Herpesvirus listeria


simplex simplex
• Meningitele virale ocupă primul loc ca
frecvenţă, în cadrul acestora cele mai des
întâlnite fiind cele determinate de
enterovirusuri (virusurile Coxsakie, ECHO),
virusul urlian, virusurile gripale.
• Cele mai frecvente meningite bacteriene sunt
produse de meningococ, pneumococ,
hemophylus influenzae . În întreaga lume, cei
trei agenţi patogeni principali (Haemophilus
influenzae, Neisseria meningitidis şi
Streptococcus pneumoniae) domină spectrul
etiologic al meningitelor purulente, fiind
responsabili de aproximativ 75-80% din
îmbolnăviri, dar proporţia acestora variază în
funcţie de diferite arii geografice.
• Bacilii gramnegativi ( în special Escherichia coli, tipul
capsular K1), alţi bacili enterici, Pseudomonas spp.,
Listeria monocytogenes, Streptococii de grup B sunt
agenţii etiologici majori ai meningitelor neonatale.
• Haemophilus influenzae şi Neisseria meningitidis
reprezintă cauza majoră a meningitelor la copii, în
preajma vârstei de 1 an.
• Meningitele adultului sunt, în principal,
pneumococice şi meningococice, deşi îmbolnăvirile
cu bacili gramnegativi survin din ce în ce mai
frecvent, în special la bătrâni.
• N. meningitidis este singura cauză majoră a
epidemiilor de meningită.
Clasificarea după aspectul LCR

• Meningitele cu lichid clar (nesupurative) prezintă o mare


diversitate etiologică (virusuri, bacili Koch, spirochete sau
fungi), LCR fiind clar sau opalescent, conţinând de la câteva
zeci la sute de elemente celulare/mm3, în majoritate
mononucleare (mai ales meningite virale).

• Meningitele cu lichid hemoragic sunt extrem de rar întâlnite,


iar etiologia lor este, de obicei, bacteriană (B. cărbunos,
listerii, extrem de rar stafilococi, meningococi).

• Meningitele purulente (supurative) sunt determinate de


către bacterii, LCR fiind purulent sau intens tulbure, conţinând
2000-30000 celule/mm3, în majoritate polimorfonucleare.
Clasificarea patogenică

• Meningitele primare apar ca expresie clinică iniţială şi unică a localizării


meningiene a unui agent infecţios (meningita meningococică,
leptospirotică, meningita cu virus Armstrong, etc.).

• Meningitele secundare apar în cursul unor boli infecţioase (septicemie,


febră tifoidă, etc.).

• Meningismul reprezintă prezenţa sindromului clinic meningian, fără


modificări patologice ale LCR (cel mult uşor hipertensiv). Meningismul
poate să apară în cursul multor boli infecţioase (gripă, scarlatină toxică,
pneumonii, dizenterie toxică, etc.), ca răspuns la acţiunea unor toxine
microbiene asupra meningelor, provocând o discretă inflamaţie a acestora,
cu hipersecreţie de LCR.
• Reacţia meningiană este definită ca un sindrom meningian clinic manifest,
însoţit de o modificare discretă a LCR (citologie uşor crescută, aproximativ
10-50 elemente/mm3, un grad uşor de creştere a albuminorahiei,
prezenţa unor hematii, etc.). Apare ca o meningită secundară, în cadrul
altor boli infecţioase (tifos exantematic, febră tifoidă, etc.), dar în LCR nu
se găsesc germenii bolii respective.
• Meningitele postinfecţioase alcătuiesc o categorie distinctă ,
survenind spre sfârşitul unei boli infecţioase, de obicei
eruptive, ca o reacţie alergică faţă de agentul infecţios
respectiv.

• Meningitele localizate (iritative sau de vecinătate) se


realizează prin contactul meningelui cu un focar infecţios
(sinuzite, oto-mastoidite, etc.), faţă de care meningele
reacţionează, fie printr-o reacţie meningiană cu citologie
crescută în mod variabil, fie chiar printr-o meningită
supurativă localizată, care poate deveni ulterior generalizată.

• Meningitele iatrogene sunt meningite bacteriene ce apar


după puncţii rahidiene sau rahianestezii, efectuate în condiţii
septice.
Elemente de patogenie
• M. bacteriene
– Colonizare nasofaringiana
– Invazie in circulatia sistemica
– Penetrarea BHE
– Multiplicare in LCR
• M. virale
– Diseminare hematogena din focar primar
– Afectare meningeana
Colonizare nazofaringiana, otita, sinuzita,
inf.pulmonara,endocardita,inf.gastrointestinala
Circulatie sanguina

Bacteriemie
Invazie meningeana

Multiplicare in spatiul
subarahnoidian
Celule endoteliale
Eliberare produsi microbieni si citokine PMN, macrofage,c.gliale
cerebrovasculare

Infalamatia spatiului subarahnoidian

Citokine,mediatori moleculari Vasculita


Alterare BHE
Cresterea rezistentei fluxului LCR

HIDROCEFALIE
Reducerea
Edem interstitial edem fluxului sanguin
Edem vasogen
citotoxic
Cresterea PIC
Ischemie
Ischemie cerebrala focala

LEZIUNI NEURONALE
Manifestari clinice generale
• Semne subiective
– Cefalee difuza, intensa
– Varsaturi de tip central (in jet, spontane)
– Fotofobie ( poate sa apara si in patogenie noninfectioasa)
• Semne obiective
– Pozitia in cocos de pusca
– Redoare de ceafa
– Semnele Kerning (1+2)
– Semnele Brudzinski (1+2)
– Semnul trepiedului
– Semnul sarutului
Semne de iritatie meningeana
Redoarea cefei Semnul trepiedului
Semne de iritatie meningeana
Semne Brudzinski 1 (al cefei)
si 2 (contralateral) Semne Kerning (1 si 2)
• Meningismul
– Sindromul clinic de afectare meningeana
– LCR normal
– Apare in gripa, pneumonie, dizenterie, etc
• Reactia meningeana
– Prezenta sindromului clinic de inflamatie meningeala
– Modificari moderate a LCR (max. 40 elemente/mm³,
biochimie normala)
– Apare in febra tifoida, neurotuberculoza, tifos
exantematic
Tablou clinic
• sindromul encefalitic reflectă intensitatea procesului
inflamator şi se exprimă prin:
– alterarea senzoriului, în diferite grade, de la somnolenţă la
dezorientare temporo-spaţială, agitaţie psiho-motorie, inconştienţă şi
comă de grade diferite; falsa localizare, cu perturbări ale motricităţii
pe anumite segmente corporale (mono, di, tetra, hemiplegii), mai
frecvent interesând nervii cranieni şi cu tulburări sfincteriene (mai
frecvent glob vezical);
– mai rar, putem întâlni convulsii.
• alte manifestări clinice se exprimă prin participarea întregului
organism şi putem întâlni: fenomene digestive, respiratorii,
cardio-vasculare, etc; totodată, pot exista semne ale porţii de
intrare, manifestări embolice (aspectul de meningococemie),
semne de depresie imună, herpesul labial, etc.
Forme clinice

• După intensitatea sindromului inflamator, au fost descrise:


• 1. forme supraacute, de obicei întâlnite în meningitele bacteriene, mai ales cu
Gram-negativi (sindromul Waterhouse-Friederichsen produs de meningococ, mai
ales la copii),

• 2. forme acute, cele mai frecvente,


• 3. forme atenuate, mai ales de etiologie virală,
• 4. forme fruste, cu remisie spontană, tot de etiologie virală, de obicei,
• 5. forme inaparente, fără expresie clinică proprie, suferinţa fiind de boală generală
(infecţia urliană, spre exemplu), când diagnosticul se precizează doar pe baza
examinării de laborator a LCR.
• 6. Meningitele“decapitate” sunt cele parţial tratate cu antibiotice, care pun
probleme de diagnostic, atât clinic, modificând uneori simptomatologia, cât şi de
laborator, modificând în mod nespecific atât chimia, cât şi prezenţa germenilor în
LCR.
• 7. Meningitele cronice au, de obicei, etiologii particulare: fungi, protozoare,
mycobaterii, etc sau au fost tratate inadecvat (în special meningite tuberculoase).
• 8. Meningitele recidivante presupun persistenţa factorilor ce pot favoriza
reinfecţia/recăderea.
Complicatii neurologice
• Acute
– Persistenta/reluarea infectiei
– Cloazonari
– Revarsat hemoragic subdural sau intracranian
– Supuratii intracraniene
• Tradive
– Empiem subdural
– Stari convulsivante recidivante
– Paralizii ( de nervi cranieni, hemiplegii,paraplegii)
– Tulburari senzoriale (auditive, vizuale)
– Hidrocefalie
– Tulburari psihice
Complicaţii

• Meningitele sunt boli care foarte frecvent se pot însoţi de


diferite complicaţii, chiar tratate corect şi la timp.
• Complicaţiile precoce pot fi următoarele:
– şocul toxico-septic (sindromul Waterhouse-Friederichsen),
– septicemii (meningococemia),
– convulsii,
– tromboflebite cerebrale de tip septic, abcese cerebrale, cloazonări,
– leziuni de nervi cranieni, etc.
• Complicaţii tardive:
– artrite reactive, vasculite autoimune,
– suprainfecţii bacteriene, diferite infecţii nosocomiale, complicaţii
iatrogene (accidente alergice, toxice, septice, etc.),
– complicaţii sechelare, cele mai grave (deficite neuro-psihice, motorii,
senzoriale, hidrocefalie, etc.).
Diagnostic
• Diagnosticul
– Date epidemiologice:contact, epidemii
– Date clinice: febra, cefalee, varsaturi
– Date de laborator: ex. LCR
• Diagnostic etiologic
– LCR- ex.bacteriologice, virusologice,micologice
– Ex.serologice- determinarea anticorpilor serici
– Alte investigatii: hemoculturi, hemograma
– Infectioase: Encefalite, abces cerebral, empiem subdural
– Noninfectioase: AVC, vasculite, colagenoze, meningite
chimice, medicamentoase, tumorale, sindrom Reye
• LCR normal este clar, normotensiv, cu densitatea cuprinsă între 1006 şi 1009, celularitatea
0-5 elemente/mm3, limfocite, proteinorahie 15-45 mg%, glicorahie 40-60 mg%,
clorurorahie - 700 mg%,

• Caracteristicile LCR în principalele tipuri etiologice de meningite

LCR M. Virala M.Bacteriana M. TBC M.Fungica M. decapitata

• tensiune crescută crescută crescută crescută crescută/normală


• aspect clar/opalin tulbure clar/xantocrom clar opalescent/clar
• R. Pandy + ++++ ++++ + ++(+)
• Cel./mm3 zeci-sute mii/zeci mii 200-400 sute zeci/sute
• Mono- 90-100 0-10 70-95 90-100 _
• nucleare% (polimorfe) (limfocite adulte) (polimorfe)
• Poli- 0-10 90-100 5-30 0-10 variabil+
• nucleare% limfocite
• Văl nu nu da nu nu
• Albumine crescute intens crescute intens crescute crescute crescute
• Glucoză normală mult scăzută f.mult scăzută normală scăzută
• Cloruri normale scăzute scăzute normale normale

• Pot fi utile şi unele investigaţii complementare: radiografii, arteriografii, tomografii


computerizate, rezonanţa magnetică nucleară, ca şi investigaţii de laborator la alte nivele:
examene de spută, aspirat bronşic sau suc gastric pentru bacil Koch, hemoculturi, etc.
Examenul LCR
• Presiunea si aspectul macroscopic
– Opalescent – meningite tuberculoase, meningita purulenta
la debut
– Tulbure- purulent in meningitele bacteriene
– Hemoragic- meningite cu listerii, carbunoase, AVC
– Xantocrom – meningita tuberculoasa
– Clar- meningite virale, tuberculoase
• Examenul citologic
– Numaratoarea elementelor celulare- formula leucocitara
• Polimorfe nucleare= meningita bacteriana
• Polimorfe nucleare + limfocite = meningita bacteriana decapitata
sau meningita tuberculoasa
• Limfocite = meningita virala, tuberculoasa sau leptospirotica
• Examenul biochimic
– Albumina
• M. virale >2-3 X
• M. bacteriene >5-10 X
– Glicorahia
• M. virale – normala
• M.bacteriene <
– Cloruri < in M.tuberculoase
– Acidul lactic > M.bacteriana
– Proteina - C reactiva
• M.bacteriene > 100ng/ml
• Examene bacteriologice
– Insamantari pe medii de cultura
– Frotiuri colorate
– Determinarea antigenelor
– Testul PCR
Diagnosticul diferenţial
• În etapa de suspiciune şi verificare clinică
• Diferenţierea de alte afecţiuni, care se însoţesc de sindrom
meningian, fără febră:
– hemoragii cerebrale sau meningiene,
– tumori cerebrale,
– diferite afecţiuni ale coloanei vertebrale, artroze, torticolis, nevralgie
de Arnold,
– insolaţie, migrene,
– intoxicaţii cu diverse substanţe,
– stări eclamptice din sarcină sau din insuficienţa renală,
– sindrom post-rahianestezie sau post-puncţional, etc.
• Diferenţierea de alte afecţiuni, care se însoţesc de sindrom
meningian, cu febră:
– otite şi sinuzite acute,
– angine acute,
– infecţii virale, abcese perivertebrale, etc.
• În etapa de confirmare prin puncţie lombară, trebuie
diferenţiate:
– meningismul (LCR normal),
– reacţia meningiană (modificări discrete, cu biochimie
normală),
– hemoragia subarahnoidiană,
– accident de puncţie.
– !!!!! În meningita hemoragică, LCR este hemoragic pe toată
durata puncţiei lombare, spre deosebire de cazul unui
accident de puncţie (înţeparea unui vas), când LCR este
hemoragic doar la început, apoi se clarifică pe parcursul
puncţiei lombare.
– Mai este de luat în considerare şi epidurita spinală, care se
manifestă prin aspirarea de lichid inflamator sau chiar
puroi, înainte ca acul să ajungă în canalul rahidian.
Tratament
• Meningite bacteriene
– Urgenta- in primele 30 min de la prezentare
– Criterii statistice pt stabilirea antibioticului
• fenotip de sensibilitate caracteristic fiecarei zone geografice
• Varsta
• Terenul
• Statusul vaccinal
• MERONEM 3-6g/zi
– Doze maxime administrate pe cale sistemica
• Intraventricular la copii
– Terapia cu glucocorticoizi
• Meningite virale
– Nu exista tratament eficient
– Acyclovirul si adenirabinozida relativ eficiente in
encefalite cu VHS, VVZ
• Alte masuri terapeutice
– Aport de lichide (800-1000 ml/m²/zi)
– Combaterea HT intracraniana si edemului cerebral
– Combaterea convulsiilor
• Corticoterapia
– Utila in managementul edemului cerebral si HT
intracraniene
• Tratamentul patogenic urmăreşte reducerea inflamaţiei şi a
edemului cerebral, folosind
– substanţe antiedematoase (manitol 20%, glucoză hipertonă – dacă
pacientul nu este diabetic -, diuretice, etc.) şi
– antiinflamatorii nesteroidiene (în cazuri mai uşoare, mai ales
meningite virale) sau steroidiene (Dexametazonă, hemisuccinat de
hidrocortizon, prednison, etc) care impun o dietă hiposodată, în
cazurile mai severe. S-a constatat că rata sechelelor este mai scăzută la
pacienţii care au primit trtament steroidian (îndeosebi la copii,
scăzând riscul apariţiei deficitelor neuro-psihice sau hipoacuziei
ulterioare).
– Ca terapie adjuvantă, pentru reducerea presiunii intracraniene, se
recomandă: ridicarea capului patului la 30o, hiperventilaţie cu Pa CO2
de 27-30 mm Hg, administrarea intravenoasă a lidocainei ce reduce
hipertensiunea intracraniană în timpul aspiraţiei endotraheale, etc.
• Totodată, în cazul şocului sau coagulării intravasculare
diseminate asociate meningitelor, se va institui terapia
patogenică specifică acestor afecţiuni. În cazul convulsiilor, se
pot administra: lorazepam, diazepam sau fenitoin, etc.
• Tratamentul simptomatic are drept scop reducerea suferinţei
pacientului prin administrarea unor medicamente antalgice,
antiemetice, antitermice, sedative, etc.
Principalele tipuri etiologice de meningite
• Meningite virale
• Meningita limfocitară benignă este determinată de virusul Armstrong,
transmis în special de către rozătoare, cu o perioadă de incubaţie cuprinsă
între 5 zile şi 3 săptămâni, după care urmează un debut de tip
pseudogripal la care se pot asocia micropoliadenopatii, eventual exantem
eritematos nespecific pasager. Se poate asocia un sindrom encefalitic.
Evoluţia este, de obicei, spontan curabilă, dar uneori pot surveni
complicaţii (miocardită, orhite, artrite reactive, ş.a.).
• Diagnosticul se bazează pe modificările caracteristice ale LCR, împreună cu
teste serologice specifice (ELISA, seroneutralizarea unei culturi de
laborator, etc.).
• Terapia respectă principiile generale descrise anterior (regim igieno-
dietetic, terapie patogenică, simptomatică şi a eventualelor complicaţii
apărute). Nu există o terapie antivirală specifică (deşi pentru febra de
Lassa, determinată de un virus înrudit, se încearcă terapia cu Ribavirină).
• Profilaxia implică măsuri nespecifice: igiena alimentară şi a locuinţei,
deratizări, echipamente speciale de protecţie pentru cei expuşi
profesional, etc.
Meningita urliană

• Meningita urliană este determinată de către virusul urlian, ce


face parte din familia Paramyxovirusurilor.Cel mai frecvent
este depistată pe baza examenelor de laborator (examinarea
LCR, teste serologice), manifestările clinice fiind prezente doar
la aproximativ 25% din cazuri.
• Tratamentul constă în medicaţie antiinflamatorie şi
antiedematoasă, simtomatice şi regim igieno-dietetic.
• Referitor la profilaxie, există posibilitatea vaccinării cu virus
viu atenuat, alături de respectarea regulilor generale pentru
limitarea transmiterii infecţiei urliene.
Meningoencefalita cu virusul West-Nile

• Meningoencefalita cu virusul West-Nile a evoluat epidemic în


1996 în România. Este determinată de virusul West-Nile,
flavivirus transmis prin înţepăturile ţânţarilor, evidenţiat prin
izolare sau teste serologice specifice.

• Fenomenele encefalitice domină simptomatologia, cu


implicarea posibilă şi a altor organe (brohopneumonie,
hipertrofie timică, afectare cardio-vasculară, etc.), evoluţia
fiind, în general cu vindecare, dar, în unele cazuri şi cu
deces.Tratamentul este nespecific, foarte importantă fiind
administrarea corticosteroizilor. Profilaxia constă în special în
măsuri de dezinsecţie.
Alte meningite cu lichid clar
• Meningita cu leptospire îmbracă aspectul clinic asemănător
meningitelor virale, rezervorul natural de infecţie fiind
reprezentat de animale. Diagnosticul se pune pe baza datelor
epidemiologice, clinice şi modificării analizelor de laborator în
mod specific leptospirozei (sindrom inflamator, teste
serologice specifice, etc.), alături de modificări ale LCR
asemănătoare meningitelor virale, fiind particulară o
proporţie semnificativ mai mare de polinucleare (10-40%), ce
se menţine mult timp.Tratamentul etiologic reprezintă încă un
subiect controversat, şcoala românească de medicină
susţinând, însă, necesitatea lui (leptospirele sunt sensibile la
betalactamine, macrolide, streptomicină, sulfamide,
tetraciclină), în asociere cu terapia patogenică şi
simptomatică. Prin bariera hemato-encefalică trec: Penicilina
(sunt necesare aproximativ 100 000 u/kg.c.), Ampicilina
(dozele necesare fiind de aproximativ 100 mg/kg.c.), pentru o
durată de 7-10 zile. Nu există profilaxie specifică la om, fiind
necesare doar măsuri generale (de protecţie a muncii,
deratizări, dezinfecţii continue pe parcursul bolii, educaţia
sanitară).
Meningitele fungice
• Aceste meningite survin, de obicei, la organismele imunodeprimate, fiind
determinate de diferite specii: Candida albicans, Criptococcus neoformans,
Histoplasma capsulatum, Blastomices, Coccidioides immitis etc.).
• Leziunile cerebrale sunt localizate, de obicei, bazal, iar evoluţia poate fi
nefavorabilă, cu sinechii, cloazonări etc.
• Datorită imunodepresiei, evoluţia are, deseori, aspect cronic şi este mai
puţin zgomotoasă.
• La examenul LCR putem găsi; reacţia Pandy intens pozitivă, celularitatea
cuprinsă între 400-600 elemente, în majoritate mononucleare polimorfe,
albuminorahia crescută, glicorahie normală sau uşor scăzută. Coloraţia cu
tuş de China sau Giemsa prelungit a frotiului poate evidenţia fungii, iar
cultivarea se face pe medii specifice (Sabouraud).
• Tratamentul este, dificil datorită penetraţiei reduse a antimicoticelor în
LCR, de multe ori fiind necesară administrarea intratecală. Tratamentul
etiologic constă în administrarea de: Diflucan (Fluconazol), în doze de 200-
400 mg/zi, sau Amfotericină B 0,3 mg/kg/zi, administrată în perfuzii lente
i.v. şi intratecal cu doze progresiv crescânde, începând de la 0,1 mg până la
maximum 1,5 mg o dată, doza totală admisă fiind de 15 mg), sau
Flucitozină (150 mg/zi, oral sau i.v.), pe operioadă lungă de timp, de
minimum 6 săptămâni.
Meningitele purulente
• Meningita meningococică (meningita cerebrospinală) este o afecţiune cu
potenţial sever, determinată de Neisseria meningitidis, cu transmitere aerogenă.

• Există uneori o incidenţă familială mare, cu multiple episoade, de obicei mai puţin
severe decât în mod obişnuit, la cei cu deficit de complement terminal.
– perioadă scurtă de incubaţie (2-7 zile),
– debutul este de obicei brutal, în plină stare de sănătate,
– fiind rapid progresivă.
• Clinic
– Sindr. inflamator,
– hipertensiune intracraniană,
– iritaţie meningee,
– encefalitic,
– manifestări cutaneo-mucoase: herpes simplex, exantem embolic de
meningococemie (purpura fulminans) sub forma unor mici pete eritematoase,
la început, ce devin apoi peteşiale.
– Sindromul Waterhouse-Friederichsen constă în manifestări severe, cu evoluţie
rapidă spre şoc, tablou de MSOF (Multiple Organ and System Failure) şi
evoluţie letală.
• Diagnosticul se realizează pe baza examenului LCR, cu modificări specifice
meningitelor bacteriene şi cu evidenţierea diplococilor Gram-negativi, în cazul în
care bolnavul nu a fost tratat anterior cu antibitice. Culturile pozitive sau testele
imune (CIE, coaglutinare sau latex-aglutinare), confirmă diagnosticul.
• Tratamentul etiologic reprezintă o mare urgenţă,
– Penicilină (în doze de 8-12 milioane u/zi la adulţi şi 100 000u/kg/zi la
copil), fracţionat în 4-6 administrări zilnice, timp de 7-10 zile,
– Datorită apariţiei tulpinilor rezistente la penicilină ( mai ales în ţări ca
:SUA, Spania ş.a.), se preferă terapia cu Ceftriaxonă, Cefotaximă sau
Cefuroximă.

• Tratamentul etiologic trebuie să se instituie concomitent cu


cel patogenic (inclusiv al sindromului Waterhouse –
Friederichsen în secţii de terapie intensivă).

• Profilaxia implică atât măsuri nespecifice (de limitare a


transmiterii aerogene, chimioprofilaxia contacţilor), cât şi
specifice (vaccinuri, în special pentru serotipurile majore
circulante: A şi C; serotipul B, deşi destul de frecvent, nu este
imunogen).
• Tratamentul etiologic trebuie început imediat după puncţie, prin folosirea de:
Penicilină G, în doze de 16-20 milioane u/zi la adulţi sau 200 000-300 000 u/zi la
copii, administrate i. v. în bolus, la 4-6 ore interval, de regulă în asociere cu unul
dintre urmoarele antibiotice: Cloramfenicol în doze de 50-100 mg/kg c la copii şi 4
g/zi la adulţi, îndeosebi la început, când starea este gravă, ulterior putându-se
reduce doza, dacă evoluţia este favorabilă;

• Datorită rezistenţei în creştere a pneumococului la penicilină, se recomandă


folosirea de: Ceftriaxonă 2-4 g/zi sau Cefotaximă 6-12 g/zi la adulţi), sau
Vancomicină+Rifampicină sau Tienam şi Meropenem, în cazul tulpinilor rezistente
la cefalosporine.

• Durata tratamentului trebuie să fie de aproximativ 10-14 zile, în funcţie de


evoluţie, iar eficienţa terapiei trebuie controlată periodic, prin examinarea LCR.
• Terapia patogenică (corticoterapia fiind extrem de importantă), trebuie instituită
precoce, odată cu cea etiologică.
• Profilaxia
• In afara profilaxiei nespecifice,de prevenire a infecţiilor pneumococice, pentru
anumite grupe de bolnavi cu apărare compromisă (splenectomizaţi, diabetici,
etilici, cei cu afecţiuni cronice debilizante, sau cu diferite afecţiuni locale
postraumatice sau congenitale, etc.), se impune vaccinarea cu vaccin
pneumococic polivalent (“Pneumovax”, ce cuprinde cele 23 de serotipuri mai
frecvente şi cu o patogenitate crescută).
Meningita cu Streptococcus agalactiae (grup B)

• apare mai ales la nou-născuţi, dar chiar şi până la 6 luni,


datorită imaturităţii sistemului imunologic.
• Evoluţia este severă, asemănătoare infecţiilor cu Gram-
negativi.
• Terapia patogenică specifică este asociată cu cea etiologică, ce
constă în asocierea clasică a ampicilinei cu aminoglicozide, iar,
mai nou, de administrarea cefalosporinelor de generaţia a III-
a sau, în caz de sensibilizare la beta-lactamine, se poate folosi
Vancomicina.
• Această terapie trebuie administrată pe o durată de timp de
aproximativ 14-21 de zile.
Meningita stafilococică
• este o afecţiune cu potenţial evolutiv deosebit de sever. C
• Confirmarea este dată de identificarea cocilor Gram-pozitivi aşezaţi în
grămezi, urmată de cultivarea acestora din LCR, sânge, metastaze septice,
etc.
• În vederea instituirii terapiei adecvate este necesară antibiograma, cele
mai multe antibiotice antistafilococice neavând o penetrare bună în
spaţiul subarahnoidian. Schemele terapeutice indicate cuprind asocieri de
Rifampicină cu Oxacilină sau Nafcilină cu cefalosporine de generaţia a III-a
sau cu Ciprofloxacină sau Cotrimoxazol, iar în eventualitatea unui
stafilococ multirezistent, Vancomicină şi Tienam sau Meropenem, pe o
durată de timp de aproximativ 2-3 săptămâni
• Terapia etiologică trebuie însoţită de cea patogenică (inclusiv terapie
anticoagulantă în caz de tromboză de sinus cavernos)şi de asanarea
focarelor septice.
• Profilaxia este reprezentată de respectarea igienei personale, evitarea
diseminării oricărei infecţii stafilococice, îndeosebi la nivelul feţei.
Meningita cărbunoasă
• este reprezentativă în cadrul meningitelor hemoragice, fiind
una dintre cele mai grave forme ale infecţiei cărbunoase
(boală transmisă de la animalele bolnave), cu evoluţie rapid
letală, în ciuda tratamentului instituit (ser anticărbunos,
antibiotice active, cu penetrare bună în LCR, terapie
patogenică, etc.).
• Diagnosticul se precizează, de obicei, postmortem, datorită
evoluţiei rapide, deşi simpla examinare a LCR modificat
specific şi care conţine agentul etiologic poate stabili
diagnosticul în căteva ore.
• Singurul tratament posibil este cel profilactic, prin evitarea
contactului cu animalele bolnave şi a diseminării septice, în
caz de pustulă malignă.
Meningitele cu eozinofile
• sunt afecţiuni extrem de rare, datorită infestării omului cu
diferiţi paraziţi (metazoare): Angiostrongylus cantonenis
(datorită consumului de moluşte crude sau legume spălate cu
apă contaminată cu larve),mai ales în Extremul Orient,
insulele Oceanului Pacific şi Indian, Caraibe, Africa de Nord,
Europa; Gnathostoma spinigerum în Asia de sud-est,
cisticercoza cerebrală, etc.
• Evoluţia obişnuită este cu febră, manifestări neurologice,
alergice, sindromul meningean fiind de intensităţi variabile,
mai frecvent de tip subacut sau cronic, eozinofilie (>25%,
uneori).
• Diagnosticul este susţinut de: prezenţa eozinofilelor în sânge
şi LCR, imagistică elocventă (CT sau RMN), cofirmată ulterior
serologic.
• Au fost descrise şi reacţii meningiene în cadrul unor parazitoze
sistemice, cu sau fără eozinofilie: Strongyloides stercoralis,
Schistosoma, Echinococcus, Paragonimus Westermani, ş.a.
Meningoencefalita tbc

• constituie una dintre cele mai grave localizări ale infecţiei extrapulmonare
cu bacil Koch, a cărei evoluţie este letală, în lipsa unui tratament
corespunzător.
• Evoluţia este, de obicei, subacută sau cronică, cu sindrom de HIC şi de
iritaţie meningee intense şi asocierea unor tulburări neurologice sugestive
(afectări de nervi cranieni sau glob vezical).
• Diagnosticul se bazeză pe anamneza sugestivă, manifestari clinice
caracteristice şi pe examenul de laborator al LCR, cu modificările
caracteristice (prezenţa vălului, celularitate cuprinsă între 200-400
elemente, în majoritate limfocite mici şi mijlocii, albuminorahie foarte
crescută, glicorahie extrem de scăzută, iar pe frotiurile colorate Ziehl-
Nielsen se pot vedea bacili acid-alcoolo rezistenţi; se mai pot efectua
tehnici speciale de colorare - cu auramină, sau imun-enzimatice, culturi pe
mediul Lowenstein, BACTEC, etc.). Investigaţiile suplimentare (examen de
fund de ochi, unde se pot vedea tuberculi choroidieni, Rx pulmonar, CT
sau RMN) pot fi foarte utile în stabilirea diagnosticului. Tratamentul
trebuie început cât mai precoce, deoarece, dacă se începe în primele 10
zile de boală, recuperarea poate fi completă, între zilele 10-20 se poate
obţine vindecarea cu sechele, iar mai târziu, nu mai sunt şanse de salvare
a bolnavului. Se începe terapia prin asocierea, de la început, a 4
tuberculostatice majore. Durata totală a tratamentului este de minimum 9
luni, apreciindu-se evoluţia clinică şi biologică.
Encefalitele

• Encefalitele reprezintă inflamaţia parţială


sau totală a creierului.
Clasificarea etio-patogenică a encefalitelor
• Virusul Agentul vector Arealul geografic
• Encefalite primare propriu-zise
• Flaviviridae
• Encefalita St. Louis Culex (pipiens, tarsalis) SUA
• Encefalita japoneză Culex tritaeniorhynchus Japonia
• Encefalita de căpuşe Ixodes Europa centrală şi de Est
• Encefalita Murray-Valley Culex annuliorstris Australia
• Encefalita West-Nile Culex Egipt, recent România
• Powasan Dermacentor andersoni SUA (Colorado)
• Rocio Psorophora ferox Brazilia
• Toga (alfa) viridae
• Encefalita equină de Est Coquillettidia SUA
• Encefalita equină de Vest Aedes aegypti şi Culex SUA (Washington)
• Encefalita equină venezueleană Mansonia titilans Venezuela, Trinidad
• Bunyaviridae serogrup California
• Encefalita de California Aedes malanimon SUA (California)
• La Crosse Aedes triseiatus SUA (Wisconsin)
• Jamestown Canyon Culiseta inorata SUA (Colorado
Encefalite primare ocazionale

• Mixoviridae
• Encefalita rujeolică cu incluzii
universală
• Encefalita urliană universală
• Encefalitele gripale şi paragripale universale
• Arenaviridae
• Encefalita din febra de Lassa Africa
• Picornaviridae
• Encefalita din poliomielită universală
• Encefalitele cu alte enterovirusuri universale
• Rhabdoviridae
• Encefalita rabică prin muşcătură mamifere universală
• Filoviridae
• Encefalita cu virusul Ebola Africa
• Encefalita cu virusul Marburg Europa, Africa
• Herpesviridae
• Encefalita cu virusuri Herpes simlex 2 (1) universală
• Encefalita cu virusul varicelo-zosterian universală
• Encefalita cu virusul citomegalic universală
• Encefalita cu virus Herpes simplex 6 universală
• Retroviridae
• Encefalita cu virusul HIV universală
Encefalite secundare

• Encefalite post-eruptive, alergice


• Encefalita post-rujeolică
universală
• Encefalita din varicelă-zona zoster
universală
• Encefalita post-rubeolică
universală
• Encefalita post-vaccinală
universală
• Sindromul Reye (vir. gripal)
universală
• Encefalite prin invazie secundară a SNC
• PESS (Panencefalita sclerozantă subacută) cu
virus rujeolic
• Encefalita luetică (cu treponema pallidum)
• Encefalitele fungice (cu hystoplasma,
criptococcus)
• Encefalitele cu protozoare (malarie,
toxoplasmoză)
• Encefalitele cu metazoare (cisticercoză)
• Encefalitele cu rickettsii (Febra pătată a Munţilor
Stâncoşi, Tifos)
Epidemiologie

• Răspândirea encefalitelor primare este


determinată strict de prezenţa rezervorului
natural şi a agentului vector (insecte
hematofage), cu incidenţă sezonieră.
• În ţara noastră se întâlnesc: encefalita de
taiga, în partea de nord-est, encefalita West-
Nile în sud şi encefalita de căpuşe a Europei
Centrale.
Patogenie
• Agenţii patogeni prezintă un neurotropism manifest, invazia SNC realizându-se pe
căi diferite, cea mai frecventă fiind cea sanguină. Poarta de intrare poate fi diferită:
• respiratorie, în cazul virusurilor gripale, rubeolic, rujeolic, varicelo-zosterian, a
mycobacteriilor, Bordetella pertussis ş. a.;
• digestivă, pentru enterovirusuri, Brucella, Trichinella spiralis, etc.;
• cutanată, prin inoculare, în cazul togaviridae, flaviviridae, ricketsii, etc.
• Uneori, virusurile se propagă de-a lungul nervilor motori şi senzitivi (cele din
familia Herpesviridae, rabice, etc.).
• Pe durata incubaţiei, virusurile se multiplică la nivelul unor structuri endoteliale
(sistemul reticulo-endotelial). Urmează apoi o perioadă de viremie, etapă
indispensabilă invaziei SNC.
• La acest nivel, sunt afectate în principal celulele nervoase, modificarile induse
fiind: distrugerea neuronilor, infiltrate inflamatorii, leziuni ale endoteliului vascular,
cu infarctizări şi edem. Uneori, în encefalitele primare ocazionale apar modificări
specifice anumitor etiologii: corpusculii Babeş-Negri din encefalita rabică, celule
multinucleate în infecţia HIV, celule gigantice în rujeolă, etc.
• De remarcat că infecţia nu este urmată întotdeauna de encefalită, ci doar de
infecţii
• inaparente, depistate pe baza prezenţei anticorpilor specifici.
Tablou clinic

• După o perioadă scurtă de incubaţie, de aproximativ 1-2


săptămâni, debutul este brutal, cu febră, alterarea rapidă a
stării generale, cefaleee, agitaţie psihomotorie, obnubilare.
• În perioada de stare, de obicei, se asociază 3 sindroame
majore: febril infecţios, de hipertensiune intracraniană şi
encefalitic. Sindromul encefalitic poate fi sugerat de
următoarele simptome: convulsii, agitaţie, halucinaţii,
obnubilare cu evoluţie spre comă, tulburări ale senzoriului,
pareze şi paraplegii spastice, semnul Babinski pozitiv, tremor,
hipertonie, hipertermie de tip central, diabet insipid,
nistagmus, afazie, etc. Semnele de hipertensiune
intracraniană (cefalee, vărsături, fotofobie, bombarea
fontanelei, etc.) se pot asocia cu: redoare de ceafă,
pozitivarea semnelor Brudzinski şi Kernig, etc.
Complicaţii

• În unele forme, se asociază leziuni de mielită,


cu paralizie flască şi areflexie osteotendinoasă,
sau leziuni motorii, senzitive, sfincteriene.
• Alte complicaţii pot fi: suprainfecţii
bacteriene, escare de decubit,etc.
Diagnosticul pozitiv
• se bazează pe datele epidemiologice şi clinice, confirmarea
realizându-se prin: izolarea agentului patogen din LCR, sânge,
cu identificarea sa ulterioară serologică, modificări discrete
ale LCR (uneori câteva zeci de celule, reprezentate, în general,
de mononucleare polimorfe tinere, alături sau nu de
polinucleare, albuminorahie discret crescută, glicorahie
normală sau chiar uşor crescută, prin iritartea centrului
glicoreglării), bacterioscopie directă a LCR, determinarea
antigenelor din LCR, biopsia cerebrală, în encefalita herpetică,
cu identificarea virusurilor herpetice prin: imunofluorescenţă,
alte teste de tip antigen-anticorp sau PCR. Deosebit de utile
pot fi următoarele investigaţii: EEG, scanografia cerebrală cu
substanţă de contrast,TC, RMN, etc.
Diagnosticul diferenţial
• se poate face cu:
• diverse dezechilibre metabolice, ce pot merge până la come
(uremice, diabetice, etc.);
• convulsii febrile la copii;
• intoxicaţii cu diverse substanţe;
• tumori cerebrale;
• encefaloze în cursul unor boli febrile acute la orice vârstă, prin
vasodilataţie şi hiperpermeabilizare ce pot duce la edem
cerebral, hipoxie, acţiunea toxică directă a agenţilor patogeni,
etc.;
• ateroscleroză cerebrală avansată;
• tromboflebite cerebrale;
• supuraţii intracraniene: abcese cerebrale, empieme
subdurale, etc.;
• hemoragii cerebrale;
• vasculite sistemice;
• diferite afecţiuni psihice.
Prognosticul

• encefalitelor virale este foarte grav. Pentru unele


dintre ele (encefalita japoneză, encefalita herpetică,
encefalita equină de est), mortalitatea este foarte
mare (20-80%). Pentru encefalita de căpuşe a
Europei centrale, mortalitatea este numai de 1-4%.
• Sechelele neuropsihice întunecă prognosticul imediat
şi cel îndepărtat, prin frecvenţa lor (paralizii spastice,
hidrocefalie, convulsii, retard psihic, etc.).
Tratament

• În afară de encefalita herpetică, unde există terapie etiologică cu Acyclovir,


celelalte encefalite nu beneficiază de un tratament etiologic eficient.
• În formele severe, bolnavii se izolează în secţii de terapie intensivă.
• Se va institui, în toate situaţiile, tratamentul depletiv, antiinflamator, sub
protecţie de antibiotice, ca profilaxie a complicaţiilor de suprainfecţie
bacteriană (Cefalosporine III, Tienam, Cloramfenicol, etc.), medicaţie
anticonvulsivantă (diazepam, fenobarbital, carbamazepimă, etc.),
reechilibrarea hidro-electrolitică şi acido-bazică, asigurarea aportului
energetic, susţinerea funcţiilor vitale, etc.
• Alpha-interferonul, încercat în unele cazuri de encefalită japoneză, nu a
dat rezultatele aşteptate.
• În cazul sechelelor, recuperarea este de lungă durată, benefice, în această
perioadă, fiind: vitaminele din grupul B, neurotropele (lecitină, piritiol,
piracetam, etc.) şi alte tehnici recuperatorii.