ENFERMEDAD VASCULAR

CEREBRAL
DR FERNANDO CASTILLA C
EMERGENCIOLOGO
H2M
Accidente Cerebral Vascular
Manejo en Emergencia
 ACV
USA

• Alguien sufre un ACV cada 45 seg

• Alguien muere por ACV cada 3,1 min

• Es la tercera causa de mortalidad despues de la

enfermedad cardiaca y el cancer

• Es la principal causa de discapacidad

• Costo anual es de $ 51,2 billions

 ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

El término designa cualquier anormalidad del

encéfalo (cerebro, cerebelo, tronco cerebral)
como resultado de un proceso patológico de los
vasos cerebrales (arterias,venas,capilares) o de
la cantidad o calidad de la sangre circulante.

El cuadro clínico es muy variado, dependiendo

de la naturaleza, tamaño y topografía de la
lesión; mecanismo de producción y etiología.
 DEFINICION
• Interrupción de la irrigación
sanguinea del cerebro que
causa alteración neurológica.
 ACV

ISQUEMICO 85 %

ACV trombotico
ACV embolico
TIA
RIND
ACV por hipoperfusion

HEMORRAGICO 15 %

Hemorragia intracerebral
Hemorragia sub aracnoidea
Tipos de ACV
 FACTORES DE RIESGO
VASCULAR
ISQUEMIA HEMORRAGIA
Hipertensión arterial
• Dislipidemia Coagulopatías
• Tabaquismo Alcoholismo
• Cardiopatías
• DBT mellitus
• Ecv previo
ACV Isquemico
Trombotico
ACV Isquemico
Embolico
ACV Isquemico
Embolismo
Cardiaco
 ACV

LOCALIZACION

Circulacion anterior

Territorio de la arteria carotida

Circulacion Posterior

Territorio de la arteria vertebrobasilar

 Signos y Sintomas

Circulacion Carotidea Circulacion vertebrobasilar

• Parálisis unilateral • Alteraciones visuales

• Trastorno de la • Diplopía
sensibilidad • Parálisis
• Alteraciones del habla • Trastorno de la sensibilidad
• Alteraciones visuales • Disartria
• Ceguera monocular • Ataxia
• Vértigo
 ACV
Isquemico
 ACV
Isquemico
ACM al inicio
y a las 24 h
 ACV
Isquemico
ACP al inicio
y a las 24 h
 ACV
Hemorragico
Lobar
 ACV
Hemorragia
Subaracnoid
ea
 Fisiologia Cerebral

• Cerebro 2% peso corporal

• Requerimientos 20% O2 inspirado
15% del GC
• FSC normal 50 ml/100 g de tejido
cerebral por minuto
• Presión de Perfusión Cerebral
PPC = PAM - PIC

• El FSC es dependiente de la PPC

PPC = PAM - PIC
 Fisiologia Cerebral

FSC ESTADO FUNCIONAL

50 NORMAL

18 FALLA ELECTRICA
PENUMBRA ISQUEMICA

12 FALLA METABOLICA
Na  Ca 
K  pH 
 Fisiopatologia Cerebral

• ISQUEMIA CEREBRAL FOCAL

• ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL

El FSC reposo = 50 mL/100g por min

El valor de umbral de falla eléctrica se sitúa entre 15 y

18 mL/10g por min
 Penumbra Isquemica
CONCEPTO

• En el evento isquémico se produce un area central de

tejido nervioso infartado, rodeado de un área de tejido
hipóxico pero potencialmente recuperable.

• Esta área de penumbra isquémica es dependiente del

tiempo, de la gravedad del insulto y daño secundario
La Penumbra
Isquemica
 Penumbra Isquemica

Factores que causan daño secundario:

• Hipoxia
• Hipercarbia
• Hipotension
• Acidosis
• Hiperglicemia
• Hipertermia
• Trastornos H - E
 ACV

Importancia del tiempo

• Reconocimiento temprano
• Triage rápido
• Evaluación en el DE
• Tratamiento definitivo

TIEMPO = TEJIDO CEREBRAL

La Cadena de Vida

1. Rapido acceso al SEM

2. Rapido inicio de RCP
3. Rapida desfibrilacion
4. Rapido cuidado avanzado
Cadena de Supervivencia en el ACV

1. Rapido reconocimiento y activacion del SEM

2. Rapido inicio de los cuidados prehospitalarios
3. Rapido transporte y notificacion al hospital
4. Rapido diagnostico y tratamiento en el hospital
 La cadena de supervivencia y
recuperacion del ACV de la AHA
Las 7 “D”s

• Detection • Deteccion
• Dispatch • Despacho
• Delivery • Derivacion
• Door • Dintel de la puerta
• Data • Datos
• Decision • Decision
• Drug • Drogas
 Las 7 “D”s del Manejo del ACV en la Era de Reperfusion

7 “D” Acciones Mayores

Detection Reconocimiento temprano de signos y sintomas de ACV
Dispatch Activacion y respuesta pronta del SEM
Delivery Transporte con notificacion al hospital de destino
Atencion y evaluacion prehospitalaria adecuada

Door Inmediata evaluacion general y neurologica en el SU

Estratificacion de las prioridades en el SU

Data TAC
Examen neurologico seriado
Revision de exclusiones para tPA
Revision de la historia del paciente
Decision Es el paciente candidato para tratamiento con tPA
- DIscuta los riesgos y beneficios con la familia
- Obtenga el consemtimiento para el tratamiento con tPA
Drug Iniciar el tratamiento con tPA dentro de 3 horas
 Algoritmo del ACV
Sospecha de ACV
 Deteccion
 Despacho
 Derivacion
 Dintel de la puerta
Evaluacion general immediata :
Evaluacion general immediata :
<10 minutos desde la llegada
<10 minutos desde la llegada
• Evalue ABC, signos vitales
• Evalue ABC, signos vitales
• Suministre oxigeno por canula nasal
• Suministre oxigeno por canula nasal
• Obtenga acceso IV; extraiga muestras de sangre
• Obtenga acceso IV; extraiga muestras de sangre
(hemograma, electrolitos, estudios de coagulacion)
(hemograma, electrolitos, estudios de coagulacion)
• Controle la glicemia; trate si esta indicado
• Controle la glicemia; trate si esta indicado
• Tome EKG de 12 derivaciones, investigue arritmias
• Tome EKG de 12 derivaciones, investigue arritmias
• Practique evaluacion neurologica general
• Practique evaluacion neurologica general
• Alerte al Equipo de ACV: neurologo, radiologo,
• Alerte al Equipo de ACV: neurologo, radiologo,
tecnico de TAC.
tecnico de TAC.
Evaluacion y acciones del SEM
Las evaluaciones immediatas practicadas por el
personal del SEM son :
• Escala Prehospitalaria del ACV de Cincinnati
(comprende disartria, debilidad de miembros
superiores, asimetria facial)
• Investigacion Prehospitalaria del ACV de Los
Angeles
• Alertar al hospital sobre posible paciente con
ACV
• Traslado rapido al hospital
Evaluacion neurologica inmediata :
Evaluacion neurologica inmediata :
<25 minutos desde la llegada
<25 minutos desde la llegada
• Revise los antecedentes del paciente
• Revise los antecedentes del paciente
• Establezca la hora del comienzo (se requiere < 3 horas para
• Establezca la hora del comienzo (se requiere < 3 horas para
fibrinoliticos)
fibrinoliticos)
• Practique examen fisico
• Practique examen fisico
• Practique examen neurologico:
• Practique examen neurologico:
 Determine nivel de conciencia (Glasgow Coma Scale)
 Determine nivel de conciencia (Glasgow Coma Scale)
 Determine nivel de gravedad del ACV (NIH Stroke Scale o
 Determine nivel de gravedad del ACV (NIH Stroke Scale o
Hunt and Hess Scale)
Hunt and Hess Scale)
• Solicite TAC urgente sin contraste (dintel de puerta - TAC realizada:
• Solicite TAC urgente sin contraste (dintel de puerta - TAC realizada:
objetivo < 25 minutos desde la llegada)
objetivo < 25 minutos desde la llegada)
• Interprete la TAC (dintel de puerta – interpretacion TAC: objetivo < 45
• Interprete la TAC (dintel de puerta – interpretacion TAC: objetivo < 45
minutos desde llegada)
minutos desde llegada)
• Practique radiografia de perfil de la columna cervical (si el paciente
• Practique radiografia de perfil de la columna cervical (si el paciente
esta comatoso / historia de trauma)
esta comatoso / historia de trauma)
 Muestra la TAC hemorragia
intracerebral o subaracnoidea
NO SI

Deteccion
Probable ACV isquemico agudo Consulta por Neurocirujano
• Repase las exclusiones por TAC. ¿Se observa alguna?
• Repita el examen neurologico. ¿hay deficit variables o que estan
Sangre
mejorando rapidamente?
• Repase las exclusiones para tratamiento fibrinolitico. ¿Se en la PL
observa alguna?
• Repase los datos del paciente. ¿han transcurrido ahora > 3
horas desde el comienzo de los sintomas? Inicie acciones para hemorragia aguda
• Neutralice cualquier anticoagulante
• Corrija cualquier trastorno hemorragico
• Controle el estado neurologico
• Trate la hipertension en pacientes lucidos
No a Si persiste una alta sospecha de HSA
todo lo pese a los hallazgos negativos de la TAC,
practique una PL. El tratamiento fibrinolitico
anterior
esta contraindicado despues de una PL

Decision
Ausencia de sangre • Inicie tratamiento de sosten segun este indicado
¿El paciente sigue siendo candidato NO en la PL • Considere ingreso
a tratamiento fibrinolitico? • Considere anticoagulacion
• Considere otros cuadros que requieran tratamiento
• Considere diagnosticos alternativos
Droga
• Repase riesgo/beneficio con el paciente y la familia si es aceptable
Inicie tratamiento fibrinolitico (objetivo dintel de la puerta – tratamiento
< 60 minutos)
• Controle el estado neurologico; TAC de emergencia si hay deterioro
• Controle la PA, trate segun este indicado
• Ingrese al paciente en UCI
• No indique anticoagulantes ni tratamiento antiplaquetario durante 24 h.
Cuadro Clinico de inicio: ACV isquemico vs. hemorragico
(Intracerebral y HSA)

Cefalea Alteracion del nivel Deficit focal

de conciencia

ACV isquemico ++ + +++

ACV hemorragico
• Intracerebral +++ +++ +++

• Subaracnoideo +++ ++ +
Escala Prehospitalaria de ACV de Cincinnati

Asimetria facial
Sonria o muestre los dientes
Normal Ambos lados de la cara se mueven en forma
simetrica
Anormal Un lado de la cara no se mueve
Descanso del brazo
Mantenga los brazos extendidos con los ojos cerrados
Normal Ambos brazos se mueven igual o no se
mueven
Anormal Un brazo no se mueve o cae con respecto al
otro
Lenguaje anormal
Repita: “Usted no le puede enseñar trucos nuevos a un
perro viejo”
Normal Usa las palabras correctas sin farfullar
Anormal El paciente arrastra las palabras, usa
palabras incorrectas o no puede hablar
 Investigacion Prehospitalaria de ACV de Los Angeles (LAPSS)
Para evaluar sintomas neurologicos agudos, no comatosos, no traumaticos . Si los
criterios 1 – 6 son TODOS “si” (o “desconocido”) notifique al hospital receptor
antes de la llegada del posiblepaciente con ACV. Si alguno es “no”, siga el
protocolo de tratamiento apropiado.
Interpretacion : El 93% de los pacientes con ACV tiene una puntuacion positiva
(todos los criterios “si”o “desconocido”) en la LAPSS (sensibilidad 93%) y el 97 %
de ellos presenta un ACV (especificidad 97%). Observese que anuque el paciente
no cumpla los criterios de la LAPSS, puede estar sufriendo, aun asi, un ACV
Criterios Si Desconocido No
1. Edad > 45 anos □ □ □
2. Sin antecedentes de convulsiones □ □ □
3. Tiempo de evolucion de los sintomas < 24 h □ □ □
4. Al comienzo, el paciente no esta en silla de ruedas □ □ □
5. Glucemia entrre 60 y 400 □ □ □
6. Asimetria evidente (derecha vs izquierda) en cualquiera
de los siguientes 3 signos (debe ser unilateral)

Igual Debilidad der. Debilidad izq.

Sonrisa / gesticulacion facial
Prension
Fuerza del miembro superiorr
□ □ Asimetria □ Asimetria
□ □ Prension debil □ Prension debil
□ □ Sin prension □Sin prension
□ □ Desciende □ Desciende
□ □ Cae con rapidez □ Cae con rapidez
Objetivos de la evaluacion de ACV recomendados por
el NINDS para posibles candidatos a fibrinoliticos

Objetivos de tiempo para determinada Tiempo maximo aceptable

accion

Dintel de puerta – medico 10 minutos

DIntel de puerta – TAC realizada 25 minutos

Dintel de puerta – TAC interpretada 45 minutos

Dintel de puerta – tratamiento 60 minutos

Acceso a neurologo 15 minutos

Acceso a neurocirujano 2 horas

Ingreso a una cama monitorizada 3 horas

 Evaluacion neurologica inmediata

• Revisar la historia del paciente

• Establecer la hora de inicio

• Realizar examen fisico

• Realizar examen neurologico

– Estado de conciencia (Escala de Coma de Glasgow)
– Severidad del ACV (NIH Stroke Scale o Escala de Hunt & Hess

• Tomar TAC urgente (< 25 min desde llegada)

• Evaluar TAC (< 45 min desde llegada)

• Realizar RX de Columna Cervical

 ACV
TAC EN EMERGENCIA

• Permite diferenciar entre infarto vs. hemorragia y otras lesiones

• Realizar la TAC sin contraste

• TAC puede ser normal en un 5% de pacientes con HSA  realizar

PL.

RMN no es un examen de emergencia.

 TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
• Controlar y reducir la HTE.
• Mantener adecuada perfusión.
• Prevenir la herniación cerebral.
 TRATAMIENTO

PRE-HOSPITALARIO:
• Reconocimiento precoz y
activación del SEM.
 TRATAMIENTO
• ACCESO VENOSO Y FLUIDOS:
• OXIGENOTERAPIA: sólo si hay hipoxia
<92%
• HTA: fibrinolisis si valores < 185/110.
• CONVULSIONES: sólo tratamiento no
profilaxis.
 TRATAMIENTO
• THE: cabecera 20-30o .
-Ventilación mecánica, mantener
valores de PCO2 30-35 mmHg.
-Manitol 20%, 0.25-0.5 g/kg.
• QUIRURGICO:
-Descompresión de hematoma o edema
post-ACV.
 TRATAMIENTO
• FIBRINOLISIS: ( solo el 10% de los pacientes
son candidatos a trombolisis) tPA
-Tener en cuenta contraindicaciones.
• ANTICOAGULANTES: no se ha establecido su
eficacia, no mejoran el pronóstico.
• OTROS:
-Bloqueadores de canales de Ca.
-Hemodilución.
-Expansores de volumen.
 CONTRAINDICACIONES
• Evidencia de sangrado intracerebral.
• Sospecha de HAS.
• Cirugia intracerebral, intrarraquidea, TEC o ACV reciente < 3
meses.
• Antecedente de hemorragia intracerebral.
• HTA no controlada.
• Convulsión al inicio del ACV.
• Hemorragia interna activa o trauma agudo (fractura).
• Neoplasia, malformacion arteriovenosa o aneurisma
intracerebral.
• Diatesis hemorragica por:
– Uso de anticoagulantes INR > 1.7 o TP >15 seg.
– Administración de heparina dentro de las 48 horas de inicio
de ACV con TTPa elevado.
– Recuento de plaquetas <100000
 CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS
• Progreso rápido de los síntomas, con
deterioro del paciente.
• Cirugia mayor o trauma severo los últimos 14
dias.
• Sangrado urinario o gastrointestinal los
últimos 21 dias.
• IMA los ultimos 3 meses.
• Pericarditis post-infarto.
• Glucemia anormal (<50 o >400 mg/dl).
 TRATAMIENTO DE LA HTA
No candidato para fibrinolisis
• PS<=220 o PD<=120
Descartar lesión en otro órgano
• PS>220 o PD 121-140
labetalol, nicardipino.
• PD>140
Nitroprusiato.
 TRATAMIENTO DE LA HTA
Candidatos a fibrinolisis:
Pretratamiento:
• PS>185 o PD >110
Labetalol.
Durante y despues del tratamiento:
• Monitoreo de PA.
• PD >140
Nitroprusiato de sodio.
• PS >230 o PD 121-140
Labetalol, nicardipino, nitroprusiato de sodio.
• PS 180-230 o PD 105-120
Labetalol.
 COMPLICACIONES
FIBRINOLISIS

• Sangrado intracerebral, NINDS

6.4%, Canada 4.6%.
• Angioedema, orolingual 1.5%.
• Hipotensión.
• Sangrado sistémico 0.4%.
 DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
• TEC. • Alteraciones
• TVM. metabólicas (hiper hipo
• Infecciones (Mening glicemia, hipóxica,
encefalitis) toxica, endocrinológica,
• Encefalopatia uremica).
hipertensiva.
• Masa intracraneal • Sindromes
(tumor). psiquiatricos.
• Sindrome convulsivo. • Shock e hipoperfusión
• Migrana del SNC.
 CUIDADOS
• Monitoreo neurológico.
• Monitoreo de PA.
• Nivel de glicemia < 200 mg/dl.
• Oxigenación.
• Hidratación 75-100 ml/h.
• No profilaxis de convulsión.
 COMPLICACIONES
• HTA.
• Arritmias (FA).
• Bradiarritmias.
• Bloqueos AV.
• IMA.
 INTERVALOS DESEABLES
RECOMENDADOS POR NINDS
• Dintel de la puerta-médico 10 m
• Dintel de la puerta-TAC realizada 25 m
• Dintel de la puerta-TAC interpretada 45m
• Dintel de la puerta-tratamiento 60 m
• Acceso a Neurólogo 15m.
• Acceso a Neurocirujano 2 h.
• Ingreso cama con monitorización 3h
 SOSPECHA DE ACV

ACCESO AL SISTEMA DE EMERGENCIA

-ABC.
-Escala prehospitalaria de ACV de Cincinnati o LAPSS.
-Establecer el tiempo de evolución.
-Transporte.
-Alertar al hospital.
-Nivel de glucosa si es posible.

10 min. EVALUACION GENERAL INMEDIATA Y

ESTABILIZACION
-ABC.
-Oxígeno.
-Acceso EV y toma de muestras.
-Nivel de glicemia.
-Evaluación Neurológica.
-Aviso al equipo de Stroke.
-TAC.
-EKG 12 derivaciones.
 EVALUACION NEUROLOGICA INMEDITA
-Revisión de la historia del paciente.
-Establecer la hora de inicio.
25 min.
-Examen neurológico (Escala neurológica NIH o Escala
Neurológica Canadience.

45 min. ¿Muestra la TAC hemorragia?

Probable ACV isquémico, considerar

fibrinolisis. NO - SI Consultar con
-Contraindicaciones. Neurocirujano
-Repetir examen neurológico
Administrar aspirina
¿Paciente candidato
NO
a fibrinolisis?
60 min.
-Ingreso a una Unidad de Stroke.
Revisar los riesgos beneficios con los -Monitoreo neurológico.
familiares, aceptación. -Monitoreo de glicemia.
-tPA. -Tratamiento de comorbilidades.
-No anticoagulantes o antiagregantes
plaquetarios por 24 horas.