Eventrații.

Eviscerații

Șef lucrări dr. Dan Timofte

Obiective ale învățării
După ce veți termina de studiat acest curs veți fi capabili să:
1. Descrieți structurile anatomice ale abdomenului
2. Să examinați abdomenul
3. Să cunoașteți semnele și simptomele eventrațiilor, eviscerațiilor
4. Să definiți eventrațiile, eviscerațiile
5. Să identificați etiologia eventrațiile, eviscerațiile
6. Să prezentați aspectele clinice ale eventrațiilor, eviscerațiilor
7. Să realizați un plan de îngrijiri și să îl puneți în aplicare
Eventrații
Eventrații. Definiție
• reprezintă ieșirea unui viscer abdominal acoperit de
peritoneu parietal sub tegumente printr-o breșă a
stratului musculo – aponevrotic, aparută post-traumatic
(rar) sau postoperator (cel mai frecvent).
01

Etiopatogenie
Factori care țin de actul chirurgical
• supurația plăgii - factorul cel mai frecvent incriminat; apare prin nerespectarea regulilor de
asepsie, hemostaza deficitară cu formarea unui hematom subcutanat care se infectează
secundar; un factor de risc suplimentar este natura septică a afecțiunii chirurgicale
(peritonita, chirurgie rectocolică)
• materialele de sutură multifilament, neresorbabile folosite pentru închiderea primară a unei
laparotomii pot fi locul de cantonare a germenilor, fapt care impune extragerea lor în
vederea asanării unei supurații; consecutiv se produce o breță musculoaponevrotică pe linia
de sutură, respectiv defectul parietal postoperator tardiv; firele cele mai indicate pentru
parietorafie sunt astăzi cele monofilament, neresorbabile sau multifilament lent resorbabile.
• tipul de laparotomie – cele oblice și verticale paramediane dau cel mai ridicat procent de
eventrații prin interesarea inervației, secțiunii planurilor anatomice și dezorganizării liniilor
de forță
• în laparotomiile subomilicale apariția eventrațiilor este favorizată de absența foiței
posterioare a tecii drepților și de presiunea intraabdominală crescută la acest nivel;
• complicații postoperatorii imediate, zise “minore”, ca retenția acută de urină, ileusul
paralitic, vărsăturile, tusea etc., care cresc presiunea intraabdominală, punând sutura
planului aponevrotic în tensiune
Factori care țin de fondul biologic al
bolnavului
• vârsta înaintată
• bolile consumptive (cu hipoproteinemie, anemie)
• eforturile fizice mari sau mici și repetate (tuse,
defecație)
• obezitatea
02
Anatomie patologică
• breșa aponevrotică (inel de eventrație), unică sau multiplă, se
găsește de regulă pe linia cicatricei cutanate; pe traiectul suturii
aponevrotice primare pot exista granuloame de fir cu conținut septic
• sacul de eventrație - format din peritoneul parietal îngroșat,
fibrozat, poate fi unic sau multiplu; cel mai frecvent se găsește în
țesutul celular subcutanat de care este clivabil, alteori aderă intim la
tegument sau poate să infiltreze în straturile musculoaponevrotice
• conținutul sacului - format de obicei din marele epiplon, anse
intestinale subțiri și mai rar alte viscere, elemente care pot fi libere
sau aderente la sac și între ele
• tegumentele care acoperă sacul de eventrație prezintă cicatricea
operatorie care poate avea aspect normal, cheloid sau poate prezenta
diverse leziuni: escoriații, eczeme, leziuni care necesită un tratament
preoperator
03
Clasificare
• eventrații mici, cu orificiu între 1 – 5 cm;
• eventrații medii, cu orificiu între 5 – 10 cm;
• eventrații mari, cu orificiu larg (10 – 20 cm), prin care
herniază o masa mare de viscere abdominale, greu
reductibile;
• eventrații gigante, cu orificiu foarte larg prin care herniază
o mare parte din viscerele abdominale (eventrații cu
“pierderea dreptului de domiciliu”) determinând tulburări
cardiocirculatorii și respiratorii
04
Semne clinice
• anamneza trebuie să rețină elementele etiopatogenice:
•natura intervenției primare (septică sau aseptică)
•posibila supurație parietală postoperatorie
•momentul apariției eventrației în raport cu operația
primară etc.
• examenul clinic va înregistra:
•mărimea orificiului de eventrație, aspectul marginilor
aponevrotice, aprecierea reductibilității și a tulburărilor
funcționale determinate de eventrație, tulburări de tranzit,
cardiocirculatorii și mai ales respiratorii
05
Evoluție și complicații
• breșa aponevrotică parietoabdominală are tendința de a se lărgi treptat, cu
creșterea în volum a masei viscerale exteriorizate în sacul de eventrație;
• în timp apar următoarele tipuri de complicații:
•strangularea eventrației printr-un mecanism asemănator strangulării
herniare, cu suferința ischemica variabilă a viscerelor din sac, mergând
până la necroza acestora;
•realizarea de aderențe ale intestinului subțire sau gros, conținute în
sac, constituind substratul unor manifestări subocluzive repetate sau chiar
ocluzie patentă;
•pierderea dreptului de domiciliu, reprezentând translocarea în sacul de
eventrație a peste 30% din masa viscerală abdominală, astfel încât
tentativa de reducere a acesteia generează un sindrom de hipertensiune
intraperitoneală, exprimat prin insuficiența respiratorie restrictivă; în
eventrațiile de acest tip este necesară o pregătire preoperatorie din punct
de vedere respirator.
06
Tratamentul eventrațiilor
• este chirurgical, fiind discutabil doar la bolnavii tarați, vârstnici, mari
obezi, care pot beneficia de tratament ortopedic
• în eventrațiile strangulate intervenția chirurgicală are caracter de
urgență
• intervenția chirurgicală electivă este indicată după minim 6 luni de la
operația primară sau după stingerea oricărui focar supurativ parietal
• obiectivele tratamentului chirurgical sunt:
 disecția sacului;
 tratarea conținutului;
 reintegrarea viscerelor în abdomen;
 refacerea peretelui abdominal.
Timpi operatori
• excizia largă a cicatricii, disecția sacului cu toate pungile
sale diverticulare
• deschiderea sacului în porțiunea sa normală
• eliberarea viscerelor din sac și rezecția epiplonului
compromis;
‼dacă sunt mai multe orificii vor fi unite într-unul singur,
rezecția parțială a sacului cu păstrarea unui guler care să
permită sutura peritoneului fără tensiune, individualizarea
planului aponevrotic și excizia granuloamelor de fir
Procedee chirurgicale
• în eventrațiile mici se poate practica sutura directă a marginilor
aponevrotice sau suprapunerea lor în ”redingotă” - procedeu
Judd
• autoplastii folosind ca grefe elementele aponevrotice de
vecinătate (teaca drepților);
• alloplastiile s-au impus pe o scară tot mai largă odată cu
obținerea unor materiale sintetice noi și foarte performante ca
biocompatibilitate și fiabilitate;
• abordul laparoscopic este indicat doar în cazuri selecționate,
fiind apanajul centrelor chirurgicale cu experiența, necesitând
materiale protetice costisitoare, special create pentru a fi în
contact cu viscerele.
Eviscerații
Eviscerații. Definiție
• reprezintă ieșirea viscerelor abdominale la exterior printr-
o soluție de continuitate a peretelui abdominal (inclusiv
tegumentul), în circumstanțe posttraumatice sau
postoperatorii.
Eviscerațiile posttraumatice
• sunt consecința plăgilor abdominale penetrante, însoțindu-se
deseori de leziuni viscerale, care generează o stare de șoc, cât
și infecția peritoneului.
• o eviscerație posttraumatică se operează cu maximum de
urgență sub anestezie generală, concomitent cu o terapie
intensivă.
• primele îngrijiri în afara mediului spitalicesc constau în
pansament steril, contenție cu o aleză, administrarea de
antialgice, antibiotice, profilaxia antitetanică.
• intraoperator se va explora minuțios întreaga cavitate
abdominală pentru a descoperi și trata leziunile viscerale apoi
lavajul abundent, drenajul peritoneal multiplu și parietorafie.
Eviscerații postoperatorii
• complicație morbidă cu o rată medie a mortalității de până
la 16% (Maingot’s)
‼prevenția acesteia, printr-o tehnică chirurgicală îngrijită
fiind astfel foarte importantă
01
Factori de risc
• factori datorați tehnicii chirurgicale de incizie și de
închiderea defectuasă a laparatomiei;
• factori generali care realizează un teren biologic precar
care favorizează apariția eviscerației în perioada
postoperatorie imediată: vârsta peste 65 de ani,
hipoalbuminemia, infecția plăgii (crește riscul de peste 5
ori), ascita, obezitatea, tratamentele cu steroizi, BPOC,
pneumonie, accident vascular sechelar, anemie, ileus
prelungit, tuse, durata operației peste 2,5 ore, operație
de urgență.
• Elementele anatomice care alcătuiesc o eviscerație:
—dehiscența care poate fi parțială sau totală;
—viscerele exteriorizate sunt reprezentate de obicei de
epiploon și ansele subțiri.
02
Clasificare
• eviscerații libere, precoce de tip mecanic, survin în primele 3-5
zile postoperatorii în mod brusc, după efort (tuse, vărsătură),
după intervenții aseptice, cauza fiind o deficiență a suturii
parietale; viscerele exteriorizate sunt libere, cu colorație
normală și pot fi integrate cu ușurință în cavitatea abdominală;
• eviscerații fixate, tardive, infectate, survin între a 8-a și a 10-a
zi postoperator, în mod progresiv, precedate de o supurație
profundă a plăgii, după intervenții septice, cauza lor fiind
infecția profundă; viscerele exteriorizate sunt aglutinate,
acoperite cu puroi și false membrane, aderente la marginile
breșei parietale;
03
Tablou clinic
Tabloul clinic
• tulburări respiratorii și cardio-vasculare;
• stare de șoc (prin durere, pierdere de lichide la suprafața
anselor, tracțiunea pe mezouri).
04
Tratament
• tratamentul profilactic presupune combaterea preoperator a
tuturor factorilor favorizanți
• tratamentul curativ cuprinde:
―în eviscerațiile libere, neinfectate, reintervenția de
urgență cu reintegrarea viscerelor și refacerea peretelui,
astfel încât să prevină recidiva eviscerației, într-un strat de
regulă cu fire metalice trecute la distanță de marginile plăgii
―în eviscerațiile tardive se recomandă tratament
conservator, eventual, în prezența unui focar supurativ
profund, se poate monta un sistem lavaj/aspirație continuă
VĂ MULȚUMESC!